Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Роль и место эндоскопических оперативных технологий в лечении урологических заболеваний (обзор литературы) 13
1.1 История вопроса 13
1.2 Эндовидеохирургические операции на почках
1.2.1 Нефрэктомия 16
1.2.2 Резекция почки 18
1.2.3Резекция кист почек 24
1.2.4 Нефропексия. 25
1.3 Эндовидеохирургические операции на мочеточнике 26
1.3.1 Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента 27
1.3.2 Уретероцистоанастомоз 30
1.3.3 Уретероуретероанастомоз. Уретеролиз 30
1.3.4 Уретеролитотомия 31
1.4 Эндовидеохирургические операции на нижних мочевых путях 34
1.4.1 Радикальная простатэктомия 34
1.4.2 Радикальная цистэктомия 38
1.5 Эндовидеохирургические операции на мочевых путях в трансплантологии 41
1.5.1 Донорская нефрэктомия 41
1.5.2 Операции по поводу лимфоцеле в ложе трансплантата .43
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования .47
2.1 Характеристика клинических групп 47
2.2 Характеристика дополнительных методов исследования 50
2.3 Характеристика хирургического оборудования .54
2.4 Характеристика методик оценки эффективности операций .59
2.5. Характеристика компьютерного обеспечения методик статистической обработки 62
ГЛАВА 3 Лапароскопические операции на почках .64
3.1 Лапароскопическая нефрэктомия .64
3.1.1 Особенности оперативной техники при выполнении лапароскопической нефрэктомии 64
3.1.2 Осложнения эндовидеохирургических нефрэктомий .73
3.1.3 Результаты лапароскопических нефрэктомий 75
3.2 Лапароскопическая резекция почки 78
3.2.1 Оперативная техника при лапароскопических резекциях почки .78
3.2.2 Осложнения лапароскопических резекций почки 83
3.2.3 Результаты лапароскопических резекций почки 85
ГЛАВА 4 Лапароскопические операции на мочеточниках 89
4.1 Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента 89
4.1.1 Особенности техники пластики лоханочно-мочеточникового сегмента .89
4.1.2 Осложнения лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента .91
4.1.3 Результаты лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента .93
4.2 Лапароскопические операции на средней трети мочеточника: уретероуретероанастомоз,уретеролиз,уретеролитотомия 96
4.2.1 Лапароскопический уретероуретероанастомоз .96
4.2.2 Лапароскопический уретеролиз 97
4.2.3 Лапароскопическая уретеролитотомия 101
4.2.4 Осложнения лапароскопических операций на средней трети мочеточника .104
4.2.5 Результаты лапароскопических операций на средней трети мочеточника .105
4.3 Лапароскопический уретероцистоанастомоз .108
4.3.1 Техника лапароскопического уретероцистоанастомоза .109
4.3.2 Результаты лапароскопического уретероцистоанастомоза 119
ГЛАВА 5 Лапароскопические операции на нижних мочевых путях .120
5.1 Лапароскопическая радикальная простатэктомия .120
5.1.1 Техника лапароскопической радикальной простатэктомии 120
5.1.2 Осложнения лапароскопической радикальной простатэктомии 129
5.1.3 Результаты лапароскопической радикальной простатэктомии 131
5.2 Лапароскопическая позадилонная аденомэктомия .134
5.2.1 Техника лапароскопической позадилонной аденомэктомии .134
5.2.2 Осложнения лапароскопической позадилонной аденомэктомии .137
5.2.3 Результаты лапароскопической позадилонной аденомэктомии .138
5.3 Лапароскопическая радикальная цистэктомия .141
ГЛАВА 6 Лапароскопические операции при трансплантации почки 143
6.1 Лапароскопическая мануально ассистированная донорская нефрэктомия .143
6.1.1 Техника лапароскопической мануально ассистированной донорской нефрэктомии 143
6.1.2 Результаты лапароскопической мануально ассистированной донорской нефрэктомии .147
6.2 Лапароскопические операции при лимфоцеле после трансплантации
почки .147
6.2.1 Техника лапароскопической фенестрации лимфоцеле 151
6.2.2 Результаты лапароскопической фенестрации лимфоцеле 154
Заключение 156
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список сокращений и условных обозначений .185
Список использованной литературы
- Эндовидеохирургические операции на мочеточнике
- Характеристика хирургического оборудования
- Оперативная техника при лапароскопических резекциях почки
- Лапароскопические операции на средней трети мочеточника: уретероуретероанастомоз,уретеролиз,уретеролитотомия
Эндовидеохирургические операции на мочеточнике
Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) – одна из активно обсуждаемых операций в урологии.
Трудности освоения специфичных мануальных навыков, на начальных этапах освоения методики, приводят к увеличению времени ишемии почки большему количеству осложнений при сравнении с традиционными операциями.
Наиболее часто резекция используется при опухолевых поражениях почки, вместе с тем показаниями к ней могут служить и другие патологические процессы почечной паренхимы (очаговый нефросклероз при мочекаменной болезни, аномалии мочевой системы, туберкулез и т.д.
Первая лапароскопическая трансперитонеальная резекция почки была произведена Winfield et al в 1993г, а в 1994г Gill et al произвели первую ретроперитонеальную резекцию почки [142, 289].
Показания к резекции почки делятся на абсолютные, относительные и элективные [33, 46]. К абсолютным показаниям относятся опухоль единственной почки или при выраженном снижении функции контралатеральной почки и наличие заболеваний приводящих к угнетению функции почек. К относительным показаниям относятся опухоль почки менее 5 см при наличии здоровой контралатеральной почки, а так же другое неопухолевое поражение почек: удвоение почки с нефункционирующей половиной, дивертикул чашечки и т.д.
Резекция почки является операцией направленной на сохранение почечной паренхимы почки [199, 214, 286]. Развитие данной операции происходило благодаря пациентам, у которых имелись абсолютные показания для сохранения почки. Однако в последнее время показания к проведению резекции почки значительно расширились [113]. С накоплением опыта, отмечено, что результаты радикальной нефрэктомии сопоставимы с результатами резекции не только при опухолях менее 4 см, но и при больших – до 7 см [20, 48, 75, 105, 164, 180, 269]. Многократные ретроспективные исследования не показали различий между резекцией почки и радикальной нефрэктомией относительно специфической выживаемости и уровня отдаленного метастазирования, но с сохранением почечной функции [96, 171, 180, 210, 285].
Риск местного рецидива при резекциях почки так же низок [80, 267]. Первоначальные предположения о высоком риске рецидива в области зоны резекции и необходимости глубокого края резекции оказались необоснованными [80, 114, 249, 267]. Риск же возникновения новой опухоли на стороне поражения составляет 5%, что соответствует риску развития опухоли на контралатеральной почке [80].
Кроме того, несколько ретроспективных исследований показывают лучшую общую выживаемость у пациентов, перенесших резекцию почки по сравнению с нефрэктомией [163, 172, 210, 290, 291], а так же долгосрочный прогноз на почечную и сердечно-сосудистую функцию [13, 99, 163]. Радикальная нефрэктомия является признанным фактором развития и прогрессирования хронической болезни почек [99]. В ряде исследований была показана связь между снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/минуту и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [155]. Помимо этого увеличивается срок госпитализации и риск смертности при снижении уровня клубочковой фильтрации менее 60 мл/минуту [84, 155], в то время как органосберегающая операция может смягчить эти эффекты [93, 99, 205, 210].
При наличии соответствующего опыта эндовидеохирургическая операция является альтернативой открытой резекции почки при опухоли почки стадии Т1, в то время как она обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии [46, 48, 234]. Несколько исследований продемонстрировали более короткий период госпитализации, более быстрое полное выздоровление, снижение потребности в наркотических анальгетиках и более быстрая социальная адаптация [78, 113]. Причем более длительное время операции компенсируется значительным снижением периода госпитализации, приводя к снижению затрат на лечение [215]. Несмотря на преимущества лапароскопической резекции почки, она остается технически сложной операцией с более высоким уровнем интраоперационных осложнений и более длительным временем тепловой ишемии по сравнению с открытой резекцией почки [257]. Более длительное время ишемии, отражает технические трудности осуществления гемостаза, однако накопление опыта и технические новинки должны неизбежно привести к сокращению времени ишемии и улучшению результатов эндовидеохирургической резекции почки [21, 234].
Ряд исследований отражают значимую корреляцию между временем ишемии и потерей почечной функции [73, 275]. Это привело к тенденции учета каждой минуты ишемии [276]. Однако недавно рядом авторов были поставлены под сомнения традиционные убеждения, что время ишемии является ключевой составляющей в сохранении дальнейшей функции почки. Результаты их исследований показали, что ишемия почки влияет на возникновение острых нарушений почечной функции, но не влияет на долгосрочный прогноз работы почки, и что количество и качество сохраненной паренхимы намного более важны, чем продолжительность ишемии [193].
Таким образом, стремление сократить время ишемии не должно достигаться в ущерб сохранению паренхимы почки и онкологическим принципам. Однако это не означает, что время ишемии должно быть проигнорировано. Это все еще остается важным моментом в резекции почки.
Стандартным методом ограничения кровотока в почке всегда являлось наложение зажимов типа «бульдог» или зажима Сатинского [73]. Так же одним из вариантов ограничения кровотока использовали петлевой турникет [139]. В попытках уменьшения ишемии почки описано выключение только артериального кровотока и сохранения венозного, однако высокое давление пневмоперитонеума создающего давление на почечную вену может минимизировать желаемую выгоду [280]. Ряд авторов осуществляли селективное «выключение» сегментарных артерий [263].
Характеристика хирургического оборудования
Для определения эффективности оперативного лечения нами были выделены следующие критерии сравнительного анализа: 1) время операции; 2) болевой синдром в послеоперационном периоде; 3) длительность послеоперационного периода; 4) частота и характер послеоперационных осложнений; 5) сроки трудовой и социальной реабилитации; 6) экономическая эффективность. Время операции При расчете времени операции нами учитывалось не только среднее время всех операций по группам, но и среднее время операций по годам с целью оценки скорости освоения лапароскопических операций. Разделение на время операций у отдельных хирургов нами не проводилось, т.к. исследовалась скорость внедрения методики в стационар, а не время индивидуального освоения. Болевой синдром
Нами не применялись различные шкалы болевой чувствительности т.к. в послеоперационном периоде важное значение имеет адекватное обезболивание, которое необходимо проводить, не доводя болевой синдром до выраженных ощущений. Поэтому проводилась оценка длительности применения обезболивающих препаратов. Частота введения анальгетиков не учитывалась т.к. в настоящее время их диапазон очень разнообразен и колеблется от ненаркотических анальгетиков до перидурального послеоперационного обезболивания. Частота и характер послеоперационных осложнении
Во всех исследуемых группах осложнения были разделены на возникающие в результате операционного доступа и в результате операционного приема, т.к. лапароскопия это хирургия доступа, а операционный прием остается аналогичным открытым операциям. Расчет стоимости лечения осложнений проводился в соответствии с тарифами медикоэкономических стандартов (МЭС), представленных в таблице 5. В данной категории нами учитывался послеоперационный период в стационаре и длительность периода нетрудоспособности. Экономическая эффективность Для подсчета экономической эффективности нами учитывались стоимость лечения и экономические потери в результате нетрудоспособности пациента. Для расчета стоимости лечения нами учитывались: - Стоимость затрат в операционной, которая складывалась из расчета работы медицинского персонала в час и использование дорогостоящих расходных материалов. Исходя из должностных окладов 1 час работы врача в операционной стоит 129,08 рублей, медсестры – 84,41 рубля, санитарки – 51,20 рубль. В стоимость расходных материалов мы включали насадки для различных видов коагуляторов и частоту их использования. Средняя стоимость одной насадки для лапароскопии составила - 31000 рублей, а для открытых операций 7000 рублей. - Стоимость амортизации оборудования нами не учитывалась т.к. стоимость лапароскопического оборудования может колебаться в большом диапазоне в зависимости от фирмы производителя и наполнения операционной. - Стоимость койко-дня и медикаментозного лечения. В эту категорию вошла стоимость 1 дня пребывания в общей палате стационара, которая составила 1240 рублей без стоимости дорогостоящих медикаментов. Стоимость медикаментов при стандартном течение послеоперационного периода составляла около 105 рублей в сутки. Случаи же длительного применения дорогостоящих препаратов, как правило, связаны с возникновением осложнений и учитываются отдельно. Стоимость экономических потерь рассчитывалась по формуле (1): S = (V + C) x D, (1) где S - стоимость экономических потерь; V - воспроизводство внутреннего валового продукта (ВВП) за 1 рабочий день в расчете на 1 экономически активного человека (составившего по данным Российского Комитета государственной статистики за 2010 г. – 1874 руб.); C - средняя сумма пособия за счет средств социального страхования на один день временной нетрудоспособности одному работающему (составившая по данным Российского Фонда социального страхования РФ за 2010 г. – 465 руб.); D - количество дней нетрудоспособности. Таким образом, экономическая выгода государства складывалась из уменьшения потерь связанных с нетрудоспособностью и сокращение выплат по социальному страхованию. Выгода стационара, в условиях добровольного медицинского страхования составляла разницу между стоимостью лапароскопической и открытой операции, а в условиях обязательного медицинского страхования, когда оплата лечения осуществляется фиксированной суммой, составляет разницу в остатке после оплаты расходов на лечение. 2.5 Характеристика компьютерного обеспечения методик статистической обработки Обработка материалов диссертации проводилась с использованием персонального IBM - совместимого компьютера с процессором Pentium IV. Предварительная подготовка данных осуществлялась с помощью программы Microsoft Office Excel 2007, где были сформированы таблицы, соответственно исследуемым показателям.
Статистический анализ проводили с применением методов вариационной статистики и пакета программного обеспечения Statistica 6.
Процедура анализа числовых значений имела следующий вид: на первом этапе провели оценку данных о виде распределения методом Шапиро-Уилка. В зависимости от характера распределения описывали меры центральной тенденции и рассеяния. Для выявления статистически значимых различий между исследуемыми группами в зависимости от показателей распределения применялся параметрический и непараметрический методы.
Параметрический метод: однофакторный дисперсионный анализ для двух или нескольких независимых групп (ANOVA), где подтверждали положение о равенстве дисперсий, если дисперсии оказывались равны, то для оценки соотношения межгрупповой и внутригрупповой изменчивости применялся F-критерий Фишера. Если F-статистка превышала критическое (табличное) значение, то нулевая гипотеза отвергалась, и делался вывод о неравенстве средних и наличии различий между сравниваемыми группами при уровне значимости =0,05.
Непараметрический метод - U-критерий Уилкоксона - Манна – Уитни. Формировали ранжированный ряд из 2 выборок, разделяли единый ранжированный ряд на два, состоящих соответственно из единиц первой и второй выборок, определяли значение U-критерия Манна — Уитни по формуле (2): 1 2 ., (2) где U - критерий Уилкоксона - Манна - Уитни, П] - количество элементов в первой выборке, п2 - количество элементов во второй выборке, Тх - большая из двух ранговых сумм Определяли критическое значение критерия для данных обеих выборок. Если полученное значение /меньше табличного или равно ему, то признавалось наличие существенного различия между уровнем признака в рассматриваемых выборках (принималась альтернативная гипотеза). Если же полученное значение U больше табличного, принималась нулевая гипотеза об отсутствии различий в группах.
Оперативная техника при лапароскопических резекциях почки
Из 256 прооперированных больных конверсии в лапаротомию были у 21 человека, что составило 8,2%. При анализе результатов мы отметили, что с накоплением опыта операций количество конверсий в лапаротомию ежегодно оставалось примерно одинаковым, несмотря на увеличение опыта. По нашему мнению, это обусловлено, тем, что с накоплением опыта количество «сложных» лапароскопических нефрэктомий значительно возросло. В последние несколько лет большинство операций, несмотря на размер опухоли, наличие спаечного процесса, повторные операции и т.д. начинались лапароскопически и при необходимости перехода к лапаротомии, конверсия осуществлялась в плановом порядке. Поэтому сам факт завершения операции лапаротомией мы не относили к осложнениям. Зачастую, к моменту конверсии, лапароскопически удавалось выполнить основные этапы операции, что позволяло завершить операцию разрезом до 10 – 12 см. Таким образом, мы считаем, что при отсутствии абсолютных противопоказаний операцию надо начинать с лапароскопии и только интраоперационно оценивать необходимость лапаротомии. При наличии в анамнезе операций и спаечного процесса брюшной полости, инициальный доступ в брюшную полость более безопасно создавать по открытой методике, это позволит избежать осложнений связанных с пункцией иглой Вереша.
T.Siqueira et al., разделили осложнения на три категории: осложнения связанные с доступом, интраоперационные осложнения и послеоперационные осложнения. Однако нам, кажется, более правильно две последних категории разделить на общесоматические и хирургические осложнения. Список осложнений представлен в таблице 6.
В наших наблюдениях встречено 12 серьезных осложнений лапароскопических операций, что составило 4,7%. Из осложнений связанных с доступом в одном случае нами встречена послеоперационная грыжа диагностированная через месяц после выписки. Среди интраоперационных осложнений наиболее частое – кровотечение из почечной ножки встреченное в 5 случаях (1,95%). При наличии большого опыта хирурга, хорошего владения лапароскопической техникой, а также современного оборудования в ряде случаев с данными осложнениями возможно справиться лапароскопически. К лапаротомии, как правило, прибегают при повреждении магистральных сосудов или при выраженном спаечном процессе, не позволяющем адекватно мобилизовать структуры почечной ножки. Процент случаев массивных кровотечений при открытых и лапароскопических операциях примерно идентичен, однако общая кровопотеря при лапароскопических нефрэктомиях несколько меньше – 158,33 + 289,88 мл, против 277,5 + 294,46 мл при открытых нефрэктомиях. Это связано с более прецизионной техникой диссекции тканей.
Повреждение соседних органов при лапароскопических операциях встречено - 3 раза, что составило (1,2%). Самым важным моментом, мы считаем, своевременное обнаружение данного осложнения т.к. его, как правило, при владении хирургом техникой операционного шва, можно устранить лапароскопически. В одном из наших случаев, данное осложнение не было диагностировано вовремя. На вторые сутки отмечено появление перитонеальной симптоматики. Пациенту проведена лапаротомия, санация брюшной полости, ушивание тонкой кишки, однако по неустановленной причине на третьи сутки на фоне положительной хирургической динамики наступила смерть (предположительно от острого коронарного синдрома). Всего в наших наблюдениях отмечено 2 летальных исхода после лапароскопических операций, что составило 1,08%. Надо отметить, что указанные пациенты имели тяжелый соматический статус, и смерть наступила от соматической патологии.
При сравнении с группой пациентов, прооперированных по открытой методике, количество осложнений, не связанных с операционным доступом в обеих группах примерно одинаковое, однако, за счет большего количества раневых осложнений при открытых операциях общее количество осложнений при лапароскопических операциях меньше в 1,6 раза.
По данным литературы среднее время лапароскопических нефрэктомий составляет 140 – 160 минут [161]. В наших наблюдениях длительность лапароскопических операций составила в среднем 175,79 + 61,61 минут. Однако, время операции значительно сокращалось по мере накопления опыта. В 2005г среднее время лапароскопической операции составило 203,42 + 53,8 мин., в 2008г – 172,08 + 61,4 мин., в 2011г – 165,43 + 71,78 мин., в 2013г – 125,0 + 46,22 мин. Среднее время открытой нефрэктомии в наших наблюдениях составило 169,32 + 54,01 мин. Исходя из вышеизложенного видно, что среднее время лапароскопических и открытых операций за все время наблюдений примерно одинаковое [10].
Время освоения лапароскопической методики представлено на графике (рисунок 18) и составило три года, до момента, когда время открытых и лапароскопических операций стало примерно одинаковым, а в последующем продолжительность лапароскопических операций стала меньше открытых. Кроме того на длительность операции в значительной мере влияет инструментальное оснащение клиники и состав операционной бригады.
Среднее время пребывания на больничном листе после выписки из стационара после лапароскопических операций составило 9,38 + 2,31дней, а после открытых 15,0 + 3,34 дней. Таким образом, среднее время нетрудоспособности при лапароскопических нефрэктомиях составило 17,85 дней, а при открытых операциях 28,69 дней. Учитывая выплаты по социальному страхованию, а так же потери от непроизведенного валового продукта на душу населения экономические потери при лапароскопических нефрэктомиях составили 41751,15 рублей, а при открытых операциях – 66105,91 рублей. Таким образом, экономические потери государства при лапароскопических нефрэктомиях у экономически активного населения меньше открытых в 1,6 раз.
Лапароскопические операции на средней трети мочеточника: уретероуретероанастомоз,уретеролиз,уретеролитотомия
Трансплантат извлекали через разрез на передней брюшной стенке в месте стояния устройства для мануальной ассистенции. Затем устройство для мануальной ассистенции устанавливалось обратно в переднюю брюшную стенку, возобновлялся пневмоперитонеум, производилась тщательная ревизия ложа удаленной почки, контроль гемостаза. К ложу удаленной почки устанавливался дренаж. Затем все инструментальные троакары извлекались из брюшной полости, срединная рана послойно ушивалась. Пересадка осуществлялась по стандартной методике в правую подвздошную область. Почечную артерию анастомозировали с внутренней подвздошной артерией реципиента по типу «конец в конец». Почечную вену анастомозировали с наружной подвздошной веной, мочеточник имплантировали в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Длины почечной артерии и вены трансплантата было достаточно для наложения анастомозов без каких-либо технических трудностей.
В наших наблюдениях осложнений не было. Длительность операций составила в среднем 152,27 + 48,03 минут. Это соответствует литературным данным [19]. Время тепловой ишемии не превышало 4 минут и в среднем составило 2,91 + 0,7 минут, что соответствует открытым операциям [19, 168]. Во всех случаях кровопотеря была минимальной. Средняя длительность применения обезболивающих препаратов после лапароскопической донорской нефрэктомии составила 3,45 + 0,69 дней.
Средний послеоперационный период у данной категории пациентов оценить довольно сложно т.к. большинство доноров являлись родителями и оставались в стационаре по уходу за реципиентами, в связи с чем время послеоперационного периода рассчитывалось по срокам перевода пациентов из урологического стационара в отделение транспланталогии и составило 6,63 + 1,03 дней.
Таким образом, лапароскопические операции дают возможность распространить все известные преимущества минимально инвазивной хирургии на доноров почки в сочетании с отсутствием существенных негативных моментов. Отсутствие выраженных различий во времени операций, снижение уровня операционной кровопотери, сокращение сроков пребывания в стационаре, существенное снижение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и хороший косметический эффект являются факторами, которые позволяют увеличить число трансплантаций от родственных доноров.
Лапароскопическая фенестрация лимфоцеле была выполнена 14 пациентам из общего числа 152 реципиентов почечного трансплантата, перенесших трансплантацию почки, осложнившуюся формированием лимфоцеле.
В качестве обследования перед лапароскопией всем пациентам выполнялось УЗИ области трансплантата с перкутанной пункцией для лабораторного подтверждения диагноза. Как указывалось выше тщательное предоперационное обследование, включая КТ с определением взаимного расположения мочеточника/лоханки трансплантата, может быть особенно полезным в сложных случаях. Так же для дальнейшего снижения риска целесообразно использование лапароскопического УЗ датчика, поскольку это позволяет точно локализовать лимфоцеле и другие структуры.
На сегодняшний день мы считаем, что несмотря, на предшествующие операции и локализацию лимфоцеле не существует абсолютных противопоказаний к лапароскопической фенестрации, за исключением общих противопоказаний к проведению лапароскопии. Одним из важных моментов для дифференциальной диагностики лимфоцеле и мочевого затека по нашему мнению является необходимость дренирования лимфоцеле в течение суток с последующим забором отделяемого т.к. при длительно существующем мочевом затеке за счет разности осмотического давления со временем содержимое мочевого затека по своему составу становится близким к составу плазмы.
Для точного определения взаимного расположения лимфоцеле, мочеточника/ЧЛС трансплантата и подвздошных сосудов при необходимости выполнялась РКТ. Наиболее важным это исследование является для низкорасположенных лимфоцеле.
В нашем наблюдении образование клинически значимых лимфоцеле отмечено у 17 из 152 пациентов, что составило 11,2%. При этом у трех пациентов получен положительный эффект при перкутанной пункции и склеротерапии (17,6%). Соответственно у 14 пациентов (82,4%) выполнена лапароскопическая фенестрация, в том числе одному из пациентов потребовалось повторное вмешательство в связи с рецидивом лимфоцеле, что показано на диаграмме (рисунок 81).