Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о влиянии дистанционной ударно-волновой литорипсии на состояние почечной паренхимы (обзор литературы) 11
1.1. Основные факторы и механизмы травматического повреждения почечной ткани после ДУВЛТ 11
1.2. Современные лабораторные методы диагностики в оценке состояния почечной паренхимы 17
1.3. Математические методы измерения скорости клубочковой фильтрации 23
1.4. Ультразвуковое исследование в оценке состояния почечной паренхимы 24
1.5. Возможноти магнитно-резонансной томографии в оценке состояния почечной паренхимы. Физика диффузионно-взвешенного изображения 28
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Дополнительные методы исследования
2.2.1. Обзорная урография и экскреторная урография 38
2.2.2. Мультиспиральная компьютерная томография почек 39
2.2.3 Магнитно-резонансная томография почек
2.2.4. Ультразвуковое исследование почек 41
2.2.5. Определение уровня 2- микроглобулинурии методом иммуноферментного анализа
2.3. Методика проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии 45
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Современные методы исследования в оценке состояния почечной паренхимы после дистанционного ударно-волнового воздействия у больных МКБ
3.1. Клинические методы оценки проявления воздействия ДУВЛТ у пациентов с МКБ в раннем послеоперационном периоде 48
3.2. Лабораторные методы оценки проявления воздействия ДУВЛТ у пациентов с МКБ в раннем послеоперационном периоде 50
3.3. Иммуноферментная диагностика в оценке состояния почечной паренхимы у больных с МКБ после ДУВЛТ 53
3.4. Использование дуплексного сканирования почечного кровотока у больных с МКБ после ДУВЛТ 55
3.5. Использование диффузионно-взвешенной модификации МРТ у больных с МКБ после ударно-волнового воздействия 56
3.6. Определение чувствительности и специфичности использованных дополнительных методов исследования 58
Глава 4. Сравнительная оценка лучевых и лабораторных методов исследования в ранней диагностике степени повреждения почечной паренхимы после ДУВЛТ
4.1. Влияние параметров процедуры ДУВЛТ на выраженность повреждения почечной паренхимы по данным МРТ с получением диффузионно-взвешенного изображения и ультразвукового дуплексного сканирования 61
4.2. Динамика регресса признаков повреждения почечной паренхимы по данным ультразвукового дуплексного сканирования, диффузионно-взвешенного изображения и результатам иммуноферментного анализа (2-микроглобулинурии) 78
4.3. Комплексная оценка отдаленных результатов ДУВЛТ с учетом степени повреждения почечной паренхимы 91
Глава 5.Обсуждение полученных результатов и заключение 106
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Математические методы измерения скорости клубочковой фильтрации
- Мультиспиральная компьютерная томография почек
- Лабораторные методы оценки проявления воздействия ДУВЛТ у пациентов с МКБ в раннем послеоперационном периоде
- Динамика регресса признаков повреждения почечной паренхимы по данным ультразвукового дуплексного сканирования, диффузионно-взвешенного изображения и результатам иммуноферментного анализа (2-микроглобулинурии)
Введение к работе
Актуальность проблемы: Уже не одно десятилетие дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) продолжает удерживать передовые позиции в формировании лечебной стратегии у больных уролитиазом, что определило весомый вклад данной методики в клиническую практику и обеспечило сокращение числа открытых оперативных вмешательств в ведущих урологических клиниках [Казаченко А.В. и соавт.; 2002Аляев Ю.Г., 2010].
Вместе с тем не сокращается число публикаций в отечественной и зарубежной научной литературе, касающихся повреждающего воздействия ударной волны на почечную паренхиму и связанных с этим непосредственных и долгосрочных отрицательных эффектов, которые значительно усиливаются при увеличении кратности воздействия [Терновой С.К. и соавт., 2006; Бешлиев Д.А., 2011; Clark D.L. et al.; 2011Connors B.A. et al., 2014].
Современные исследования продемонстрировали, что пациенты с мочекаменной болезнью (МКБ) имеют повышенный риск развития хронической болезни почек (ХБП) [Johri N. et al., 2010; Brener Z.Z. et al., 2011; Rule A.D. et al., 2011]. По рекомендациям членов рабочей группы KDIGO и национального почечного фонда наличие у пациента почечного повреждения, независимо от величины скорости клубочковой фильтрации, расценивается как ХБП [National Kidney Foundation KD, 2002;Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2009].
Считается доказанным потенцирование отрицательного воздействия ударной волны на почечную паренхиму в зависимости от параметров ДУВЛТ и количества сессий [Глыбочко П.В. и соавт., 2013]. До настоящего времени основным критерием определения интервала времени между повторными сеансами ДУВЛТ является динамика стандартных клинико-лабораторных данных. Многие из имеющихся в распоряжении клиницистов методов лабораторной и инструментальной оценки состояния почечной паренхимы не лишены недостатков, а признанные методики регистрации тубулоинтерстициального поражения, такие как исследование 2-микроглобулинурии, не нашли широкого
распространения. В связи с этим, разработка объективных способов оценки повреждения почечной ткани и динамики течения репаративных процессов в периоперационном периоде является весьма актуальной проблемой.
Перспективными в данном направлении считаются совершенствующиеся программы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвуковой допплерометрии. Однако расширяющиеся возможности указанных методов в оценке повреждения почечной ткани до конца не реализованы, что определяет актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования: Улучшение диагностики повреждения почечной паренхимы у больных нефролитиазом при выполнении ударно-волновой литотрипсии на основе комплексного использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов исследования.
Задачи исследования:
1. Оценить возможность использования диффузионно-взвешенной
магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждения почечной
паренхимы у больных МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрепсии
путем сравнительного анализа с результатами клинико-лабораторных и
ультразвуковых методов исследования.
-
Проанализировать влияние различных режимов дистанционной ударно-волновой литотрепсии на характер повреждения паренхимы почек по данным ультразвуковой допплерографии и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии.
-
Разработать метод прогнозирования оптимальных сроков проведения повторной литотрипсии с учетом полученных клинико-лабораторных данных и современных методов лучевой диагнстики.
4. Установить на основе принципов математического моделирования
факторы риска и прогноза снижения функции почек у больных мочекаменной
болезнью в отдаленном периоде после дистанционной ударно-волновой
литотрепсии.
Научная новизна исследования:
1. Впервые предложено использовать метод диффузионно-взвешенного МР-
изображения в диагностике повреждения паренхимы почек у больных МКБ и
разработан комплексный подход к оценке состояния почечной ткани, как на
дооперационном этапе, так и в различные сроки после выполнения ДУВЛТ.
2. Впервые с помощью предложенных методов исследования
продемонстрирована взаимосвязь параметров волнового воздействия в ходе
ДУВЛТ и состояния почечной паренхимы.
3. Впервые выявлены факторы и разработан метод прогнозирования
окончания воспалительных процессов в паренхиме почек у больных МКБ после
ДУВЛТ, что позволяет определять оптимальные сроки для повторного
проведения данной процедуры.
4. На основании проведенного анализа клинических данных и результатов
современных лучевых методов исследования впервые выделены факторы риска и
разработан способ прогнозирования снижения функции почек у больных МКБ в
отдаленном периоде после ДУВЛТ.
Практическая значимость результатов исследования: Магнитно-резонансная томография с использованием программы диффузионного взвешивания может быть применена в качестве высокоинформативного, доступного и воспроизводимого метода оценки состояния почечной паренхимы при хирургическом лечении больных МКБ.
Разработанный комплексный подход к изучению состояния почечной паренхимы у больных МКБ позволяет на всех этапах лечения получать четкое представление о гемодинамических нарушениях микроциркуляторного русла почки, площади повреждения, а также динамике экссудативных процессов в почечной ткани.
Предложенные количественные критерии оценки повреждения паренхимы почек после ДУВЛТ могут, наряду с клинической картиной, служить объективной основой выбора режимов и оптимальных сроков проведения повторных процедур
при отсутствии удовлетворительной фрагментации конкрементов в мочевыводящих путях.
Выделенные периоперационные факторы риска снижения почечной функции у больных МКБ в отдаленном периоде после ДУВЛТ могут быть использованы для персонализированного подхода в выборе тактики оперативного вмешательства, необходимости дополнительного дренирования мочевыводящих путей и назначения нефропротективной терапии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом исследования, позволяющим с высокой степенью специфичности и чувствительности обеспечить визуализацию и количественную оценку зоны повреждения почечной паренхимы и коррелирует с данными иммуноферментного анализа и результатами ультразвуковой допплерометрии.
-
Метод прогнозирования восстановления почечной паренхимы после сеанса ДУВЛТ может быть использован для планирования оптимальных сроков проведения повторной процедуры.
-
Риск развития снижения функции почек в отдаленном периоде после ДУВЛТ ассоциирован с пожилым возрастом больных, атаками острого калькулезного пиелонефрита после вмешательства, величиной Ri по данным допплерографии и показателем измеряемого коэффициента диффузии, полученным в ходе выполнения магнитно-резонансной томографии в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы урологических отделений и кабинета МРТ Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева, в учебный процесс кафедры урологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и практику научной работы.
Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы доложены на ХIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, 2014); конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (Москва, 2014); научном обществе лучевых диагностов Саратовской области (Саратов, 2014); аспирантских чтениях в рамках проведения IV Всероссийской недели науки с международным участием (Саратов, 2015); заседании НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2015).
Публикация результатов исследования: По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 139 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 76 источников отечественных авторов и 126 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 24 таблицами, 36 рисунками.
Математические методы измерения скорости клубочковой фильтрации
Исследования В.В. Банникова, 1993, показали, что после проведения процедуры ДУВЛТ в дальнейшем происходит снижение почечной функции. По данным автора, показатели, характеризующие функциональное состояние почек после ДУВЛТ, ухудшались в среднем на 12-36% по сравнению с исходными данными. Функциональное состояние почек после ДУВЛТ было полностью восстановлено только через три месяца у 142 пациентов (95,3%) [8].
В период освоения методики ДУВЛТ существовало убеждение, что ударная волна не вызывает выраженного повреждающего воздействия. Связано это с тем, что ткани обладают большей эластичностью, чем камни [76; 97]. Однако не всякая энергия ударной волны является атравматичной для тканей. Основную роль в травматизации почечной паренхимы играют длительность импульса и величина затухающего отрицательного давления в фокусе. На выраженность травматических повреждений в почке в большей степени влияет количество высокоэнергетических импульсов ударных волн [42].
Некоторые авторы, исходя из полученных результатов, считают, что воздействие дистанционной литотрипсии на паренхиму почки обладает достаточно низкой агрессивностью. Так, по данным динамической нефросцинтиграфии и непрямой ангиографии не удалось выявить статистически достоверных различий функции почек после ДУВЛТ, как на стороне литотрипсии, так и на контрлатеральной стороне. При допплерографическом изучении почечного кровотока у 14 больных, проводимого до литотрипсии, в первые, третьи и шестые сутки после ДУВЛТ, показали, что достоверных различий почечного кровотока не было выявлено, как до, так и после сеанса процедуры. У всех пациентов признаки активного пиелонефрита и выраженного нарушения уродинамики отсутствовали [11]. Вместе с тем, Н.К. Дзеранов, 2009, считает, что повреждение почечной паренхимы происходит не только во время сеанса ДУВЛТ, но также при обтурации мочеточника, обострении пиелонефрита и др. [18]. Однако позже многочисленными исследованиями доказано что, прежде всего ударная волна, независимо от природы генератора, вызывает значительное число побочных эффектов. Установлено, что как в почке, подвергшейся ДУВЛТ, так и в контрлатеральном органе возникают микроциркуляторные нарушения, приводящие к гипоксии почечной ткани. Следует отметить, что экспериментальные исследования по комплексному изучению хронической травмы почечной паренхимы при ДУВЛТ продолжаются до настоящего времени. Однако не вызывает сомнений, что повреждение кровеносных сосудов, возникающее под действием ударной волны, инициирует воспалительную реакцию и каскад последовательных событий, ведущих к развитию нефрофиброза [47; 57; 125].
По мнению ряда авторов, проведение дистанционной литотрипсии может осложняться повышением артериального давления, как в раннем послеоперационном периоде, так и в поздние сроки после ДУВЛТ [6; 17; 24; 127; 128].
Патогенез артериальной гипертонии после ДУВЛТ остается до конца невыясненным. В случае воздействия ударной волны на почку, согласно классической концепции реноваскулярной гипертензии, можно было бы ожидать повышения уровня ренина. Экспериментально доказано, что при нарушении почечной гемодинамики (ишемии, сепсисе, в сочетании с почечной недостаточностью и тканевым повреждением, в том числе и после ДУВЛТ) стимулируется выработка производного эндотелина I типа, который оказывает выраженное сосудосуживающее действие [127]. Однако опубликованные в связи с этим результаты носят противоречивый характер. Прямой зависимости между мощностью генератора, количеством импульсов и активностью секреции эндотелина и ренина установлено не было. Влияние ДУВЛТ на прогрессирующее течение артериальной гипертонии оказалось статистически недостоверным [24; 128].
В работе С.К. Тернового и соавт., 2006, прослеживается тенденция к увеличению риска развития гематом после дистанционной литотрипсии при увеличении размеров конкремента, его плотности и количества ударных импульсов [43].
Однако наиболее существенным эффектом ДУВЛТ связаным с повреждающим действием ударных волн на почку, приводящим к склерозированию почечной паренхимы и снижению функции почки [18]. Углубленное изучение механизмов повреждающего воздействия ударной волны показало, что наиболее чувствительным к травматизации с последующим исходом в нефрофиброз является мозговое вещество почки. При этом установлена достаточно полная последовательная картина перехода от состояния острого ренального повреждения к прогрессирующей потере функциональной почечной массы [41; 47; 57; 125]. В ряде экспериментальных исследований показано, что почечная вазоконстрикция, возникающяя непосредственно после вмешательства приводит к снижению СКФ. Сохранение подобных изменений на протяжении длительного времени сопровождается прогрессированием явлений ишемии, воспаления и, как следствие, нефрофиброзу [170].
Считается доказанным, что к основным пусковым механизмам в развитии прогрессирующего нефрофиброза у больных с МКБ следует относить ишемическое повреждение почечной паренхимы на фоне редукции ренального кровотока. Данные изменения обусловлены особенностями гемодинамики и высокой потребностью в кислороде особо чувствительной к гипоксии почечной ткани [41; 47; 57; 161]. Проксимальные канальцы находятся на границе гипоксического состояния, поэтому даже незначительное снижение почечного кровотока способствует нарастанию гипоксии в этой области, что в свою очередь приводит к альтерации клеток тубулоинтерстиция. В результате чего запускается каскад последовательных событий с исходом в интерстициальный фиброз [41; 47; 57; 110; 134].
Одним из определяющих клинических признаков травматичности процедуры ДУВЛТ является выраженность гематурии в первые сутки после литотрипсии. Независимо от типа литотриптера, в 80-100% случаев возникает макрогематурия, имеющая разную степень выраженности и продолжительность. Однако наличие гематурии является лишь качественным показателем повреждения почечной ткани, но не отражает размеры и степень ее поражения [10].
Большинство специалистов при изучении отрицательного воздействия ударной волны на почечную паренхиму сходятся во мнении, что имеется прямая зависимость степени повреждения от параметров процедуры ДУВЛТ [18; 72; 116; 150].
Мультиспиральная компьютерная томография почек
Для определения уровня 2-микроглобулинурии использовался коммерческий набор производства ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия). Анализ осуществляли в соответствие с инструкцией к набору реагентов, учет результатов реакции проводили на микропланшетном фотометре Multiscan Ascent производства Thermo Electron Corporation (Финляндия). Обработку данных и вычисление концентрации 2-микроглобулина в моче проводили с использованием программы “Ascent Software ver.2.6” производства Thermo Labsystems (Финляндия). Результаты выражали в мкг/мл мочи.
Забор мочи осуществлялся в утренние часы. Полученный материал переносили в пробирки типа «Эппендорф» – в три пробирки по 1,5 мл. Образцы собранной мочи замораживали и хранили при -20 С до 3 месяцев. Повторные циклы оттаивания и заморозки не допускались. Данные о пациенте и исследуемом материале заносилась в лабораторный журнал и комьютерную базу.
Всем исследуемым больным на дооперационном этапе и через 1 и 2 года после процедуры ДУВЛТ определяли СКФ с помощью расчетной формулы MDRD. Все пациенты получали стандартную консервативную терапию, включающую в себя антибактериальные, гемостатические, спазмолитические и противовоспалительные средства, диуретики, при показаниях антигипертензивные препараты и ангиопротекторы.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию выполняли на литотрипторе «Dornier Compact Delta» фирмы DORNIER MedTech (Германия, 2004г.) с электромагнитным принципом генерации ударной волны, оснащенный рентгеновским и ультразвуковым наведением.
Мощность ударно-волнового воздействия определялась величиной напряжения ГИН (генератора импульсного напряжения) и измерялась в кВ.
Для лучшей визуализации пациент применял сорбенты и спазмолитические средства накануне исследования. Во время сеанса ДУВЛТ проводилась внутривенная инфузионная терапия: 500мл раствора натрия хлорида 0,9%, 2мл папаверина гидрохлорида 2%, 2мл раствора фуросемида 20мг (1-2 ампулы).
Для анализа полученных результатов проведенного исследования за 2011-2013гг. были созданы базы данных на основе программы «Microsoft Exel» для персонального компьютера. Базы данных формировались на основе историй болезни пациентов с мочекаменной болезнью, данных лабораторных и лучевых методов исследования, протоколов сеансов ДУВЛТ. Вычисление статистических показателей выполнялось с использованием пакета прикладных программ: StatSoft Statistica for Windows 8.0. и IBM SPSS Statistics 20.0 for Windows.
Расчет описательной статистики и статистический анализ полученных данных проводили в соответствии со шкалой измерения признака и видом его распределения. Статистические оценки изучаемых показателей приведены в виде среднее значение (М) ± доверительный интервал (1,95) с доверительной вероятностью 0,95. Мера линейной связи определялась с помощью коэффициентов корреляции (r). Различия принимались достоверными при уровне значимости p 0,05. Для определения чувствительности и специфичности исследуемых показателей, использовался ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Метод основан на зависимости количества верно классифицированных положительных результатов от количества неверно классифицированных отрицательных результатов, отображаемый в виде ROC-кривой. Предполагается, что у классификатора при этом имеется некоторый параметр, варьирование которого, будет приводить к разделению данных на две группы. Этот параметр определяется как порог отсечения. В настоящем исследовании данный параметр представлен как диагностический уровень. Для каждого значения порога отсечения, рассчитывались значения чувствительности и специфичности с построением графика зависимости: по оси у «откладывалась» чувствительность, по оси х – 100% – специфичность (сто процентов минус специфичность). Информативность показателя оценивали по величине площади под кривой (AUC). Так, диагностическое качество показателя в интервале 0,9-1,0 AUC оценивалось как отличное. При AUC 0,6 диагностическое качество показателя считалось неудовлетворительным. Для показателей, представленных в порядковой шкале, использовали критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерий Вилкоксона (для зависимых выборок). Использовали стандартные методики, освещенные в литературе [32; 33; 53].
Лабораторные методы оценки проявления воздействия ДУВЛТ у пациентов с МКБ в раннем послеоперационном периоде
Таким образом, предложенный комплекс методов количественной оценки острого почечного повреждения в ходе выполнения ДУВЛТ по результатам проведенного ROC- анализа характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. Среди использованных дополнительных методов исследования наибольшую чувствительность и специфичность продемонстр 2-МГ мочи. Вместе с тем, предложенная методика ДВ-МРТ демонстрирует сопоставимый уровень чувствительности и специфичности, при этом являясь высокодемонстративным визуализирующим методом и несущим количественную информацию о степени повреждения. Выявлено, что при проведении повторных сеансов ДУВЛТ в раннем послеоперационном периоде у больных с МКБ во 2-й подгруппе определялось более выраженное повышение таких маркеров почечного повреждения как: 2-МГ мочи, Ri, ИКД по сравнению с пациентами 1-й подгруппы. Однако выраженность почечного повреждения определяется не только количеством сеансов ДУВЛТ, но и параметрами ударно-волнового воздействия: мощностью генератора, продолжительностью операции и количеством импульсов. Не маловажную роль играет также и исходное состояние почечной паренхимы. Влияние параметров процедуры ДУВЛТ на выраженность повреждения почечной паренхимы по данным МРТ с получением диффузионно-взвешенного изображения и ультразвукового дуплексного сканирования
В ходе работы у всех пациентов с МКБ на 2-е сутки после выполнения процедуры ДУВЛТ производилась оценка степени выраженности отека (экссудации) почечной паренхимы путем анализа диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ), полученного с помощью МРТ (табл. 5).
График отражает наличие обратной умеренной (r=-0,62) статистически достоверной (p 0,001) корреляционной связи значения ИКД (%) с уровнем 2-МГ мочи (мкг/мл) При соотношении уровня 2-микроглобулинурии с площадью повреждения по данным диффузионно-взвешенных изображений обнаруживается прямая корреляционная связь умеренной силы. Коэффициент корреляции составил r=0,67, при p 0,001 (рис. 17).
График отражает наличие прямой умеренной (r=-0,62) статистически достоверной (p 0,001) корреляционной связи значения S (мм2) с уровнем 2-МГ мочи (мкг/мл) Исследование состояния микроциркуляторного русла почки у всех больных МКБ в периоперационном периоде проводилось с помощью ультразвуковой допплерографии (табл. 6). Таблица 6 Допплерометрические параметры внутрипочечной гемодинамики у пациентов с МКБ в периоперационном периоде после проведения ДУВЛТ
При анализе полученных результатов различия значений показателей допплерографического исследования на уровне сегментарных и междолевых артерий на вторые сутки после ДУВЛТ были статистически значимыми как при сопоставлении их с исходными данными, так и с показателями группы сравнения. При сопоставлении показателей Ri, Pi, S/D на уровне дуговых артерий, полученных на вторые сутки, с их исходным уровнем, статистически значимых различий не отмечалось (р 0,05). Однако при сопоставлении тех же показателей на уровне дуговых артерий со значениями Ri, Pi, S/D группы сравнения определялась достоверность различий (р 0,05).
В связи с чем, в ходе дальнейшего исследования индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-диастолического соотношение регистрировались только на уровне сегментарных и междолевых артерий. Соотношение динамики величин мощности генератора ударных волн и показателей Ri, Pi, S/D, а также ИКД и площади повреждения паренхимы почки, отражающих выраженность воспалительных процессов, при сопоставимой длительности ДУВЛТ у пациентов с МКБ, представлено в табл. 7. Таблица 7 Соотношение мощности генератора ударных волн и показателей ДВИ и УЗДГ, после ДУВЛТ длительностью 24,6±4,8 мин у пациентов с МКБ
При анализе полученных данных установлено, что Ri, который косвенно отражает величину периферического сопротивления, повышался по мере увеличения мощности генератора ударной волны. При мощности генератора 10-12 кВ величина Ri составляла 0,66±0,04 и при увеличении мощности до 16 кВ достигала 0,78±0,04 (р 0,05). Аналогичная тенденция отмечалась со стороны Рi. Данный показатель увеличивался с 0,94±0,02 до 1,12±0,02 (р 0,05).
Результаты исследования показали, что при увеличении мощности генератора с 10 до 16 кВ систоло-диастолическое соотношение (S/D) возрастало статистически значимо с 4,0±0,02 до 4,25±0,02 (р 0,05). Важно отметить, что выраженность экссудации по результатам анализа ИКД и площадь этой зоны в меньшей мере зависели от мощности воздействия. Наглядно эти различия иллюстрирует рис. 18. зо 0
Изменение в % показателей ДВИ и УЗДГ, характеризующих степень повреждения почечной паренхимы, при повышении мощности генератора с 10 до 16 кВ у пациентов с МКБ
В ходе работы установлено, что увеличение мощности ударной волны на 6 кВ во время проведения ДУВЛТ приводило к возрастанию индекса Ri на 37%, в то время как показатели, отражающие процессы экссудации, реагировали в меньшей степени. ИКД снижался на 8%, а площадь повреждения увеличивалась только на 13% соответственно.
При анализе длительности операции на выраженность воспалительных изменений по данным лучевых методов исследования (УЗДГ, ДВИ) на 2-е сутки обнаруживалась противоположная зависимость (табл. 8). Таблица 8
Соотношение длительности операции при мощности генератора 14 кВ с данными лучевых методов исследования на 2-е сутки после ДУВЛТ у пациентов с МКБ По результатам проведенного исследования установлено, что на 2-е сутки значения индекса Ri при увеличении длительности операции от 20 до 60 мин варьировали в пределах статистической погрешности, составляя 0,68±0,04 и 0,71±0,03 соответственно (р 0,05). Аналогичная динамика наблюдалась со стороны Pi и S/D. В то же время, показатели, характеризующие процесс экссудации, при возрастании длительности операции менялись статистически значимо (рис. 19).
Динамика регресса признаков повреждения почечной паренхимы по данным ультразвукового дуплексного сканирования, диффузионно-взвешенного изображения и результатам иммуноферментного анализа (2-микроглобулинурии)
В настоящее время факт повреждения почечной паренхимы при нефролитиазе на фоне его лечения с помощью ДУВЛТ не подвергается сомнению, так как процесс дробления сопровождается подъемом уровня маркеров почечного повреждения (2-микрогобулинурия). В практической нефрологии прогрессированием хронической болезни почек считают снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2в год или более чем на 10мл/мин/1,73м2 за 5 лет. В нашем исследовании для оценки прогрессирования хронической болезни почек мы ориентировались на снижение СКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м2в год. Необходимо отметить тот факт, что пациенты с повторными сеансами ДУВЛТ в течение последующих двух лет исключались из исследования.
Соотношение существования клинических симптомов, возникших в раннем послеоперационном периоде после проведения ДУВЛТ, и частоты встречаемости нарушения почечной функции в отдаленном периоде у пациентов с МКБ представлено в табл. 19. В ходе исследования установлено, что прогностически неблагоприятным фактором для формирования ХБП через 1-2 года после ДУВЛТ является длительная гипертермия, обусловленная, по всей видимости, обострением хронического пиелонефрита и транзиторным нарушением уродинамики в результате миграции фрагментов конкремента. Так, при повышении температуры длительностью 3-5 дней в раннем послеоперационном периоде снижение СКФ MDRD более чем на 5 мл/мин/1,73 м2в год через 1 год после операции встречалось у 38,46% больных и у 46,15% пациентов через 2 года. При продолжительности гипертермии 5 суток в раннем послеоперационном периоде снижение СКФ MDRD 5 мл/мин/1,73 м2 через 1 и через 2 года после ударно-волнового воздействия после операции встречалось у 38,46% пациентов. Тогда как у пациентов с продолжительностью гипертермии до 3 суток снижение почечной функции регистрировалось у 4,94% и 8,64% соответственно. Зависимость количества сеансов ДУВЛТ, потребовавшихся для дезинтеграции конкремента, и частоты встречаемости нарушения почечной функции представлено в табл. 20. Анализируя полученные результаты, можно отметить, что увеличение количества сеансов до 3 и более за одну госпитализацию, сопровождается снижением СКФMDRD у 25,8% наблюдаемых через 1 год после операции и у 22,58% пациентов через 2 года после проведения ДУВЛТ (р 0,05).
Зависимость продолжительности клинических симптомов, возникших в раннем послеоперационном периоде после проведения ДУВЛТ, и частоты развития нарушения почечной функции в отдаленном периоде
Клинические симптомы Частота встречаемости в Частота развития нарушения почечной функции после ДУВЛТ раннемпослеоперационномпериоде 1 год 2 год - достоверность различий с длительностью клинического симптома 1 3 суток (р 0,05) В то время как проведение дезинтеграции за 1 сеанс ДУВЛТ (1 подгруппа) сопровождалось снижением СКФ MDRD 5 мл/мин/1,73 м2 в год у 5,4% через 1 и через 2 года после операции. Увеличение количества сеансов ДУВЛТ до двух сопровождалось повышением частоты встречаемости нарушения почечной функции у 7,7% пациентов через 1 год и у 10,25% пациентов через 2 года после литотрипсии.
Зависимость количества сеансов ДУВЛТ, потребовавшихся для дезинтеграции конкремента, и частоты развития нарушения почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде
Количество сеансов Частота встречаемости Частота развития нарушения почечной функции после ДУВЛТ
Из полученных результатов исследования следует, что между повышением степени повреждения (снижением ИКД) и снижением почечной функции (снижением СКФMDRD) определяется четкая зависимость. Так, при значениях ИКД 80-85% частота встречаемости снижения СКФMDRD 5 мл/мин/1,73 м2 через 1 год после операции составила 5,1%, через 2 года-7,7%. В то время как при значениях ИКД 75%, снижение СКФMDRD 5 мл/мин/1,73 м2в год определялось у 29,6% и 33,33% соответственно. Таким образом, снижение ИКД 75% можно отнести к прогностически неблагоприятным факторам нарушения почечной функции в отдаленном Зависимость степени повреждения почечной паренхимы по данным ДВ-МРТ (ИКД) и частоты развития нарушения почечной функции в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с МКБ
Анализируя полученные результаты (табл. 22), можно отметить, что уровень Ri0,73 является прогностически наиболее значимым среди остальных параметров допплерометрии в развитии снижения почечной функции через 1-2 года после оперативного вмешательства. Так, при Ri0,73 в раннем послеоперационном периоде, снижение СКФMDRD 5 мл/мин/1,73 м2 через 1 год после операции определялось у 25,9% пациентов и у 29,6% наблюдаемых - через 2 года после ДУВЛТ (p 0,05). В то время как увеличение Pi 1,08 сопровождалось снижением СКФMDRD 5 мл/мин/1,73 м2в год у 17,24% пациентов через 1 год после ДУВЛТ и у 20,69% - через 2 года после операции. Таблица 22