Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стриктуры уретры – современное состояние проблемы (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология, причины и механизмы формирования стриктур уретры 12
1.2. Анатомо-гистологические особенности стриктур переднего отдела уретры 17
1.3. Методы диагностики стриктур уретры 21
1.4. Методы лечения сужений мочеиспускательного канала 25
1.5. Оценка эффективности уретропластик и особенности послеоперационных осложнений 33
1.6. Перспективные направления лечения сужений мочеиспускательного канала 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Характеристика контрольной (ретроспективной) группы 44
2.3. Характеристика экспериментальной (проспективной) группы 48
2.4. Методы диагностики и лечения стриктур передней уретры 54
2.4.1. Субъективное и объективное обследование 54
2.4.2. Виды хирургических вмешательств 60
2.4.3. Методика получения и применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы 64
2.5. Методика постановки опыта на экспериментальных животных 65
2.6. Методы статистической обработки полученных материалов 70
Глава 3. Результаты пластики мочеиспускательного канала буккальным лоскутом без стимуляции васкулогенеза (ретроспективные данные) 73
3.1. Оценка эффективности уретропластик 74
3.2. Факторы риска рецидива стриктуры мочеиспускательного канала 80
3.3. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения 81
3.4. Морфологические характеристики буккальной слизистой после заместительной уретропластики 85
Глава 4. Сравнительный анализ приживаемости щечных аутотрансплантатов в эксперименте на животных 92
4.1. Оценка микроциркуляции в щечных аутотрансплантатах 93
4.2. Гистологическая характеристика трансплантатов 98
Глава 5. Уретропластика буккальным лоскутом со стимуляцией локального ангиогенеза у пациентов с стриктурой уретры (проспективные данные) 101
5.1. Сравнительные результаты реконструктивно-восстановительных операций на мочеиспускательном канале 102
5.2. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения 110
5.3. Клинический пример 113
Заключение 118
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 125
Список сокращений и условных обозначений 126
Список литературы 127
Приложения 148
- Методы диагностики стриктур уретры
- Субъективное и объективное обследование
- Морфологические характеристики буккальной слизистой после заместительной уретропластики
- Клинический пример
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Стриктура уретры является сложной урологической патологией, а ее лечение относится к одной из самых трудоемких и до конца не решенных разделов реконструктивной урологии (Коган М. И. и соавт., 2015; Alwaal A. et al., 2016; Cheng L. et al., 2018).
Распространенность сужений мочеиспускательного канала у мужчин
варьирует от 0,6 % до 0,9 % в популяции и увеличивается с возрастом
пациентов, при этом протяженные и субтотальные поражения
мочеиспускательного канала диагностируются в 15–18 % случаев
(Котов С. В., 2015; Santucci R. A., 2007; Mundy A. R., Andrich D. E., 2011; Palminteri E., 2013; Bayne D. B. et al., 2017).
Неадекватное лечение стриктур уретры приводит к рецидивному течению заболевания, что характеризуется рядом осложнений – острой и хронической задержкой мочеиспускания, инфекциями и свищами мочевыводящих путей, гипотонией детрузора, дивертикулами и камнями мочевого пузыря, уретерогидронефрозом с развитием хронической почечной недостаточности и уросепсиса (Маткевич С. В., 2014; Коган М. И. и соавт., 2015; Jackson M. J., 2013). Эти состояния зачастую требуют выполнения мероприятий по длительному отведению мочи и существенным образом влияют на работоспособность, затрудняют социальную адаптацию, снижают качество жизни и в 10 % случаев приводят к инвалидности мужчин трудоспособного возраста (Лукьянчиков А. Г., 2007; Гвасалия Б. Р., 2012; Котов С. В., 2015; Nikolavsky D. et al., 2017).
Повсеместное использование современных малоинвазивных методик хирургического лечения урологических заболеваний способствует увеличению распространенности и тяжести стриктур уретры. Доля манипуляций, которые проводятся без разреза, превалирует в структуре урологических операций. Резекция, энуклеация, абляция и вапоризация предстательной железы, цистолитотрипсия, резекция мочевого пузыря, контактная уретеролитотрипсия, ретроградная внутрипочечная хирургия, а также дополнительные пособия выполняются через мочеиспускательный канал и дополнительно вносят вклад в заболеваемость стриктурой уретры.
Сложная анатомия мужского мочеиспускательного канала, использование жесткого инструментария, несоответствие его диаметра просвету уретры, длительная ишемия спонгиозного тела во время и после эндоурологических манипуляций – факторы, предрасполагающие к повреждению даже в «опытных» руках.
Не стоит забывать и о количестве не выявленных ятрогенных повреждений мочеиспускательного канала при катетеризации мочевого пузыря, выполняемой пациентам практически при любой хирургической операции, которая проходит под общей анестезией. Так, по данным N. F. Davis и соавт. (2016) за шесть месяцев исследования были выявлены значимые повреждения уретры при плановой катетеризации мочевого пузыря – в 6,7 случаях на 1000 больных. При этом у трети пациентов согласно международной
классификации хирургических осложнений расценивались как степень 2 и выше (Dindo D. et al., 2004).
Внедрение трансуретральных вмешательств позволило отказаться от открытых операций, но в то же время и изменило структуру послеоперационных осложнений – увеличилось количество сложных протяженных сужений мочеиспускательного канала, требующих выполнения реконструктивно-восстановительных операций порой в несколько этапов с использованием дополнительного пластического материала.
Успех в лечении пациентов этой патологией напрямую зависит от качественной предоперационной диагностики, опыта врача и правильного оперативного планирования у конкретного больного. В последние два десятилетия прослеживается явная тенденция сдержанного отношения большинства специалистов к эндоуретральным методам лечения сужений мочеиспускательного канала (Коган М. И., 2010; Chapple C. et al., 2014; Latini J. M. et al., 2014). Тем не менее, несмотря на низкую эффективность, эти методы остаются наиболее распространенными среди практикующих урологов во всем мире (Liu J. S. et al., 2015).
Степень разработанности темы исследования.
Количество научных работ, посвященных проблеме лечения стриктур
уретры у мужчин, растет с каждым годом ввиду ее высокой медицинской и
социально-экономической значимости. Существенный вклад в изучение
проблемы лечения сужений мочеиспускательного канала внесли такие видные
отечественные и зарубежные ученые как А. Г. Подрез (1884), Б. Н. Хольцов
(1909), П. Д. Соловов (1935), В. И. Русаков (1962), Н. А. Лопаткин (1986),
М. Ф. Трапезникова (1989; 2014), А. Г. Мартов (2007; 2014), П. А. Щеплев
(2009), М. И. Коган (2010; 2015), С. В. Беломытцев (2012), О. Б. Лоран (2012),
С. П. Даренков (2013), Л. М. Синельников (2016), W. McAninch (1988; 2014),
G. Barbagli (1996), H. S. Asopa (2001), E. Palminteri (2008), S. Kulkarni (2017) и
многие другие. Их работы в значительной мере способствовали изучению
базовых принципов хирургического лечения сужений и травм
мочеиспускательного канала.
Важным этапом в эволюции заместительной хирургии протяженных поражений уретры является 1894 год, когда К. М. Сапежко применил слизистую оболочку ротовой полости в качестве пластического материала. Затем, спустя полвека в 1941 году G. A. Humby описал технику применения слизистой щеки у пациента с гипоспадией. В последующие 50 лет, до возобновления использования слизистой ротовой полости, было предложено множество вариантов заместительного материала для восстановления мочеиспускательного канала. Наиболее широко применяли кожу мошонки или полового члена, однако прорастание волосяных фолликулов в просвет уретры с последующей инкрустацией волос приводили к неудовлетворительным результатам (Johanson B., 1953; Devine P. C. et al., 1963).
Актуальность поиска альтернативного пластического материала
диктуется неудовлетворительными результатами оперативных вмешательств. Так, различными авторами были предложены и апробированы всевозможные
аутологичные ткани: кожа передней брюшной стенки, большой сальник, слизистая мочевого пузыря или прямой кишки, однако эти операции сопровождаются повышенными рисками развития осложнений, высоко травматичны, технически сложны и имеют ограниченные показания к выполнению (Cui T. et al., 2014; Liu J. S. et al., 2014; Palmer D. A. et al., 2016; Browne B. M., Vanni A. J., 2017).
Особого внимания заслуживают работы, посвященные инновационным разработкам хирургического лечения стриктур уретры, однако такие исследования единичны и сопровождаются большими финансовыми затратами. Так, создаваемые при помощи тканевой инженерии биоимпланты избавляют пациентов от процедур получения аутотканей и тем самым позволяют снизить послеоперационные осложнения (Osman N. I. et al., 2015; Davis N. F. et al., 2016; Browne B. M., Vanni A. J., 2017). В России первым опытом приживления культивированных аутологичных эпителиоцитов слизистой щеки человека обладают Глыбочко П. В. и соавт. (2015).
Приживаемость трансплантата полностью зависит от степени его кровоснабжения, а процесс образования новых сосудов – от баланса активаторов и ингибиторов ангиогенеза. Следовательно, поиск методов локальной стимуляции ангиогенеза может представлять научный и практический интерес. Также практически отсутствуют работы, посвященные адаптации пересаженной буккальной слизистой к новым условиям. Исследования в этой области могут иметь большую научно-практическую значимость в отношении послеоперационного прогноза.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с протяженными стриктурами передней уретры путем применения буккального лоскута и оптимизации метода его трансплантации.
Задачи исследования:
-
Оценить результаты реконструкции уретры с использованием слизистой щеки без стимуляции васкулогенеза у пациентов с сужениями мочеиспускательного канала.
-
Исследовать частоту и причины рецидивов стриктур у больных после пластики уретры буккальным лоскутом без стимуляции васкулогенеза.
-
Оценить отдаленные морфологические изменения трансплантата слизистой щеки при пересадке в мочеиспускательный канал.
-
В условиях эксперимента на животных исследовать морфофизиологическую адаптацию щечных лоскутов с и без применения стимуляции васкулогенеза.
-
Разработать и оценить эффективность методики трансплантации слизистой щеки со стимуляцией васкулогенеза в виде применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы у больных со стриктурами уретры.
Научная новизна исследования.
Разработан и внедрен новый способ лечения протяженных стриктур
уретры, заключающийся в стимуляции регенеративного потенциала
макроорганизма путем введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в щечный аутотрансплантат и реципиентное ложе.
В условиях эксперимента на кроликах впервые установлена высокая эффективность применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в приживаемости щечных лоскутов за счет увеличения количества сосудов в единице площади ткани и усиления средних объемных, а также потоковых скоростей в микроциркуляторном русле трансплантата.
Впервые проанализированы отдаленные результаты тканевых
преобразований щечных трансплантатов при их длительном нахождении в
агрессивной мочевой среде и доказана высокая устойчивость первоначальной
гистологической структуры буккальной слизистой в отдаленном
послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ лечения сужений мочеиспускательного канала у мужчин, заключающийся в использовании обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (приоритетная справка № 2017 122 860 от 28.06.2017 г.). Установлено, что предложенный способ позволяет добиться лучших клинических результатов лечения, снизить количество дней дренирования нижних мочевых путей, длительность приема антибактериальных препаратов, и, как следствие, сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить длительность временной нетрудоспособности пациентов, а также снизить процент рецидивов заболевания.
В результате ретроспективного исследования обосновано применение
аутотрансплантатов буккальной слизистой при заместительных
уретропластиках. Проанализированы ранние и поздние послеоперационные осложнения после увеличительной уретропластики с использованием слизистой щеки. Изучены изменения скоростных показателей мочеиспускания, эректильной функции, качества жизни пациентов до и после хирургического лечения стриктур уретры.
Определена эффективность заместительной уретропластики в
зависимости от типа питающего ложа. Выявлены факторы риска развития
рецидива стриктур после уретропластик с использованием слизистой щеки. В
результате гистологического исследования фрагментов пересаженных
аутотрансплантатов буккальных лоскутов у повторно оперированных
пациентов доказана устойчивость заместительного аутоматериала к
длительному воздействию агрессивной мочевой среды.
Методология и методы исследования.
Работа является клинико-экспериментальным исследованием,
включающим три части. Первая часть – ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которым выполнялись уретропластики с использованием слизистой щеки без стимуляции васкулогенеза. Вторая – экспериментальная, состоящая из сравнительного анализа приживаемости щечных лоскутов с и без использования методики стимуляции васкулогенеза у животных (кролики). Третья – клиническая, включающая исследование эффективности применения методики стимуляции ангиогенеза в области пересаженного буккального лоскута у пациентов с стриктурами уретры.
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом при ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ (протокол № 192 от 18 июля 2017 г.).
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение уретропластики с использованием буккальной слизистой без стимуляции васкулогенеза в подавляющем большинстве случаев позволяет восстановить уродинамику нижних мочевых путей, повысить качество жизни и избавить пациентов от осложнений стриктуры мочеиспускательного канала. В то же время, ввиду нарушений микроциркуляции и прогрессии спонгиофиброза, частота рецидивов составляет около 15 %.
-
Многослойный плоский эпителий лоскута слизистой щеки является «идеальным» аутогенным трансплантатом, при длительном воздействии мочевой среды не подвержен склерозу, мета- и неоплазии, что предопределяет дальнейшую оптимизацию его использования в качестве заместительного материала.
-
Локальное введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на 80 % увеличивает количество капилляров и на 60 % повышает объемные, потоковые скорости микроциркуляции в аутотрансплантате в раннем послеоперационном периоде, что позволяет улучшить приживаемость щечных лоскутов. Применение этой методики в два раза снижает количество рецидивов при сложных стриктурах уретры, а также уменьшает сроки пребывания в стационаре.
Личный вклад автора в исследование.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении экспериментальной части исследования, направленной на изучение влияния обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на микроциркуляцию в пересаженных щечных аутотрансплантатах. Осуществлял подбор и анализ историй болезни пациентов, вошедших в массив ретроспективного исследования. Непосредственно участвовал в реконструктивно-пластических операциях, проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую обработку полученных данных, обобщал результаты исследования. Доля участия в сборе материала – 100 %, в проведении экспериментальных исследований – 80 %, в выполнении операций и ведении больных – 70 %.
Степень достоверности и апробация результатов.
Результаты исследований и основные положения работы представлены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр урологии и военно-морской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.
Результаты исследований внедрены в практику работу клиники урологии академии, урологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница № 15». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры при проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей, слушателями ординатуры по специальности «урология», а также в системе дополнительного образования врачей-урологов.
Материалы диссертации доложены на XII Конгрессе «Мужское здоровье» (Казань, 2016), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной урологии» (СПб, 2016), двадцать первой Санкт-Петербургской Ассамблеи молодых ученых и специалистов (СПб, 2016), XVII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2017), XIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2018).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ в журналах и сборниках, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, содержит 29 таблиц. Список литературы включает 204 библиографических источника, из них 41 – отечественный и 163 – зарубежных автора.
Методы диагностики стриктур уретры
Диагностика стриктур должна включать оценку степени обструкции нижних мочевых путей. Необходимым считается проведение урофлоуметрии, заполнение пациентом опросников Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) и Международного индекса эректильной функции 5 (МИЭФ-5) [49]. Эти методы являются базовыми и для послеоперационного мониторинга больных, хотя общепринятых стандартов послеоперационного наблюдения до сих пор не выработано.
В современной литературе недостаточно внимания уделено проблемам предоперационной диагностики и оперативного планирования. На сегодняшний день помимо рутинных методов урологического скрининга в стандарте базового обследования больного со стриктурой уретры включены ретроградная уретрография в сочетании с микционной цистоуретрографией. Эта методика позволяет определить локализацию и протяженность стриктуры. Несмотря на свою высокую чувствительность (75–100 %) и специфичность (72–97 %), уретрография имеет два существенных недостатка. Во-первых, при стандартной косой укладке пациента в 3/4 возникают проекционные искажения размеров мочеиспускательного канала, что может стать причиной недооценки протяженности стриктуры, а, следовательно, и неверного выбора метода хирургического лечения. Во-вторых, ретроградная уретрография не дает представления о глубине и протяженности спонгиофиброза, который является важнейшим фактором в выборе лечебной тактики. Также следует отметить возможность различной интерпретации уретрографии рентгенологами и урологами. Любопытными представляются данные, полученные J. R. Eswara и соавт. (2014), которые предложили оценить 10 уретрограмм 60 ординаторам урологам и специалистам лучевой диагностики Вашингтонского, Стэнфордского и Северо-западного университетов (США). Правильно ретроградные уретрограммы и нисходящие цистоуретрограммы были интерпретированы 18 из 31 рентгенологов (58 %) и 19 из 29 урологов (65 %) [97]. В другом исследовании канадские урологи P. Bach и K. Rourke (2014) проанализировали описание уретрограмм врачами-рентгенологами в группе из 397 пациентов, перенесших впоследствии уретропластику. Лишь в 49 % случаев описание рентгенограмм было адекватным и совпадало с интраоперационной картиной. У 13 % пациентов стриктура уретры вообще описана не была [51].
Уретроскопия помогает определить степень сужения мочеиспускательного канала. При наличии надлобкового свища иногда целесообразно применять фиброцистоуретроскопию, дополненную рентгенологическим контролем, для определения проксимальной границы стриктуры и состояния сфинктерного аппарата. В рекомендациях SIU/ICUD 2014 года относительно диагностической ценности уретроскопии сказано следующее:
1. Уретроскопия рекомендована как наиболее специфичный метод установления наличия стриктуры мочеиспускательного канала (уровень доказательности 4А).
2. Метод рекомендован как вспомогательный при диагностике стриктур переднего отдела уретры в случае неоднозначной трактовки других исследований (уровень доказательности 3В).
С середины 1980-х годов большой интерес у исследователей вызвало появление соноуретрографии, предложенной J. W. McAninch (1988) [147]. Чувствительность этого метода диагностики уретральных стриктур колеблется в пределах 66–100 %, а специфичность 97–98 %. К сожалению, при выполнении данного исследования точность определения протяженности сужения лимитирована 3–5 см [141]. Также к недостаткам метода условно можно отнести то, что врач, производящий исследование, должен обладать высокой квалификацией, как в методике его выполнения, так и в интерпретации полученных данных [63]. Следует отметить общую тенденцию снижения интереса урологов к применению соноуретрографии, о чем в последние годы свидетельствует явное уменьшение количества публикаций, в которых упоминается это исследование. Неоднозначность современных представлений о роли соноуретрографии в диагностике уретральных стриктур нашла свое отражение в рекомендациях SIU/ICUD (2014):
1. Соноуретрография может быть использована в качестве дополнения к уретрографии в предоперационном обследовании больных со стриктурой передней части мочеиспускательного канала (уровень доказательности 2С).
2. Соноуретрография может быть более чувствительным методом диагностики, чем ретроградная уретрография в оценке протяженности стриктуры и степени спонгиофиброза, однако, клиническое значение этих результатов остается пока неопределенным (уровень доказательности 2С) [49].
В 2006 г. Y. Osman и соавт. было проведено интересное сравнение диагностической ценности магнитно-резонансной и ретроградной уретрографии [21]. Хотя общая точность диагностики стриктур мочеиспускательного канала была равна между двумя видами исследований (85 %), магнитно-резонансная уретрография дала дополнительные клинические данные, повлиявшие на выбор метода лечения в 35 % случаев. К сходным выводам пришли и корейские ученые D. J. Sung и соавт. (2006) [185]. Их исследование показало, что магнитно резонансное исследование мочеиспускательного канала имеет значительно меньшую погрешность измерения протяженности стриктуры, чем сочетание ретроградной и микционной цистоуретрографии. Другим основным преимуществом магнитно-резонансной уретрографии является возможность точно оценить изменения спонгиозного тела уретры. Позднее ученые из клиники Mayo B. Kim, A. Kawashima и A. J. LeRoy (2007), анализируя достоверность методов диагностики патологии мужской уретры, первостепенное значение отвели магнитно-резонансной диагностике по сравнению с ретроградной уретрографией, соноуретрографией или компьютерной томографией [121]. С модернизацией магнитно-резонансных томографов претерпевали изменения и методики исследования. В нашей стране специалистами Ростовского государственного медицинского университета в 2012 г. была предложена динамическая магнитно-резонансная ретроградная и антеградная спонгиоуретротомография, с помощью которой оценивается степень и динамика накопления контрастного вещества в спонгиозном теле уретры [4]. Авторы пришли к выводу, что информативность магнитно-резонансной уретрографии в изучении стриктурной болезни мочеиспускательного канала приближается к информативности морфологического исследования макропрепарата этого органа.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о перспективности применения магнитно-резонансной уретрографии, как для выявления стриктур мочеиспускательного канала, так и для уточнения их локализации и длины, а самое главное глубины и протяженности спонгиофиброза, что является необходимым условием для качественного оперативного планирования. Нерешенными проблемами остаются дороговизна и ограниченная доступность в сочетании с отсутствием стандартизированного протокола данного исследования.
Таким образом, диагностика сужений мочеиспускательного канала строится на сборе жалоб, анамнеза, заполнении опросников, физикальном осмотре и инструментальном обследовании. Основными диагностическими исследованиями для определения локализации, протяженности и степени сужения мочеиспускательного канала, а также подтверждения диагноза «стриктура уретры» является сочетание восходящей и микционной уретрографии с выполнением уретроскопии. Уретроскопия может выполняться ретроградно – через мочеиспускательный канал, так и антеградно – при наличии мочепузырного свища. Уретроскопию желательно выполнять гибким инструментом маленького диаметра. Важным моментом для определения тактики лечения в сложных случаях является оценка глубины и протяженности спонгиофиброза. Наиболее часто в клинической практике для этого используют ультразвуковые и радиологические методы, однако большей специфичностью и чувствительностью обладает магнитно-резонансная диагностика.
Субъективное и объективное обследование
В предоперационном периоде всем пациентам проводился сбор жалоб, анамнеза, физикальное и инструментальное обследование. Методы обследования можно разделить на общие и специализированные.
К общим относили:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови;
– анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
– анализ крови на определение антител к возбудителю сифилиса и к вирусу иммунодефицита 1 и 2 типа;
– посев мочи на микрофлору и определение чувствительности к антибактериальным препаратам;
– анализ свертываемости крови;
– рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
– пальцевое ректальное исследование предстательной железы;
– определение сывороточного уровня простат-специфического антигена пациентам старше 45 лет;
К специализированным методам относили:
– анкетирование (IPSS, Qol, МИЭФ-5, PROM-USS);
– урофлоуметрию;
– оценку количества остаточной мочи;
– ретроградную и микционную уретрографию;
– ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы;
– уретроскопию и/или антеградную цистоуретроскопию.
Опросник PROM-USS заполнялся пациентом самостоятельно и содержал вопросы о состоянии мужчины за последние 4 недели (приложение А). Пациенты с отсутствием самостоятельного мочеиспускания (имеющие цистостомический дренаж или уретральный катетер) отвечали на часть вопросов. Опросник состоял из нескольких блоков вопросов:
блок симптомов нижних мочевых путей (СНМП), включающий 6 вопросов (№ 1–6), где 0 баллов – нет симптомов, 24 балла – максимально выраженная симптоматика;
вопрос для оценки влияния симптомов нижних мочевых путей на качество жизни (№ 7): варианты ответов: не влияют совсем; влияют незначительно, немного, сильно;
визуально-аналоговая шкала (ВАШ-мочеиспускания) для оценки струи при мочеиспускании (№ 8) – позволяла оценить струю при мочеиспускании от 1 (лучшая) до 4 (худшая);
вопросы 9–10 касались удовлетворенности пациентами перенесенной операции;
вопросы 11–15 (опросник EQ-5D) выражались в виде профиля здоровья, включающего подвижность, самообслуживание, повседневную деятельность, боль/дискомфорт и тревогу/депрессию. Варианты ответов распределялись по трем уровням, в зависимости от степени выраженности проблемы: 1 – нет нарушений, 2 – умеренные нарушения, 3 – выраженные нарушения. Возможно получение 245 вариантов ответов. Затем с помощью онлайн калькулятора (https://www.economicsnetwork.ac.uk/health/EQ_5D_index_cal culator.xls.) рассчитывали EQ-5D-индекс, который представлял собой среднюю бальную оценку всех 245 возможных вариантов состояния здоровья [2];
визуально-аналоговая шкала – «термометр» (ВАШ-термометр) предполагала определить «общий уровень здоровья» на вертикальной шкале от 100 (наилучшее состояние здоровья) до 0 (наихудшее состояние здоровья).
Для пациентов с протяженными стриктурами уретры было свойственно обращение в лечебные учреждения после предшествующего лечения – бужирования и/или внутренней оптической уретротомии. Первой и основной характеристикой являлась жалоба на тонкую, слабую и вялую струю мочи. Для таких пациентов характерны обструктивные симптомы – задержка перед началом мочеиспускания, прерывистое и длительное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, хроническая задержка мочи. При сборе анамнеза обращали внимание на наличие в прошлом трансуретральных вмешательств, травматичных и/или длительных катетеризаций, инфекций мочевыделительных путей и травм промежности.
Физикальное обследование выполняли по общепринятой схеме. При осмотре наружных половых органов определяли степень их развития, состояние кожи полового члена, наличие свищевых отверстий, рубцовых изменений, деформации полового члена. Оценивали состояние меатуса. Пальпаторно определяли эластичность полового члена, плотность стенок уретры, подвижность ее относительно окружающих тканей. При проведении пальцевого ректального исследования оценивались тонус анального сфинктера, состояние стенок прямой кишки, наличие рубцовых изменений, состояние предстательной железы (форма, размеры, консистенция, контуры срединной бороздки, болезненность).
Урофлоуметрию выполняли всем пациентам с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием на аппарате Urodyn 1000 фирмы «Medtronic» (США). Регистрировали следующие параметры мочеиспускания: максимальную скорость мочеиспускания (Qmax, мл/с), среднюю скорость мочеиспускания (Qave, мл/с), а также общий объем выделенной мочи (Vol, мл). Для пациентов с сужениями мочеиспускательного канала была характерна «платообразная» кривая урофлоурограммы, характеризующаяся увеличенным временем мочеиспускания и сниженными значениями максимальной скорости мочеиспускания (рисунок 7). Уретрография являлась основным методом диагностики сужений мочеиспускательного канала. В нашем исследовании мы использовали ретроградную, микционную (антеградную) цистоуретрографию и их комбинацию – встречную уретрографию.
Ретроградную уретрографию выполняли по методике, разработанной в клинике урологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова [28]. Основным отличием метода являлась укладка больного. Пациент располагался на рентгеновском столе в положении на боку (сторона значения не имела). Подлежащая нижняя конечность больного сгибалась под углом 90 градусов в тазобедренном и коленном суставах, после чего в уретру вводился рентгенконтрастный препарат и выполнялся снимок (рисунок 8).
Морфологические характеристики буккальной слизистой после заместительной уретропластики
Повторная уретропластика проводилась 10 пациентам. Средний возраст 65,6 ± 7,1 лет, безрецидивный период 18 ± 5,2 месяцев, протяженность сужения мочеиспускательного канала до первого лечения составляла 3,2 ± 0,7 см. Протяженность рецидивной стриктуры – 2,3 ± 0,4 см. Сужение просвета мочеиспускательного канала возникало проксимальнее или дистальнее области пересадки буккального лоскута. Диаметр просвета уретры в области трансплантата оставался достаточным для прохождения мочи. Половина пациентов были мужчины из группы комбинированной уретропластики (таблица 19).
С целью оценки патоморфологических преобразований всем пациентам во время повторной уретропластики выполняли щипковую биопсию участка слизистой с пересаженным ранее щечным аутотрансплантатом. В ходе проведения гистологического анализа склероза, мета- и неоплазии в препаратах выявлено не было. В качестве примера приводим результаты анализа пациента.
Больной П., 71 год.
В декабре 2012 года выполнена комбинированная уретропластика по поводу протяженной (3,0 см) стриктуры бульбозного и пенильного отделов мочеиспускательного канала. Через 25 месяцев пациент стал отмечать ухудшение струи мочи, появились жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. При обследовании: опросник PROMT-USS: СНМП = 17, сильное влияние СНМП на качество жизни, ВАШ-мочеиспускание = 3, индекс EQ-5D = 0,72, ВАШ-термометр = 59. По данным урофлоуметрии: Qmax – 12 мл/сек, Qave – 7,7 мл/сек. По данным УЗИ мочевыделительной системы – верхние мочевые пути без патологии. Объем предстательной железы 27 мл. В анамнезе в 2009 году выполнена трансуретральная резекция аденомы предстательной железы. Объем остаточной мочи 70 мл. При выполнении восходящей уретрографии определялся дефект наполнения в бульбозном отделе мочеиспускательного канала (рисунок 22).
Пациенту выполнена повторная комбинированная уретропластика.
Получение буккального аутотрансплантата осуществляли с противоположной щеки с его последующим гистологическим анализом в качестве контрольного образца.
Нормальная слизистая оболочка щеки была представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием с типичным распределением клеточных слоев. Отмечались явления умеренного акантоза и папилломатоза. В подслизистой оболочке слабовыраженный фиброз. В строме – равномерное распределение сосудов, без признаков краевого стояния лейкоцитов и периваскулярных воспалительных муфт. Лимфатические сосуды с тонкой стенкой, просветы – «пустые». Явления полнокровия отсутствовали. Признаки отека не определялись (рисунок 23).
При увеличении x200 определялась мелкоочаговая лимфоцитарная инфильтрация – признак слабовыраженного неспецифического хронического воспаления (рисунок 24).
При гистологическом исследовании участка сформированной стриктуры определялся эпителий с явлениями плоскоклеточной метаплазии, связанной с выраженным фиброзом подлежащей стромы и как следствие плохого кровоснабжения клеток базальной пластинки эпителия. Стенки сосудов с неравномерным распределением – вследствие фиброза. Признаков воспалительных изменений стенок сосудов (периваскулярной лимфоцитарной и/или лейкоцитарной инфильтрации, эффекта краевого стояния лейкоцитов, инфильтрации стенки сосудов лимфоцитами или лейкоцитами) выявлено не было (рисунок 25).
Участок трансплантированной слизистой щеки не претерпел существенного гистологического патоморфоза. Многослойный плоский неороговевающий эпителий с явлениями паракератоза и снижением толщины эпителиального пласта. Отмечалась пролиферация клеток базального слоя с формированием эпителиальных пластов, ориентированных преимущественно параллельно базальной пластинке (рисунок 27).
В подлежащей строме – слабовыраженный фиброз. Сосуды стромы равномерно распределены без признаков воспаления. Мелкоочаговая лимфоцитарная инфильтрация являлась признаком слабовыраженного хронического воспаления, не оказывающего негативного влияния на жизнеспособность эпителиальных клеток (рисунок 28).
Таким образом, в ходе гистологического анализа щечных трансплантатов при их длительном нахождении в агрессивной мочевой среде тканевые преобразования были минимальны, явлений метаплазии, неоплазии и склерозирования выявлено не было. Это может свидетельствовать о высокой устойчивости первоначальной гистологической структуры буккальной слизистой в отдаленном послеоперационном периоде и предопределять дальнейшую оптимизацию ее использования в качестве заместительного материала.
Клинический пример
Больной И., 55 лет. Пациент находился на лечении с 18.01.2016 г. по 30.01.2016 г. с диагнозом протяженная стриктура бульбозного отдела уретры. При поступлении предъявлял жалобы на ухудшение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что болел в течение последних 10 лет. Пациенту неоднократно выполняли бужирование уретры с временным положительным эффектом. Госпитализирован в клинику урологии ВМедА в плановом порядке для оперативного лечения. Опросники – IPSS – 25 баллов, QoL – 5 баллов, МИЭФ-5 – 20 баллов, PROM-USS домен СНМП – 19,4 балла, ВАШ-мочеиспускания – 4, индекс EQ-5D – 0,54, ВАШ-термометр – 51. По данным урофлоуметрии – объем мочеиспускания 324 мл, максимальная скорость потока 7,0 мл/сек. Остаточной мочи нет. Восходящая уретрография – стриктура бульбозного отдела уретры протяженностью 3,0 см (рисунок 41).
Лечение – 19.01.2016 г. выполнена уретропластика бульбозного отдела лоскутом из слизистой рта с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Операция произведена следующим образом: в асептических условиях из локтевой вены забрано 18,0 мл венозной крови в две стерильные вакуумные пробирки объемом по 9,0 мл, содержащие по 0,5 мл 3,8 % цитрата натрия. Затем кровь центрифугирована при скорости 900 g в течение 5 минут. С помощью калиброванного дозатора полученную плазму в объеме 8,0 мл перенесли в две стерильные вакуумные пробирки объемом по 5,0 мл и подвергли повторному центрифугированию при скорости 1000 g в течение 10 минут. После этого с помощью калиброванного дозатора из каждой пробирки удалялось по 3,0 мл верхнего слоя плазмы. В результате получалось в двух пробирках около 2,0 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы с последующим добавлением 0,2 мл 10 % раствора кальция хлорида. Полученную обогащенную тромбоцитами аутоплазму, набирали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл, с иглой диаметром 29 G, длинной 12,7 мм.
Этап операции на уретре: под общей анестезией после обработки операционного поля в наружное отверстие уретры введен буж Гюйона № 19 по Шарьеру, проведен до дистального отдела бульбозного отдела уретры (до уровня начала стриктуры). Выполнен разрез кожи, мягких тканей длиной 10,0 см по срединной линии в области промежности. Выделены вентральная, боковые и дорзальная поверхности бульбозного отдела уретры, уретра взята на держалку. Рубцово измененный участок уретры рассечен по дорзальной поверхности (протяженностью 3,0 см).
Этап операции в ротовой полости: одновременно второй хирургической бригадой после обработки ротовой полости раствором антисептика и гидропрепаровки слизистой левой щеки разрезом прямоугольной формы в пределах подслизистого слоя выкроен трансплантат 1,5 х 4,0 см (рисунок 42).
Лоскут обработан ножницами от жировых фрагментов до обнажения подслизистой площадки и временно помещен в физиологический раствор (рисунок 43). Гемостаз раны ротовой полости, ушивание дефекта слизистой оболочки непрерывным швом (кетгут 3/0).
Этап уретропластики: к спонгиозному телу в проекции рассеченного участка уретры фиксирована заплата, сформированная из аутотрансплантата слизистой щеки (1,5 х 3,0 см). Под заплату в спонгиозное тело выполнена инъекция обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в объеме около 2,0 мл (рисунок 44).
В мочевой пузырь проведен уретральный катетер Фоли № 16 по Шарьеру (силикон 100 % с продольными бороздками). К краям заплаты подшиты края рассеченной уретры. Спонгиопластика. Гемостаз. Послойные швы на рану с установкой полихлорвинилового дренажа диаметром 0,5 см в парауретральное пространство. Асептическая повязка. Кровопотеря около 150,0 мл.
На 18 сутки выполнена перикатетерная уретрография – затеков контрастного препарата не выявлено (рисунок 45). Уретральный катетер удален.
Контрольное обследование через 3 месяца после уретропластики. Жалоб не предъявляет. Опросник PROM-USS домен СНМП – 5 баллов, ВАШ-мочеиспускания – 1, индекс EQ-5D – 0,72, ВАШ-термометр – 75. По данным урофлоуметрии – объем мочеиспускания 250 мл, максимальная скорость потока 23,3 мл/сек. Остаточной мочи нет.
Обследование через 6 месяцев после уретропластики. Жалоб не предъявляет. Опросники – IPSS – 6 баллов, QoL – 2, МИЭФ-5 – 18, PROM-USS домен СНМП – 6, ВАШ-мочеиспускания – 2, индекс EQ-5D – 0,75, ВАШ-термометр – 84. По данным урофлоуметрии – максимальная скорость потока 21,7 мл/сек. Остаточной мочи нет.
Обследование через 12 месяцев после уретропластики. Жалоб не предъявляет. Опросники – IPSS – 5 баллов, QoL – 1, МИЭФ-5 – 18, PROM-USS домен СНМП – 4, ВАШ-мочеиспускания – 1, индекс EQ-5D – 0,83, ВАШ-термометр – 79. По данным урофлоуметрии – максимальная скорость потока 22,1 мл/сек. Остаточной мочи нет. При выполнении восходящей уретрографии – затеков контрастного препарата не определяется, уретра проходима на всем протяжении.
Обследование через 24 месяца после уретропластики. Жалоб не предъявляет. Опросники – IPSS – 6 баллов, QoL – 2, МИЭФ-5 – 18, PROM-USS домен СНМП – 6, ВАШ-мочеиспускания – 2, индекс EQ-5D – 0,75, ВАШ-термометр – 84. По данным урофлоуметрии – максимальная скорость потока 19,1 мл/сек. Остаточной мочи нет.