Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Молекулярные методы диагностики рака предстательной железы (литературный обзор) стр. 10
1.1. Эпидемиология и скрининг рака предстательной железы стр. 10
1.1.1. Эпидемиология рака простаты стр. 10
1.1.2. Скрининг рака простаты стр. 11
1.2. Диагностика рака предстательной железы стр. 13
1.2.1. Методы диагностики рака простаты стр. 13
1.2.2. Простат-специфический антиген стр. 17
1.3. РСА3 – генетический биомаркер рака простаты стр. 20
1.3.1. Определение стр. 20
1.3.2. История изучения РСА3 стр. 21
1.3.3. РСА3 – независимый фактор прогноза рака простаты стр. 23
1.3.4. Пороговое значение индекса РСА3 стр. 25
1.3.5. Чувствительность и специфичность РСА3 стр. 26
1.3.6. Показания к определению РСА3 стр. 27
1.4. -2ПроПСА и индекс PHI стр. 29
1.4.1. Определение стр. 29
1.4.2. История изучения -2ПроПСА и PHI стр. 30
1.4.3. -2ПроПСА, индекс PHI и выявляемость рака простаты стр. 32
1.4.4. Чувствительность и специфичность индекса PHI стр. 34
1.4.5. Определение показаний для выполнения биопсии простаты стр. 37
1.4.6. Индекс PHI и активное наблюдение больных раком предстательной железы стр. 39
1.5. Резюме стр. 39
Глава 2. Общая характеристика пациентов и применявшихся методов исследования стр. 42
2.1. Характеристика методов исследования тест-системы РСА3 стр. з
2.1.1. Характеристика исследуемых больных стр. 42
2.1.2. Характеристика применявшихся методов обследования стр. 49
2.1.3. Лабораторные методы исследования стр. 51
2.1.4. Трансректальная биопсия простаты стр. 51
2.1.5. Оперативное лечение стр. 53
2.1.6. Сбор материала стр. 55
2.1.7. Показатели информативности диагностического метода стр. 56
2.1.8. Технология метода стр. 59
2.1.9. Клинико-статистический метод стр. 62
2.1.10. Резюме стр. 62
2.2. Характеристика методов в рамках исследования -2ПроПСА и индекса PHI стр. 63
2.2.1. Характеристика исследуемых больных стр. 63
2.2.2. Характеристика применявшихся методов обследования стр. 68
2.2.3. Сбор материала стр. 68
2.2.4. Технология метода стр. 69
2.2.5. Материально-техническое обеспечение стр. 70
2.2.6. Резюме стр. 71
Глава 3. Анализ результатов выявляемости РПЖ при помощи тест-системы РСА3 стр
3.1. Значения индекса РСА3 и других показателей в группах исследования стр. 73
3.2. Чувствительность и специфичность стр. 74
3.3. Пороговое значение РСА3 стр. 76
3.4. Другие показатели информативности диагностического метода стр. 79
3.5. РСА3, уровень общего ПСА и объем простаты группы РПЖ стр. 83
3.6. РСА3 и степень дифференцировки ткани по системе градации Глисона стр. 86
3.7. Зависимость уровня РСА3 от стадии заболевания и неоадъювантной гормональной терапии стр. 87
3.8. Зависимость уровня РСА3 от моно- и мультифокального поражения простаты стр. 89
3.9. РСА3 и другие группы пациентов в рамках настоящего Исследования стр. 91
3.10. Алгоритм обследования пациентов с помощью отечественной тест-системы РСА3 стр. 92
3.11. Резюме стр. 94
Глава 4. Анализ результатов выявляемости РПЖ с помощью -2ПроПСА и индекса PHI стр.
4.1. Значения индекса РHI и других показателей в группах исследования стр. 97
4.2. Чувствительность и специфичность метода стр. 99
4.3. Пороговое значение индекса PHI стр. 100
4.4. Другие показатели информативности диагностического метода стр. 102
4.5. Зависимость индекса PHI от уровня ПСА и других показателей стр. 106
4.6. Степень дифференцировки ткани по системе градации Глисона и индекс PHI стр. 108
4.7. Зависимость индекса PHI от количества положительных биптатов и процента поражения ткани стр. 109
4.8. Клинически значимый и клинически незначимый РПЖ стр. 111
4.9. PHI в группах сравнения стр. 1
4.10. Алгоритм обследования пациентов с использованием индекса PHI стр. 115
4.11. Резюме стр. 116
Заключение стр. 119
Выводы стр. 127
Практические рекомендации стр. 129
Список сокращений и условных
- Диагностика рака предстательной железы
- Характеристика исследуемых больных
- Чувствительность и специфичность
- Зависимость индекса PHI от уровня ПСА и других показателей
Диагностика рака предстательной железы
В настоящее время индекс РСА3, равный 35, является установленным пороговым значением современных тест-систем РСА3 [61, 75, 79, 107]. Haese А. и соавт. в 2008 году опубликовали результаты большого популяционного исследования, проведённого в Европе на когорте больных, перенёсших повторную биопсию простаты [79]. В этом исследовании у 39% пациентов с индексом РСА3 35 был выявлен РПЖ по данным гистологического заключения, и только у 22% - с индексом РСА3 35 (р=0,001). Galasso F. и соавт. 2010 опубликовали результаты итальянского мультицентрового исследования, в котором у 445 пациентов был выявлены значения индекса РСА3 35 (48,2%), у 472 пациентов - 35 (51,58%) [72]. Из 443 больных, 105 пациентам была выполнена биопсия простаты или повторная биопсия предстательной железы. У 27 пациентов (25,71%) РПЖ отсутствовал, у 37 (35,24%) выявлен ASAP (атипическая мелкоацинарная пролиферация) либо высокий ПИН (простатическая интраэпителиальная неоплазия), а у 41 больного (39,05%) выявлена аденокарцинома простаты. Среднее значение индекса РСА3 в группе негативных биопсий составило 54,9, в группе диагностированного РПЖ – 141,6, а в группе ASAP и ПИН значение индекса было промежуточным и составило 79,6. Пороговым значением индекса РСА3 было вновь признано 35.
Некоторые публикации свидетельствуют, что пороговое значение 20 - 25 тоже позволяет улучшить диагностику РПЖ [48, 111, 112]. Ruffion A. и соавт., Hansen J. и соавт. в 2013 году включили в построение своих номограмм индекс РСА3 с пороговым значением 21 и 35 [83, 140]. Дискуссия об оптимальном пороговом уровне РСА3 продолжается.
Чувствительность и специфичность являются основными показателями информативности и эффективности диагностического метода или теста. При апробации в 2002 году тест-системы РСА3 первого поколения в Голландии в исследовании приняло участие 108 пациентов, при этом чувствительность теста PCA3 составила 67%, а специфичность – 83%, что позволило сделать вывод о клинической перспективности нового диагностического теста [59]. Компания Diagno Cure Inc. в 2004 в Канаде провела мультицентровое исследование, которое включило 517 больных РПЖ. Чувствительность теста, разработанного компанией Diagno Cure Inc. второго поколения, составила 66%, а специфичность – 89%. Эти данные подтвердили высокую диагностическую ценность теста PCA3 [69, 169]. Gen-Probe Inc. с новой тест-системой третьего поколения Progensa провела в 2006 - 2008 годах несколько мультицентровых исследований, в ходе которых была доказана корреляция между оверэкспрессией РСА3 и РПЖ с чувствительностью теста 57% при специфичности 74,52% [61, 75, 79, 107]. В Голландии в 2007 году проведено европейское исследование тест-системы РСА3 третьего поколения. В исследовании приняло участие 583 пациента c уровнем ПСА 3 - 15 нг/мл. Чувствительность теста PCA3 составила 65%, а специфичность – 66%, что позволило сделать вывод о клинической перспективности данного диагностического теста [174]. Schilling D. и соавт. в 2010 году опубликовали данные своего исследования, в котором при чувствительности тест-системы РСА3 90% специфичность составила 36%, негативная предсказательная ценность 83%. Площадь под ROC-кривой РСА3 – 0,81, против 0,61 для оПСА [144]. По данным Ruffion A. и соавт. от 2013 года площадь под ROC-кривой РСА3 – 0,73 (ДИ 95%: 0,70-0,78), при пороговом значении индекса РСА3 в 35 баллов чувствительность теста составляет 63% при специфичности в 72% и точностью - 68%. Аналогичные результаты были получены в серой зоне оПСА (4 - 10 нг/мл) AUC - 0,736 (ДИ 95%: 0,69-0,78) [140]. Gittelman M. C. и соавт. в своей последней публикации показали, что с пороговым значением РСА3 равное 25 и при чувствительности тест-системы РСА3 в 77,5% специфичность составила 57,1%. При получении результатов регрессионного логистического анализа, который включал в себя, кроме индекса РСА3, возраст, расу, уровень оПСА, клиническую стадию, семейный анамнез РПЖ и количество предшествующих отрицательных биопсий, при чувствительности в 90% специфичность увеличилась на 22,6% (за счёт добавления РСА3) [73].
Биопсия предстательной железы остаётся золотым стандартом диагностики РПЖ. Существующие протоколы скрининга РПЖ и обновлённые показания для выполнения биопсии предстательной железы (снижение порога возрастных норм ПСА) способствуют назначению все возрастающего количества биопсий простаты, что в свою очередь привело к увеличению количества негативных результатов биопсий. В этой связи, очевидна необходимость в более детальном изучении ПСА, изучении новых чувствительных и специфичных маркеров РПЖ, позволяющих проводить диагностику на ранних стадиях развития заболевания. Marks L. S. и соавт. в 2007 году впервые сообщили о результатах клинического исследования, посвящённому изучению РСА3 и биопсий простаты. В исследовании приняло участие 233 американских мужчины, перенёсшие повторную биопсию простаты. Исследователи обнаружили значительное превышение диагностической значимости РСА3 по сравнению с ПСА [112]. Haese А. и соавторы подтвердили эти данные в большом европейском исследовании, основанном на результатах повторных биопсий простаты и РСА3. В этом исследовании отмечено, что у 39% мужчин результаты биопсии выявлены положительными с индексом PCA3 35, и 22% с индексом PCA3 35 (р=0,0001). Кроме того, PCA3 превзошло значимость соотношения св/оПСА, а также были выявлены коррелирующие составляющие в отношении злокачественности, процента положительных точек и клинической стадии [79].
Aubin S. M. и соавт. в 2010 году [29] опубликовали результаты работы исследовательской группы REDUCE, которая включала 1072 мужчины, перенёсших негативную биопсию простаты. Все пациентам была выполнена повторная биопсия простаты через 2 и 4 года с определением индекса РСА3. Авторы отметили уверенную взаимосвязь между уровнем индекса РСА3 и риском обнаружения РПЖ в ближайшем будущем, а также со степень злокачественности опухоли.
Сегодня активно изучается возможность использования РСА3 непосредственно перед назначением первичной биопсии простаты. Например, De la Taille А. и соавт. изучили возможность использования РСА3 в своём мультицентровом исследовании на когорте в 516 европейских пациентов, с уровнем ПСА 2,5 - 10 нг/мл перед первичной биопсией простаты. Площадь под ROC-кривой - показатель диагностической точности метода для РСА3 составил 0,76, а для ПСА – 0,577 (р 0,001). Кроме того отмечено, что более высокие значения индекса PCA3 связаны в значительной степени с баллами Глисона 7 и с процентом поражённой ткани 33% [60]. В 2014 году Wei J. T. и соавт., проведя исследование с участием 859 мужчин, сообщили, что до 80% положительных биопсий выявлено при уровне РСА3 60 и до 88% выявлено отрицательных биопсий при индексе РСА3 20 [179]. Hessels D. и соавт. в 2010 году включил в исследование 336 мужчин, которым выполнялась биопсия простаты, с уровнем ПСА 3 нг/мл с изменениями простаты по данным ПРИ. Они установили, что медиана РСА3 в группе положительных биопсий значительно превышала медиану в группе негативных (50 против 18; р 0,0001). AUC для РСА3 - 0,72, для оПСА - 0,65. Как и в предыдущих исследованиях, они не нашли значимой связи между PCA3 и объем простаты. Однако, они не обнаружили существенных различий в медиане индекса PCA3 между группами с баллами Глисона 7 и 7 (р=0,622 ) [86].
Характеристика исследуемых больных
Сбор жалоб и анамнеза. У всех больных, поступавших для лечения в клинику, собирался подробный анамнез. Пристальное внимание уделяли выявлению обструктивной симптоматики. Регистрировался возраст, ПСА-анамнез, регулярность обследований, наличие предшествующих трансректальных или промежностных биопсий и их гистологическое заключение. С помощью международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS) и определения индекса качества жизни пациента (QoL), международной шкалы эректильной функции оценивалась симптоматика нарушения мочеиспускания и эректильная функция.
Все больные были проинформированы о методах лечения заболеваний простаты и непосредственно их заболевания, о настоящем исследовании и получены информированные согласия на участие.
Физикальное обследование. При осмотре пациентов особое внимание уделяли ПРИ, где учитывались различные показатели простаты: размер, консистенция, форма, чёткость простаты по контуру, наличие очаговых уплотнений, выраженность срединной борозды, наличие болезненных участков, спаянность простаты с окружающими тканями, уплотнение в зоне семенных пузырьков.
Ультразвуковые методы исследования. ТРУЗИ и трансабдоминальное УЗИ выполнялось с помощью аппаратов «Bruel&Kjaer Medical 2102 Hawk» и «Bruel&Kjaer Medical Mileparken 34, DK 2730 Herlev REF TYPE 2202» с использованием ректального датчика с частотой 8-12 MHz «B-K Medical REF TYPE 8818» (Рисунок 1, 2).
Сканирование предстательной железы выполняли в двух проекциях: поперечном и саггитальном с измерением наибольшего продольного, переднезаднего и поперечного размеров простаты. При визуализации исследовались все отделы предстательной железы, а также семенные пузырьки и мочевой пузырь. Трансректальный датчик позволяет осматривать простату одновременно в двух проекциях с последующей оценкой подозрительных участков паренхимы. До оперативного лечения больные выполняли УЗИ мочевой системы, гастро-дуоденоскопию, магнитно-резонансную томографию малого таза по показаниям, рентгенографию органов грудной клетки, консультировались терапевтом и анестезиологом.
Лабораторная диагностика включала в себя стандартные методы обследования: клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, серология на наличие антител к HBsAg, HCV, RW и ВИЧ. Вне зависимости от диагноза всем больным определялся уровень оПСА сыворотки крови, а также уровень свПСА, %свПСА. Для исключения возможности ложноположительных результатов, забор крови на исследование ПСА проводился либо до, либо не менее чем через 7 дней после таких манипуляций, как ПРИ, ТРУЗИ.
Всем больным в клинике МГМСУ на базе ГКБ № 50 на догоспитальном этапе по стандартный показаниям выполнялась диагностическая трансректальная биопсия простаты из 12 - 32 точек. С помощью высокоскоростных автоматических устройств для биопсии PRO-MAG 2.2, BARD и одноразовых биопсийных игл 18G с глубиной вкола 20 - 22 мм выполняли пункцию предстательной железы (Рисунок 3).
Для более удобной визуализиции простаты пациент укладывался на левый бок с максимальным прижатием коленей к животу. Прежде чем ввести ректальный датчик в прямую кишку производилось ректальное исследование с использование любриканта «Катаджель» 10 мл с 2% лидокаином, после чего вводился УЗИ-датчик.
Исследование начиналось с осмотра и измерения простаты. Следующим этапом выполнялась местная анестезия введением 5 мл 1% лидокаина в область сосудисто-нервных пучков с обеих сторон (Рисунок 4).
При достижении анестезии (3 - 5 мин) производилась пункция предстательной железы, в зависимости от объёма простаты или предшествующего анамнеза, 12 - 32 точки. Все кусочки ткани простаты помещались в отдельные контейнеры с 10% забуференным формалином и отправлялись в лабораторию (Рисунок 5).
В отделении патоморфологии МГМСУ кафедры урологии каждый биоптат по отдельности погружался в парафин, выполнялись продольные срезы с шагом 3 m. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Оценивали наличие или отсутствие злокачественного новообразования простаты, локализацию и сторону поражения, степень дифференцировки опухоли по системе градации Глисона, процент поражения ткани, при отсутствии злокачественного роста простаты -наличие ПИН, ASAP, зон атипии желёз или хронического воспаления.
В зависимости от нозологии все пациенты, участвовавшие в исследовании, за исключением контрольной группы, перенесли то или иное оперативное лечение. Пациентам из группы РПЖ была выполнена РППЭ либо РЛРП, из группы ДГПЖ – ТУРП или АЭ соответственно.
РППЭ выполняли под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине с приподнятым на валике тазом, позадилонным доступом. В зависимости от показаний выполняли стандартную лимфаденэктомию. Нижнесрединным разрезом осуществляли доступ в предпузырное и позадилонное пространство, выделяли по латеральным поверхностям простату, перевязывали дорзальный венозный комплекс, отсечение от уретры. Далее простату острым путём выделяли по задней и задне-латеральным поверхностям, использовали сосудистые клипы, выделяли семенные пузырьки и отсекали семявыносящие протоки, отсекали мочевой пузырь от предстательной железы. Завершающим этапом операции являлось создание уретро-везикального анастомоза на уретральном катетере Фоли. После установки страхового дренажа рана ушивалась наглухо.
РЛРП имеет схожую оперативную технику, за исключением того, что выполнялась лапароскопическим доступом с использованием роботизированной системы DaVinchi S или Si. Под эндотрахеальным наркозом устанавливали лапароскопические порты, больной переводился в позицию по Тренделенбургу, устанавливались роботические инструменты. Далее рассекая брюшину, осуществляли доступ в предпузырное и позадилонное пространство, выделяли простата, отсекали от мочевого пузыря, выполняли простатэктомию, на катетере Фоли формировали уретро-везикальный анастомоз. В один из ассистентских портов устанавливали страховой дренаж. Через надлобковый порт, расширяя его, изымали из брюшной полости простату (Рисунок 6).
Чувствительность и специфичность
Среднее значение индекса РСА3 в группе РПЖ составило 131,73 (1,55 - 652,19), а среднее значение в группе ДГПЖ и контрольной группе составило 27,76 (0,10 -231,87) и 5,66 (0,07 - 18,50) соответственно (Диаграмма 8). Таким образом, выявлено статистически значимое превышение значений медиан индекса РСА3 группы РПЖ над контрольной группой (p 0,0001), группы РПЖ над ДГПЖ (p 0,001). Статистически достоверной разницы уровня индекса РСА3 между группами ДГПЖ и Контроль не получено (р=0,099). Полученные данные показывают, что медиана индекса РСА3 группы РПЖ значительно превосходит значения РСА3 групп сравнения, демонстрируя, в свою очередь, эффективность РСА3 в диагностике РПЖ.
В нашем исследовании мы изучили корреляции значений индекса РСА3 общей когорты пациентов (РПЖ, ДГПЖ, Контроль) с оПСА, возрастом и объёмом простаты. Не получена статистически значимая корреляция между значениями РСА3 и оПСА (р=0,9054), РСА3 и возрастом пациентов (р=0,63), РСА3 и объёмом простаты (р -0,1801). Таким образом, уровень индекса РСА3 не зависит от значений оПСА, не зависит от возраста пациентов и объёма предстательной железы.
Как известно, такие параметры как чувствительность и специфичность, а также другие вспомогательные критерии информативности являются основополагающими операционными характеристиками любого диагностического метода и определяют целесообразность применения данной методики. В таблице 18 приведены пороговые значения индекса РСА3 и клиническая специфичность метода, полученные в ходе нашего исследования, используя различные значения чувствительности (Диаграмма 9). Как показано в таблице, при высоких значениях клинической чувствительности (95 - 85%) данная тест-система показывает низкие пороговые значения (2,95 - 8,60) и низкую клиническую специфичности метода (3,07 - 10,76%). При таких параметрах специфичности данные пороговых значений РСА3 и данные чувствительности метода игнорируются. Следует отметить, что понижение значений чувствительности пропорционально повышению клинической специфичности данного теста, к примеру, при чувствительности равное 80% специфичность значительно повышается до 75,38%. Это объясняется тем, что 24 образца группы РПЖ имеют очень низкие значения индекса РСА3 (1,55 - 8,7), а ещё 11 имеют значения, приближающиеся к 35. При чувствительности равной 75 76 40% специфичность имеет одинаковое значение (84,61%), так как у 85% образцов группы ДГПЖ индекс РСА3 не превышает 43,9, а у 9 образцов – выше 100.
Для сравнения основных диагностических характеристик тест-системы РСА3 и других маркеров РПЖ, применявшихся рутинно в урологической практике, мы составили таблицу, оперируя значениями чувствительности, пороговых значений и специфичности (Таблица 19). Как видно из таблицы, при значении чувствительности 80% показатель специфичности оПСА уступают индексу РСА3 в несколько раз, а %свПСА – в 2 раза. В таблице приведены собственные данные в отношении как оПСА так и %свПСА, которые будут подробно освещены в главе 4.
Определение порогового значения в исследовании любого метода, в данном случае индекса РСА3, которое будет использоваться при определении стратегии лечения, зависит от процентных долей выявленных случаев РПЖ (клинической чувствительности) и процентной доли мужчин без РПЖ, у которых можно избежать биопсии (клинической специфичности). В таблице 20 показана клиническая чувствительность и специфичность, полученные в ходе данного исследования, используя индекса РСА3 с разными пороговыми значениями.
Исходя из полученных данных выбрано пороговое значение индекса РСА3 – 35. Индекс РСА3 равное 35 соответствует клинической чувствительности 77,85% и специфичности 81,53% (Диаграмма 10). Таким образом, с вероятностью в 77,85%, при наличии РПЖ, индекс у пациента будет равен 35 и с вероятностью в 81,53%, при отсутствии РПЖ, рак простаты выявлен не будет. У мужчин, при значении индекса РСА3 выше, к примеру, чем 40 специфичность возрастает и составляет 84,61%, что может влиять на выбор индивидуальной стратегии лечения.
Для сравнения основных диагностических характеристик тест-системы РСА3 и других маркеров РПЖ, применявшихся рутинно в урологической практике, мы составили таблицу, оперируя основными пороговыми значениями этих маркеров, чувствительности и специфичности (Таблица 21). В таблице представлены основные общепринятые пороговые значения оПСА и %свПСА, соответственно 4 нг/мл и 20%, при которых тест-системы показывают высокую диагностическую чувствительность (94,36% и 92,95%), но очень низкую клиническую специфичность (21,13% и 28,17%). В таблице приведены собственные данные в отношении как оПСА так и %свПСА, которые будут подробно освещены в главе 4. Данные показатели свидетельствуют в пользу теста РСА3, который при пороговом значении 35 показывает чувствительность 77,85% и специфичность 81,53%.
В ходе проведённого исследования нами показано, что индекс РСА3 обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. Максимальное значение площади под ROC-кривой было зафиксировано для индекса PСА3 (AUC = 0,83) по сравнению с %свПСА (AUC = 0,71, р=0,0201) и оПСА (AUC = 0,58, р 0,0001) (Диаграмма 11). Таблица 21. Значения чувствительности и специфичности оПСА, %свПСА и РСА3
Зависимость индекса PHI от уровня ПСА и других показателей
Пациенты, у которых по данным патогистологического заключения не верифицирован РПЖ, определены как группы сравнения. Они разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия хронического воспалительного процесса в предстательной железе (2.2.1.). В таблице 56 представлены значения специфичности групп сравнения и общая специфичность исследования. Мы сравнили данные специфичности индекса PHI с оПСА и %свПСА, где общая специфичность индекса PHI превысила специфичность оПСА почти в 2 раза, специфичность %свПСА в 1,6 раза. С учётом полученных данных мы сделали вывод, что с индексом PHI на 25% меньше ложноположительных результатов при выполнении биопсии простаты по сравнению с оПСА и на 19% по сравнению с %свПСА. Другими словами, использование в повседневной урологической практике PHI позволит сократить количество ненужных биопсий простаты на 25%, используя только оПСА и на 19%, если использовать только %свПСА при определении показаний к биопсии простаты. Таблица 56. Значения общей клинической специфичности (ДГПЖ и ХП) и специфичности групп сравнения (ДГПЖ, ХП).
Проведя статистический анализ полученных данных, мы создали алгоритм использования индекса здоровья простаты PHI в урологической практике. Хотя в исследовании участвовали только первичные пациенты, учитывая данные 116 литературы, алгоритм расширен для пациентов, перенёсших негативную биопсию простаты, у которых PHI превышал пороговое значение.
Диаграмма 32. Алгоритм обследования первичных больных с повышенным уровнем оПСА, используя индекс PHI. Наше исследование направлено на изучение диагностической значимости индекса здоровья простаты PHI на когорте российских мужчин с повышенным уровнем оПСА, в диапазоне так называемой «серой шкалы» (2 – 10 нг/мл) и отрицательными данными ПРИ. Самым распространённым лабораторным маркёром для раннего выявления и мониторинга РПЖ в настоящее время является оПСА, однако данный тест имеет ограничения, связанные с низкой специфичностью. Особенно это актуально в диапазоне «серой зоны» оПСА и отрицательном ПРИ. Для повышения специфичности обследования таких больных используется показатель %свПСА, который также имеет определённые диагностические ограничения.
При дифференциальной диагностике РПЖ, в том числе его агрессивных форм, влияющих на продолжительность жизни пациента, перспективным является использование максимально чувствительных и специфичных маркёров, одним их которых является -2проПСА, а также многофакторный подход с использованием нескольких специфичных для РПЖ параметров – индекс здоровья простаты PHI. Основываясь на собственных данных, получена убедительная статистически достоверная разница значений индекса РHI между группами РПЖ и ДГПЖ (р 0,005), РПЖ и ХП (р 0,001). Статистически достоверной разницы индекса между группами сравнения не получено (р=0,2339). Выявлены достаточно высокие показатели диагностической чувствительности, специфичности, определено пороговое значение индекса РHI равное 25. При уровне индекса РHI в 25 и 30 значения чувствительности и специфичности, показывают наилучшие диагностические возможности. При определении диагностической точности теста в выявляемости РПЖ (62%), определены ее значения, которые показывают, что индекс PHI диагностически достаточно точный метод и значения точности показывают схожую картину с результатами западных исследований, несмотря на другую эпидемиологию. С помощью показателей значения прогностичности положительного и отрицательного результатов теста, при различных пороговых уровнях индекса РHI, определена вероятность наличия РПЖ в зависимости от величины индекса. Выявлена зависимость выявляемости РПЖ от величины индекса РHI, т.е. чем выше индекс, тем выше вероятность обнаружения РПЖ. Также проведены сравнительные характеристики вышеуказанных показателей с оПСА и %свПСА, так как данные тесты зарекомендовали себя в повседневной практике и повсеместно распространены. При сравнении данных индекс здоровья простаты показывает лучшие показатели как в отношении чувствительности и специфичности, точности, так и в отношении выявляемости РПЖ.
Мы провели статистическую обработку полученных данных, выявлена достоверная зависимость индекса РHI от уровня оПСА (р 0,0337), не получена статистически значимая разница между подгруппами, разделёнными в зависимости от объёма простаты (р=0,7898) и возраста (р=0,3621). Статистические данные величин индекса PHI между подгруппами пациентов с разной степенью злокачественности оказалась достоверной (р 0,0044). Высокие значения РHI свидетельствуют о более высокой степени злокачественности ткани по Глисону ( 6). Мы также получили статистически значимые различия медиан индекса между подгруппами пациентов, стратифицированных по клинической значимости заболевания (р 0,0015). Мы показали, что использование индекса PHI позволяет сократить количество необязательных биопсий на 29% и 36%, чем при %свПСА и оПСА соответственно (при выявлении клинически значимого и клинически не значимого РПЖ). При сравнении общей специфичности индекса PHI c оПСА и %свПСА мы пришли к выводу, что использование PHI позволяет получить на 25% меньше ложноположительных результатов по сравнению с оПСА и на 19% по сравнению с %свПСА. Использование в повседневной урологической практике PHI позволит сократить количество ненужных биопсий простаты на 25%, используя только оПСА и на 19%, если использовать только %свПСА. При составлении алгоритма обследования пациентов, с применением индекса PHI, мы использовали собственные результаты и данные мировой литературы.
Резюмируя итоги главы, использование индекса здоровья простаты PHI в повседневной практике российского уролога может помочь в принятии решения в отношении назначения и первичной, и повторной биопсии простаты. Использование PHI позволяет сократить количество т.н. «ненужных» биопсий простаты и улучшить раннюю диагностику РПЖ, что, в свою очередь, позволит сократить затраты Здравоохранения.