Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора при трансплантации почки Соколов Александр Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные взгляды на проблему лапароскопической нефрэктомии у живого донора при трансплантации почки (обзор литературы) 18

1.1 Исторические аспекты трансплантации почки от живого донора 18

1.2 Развитие методики лапароскопической нефрэктомии у живого донора 23

1.3 Особенности ретроперитонеальной лапароскопической нефрэктомии у живого донора 27

1.4 Возможные осложнения лапароскопической нефрэктомии у живого донора 31

Глава 2. Клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование 34

Глава 3. Модификация хирургической техники лапароскопической нефрэктомии у живого донора с применением разработанного устройства 39

3.1 Характеристика и возможности применения разработанного устройства для лапароскопии 39

3.2 Подготовка к операции 44

3.2.1 Укладка пациента и расположение операционной бригады 44

3.2.2 Особенности набора инструментов и оборудования 47

3.3 Хирургическая техника левосторонней лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии у живого донора 48

3.3.1 Особенности установки ручного порта, устройства для лапароскопии, троакаров 48

3.3.2 Мобилизация нисходящей ободочной кишки и селезенки 51

3.3.3 Выделение мочеточника и почечных сосудов, мобилизация почки 56

3.3.4 Клипирование и пересечение мочеточника, почечной артерии и вены, извлечение почечного трансплантата 64

3.4 Особенности хирургической техники правосторонней лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии у живого донора 67

Глава 4. Анализ и обсуждение результатов лапароскопической нефрэктомии 71

4.1 Особенности выбора стороны для лапароскопической трансперитонеальной донорской операции 71

4.2 Особенности лапароскопической донорской нефрэктомии 75

4.3 Анализ осложнений при выполнении лапароскопической нефрэктомии у живого донора 80

4.4 Результаты применения разработанного устройства для лапароскопии при модификации техники лапароскопической донорской нефрэктомии 90

4.5 Симультанные операции при лапароскопической донорской нефрэктомии 93

Заключение 98

Список сокращений 111

Список литературы 112

• Особенности ретроперитонеальной лапароскопической нефрэктомии у живого донора
• Выделение мочеточника и почечных сосудов, мобилизация почки
• Анализ осложнений при выполнении лапароскопической нефрэктомии у живого донора
• Симультанные операции при лапароскопической донорской нефрэктомии

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Метод трансплантации почки имеет более чем полувековую историю и постоянно развивается. Альтернативно применяемые методы заместительной почечной терапии помимо более низких показателей, определяющих качество жизни пациента, снижают прогнозируемую продолжительность жизни больного (Готье С.В. и соавт., 2012). Пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ, живут в среднем на 11–17 лет меньше в сравнении с больными, которым пересажена донорская почка (Данович Габриэль М., 2013).

Основной проблемой, которая сложилась на текущий момент в мире в отношении трансплантации почки, следует считать прогрессирующий дефицит донорских органов. При этом, учитывая постоянный рост количества пациентов, нуждающихся в трансплантации, время ожидания почечного трансплантата увеличивается до 10 лет и более (Медведев В.Л. и соавт., 2016). В высокоразвитых странах отмечается постепенное снижение летальных исходов, связанных с производственными травмами, автомобильными авариями, что неминуемо уменьшает количество реальных посмертных доноров и приводит к тенденции прижизненного донорства (Timsit M. et al., 2016).

Трансплантация почки от живого донора обеспечивает значительные преимущества по сравнению с трупной трансплантацией (Benoit T. et al., 2017). Так, средний период полужизни трупного трансплантата по отношению к почкам, полученным от живого донора, составляет 8-14 и 17-30 лет соответственно (Данович Габриэль М., 2013). Помимо этого, значительно уменьшается период ожидания трансплантации почки и время нахождения пациента на программном гемодиализе, увеличивается прогнозируемая продолжительность жизни больного и улучшаются отдаленные результаты трансплантации (Готье С.В. с соавт., 2012; Schamm M. et al., 2015).

Широкому применению «открытой» донорской нефрэктомии препятствовали трудности, сопряженные с продолжительностью госпитализации, выраженностью послеоперационных болей и длительностью выздоровления донора (Оzdemir-van Brunschot D.M. et al., 2015). Лапароскопическая нефрэктомия у живого донора является альтернативой общепринятой открытой операции и характеризуется минимальными послеоперационными болями, быстрой реабилитацией пациента, что делает ее более привлекательной для потенциальных доноров-добровольцев (Guner Can M. et al., 2015; Piros L. et al., 2012; Giacomoni A. et al., 2016). Несмотря на необходимость одноразового инструментария и, соответственно, больших больничных расходов, быстрое выздоровление пациентов дает возможность рано вернуться к активной работе, позволяя

4 нивелировать расходы для лечебных учреждений, пациентов и работодателей (Yuan H. et al., 2013). Успешную разработку лапароскопической донорской программы лучше начинать, используя навыки из области передовой лапароскопической хирургии и тщательного подбора пациентов (Nakajima I. et al., 2012; Raque J. et al., 2015). Со временем, по мере роста лапароскопических навыков у хирурга, эта процедура может быть применена практически для каждого потенциального донора, что значительно увеличивает общее количество трансплантаций почки (Gahagan J.V. et al., 2016; Giacomoni A. et al., 2016; Ferrario M. et al., 2013).

В России распространение практики трансплантации почки от живого родственного донора наблюдается с начала 2000 г. По данным регистра Российского трансплантологического общества в 2016 г. в РФ функционировали 35 центров трансплантации почки. Лист ожидания трансплантации почки в 2016 г. включал 4818 потенциальных реципиентов, что составляет примерно 14% общего числа пациентов (35 000), получающих диализ. В 2016 г. уровень трансплантации почки в РФ составил 7,4 на 1 млн. населения и повысился на 14,8% по сравнению с 2015 г., преодолев уровень в 1700 трансплантаций органов, при этом отмечается стойкий рост трансплантаций почки, выполненных от живого родственного донора. Ядром развития донорства и трансплантации органов в стране по-прежнему остается московский регион, в котором функционирует 10 центров трансплантации и выполняется половина всех трансплантаций почки (Готье С.В. с соавт., 2017).

Несмотря на вышеперечисленные явные преимущества лапароскопической донорской нефрэктомии по сравнению с традиционными открытыми операциями, среди множества методик не сформировано единой техники операции, остаются дискутабельными вопросы оптимального выбора стороны при лапароскопическом методе забора почки, не обоснована целесообразность проведения симультанных операций. По мере увеличения количества проведенных успешных операций и накопления опыта были внесены лишь незначительные изменения алгоритма обучения хирургов, квалификационный уровень которых является гарантией максимально возможного качества операции и безопасности, как для донора, так и для реципиента.

Степень разработанности темы. При анализе литературы (PubMed, DIMDI, Medline и др.) с 1995 по 2018 гг., описывающей развитие различных методов лапароскопической донорской нефрэктомии и их влияние на доноров, реципиентов, в том числе хирургических доступов, способов обработки почечных сосудов и извлечения органа, обнаружено большое количество различных методик (Jeong W.J. et al., 2016; Janki S. et al., 2017; Elmaraezy A. et al., 2017). В 1995 г. Ratner впервые выполнил чистую лапароскопическую донорскую нефрэктомию, которая в ряде хирургических центров является методом выбора при заборе почки у живого донора. В 2001 г. был впервые описан метод мануально-ассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии,

5 имеющий аналогичные преимущества по сравнению с открытой нефрэктомией, что и чистая лапароскопическая нефрэктомия, приведший к активному распространению лапароскопической донорской нефрэктомии. Помимо этого существуют различные хирургические доступы (монопорты, использование забрюшинного пространства, роботизированные технологии и др.), разные подходы к обработке сосудистой ножки, методы извлечения почки, комбинации используемых инструментов, отражающие эволюцию лапароскопической нефрэктомии у живого донора (Cadeddu J.A., 2016; Karayagiz A.H. et al., 2017; Cabello R. et al., 2016). Независимо друг от друга постоянно появляются новые оригинальные методики и их комбинации, направленные на минимизацию тепловой ишемии и уменьшение времени работы, приводя к максимально безопасной и минимально инвазивной лапароскопической операции для донора (Caso J.R., 2014; Aggarwal S. et al., 2016; Kim B.S. et al., 2014).

Несмотря на то, что многолетний опыт выполнения трансплантации почки от живого родственного донора насчитывает большой объем наблюдений, ряд вопросов, связанных с забором почки лапароскопическим доступом, остается дискутабельным. К ним относится определение наилучшей с хирургической точки зрения стороны забора донорской почки, структура хирургических осложнений и способы ликвидации при их развитии, показания к выполнению симультанных операций, хирургическая техника операции, безопасная для донора и максимально щадящая для почечного трансплантата.

Все вышеперечисленное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической нефрэктомии у живого донора за счет модификации техники операции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить оптимальную сторону для лапароскопической трансперитонеальной донорской нефрэктомии.

2. Выявить отличия лапароскопической донорской нефрэктомии от лапароскопической нефрэктомии, выполняемой при других урологических заболеваниях.

3. Изучить интраоперационные осложнения при лапароскопической донорской нефрэктомии, предложить алгоритм действий хирурга при их развитии.

4. Усовершенствовать хирургическую технику лапароскопической донорской нефрэктомии для минимально инвазивной и максимально безопасной хирургии для донора.

5. Обосновать возможность выполнения симультанных операций, определить хирургическую тактику.

Научная новизна. Впервые в России обобщен опыт лапароскопической нефрэктомии у живого донора при трансплантации почки, разработана научная идея малоинвазивной безопасной для донора операции. Предложена авторская модификация лапароскопической донорской нефрэктомии с использованием запатентованного устройства для лапароскопии, которое оптимизирует хирургическую технику операции, позволяя получить анатомически и функционально полноценный трансплантат. Доказана перспективность ее использования на практике. Впервые обоснована целесообразность выполнения симультанных операций при донорском заборе.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана и внедрена в клиническую практику модификация лапароскопической донорской нефрэктомии, основанная на применении устройства для лапароскопии (Патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016г). Ее использование облегчает работу хирурга и повышает степень безопасности операции для донора, уменьшая среднюю продолжительность операции на 10,0%, уровень интраоперационной кровопотери на 27,0% (p<0,05). Показана возможность и безопасность проведения симультанных операций по поводу сопутствующих заболеваний совместно с лапароскопическим донорским забором почки.

Методология и методы исследования. В основу работы положен ретро- и проспективный анализ данных комплекса клинико-лабораторных, инструментальных исследований, а также оперативных вмешательств у 92 пациентов, перенесших лапароскопическую нефрэктомию в период 2014–2016 гг.. Исследование проведено на базе ФГБУ "Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий федерального медико-биологического агентства", Московская обл., г. Химки, мкр. Новогорск.

Все больные в зависимости от показаний к лапароскопической нефрэктомии были
стратифицированы на 2 группы. Первую группу составили 47 пациентов (доноры), которым
лапароскопическая нефрэктомия выполнялась в связи с их желанием стать донорами почки для
близких родственников, страдающих терминальной стадией хронической почечной

недостаточности и нуждающихся в трансплантации. Во вторую группу (сравнения) было включено 45 пациентов, которым лапароскопическая нефрэктомия была выполнена по поводу заболеваний почки.

Сроки наблюдения колебались в пределах от 8 до 33 месяцев и составили в группе 1 — 19,0 [12,0; 26,0], в группе 2 — 20,0 [13,0; 26,0] месяцев, p=0,687.

Пациентам из 1 (доноры) и 2 (сравнения) группы первоначально проводили стандартный перечень обследований, необходимых для плановой госпитализации. При обследовании доноров

7 выполняли биохимическое исследование крови: показатели мочевины, креатинина, общего белка и его фракций, свертывающей системы крови. Помимо этого, в 1 группе в обязательном порядке проводили тесты на совместимость донора и реципиента по системе ABO и HLA. Дальнейшее дообследование проводили только при условии совместимости донора и пациента, отсутствии данных о повышении уровня креатинина и мочевины, исключении тяжелых соматических заболеваний.

При выборе стороны донорского забора руководствовались общепринятым правилом: если почки физиологически различны, то донору оставляют «лучшую» в функциональном отношении почку. При анализе сопутствующих заболеваний учитывали хирургические (холецистит) и гинекологические (киста яичника) заболевания, обострение которых может осложнить послеоперационный период у донора, предполагающие возможность проведения симультанной операции.

При обследовании потенциального донора уделяли особое внимание лучевым методам диагностики. Выполнение УЗИ почек в ряде случаев сразу позволяло выявлять абсолютные противопоказания к лапароскопической донорской нефрэктомии. Вторым этапом всем потенциальным донорам почки (при отсутствии противопоказаний по данным УЗИ и условии биологической совместимости донора-реципиента) выполняли дообследование в объеме компьютерной томографии органов брюшной полости, почек и малого таза с контрастным усилением.

К абсолютным противопоказаниям к забору почки у живого донора относили: опухоли
почек; наличие единственной почки; заболевания, характеризующиеся поражением паренхимы
почек (поликистоз, диффузный нефросклероз, гломерулонефрит, амилоидоз и др.); множественные
конкременты почек, коралловидные конкременты; гидронефроз; тяжелые заболевания органов
брюшной полости. Наличие тяжелых соматических заболеваний также являлось

противопоказанием. Вопрос о возможном донорстве рассматривали в каждом случае индивидуально.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии слева с учетом

показаний и противопоказаний для данного метода является оптимальным способом забора почки у живого донора при трансплантации, так как она характеризуется меньшей продолжительностью (менее 170 минут, p<0,05) и меньшей интраоперационной кровопотерей (менее 200 мл, p<0,05) по сравнению с правосторонней лапароскопической донорской нефрэктомией.

2. Хирургическая техника лапароскопической донорской нефрэктомии отличается от лапароскопической нефрэктомии, выполняемой при других урологических заболеваниях, большей продолжительностью операции (более 180 мин, p>0,05) и большей интраоперационной кровопотерей (более 200 мл, p<0,05). Требования, предъявляемые к получаемому почечному трансплантату, определяют необходимость использования особой методики забора почки с максимально бережным выделением почечных структур.

3. Характер хирургических осложнений, возникающих при лапароскопической донорской нефрэктомии, преимущественно связан с интраоперационными кровотечениями для успешной ликвидации которых требуется особая подготовка хирурга и обоснованный алгоритм действий.

4. Разработанное устройство для лапароскопии позволяет модифицировать лапароскопическую донорскую нефрэктомию, путем обеспечения гибридной хирургической техники, сочетающей преимущества чистой и мануально-ассистированной лапароскопической донорской нефрэктомии. Его использование увеличивает прецизионность манипуляций, облегчает работу хирурга и повышает степень безопасности операции для донора, уменьшая среднюю продолжительность операции на 10,0% (p<0,05), уровень интраоперационной кровопотери на 27,0% (p<0,05).

5. Проведение симультанных операций у донора при наличии сопутствующей патологии следует считать оправданным. Первым этапом целесообразно выполнение забора донорской почки, а вторым — симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проведена с помощью программы Statistica for Windows 10 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей, количественные — с помощью медианы (M) и квартилей Ме [25%; 75%]. Для оценки статистической достоверности различий между группами определяли следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы — метод Манна-Уитни; качественные показатели — метод -квадрат, при необходимости двусторонний точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05. Для корреляционного анализа использовалась r-корреляция Спирмана. При этом принято, что если модуль корреляции: r0,25 — корреляция слабая; 0,25

Результаты и основные положения диссертации были обсуждены и доложены на: XV Конгрессе Российского общества урологов (18-20 сентября 2015 г., Санкт-Петербург), VIII

9 Всероссийской урологической видеоконференции (28-29 января 2016 г., Москва), V Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (8-10 сентября 2016 г., г. Ростов-на-Дону), IX Всероссийской урологической видеоконференции (25-26 января 2017 г., Москва), VIII Конференции молодых ученых РМАНПО с международным участием «Горизонты медицинской науки» (19-20 апреля 2017 г., Москва).

Апробация диссертации состоялась 25 октября 2016 года на заседании кафедры эндоскопической урологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, протокол №11.

Автор лично спланировал исследование, сформулировал его цель и задачи, выполнил обзор литературы по тематике диссертации. В ходе сбора материала участвовал в обследовании, наблюдении и проведении оперативных вмешательств 92 пациентов (100%). Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, сформулировал выводы и разработал практические рекомендации, опубликовал основные положения диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения с включением данных о методологии и методах исследования, обзора литературы, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, в котором сформулированы выводы и практические рекомендации, приложений, указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 53 рисунками. Указатель литературы содержит 114 источников, из них 12 – на русском и 102 - на иностранных языках.

Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работ, в том числе 8 - в рецензируемых научных изданиях (журналах), рекомендованных ВАК РФ, из них входящие в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Web of Science, Scopus) – 3. Индекс Хирша автора в РИНЦ – 1,0. Получен 1 патент РФ на полезную модель. Опубликована 1 монография.

Особенности ретроперитонеальной лапароскопической нефрэктомии у живого донора

При наличии противопоказаний для забора левой почки у живого донора возможна ЛДН справа [30]. Однако выполнение ЛДН справа трансперитонеальным доступом является более сложной операцией, чем соответствующая ЛДН слева [42]. Это подтверждается малочисленностью правосторонних ЛДН по отношению к ЛДН слева. Технические трудности, которые могут возникнуть при трансперитонеальной правосторонней ЛДН, обусловлены наличием короткой почечной вены, ретрокавальным расположением почечной артерии, необходимостью широкой мобилизации окружающих тканей.

Следует отметить, что множественные почечные артерии (особенно слева) представляют собой особую проблему для хирургов во время донорской нефрэктомии и трансплантации почек [71]. При исследовании, проведенном Al-Oraifi с коллегами, среднее время операции было статистически выше в группе с множественными почечными артериями (168,1 мин против 135,3 мин, р=0,001), однако при этом среднее время тепловой ишемии было одинаковым, не было осложнений и переходов к открытой нефрэктомии. Длительность госпитализации у доноров была схожей в обеих группах, отсутствовали статистически значимые различия в непосредственной функции аллотрансплантата среди двух групп [61].

Ретроперитонеальную ЛДН у ЖРД первым применил Yang в 1994 г., то есть данный способ появился на год раньше до выполненной Ratner трансперитонеальной ЛДН (1995 г.), однако широкого распространения не получил.

При анализе публикаций отмечено значительное преобладание правосторонней ретроперитонеальной ЛДН над левосторонней. Малое количество левосторонней ретроперитонеальной ЛДН, возможно, обусловлено малым освоением данной методики большинством хирургом по сравнению с левосторонней трансперитонеальной ЛДН, характеризующейся хорошими результатами и являющейся стандартным методом забора почки у ЖРД [102].

По исследованию Kashiwadate T., Tokodai K., Amada N., направленному на сравнение безопасности и эффективности ретроперитонеоскопической нефрэктомии у донора с правой и левой стороны, время, необходимое для извлечения трансплантата, и общее время операции были короче в группе правосторонней ретроперитонеальной ЛДН, чем в группе левосторонней (152 против 168 мин, р=0,016, 175 против 195 мин, р=0,0059). Только один случай правосторонней ретроперитонеальной ЛДН потребовал конверсии в открытую операцию из-за неконтролируемого кровотечения из нижней полой вены [90].

При выполнении ЛДН трансперитонеальным доступом справа в ряде случаев отмечены повреждения кишечника, печени, диафрагмы, крупных сосудов, а также явления стойкого послеоперационного пареза кишечника.

В этом отношении ретроперитонеальный доступ при ЛДН справа имеет определенные преимущества перед трансперитонеальным. При ретроперитонеальной ЛДН снижается вероятность повреждения органов брюшной полости, риск развития послеоперационного пареза кишечника. Это имеет значение при наличии у донора предыдущих, часто неоднократных операций на органах брюшной полости, спаечной болезни, обуславливающих развитие возможных технических трудностей при выборе трансперитонеального доступа [35].

Ретроперитонеальная ЛДН справа обеспечивает хороший доступ к почечным сосудам. Это имеет определенное значение, так как в ряде случаев при правосторонней трансперитонеальной ЛДН возможно возникновение технических трудностей в процессе операции. Они могут быть обусловлены ранним делением почечной артерии, необходимостью ее выделения позади короткой почечной вены и нижней полой вены или в аорто-кавальном промежутке. При ретроперитонеальной ЛДН справа доступ к почечной артерии и вене более быстрый и удобный. Это достигается тем, что нет необходимости в широкой мобилизации почки, восходящей ободочной и двенадцатиперстной кишки. При этом правая почечная артерия мобилизуется на большом протяжении позади нижней полой вены, достигается оптимальная для пересадки длина почечных сосудов трансплантата.

При выполнении забора почки у ЖРД ретроперитонеальным доступом углекислый газ не вводится в брюшную полость. Формируемая полость в забрюшинном пространстве имеет ограниченный объем и не оказывает выраженного давления на диафрагму и нижнюю полую вену, как карбоксиперитонеум при трансперитонеальной ЛДН. В результате снижаются анестезиологические риски сердечно-сосудистых и легочных осложнений, что особенно важно при проведении операции пожилым людям [80].

Elmaraezy А. с коллегами был проведен метаанализ для сравнения методики ретроперитонеальной мануально-ассистированной ЛДН и чистой трансперитонеальной ЛДН. При этом ретроперитонеальная ЛДН превосходила трансперитонеальную ЛДН с точки зрения сокращения продолжительности операции и времени теплой ишемии. Не было существенной разницы между ретроперитонеальной ЛДН и ЛДН с точки зрения кровопотери, времени пребывания в больнице и выживаемости трансплантата. Соотношение общего риска интраоперационных осложнений между двумя группами существенно не различалось. Несмотря на то, что данный метаанализ не выявил существенных различий в отношении выживаемости трансплантата или интраоперационных осложнений, общепринятой методикой донорского забора остается трансперитонеальная ЛДН [99].

По данным Arai К. и соавт, среднее время ретроперитонеальной ЛДН составляло 242,2±37,0 (214,0-409,0) мин, а среднее количество кровопотери 164,3±146,6 (10,0-1020,0) мл. Средний показатель времени тепловой ишемии составлял 2,8±1,0 (1,0-6,0) мин [86].

При рандомизированном экспериментальном исследовании (Klop К., Kok N.F., Dols L.F.), сравнивающем правостороннюю ретроперитонеальную ЛДН с трансперитонеальной ЛДН, время операции существенно не различалось между двумя группами (162 против 158 мин, р=0,98). При сравнении трансперитонеальной ЛДН с ретроперитонеальной ЛДН первая характеризуется более коротким временем тепловой ишемии (2,8 против 3,9 мин, р 0,001) и увеличенной кровопотерей (187 против 50 мл, р 0,001). При этом частота осложнений, интенсивность болевого синдрома и длительность пребывания в больнице существенно не различались между данными группами [21, 33].

К недостаткам ретроперитонеальной ЛДН относится более длительное время тепловой ишемии трансплантата. Это связано с тем, что почку выделяют по переднемедиальной поверхности только после пересечения почечных сосудов. Скудные анатомические ориентиры при проведении операции, возможное большое количество паранефральной жировой клетчатки могут представлять определенные технические трудности, особенно на этапах освоения методики.

При анализе медицинской литературы найдены публикации, сравнивающие анатомические и функциональные результаты правосторонней трансперитонеальной ЛДН и ретроперитонеальной ЛДН.

J.R Abreu S.C, Ng C.S. приводят сравнения подобных операций, выполненных в 2004 г. в Cleveland Clinic Foundation, США. Получены следующие результаты: время операции было больше для трансперитонеальной мануально-ассистированной ЛДН: 3,4±0,7 против 3,0±0,7 ч для ретроперитонеальной ЛДН. Однако время тепловой ишемии было короче для трансперитонеального доступа (р 0,001). Длина почечной вены и артерии были эквивалентны (2.4/3.4 против 2.3/3.2 см, р=0,5). Частота осложнений была схожа (10% против 7%, р=0,5). Длительность пребывания доноров в стационаре была сходной в обеих группах (43,5±14,1 против 45,7±25,3 ч, р=0,1). Отдаленные результаты у реципиента по уровню креатинина одинаковые, отторжения трансплантатов не было ни в одной группе. Данное исследование подтверждает, что применение обоих методов позволяет получить адекватную длину сосудов и почечные трансплантаты с хорошей функцией [88].

Выделение мочеточника и почечных сосудов, мобилизация почки

После отведения нисходящей ободочной кишки медиально становится возможным выделение мочеточника. Он располагается в конусовидно сужающейся книзу, окруженной остатками почечной фасции, паранефральной клетчатке, переходящей в парауретеральную клетчатку в желобе, образованном большой поясничной мышцей и латеральной стенкой аорты.

Принимая во внимание, что мочеточник при трансплантации почки анастомозируется непосредственно к мочевому пузырю реципиента, имеет первостепенное значение сохранение его анатомической целостности и исключение термического повреждения, как его стенки, так и питающих его сосудов. Это позволяет снизить риск некроза мочеточника у реципиента и уменьшить вероятность образования стриктур.

Учитывая, что на этапе выделения мочеточника и, особенно, почечных сосудов на значительном протяжении необходима максимально прецизионная техника, в случае модифицированной техники ЛДН предполагается использование разработанного устройства для лапароскопии (патент РФ на полезную модель №161539 от 06.04.2016г), что дает возможность использовать два лапароскопических инструмента.

При этом мочеточник выделяют в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой. Таким образом, ткани, окружающие мочеточник, служат своеобразным футляром, защищающим его от механических и термических повреждений в процессе операции. Место лучшей визуализации мочеточника находится на его пересечении с подвздошными сосудами. Это связано с минимальным количеством парауретеральной клетчатки и его близостью к брюшине, что часто используется при необходимости его выделения и при других операциях.

При выделении мочеточника медиальной границей является гонадная вена. Для уменьшения степени травматизации стенки мочеточника и питающих его сосудов его в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой отводят кверху и несколько латерально, визуализируют поясничную мышцу. Дистальной границей мобилизации мочеточника являются подвздошные сосуды (Рисунок 21).

После мобилизации мочеточника выполняют выделение почечных сосудов: артерии и вены. На данном этапе операции удобен прием, когда ассистент отводит почку за нижний сегмент почки вверх и латерально, при этом медиальный край почки и лоханка смещаются кверху, область почечных ворот и сосуды хорошо визуализируются.

В проекции почечных сосудов рассекается передний листок фасции Герота, визуализируется передняя поверхность почечной вены. При затруднении в поиске почечной вены для ориентира можно использовать гонадную вену, выделяя ее кверху до уровня соустья с почечной веной (Рисунок 22).

На этапе мобилизации сосудов удобно использование ультразвукового скальпеля, который позволяет быстро и деликатно выделить сосуды и хорошо подходит для лигирования мелких веточек вен.

При мобилизации почечной вены желательно максимально выделить сосуд в проксимальном направлении. В случае забора левой почки почечная вена выделяется до уровня аортокавального промежутка (Рисунок 23).

Далее проводится мобилизация гонадной вены, которая отходит от нижнего края почечной вены. После ее выделения в месте соустья с почечной веной на расстоянии, достаточном для лигирования, выполняется клипирование. После клипирования гонадная вена отсекается ножницами (Рисунок 24).

Следующим этапом является мобилизация надпочечниковой вены. Она отходит от верхнего края почечной вены, примерно на уровне отхождения гонадной вены (могут быть индивидуальные различия). После мобилизации ее также клипируют и пересекают (Рисунок 25, 26).

При этом, по возможности, не желательно выделять надпочечниковую вену слишком близко к надпочечнику, так как при этом возможно повреждение его паренхимы и развитие кровотечения. По задней поверхности почечной вены могут отходить поясничные вены, которые клипируются и пересекаются (Рисунок 27).

После мобилизации почечной вены необходимо выделить почечную артерию. В классическом варианте она располагается позади и несколько выше почечной вены. Как правило, после мобилизации почечной вены и пересечения гонадной, надпочечниковой и поясничной вен обнаружение и выделение почечной артерии не представляется сложным (чаще всего она обнаруживается на этапе выделения почечной и надпочечниковой вены). Левая почечная артерия выделяется от стенки аорты на расстоянии, необходимом для клипирования и пересечения (Рисунок 28).

После выделения сосудов окончательно мобилизуют почку. Передний листок фасции Герота рассекается в краниальном направлении, обнажается почечная капсула в проекции верхнего сегмента почки, визуализируется область надпочечника. Почка отводится книзу и латерально, острым и тупым путем выделяется верхний сегмент, при этом надпочечник сохраняется (Рисунок 29).

После мобилизации верхнего сегмента почка выделяется по латеральной и задней поверхности, передний листок почечной фасции рассекается по боковой поверхности почки.

Мобилизация боковой поверхности почки проводится на окончательном этапе операции. Это обусловлено тем, что в процессе всей операции почка остается фиксированной к боковой стенке живота и не смещается под своим весом медиально, при этом не затрудняется визуализация операционного поля и не требуется введение дополнительных инструментов для отведения почки латерально. После проведения данного этапа почка остается фиксированной только на почечной артерии, вене и мочеточнике.

Анализ осложнений при выполнении лапароскопической нефрэктомии у живого донора

В данном исследовании были выявлены следующие осложнения: кровотечение возникло у 3 доноров (6,4 %) и 3 пациентов (6,7%) из группы сравнения, повреждение сальника — у 1 донора (2,12 %). При этом таких осложнений, как повреждение селезенки, инфицирование раны, пневмонии, кишечной спаечной непроходимости, встречаемых при обзоре литературы, в нашем исследовании не выявлено.

Подробно разберем каждый случай кровотечения у доноров.

У одного пациента при выполнении донорской нефрэктомии справа возникло незначительное кровотечение у края гемостатической клипсы, наложенной в области устья правой почечной вены. Данное кровотечение было остановлено путем выполнения интракорпорального сосудистого шва на вену. Кровопотеря составила не более 100 мл.

Во втором случае при выделении мочеточника на уровне его пересечения с подвздошными сосудами произошло повреждение левой общей подвздошной артерии с последующим кровотечением. Кровопотеря составила около 200 мл (ниже приведен клинический пример).

В третьем случае лапароскопическая нефрэктомия у живого донора была выполнена без особенностей: на почечную артерию и вену наложено по 2 гемостатические клипсы, больная переведена в отделение реанимации, однако через 2 часа отмечено резкое падение артериального давления, шок, гемоперитонеум. Экстренная лапаротомия, выделение и перевязка правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке. Причиной кровотечения явилось продольное разволокнение почечной артерии проксимальнее наложенных клипс, вследствие предшествующих этому дегенеративных изменений ее стенки (результат гистологического заключения разволокнившегося участка артерии). Таким образом, в данном исследовании наиболее часто встречаемым осложнением у доноров явилось интраоперационное кровотечение (6,4%), что сопоставимо с данными мировой литературы [82].

У пациентов из 2 группы (операция выполнялась по поводу урологических заболеваний, не связанных с донорством) отмечено 3 случая кровотечения. В 2 случаях отмечалось кровотечение при выделении почечных сосудов (вены). Почечная вена временно пережата, выделена проксимальнее зоны кровотечения, клипирована. Кровопотеря на данном этапе составила 250 мл и 150мл. У третьего пациента возникло кровотечение из надпочечника. От адреналэктомии решено воздержаться, выполнено ушивание надпочечника, после чего продолжающегося кровотечения не отмечено (кровопотеря 100 мл).

При сравнении 1 и 2 группы существенной разницы в частоте развития кровотечения не выявлено (p=0,640). Однако при анализе литературы в нескольких крупных метаанализах приводятся данные о большой кровопотере в группе ЛДН в отличие от ЛН. Большая частота осложнений в группе доноров может объяснятся необходимостью более тщательной мобилизации почечных сосудов на протяжении до их впадения в аорту или нижнюю полую вену (при стандартной ЛН достаточно выделения почечных сосудов на расстоянии, достаточном для наложения клипс), выделением мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой, что в свою очередь повышает риск кровотечения. Отсутствие данных за увеличение частоты кровотечения в группе ЛДН по сравнению с классической ЛН в нашем исследовании вероятнее всего связано с малой выборкой.

При развитии кровотечения мы придерживались следующего алгоритма (Рисунок 42). В качестве клинического примера использования алгоритма приведем осложнение (второй случай описанного выше кровотечения при ЛДН), когда при выделении мочеточника на уровне пересечения с подвздошными сосудами произошло повреждение левой общей подвздошной артерии с последующим кровотечением.

Возможность современного оборудования относительно записи и последующего анализа видеоматериала операции позволила поэтапно разобрать данное осложнение вкупе с действиями хирурга при его ликвидации.

Клиническое наблюдение 1: Донору почки проводилась лапароскопическая нефрэктомия слева. Выполнялся этап выделения мочеточника в комплексе с гонадной веной и парауретеральной клетчаткой в условиях спаечного процесса, связанного с ранее проведенной гинекологической операций (Рисунок 43).

При мобилизации мочеточника на уровне перекреста с подвздошными сосудами произошло ранение левой общей подвздошной артерии, отмечено артериальное кровотечение (Рисунок 44).

Быстро оценив ситуацию и возможный источник кровотечения, для осуществления временного гемостаза хирург с помощью аспиратора прижал зону кровотечения к окружающим тканям. Кровотечение остановилось (Рисунок 45).

Учитывая, что кровотечение временно остановлено прижатием, принято решение отложить конверсию и продолжить операцию (инструменты, необходимые для проведения конверсии, подготовлены — при возникновении показаний возможен быстрый переход в открытую операцию). Дополнительно установлены два 5-мм троакара, введены два лапароскопических зажима для ассистента.

Источником кровотечения явилась поврежденная передняя стенка левой общей подвздошной артерии. Проведена мобилизация артерии на протяжении, выше и ниже места предполагаемого ранения наложены два зажима. Для уменьшения степени повреждения стенки артерии использовались лапароскопические зажимы с широкими браншами без кремальер, которые удерживались на артерии руками второго ассистента (Рисунок 46).

При ослаблении одного из зажимов отмечается зона кровотечения. При этом для уменьшения степени кровопотери проводилось ослабление зажима, расположенного дистальнее (величина артериального давления на уходящей части меньше), выявлена зона повреждения (Рисунок 47).

Дефект расположен на передней стенке общей подвздошной артерии, его протяженность 4 мм (Рисунок 48).

Учитывая надежный временный гемостаз, принято решение выполнить лапароскопическое ушивание стенки артерии обвивным сосудистым швом (пролен 5-0) интракорпоральным швом на фоне локального выключения кровотока (Рисунок 49).

После выполнения сосудистого шва для оценки гемостаза провели ослабление зажимов, сначала дистального, затем проксимального (Рисунок 50). Сосудистый шов состоятелен, дефект полностью ушит, кровотечения не отмечено (Рисунок 51).

Осложнение удалось ликвидировать, не прибегая к конверсии. Данный этап продолжался 20 минут, введено два дополнительных 5-мм троакара, кровопотеря на этапе составила 200 мл.

У одного пациента из 1 группы (доноры) при установке ручного порта произошло повреждение сальника. Приводим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение 2. Мужчине 44 лет выполнена мануально-ассистированная ЛДН слева. В анамнезе 20 лет назад перенес хирургическое вмешательство из верхнесрединной лапаротомии по поводу ножевого ранения живота. По срединной линии с иссечением послеоперационного рубца установлен ручной порт. Донорский забор выполнен без особенностей, почка извлечена, после проведения гемостаза сухо. Однако при извлечении ручного порта отмечено кровотечение из области передней стенки живота. Рана расширена, при осмотре визуализирован источник кровотечения: большой сальник, интимно подпаянный к передней брюшной стенке. Изначально диск ручного порта был проведен сквозь сальник, а его сосуды, механически прижатые манжетой, не кровоточили. При анализе данного осложнения и разработке методов его профилактики в ходе работы пришли к следующим выводам. При установке ручного порта ожидаемы сложности при установке ручного порта при заборе левой почки после срединной лапаротомии или, к примеру, при заборе правой почки после аппендэктомии (так как ручной порт при заборе справа устанавливается в правую подвздошную область). В отдельных случаях, спаечный процесс может быть не обусловлен ранее проведенной в данной зоне открытой операцией, а быть следствием предыдущей тупой травмы, локального перитонита. При этом отсутствие послеоперационного рубца на передней брюшной стенке не исключает наличия спаечного процесса в данной области. Например, у больного ранее была проведена лапароскопическая холецистэктомия по стандартной методике расположения портов, интраоперационно отмечены спайки в правой подвздошной области, выполнен адгезиолизис. В приведенной ситуации у пациента нет видимых послеоперационных рубцов в правой подвздошной области, однако не исключается вероятность рецидива локального спаечного процесса, что в свою очередь может привести к определенным хирургическим сложностям на этапе установки ручного порта при донорском заборе справа.

Для предупреждения вышеописанных осложнений целесообразно выполнять предоперационную оценку возможности наличия спаечного процесса в зоне предполагаемого введения ручного порта. Учитывая проводимую на этапе обследования доноров компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, при анализе данных исследования помимо выявления архитектоники сосудов, функционального состояния, особенностей расположения почки, полезно оценить наличие возможных сращений органов и структур с передней брюшной стенкой.

Для предупреждения вышеописанных осложнений на этапе предоперационного обследования доноров также целесообразно выполнить прицельное УЗИ передней брюшной стенки в зоне предполагаемой первоначальной установки ручного порта, особенно у пациентов, перенесших операции на брюшной полости. При выполнении УЗИ важно оценить подвижность кишечника и внутренних органов относительно внутренней поверхности передней брюшной стенки, наличие сращений. В отдельных случаях при наличии сомнений возможно проведение УЗИ в разных положениях пациента (например, на спине, а затем на боку) для оценки смещаемости внутренних органов и исключения их жесткой фиксации к стенке живота.

Все пациенты были активизированы в течение 2 дней после операции. Во всех случаях донорской нефрэктомии пересаженный трансплантат дал нормальную функцию.

Симультанные операции при лапароскопической донорской нефрэктомии

При выявлении на этапе обследования у донора сопутствующих заболеваний, обострение которых может осложнить послеоперационный период, в ряде случаев, целесообразно проведение симультанных операций. Для этого необходимо информированное согласие пациента, технические возможности для проведения операции, умение хирурга провести операцию (либо возможность привлечения специалистов — гинеколога, хирурга и др.). Таким образом, донору, имеющему сопутствующие заболевания, подходящие для планового оперативного лечения лапароскопическим доступом, возможно выполнение симультанной операции при условии, что это не осложнит проведение донорской нефрэктомии.

В 1 группе (доноры) (n=47) симультанная операция была выполнена 7 пациентам: у 4 (8,5%) по поводу калькулезного холецистита, у 3 пациенток (6,3%) по поводу крупной кисты яичника. При сравнении результатов в группе доноров между подгруппой 1а (симультанные операции) (n=7) подгруппой 1б (ЛДН без симультанных операций) (n=40) ожидаемо отмечено увеличение времени операции для подгруппы с симультанными операциями, однако, статистически значимого уровня различия не достигли: 195,0 [145,0; 305,0] и 175,5 [117,5; 265,0] мин (p=0,754). Интраоперационные осложнения отмечали только у пациентов 1(б) подгруппы. В 1(а) подгруппе с симультанными операциями осложнений на этапе проведения второго этапа операции не выявлено (Таблица 10).

Можно сделать вывод, что выполнение симультанной операции по имеющейся сопутствующей патологии может позволить снизить риск развития ряда осложнений у донора. Так, например, удаление крупной кисты яичника у донора симультанно с ЛДН предупредит необходимость проведения в послеоперационном периоде экстренной операции в случае возникновении перекрута данной кисты. При наличии хронического калькулезного холецистита с эпизодами обострения в анамнезе, выполнение холецистэктомии симультанно с ЛДН даст возможность донору избавиться от данного заболевания, не прибегая к дополнительному наркозу и операции.

При условии, что выявленное на этапах обследования сопутствующее заболевание находится вне стадии обострения, уменьшается вероятность возникновения технических трудностей при проведении операции, связанных с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей, нарушением дифференцировки слоев, риском кровотечения и др. В процессе проведения ЛН у ЖРД создан карбоксиперитонеум, выполнен вход в брюшную полость, установлен ряд троакаров. Таким образом, симультанная операция позволяет донору избежать нового наркоза и полноценной операции по поводу сопутствующей патологии. Помимо этого, донор тщательно обследован и подготовлен к операции. То есть, оперативное пособие по сопутствующему заболеванию, по сути, будет проводиться в плановом порядке.

При анализе симультанных операций мы пришли к выводу, что первым этапом выполнятся ЛДН, представляющая основную цель вмешательства. Это связано с тем, что при первичном выполнении симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания возможно развитие осложнений (массивного кровотечения, требующего переливания крови, повреждения внутренних органов и т.д.), которые увеличивают время операции и повышают степень анестезиологических рисков. При этом на этапе ЛДН хирург, в ряде случаев, будет вынужден работать в условиях нарушенной дифференцировки тканей, ограниченный во времени. Ряд технических трудностей и осложнений, возникающих при выполнении первым этапом симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания, могут вынудить хирурга отменить запланированную вторым этапом ЛДН.

Однако, в ряде случаев, выполнение симультанной операции первым этапом, а затем основного операционного приема является допустимым. Это показано, когда изменения в брюшной полости за счет сопутствующего заболевания препятствуют проведению ЛДН в стандартном режиме. В этом случае возможно проведение симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания первой, рассматривая ее как этап подготовки к основной операции — ЛДН. Например, при выявлении выраженного спаечного процесса в зоне проекции правой почки и нижнего края печени при наличии хронического холецистита при выполнении донорского забора правой почки первым этапом целесообразно выполнить адгезиолизис и холецистэктомию, а затем ЛДН справа.

Как правило, вопрос о целесообразности проведении симультанной операции по поводу сопутствующего заболевания решается после выполнения этапа ЛДН.

При этом учитывается длительность основной операции, возникшие осложнения, величина кровопотери, анестезиологические риски. Симультанная операция проводится при условии, что ее выполнение не утяжелит течение послеоперационного периода у донора.

Характер расстановки троакаров при ЛДН и симультанной операции определяется оперирующим хирургом. При первичном размещении портов целесообразно руководствоваться удобством их позиции для проведения основного этапа — ЛДН. Установка одного или нескольких дополнительных троакаров на этапе симультанной операции не принесет выраженной травмы для донора, однако позволит комфортно и качественно выполнить оба оперативных вмешательства. А смещение первичных троакаров в стремлении выполнить две операции из одного доступа минимальным количеством портов может, в свою очередь, привести к неудобствам и техническим трудностям как на этапе ЛДН, так и симультанной операции.

Наличие сопутствующего заболевания на контралатеральной стороне от забора почки не является противопоказанием для симультанной операции. В данном случае после выполнения ЛДН, дренирования, пациент укладывается в положение, удобное для проведения второго этапа операции, обрабатывается операционное поле, по необходимости вводятся дополнительное порты и проводится симультанная операция.

Показания и хирургическая тактика при проведении симультанных операций определяется оперирующим хирургом в каждом конкретном случае, однако можно сформулировать ряд общих положений, применимых к симультанным операциям при ЛДН:

симультанная операция проводится при условии, что ее выполнение не утяжелит донорство.

в большинстве случаев первым этапом выполнятся ЛДН, а вторым — симультанная операция по поводу сопутствующего заболевания.

в ряде случаев, выполнение первой симультанной операции как этапа подготовки к основной операции ЛДН допустимо.

при первичном размещении портов целесообразно руководствоваться удобством их позиции для проведения основного этапа — ЛДН.

наличие сопутствующего заболевания на контралатеральной стороне от забора почки не является противопоказанием для симультанной операции.

Несмотря на то, что у группы доноров, которым проводилась симультанная операция, отмечено несколько большая продолжительность операции по сравнению с ЛДН без симультанных операций — 195,0 [145,0; 305,0] и 175,5 [117,5; 265,0] мин, мы считаем проведение симультанных операций при донорском заборе при наличии показаний целесообразным. В группе ЛДН с симультанными операциями интраоперационные осложнения не выявлены, а ожидаемое увеличение времени операции связано с временем, непосредственно затраченным на этап симультанной операции.

На основании полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод, что выполнение симультанной операции у донора по поводу имеющегося сопутствующего заболевания целесообразно, при условии, что их выполнение не осложнит проведение донорской нефрэктомии. Это подтверждается тем, что выявленное на этапах обследования сопутствующее заболевание находится вне стадии обострения, таким образом, уменьшается вероятность возникновения технических трудностей, связанных с воспалительной инфильтрацией тканей, нарушением дифференцировки слоев, помимо этого в процессе лапароскопической донорской нефрэктомии уже создан карбоксиперитонеум, установлен ряд троакаров. Таким образом, симультанная операция позволит донору избежать нового наркоза и полноценной операции по поводу сопутствующего заболевания.