Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Гемодинамические нарушения в патогенезе осложнений нефроптоза 10
1.2. Ультразвуковая допплерография как метод диагностики гемодинамических изменений в почечной артерии при патологически подвижной почке .16
1.3. Методы оперативного лечения нефроптоза 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Дизайн исследования 30
2.2. Общая клиническая характеристика больных .32
2.3. Диагностические методы исследования
2.3.1. Экскреторная урография 40
2.3.2. Ультразвуковые методы исследования 42
2.4. Эндовидеохирургическое лечение нефроптоза с учётом возрастных особенностей .45
2.4.1. Общая характеристика эндовидеохирургических методов оперативного вмешательства 46
2.4.2. Методика эндовидеохирургической нефропексии у пациентов младшей возрастной группы 46
2.4.3. Методика эндовидеохирургической нефропексии у взрослых 51
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования .52
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Метод исследования УЗДГ при нефроптозе .54
3.2. Оценка результатов ультразвуковой допплерографии сосудов почек при нефроптозе 60
3.3. Показания к оперативной коррекции при неосложненном нефроптозе 74
3.4. Результаты оперативного лечения нефроптоза и его допплерографическая оценка .76
3.5. Алгоритм лечения больных с патологически подвижной почкой 87
Заключение 89
Выводы .99
Практические рекомендации .101
Список литературы
- Ультразвуковая допплерография как метод диагностики гемодинамических изменений в почечной артерии при патологически подвижной почке
- Экскреторная урография
- Методика эндовидеохирургической нефропексии у пациентов младшей возрастной группы
- Показания к оперативной коррекции при неосложненном нефроптозе
Ультразвуковая допплерография как метод диагностики гемодинамических изменений в почечной артерии при патологически подвижной почке
Методы фиксации за капсулу почки без декапсуляции были отвергнуты из-за слабости фиброзной капсулы, отмечена возможность ее разрыва при незначительном натяжении нитей, проведенных через фиброзную капсулу, с обнажением паренхимы почки. Кроме того, декапсуляция является значительной травмой для здоровой почки [113].
Некоторые урологи, исходя из этиопатогенеза нефроптоза, применяли в своей практике аллопластические способы фиксации почки. Учитывая тот факт, что в патогенезе нефроптоза немаловажную роль играет ослабление фасциального влагалища и связочного аппарата почки, оперативное вмешательство было направлено на укрепление фасциального влагалища почки путем создания всевозможных фасциопликаций (фасциальные методы фиксации почки). При этом фиксация почки достигается укреплением ее поддерживающего аппарата, без повреждения фиброзной капсулы и паренхимы органа. Наибольшего внимания из этой группы заслуживают операции, предложенные В.А. Горашем (1925), Ф.А. Клепиковым, (1977), Т.М. Томусяк (1995) [100].
Третья группа нефропексий объединяет различные методы фиксации почки с использованием внепочечных тканей на питающей ножке или в виде свободной пластики: использование гетеропластических материалов (при помощи подвесок к ребрам); с использованием аутопластических материалов [181]. Наряду с положительной оценкой использования методики с аутопластическими материалами, многие авторы отзывались о них резко отрицательно. По их мнению, данная методика приводит к удлинению и усложнению оперативного вмешательства, что сопровождается нанесением больному дополнительной травмы. Также одной из причин явилась неполноценность кожи как пластического материала (большие трудности при удалении эпидермиса, сморщивание лоскута) и невозможность полной его стерилизации [113].
К этой же группе нефропексий относятся и операции с использованием мышечных лоскутов [23, 88]. Наибольшее распространение в нашей стране получили методики Rivoir JF (1954) и Sarafoff D (1958), а также их многочисленные модификации. Однако отдаленные результаты данного метода демонстрируют, что мощные сращения, сдавливающие почку, способны вызывать рубцовые изменения в корковом слое, вплоть до его атрофии [113]. Выявленные недостатки операции Rivoir JF обусловили появление многочисленных модификаций этой методики. Самой физиологичной нефропексией и удачной модификацией операции Rivoir JF оказался способ Пытеля А.Я. и Лопаткина Н.А. (1966). Эта операция произвела революцию в хирургическом лечении нефроптоза. Многими авторами отмечен ее положительный эффект и возможность сочетания ее с другими операциями при мочекаменной болезни, аномалиях мочеполовой системы, сосудистой патологии [75].
В то же время некоторые авторы отметили неудовлетворительные результаты, осложнения и рецидивы нефроптоза после нефропексии по методу Пытеля – Лопаткина, необходимость в повторных операциях [125, 155, 167, 200]. Так, например, если спаечный процесс не развился вокруг почки после замещения мышечного лоскута соединительной тканью, то она вновь опускается. Кроме того, указанный метод не устраняет ротационные движения почки вокруг места фиксации, сохраняется относительная неустойчивость фиксированной почки к ее поперечной оси. Ряд авторов отмечали травматичность операции, обусловленную выделением почки из жировой капсулы и проведением мышечного лоскута через туннель под фиброзной капсулой [117].
Многие авторы не получив достаточно надежных результатов нефропексии с использованием аутопластических тканей, применяли аллопластические способы, отнесенные к четвертой группе, используя для этой цели различного рода синтетические ткани (нейлон, поролон, тефлон, перлон, капрон, лавсан, клей и др.). Интерес к аллопластическим материалам был обусловлен доступностью материала, возможностью моделировать различные по форме и величине поддерживающие конструкции [75, 114].
Высокая травматичность операций на органах забрюшинного пространства объясняется, в основном, хирургическим доступом. Основной этап операции (нефропексия, иссечение кисты, уретеролитотомия, пиелолитотомия и т.п.) чаще всего минимален по уровню травматизации больного. Эндовидеохирургия позволяет значительно уменьшить травматичность хирургического доступа и выполнить операцию с большей точностью, в отличие от открытого вмешательства. Преимущества эндовидеохирургических способов нефропексии отмечено большинством исследователей [6, 37, 51, 91, 94,107, 116, 119, 122, 131, 148, 144, 152, 153, 157, 158, 180,183, 184, 199].
На сегодняшний день существует несколько способов фиксации патологически подвижной почки проленовым имплантатом с использованием лапароскопического доступа. Сущность этих способов основывается на принципе: ортостатическая фиксация почки достигается с помощью аллопластического материала, сформированного в виде лент, гамаков, тесемок, полосок, суспензориев и т.д. Для фиксации патологически подвижной почки лапароскопическим доступом большинство авторов также использует проленовую сетку [7, 14, 66, 72,120, 121, 122, 146, 157].
Оценка нефропексий с использованием аллопластических материалов противоречива. Одни авторы рекомендовали эти методы фиксации почки, мотивируя хорошими ближайшими и отдаленными результатами, другие были категорически против их применения, объясняя это многочисленными осложнениями и частыми рецидивами [66].
Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности больного [31, 122, 134, 172].
Экскреторная урография
Анализируя данные табл. 4, очевидно, что длительность заболевания у пациентов с осложнённым течением нефроптоза в большинстве случаев составляла до 3 лет – 14 чел. (38,9 %), затем следуют пациенты с анамнезом заболевания от 5 до 10 лет – 11 человек (30,5 %). Первая степень нефроптоза в данной группе не выявлялась. Наибольшее число пациентов зафиксировано со второй степенью опущения почки – 33 (91,7 %), соответственно с третьей – 3 (8,3 %). Процент больных с третьей степенью осложнённого нефроптоза закономерен, так как такие пациенты получают хирургическое лечение на более ранней стадии заболевания. Анализ таблицы показывает прямую связь осложнённых форм нефроптоза и степени выраженности патологической подвижности почки. Сложность диагностики и разнообразие клинической картины неосложненного нефроптоза (НН) обусловили тот факт, что у 34 (44,7 %) больных, поступивших в клинику, имела место поздняя диагностика НН (более 3 лет от начала заболевания). В ряде случаев таким больным проводилось длительное и малоэффективное лечение по поводу различных заболеваний, маскирующих клиническую картину нефроптоза (НП). По данным ряда авторов, длительность заболевания НН более 3 лет является сроком, когда изменения, вызванные НП, могут стать необратимыми [11, 70]. Как следует из табл. 3 и 4, у 42 (55,3%) больных имела место ранняя диагностика нефроптоза (до 3 лет от начала заболевания), что не могло не отразиться, при правильно выбранной тактике лечения, на положительном прогнозе заболевания.
У пациентов группы сравнения при осложнённом нефроптозе разнообразие клинических проявления и их интенсивность носили более выраженный характер. Клинически нефроптоз проявлялся болевым, мочевым и дизурическим синдромом, артериальной гипертензией. Осложнения патологически подвижной почки представлены в табл. 5.
Таблица 5 Распределение больных по осложнениям нефроптоза Осложнения нефроптоза Количество больных пиелонефрит 34 (94,4 %) нефролитиаз 2 (5,5 %) симптоматическая гипертензия 6 (16,6 %) форникальные кровотечения 5 (13,8 %) пиелоэктазия 3 (8,3 %)
При анализе табл. 5 видно, что доминирующим осложнением нефроптоза является хронический пиелонефрит 34 (94,4 %), мочекаменная болезнь 2 (5,5 %), симптоматическая гипертензия 6 (16,6 %), форникальные кровотечения в виде массивной гематурии 5 (13,8 %), начальная стадия гидронефротической трансформации 3 (8,3 %).
В нашем исследовании только в двух наблюдениях хронический пиелонефрит не сочетался с симптоматической гипертензией, как моноосложнение патолгически подвижной почки имел место в 20 (55,6 %) наблюдениях. Во всех остальных эпизодах пиелонефриту сопутствовали: пиелоэктазия – 3 (21,4 %), гематурия – 5 (35,7 %), нефролитиаз – 2 (14,3 %) и в 4 (28,6 %) наблюдениях – симптоматическая гипертензия.
Анализ полученных результатов подтверждает тот факт, что наиболее частыми осложнениями нефроптоза является хронический пиелонефрит и симптоматическая гипертензия. Значительная доля осложнений приходилась на форникальные кровотечения, в то время как нефролитиаз и начальные формы гидронефроза встречались значительно реже. При этом у одного и того же больного очень часто развиваются одновременно несколько осложнений.
Всем больным выполнялся стандартный диагностический комплекс: сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр, лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови), экскреторная урография, УЗИ почек, ультразвуковая допплерография (УЗДГГ сосудов почек стоя и лёжа. Для установления диагноза и стадии НП, мы использовали классификацию Н.А. Лопаткина (1986). Пальпацию почек выполняли на вдохе и выдохе в трех положениях: в горизонтальном положении на спине, затем в боковом положении и вертикальном положении после нескольких прыжков. Почку нам удалось пальпировать у 36 (90 %) больных с НН и у всех пациентов 36 (100 %) с осложненным нефроптозом (ОН). Хотя у 4 (10 %) больных нефроптозом почка при пальпации не определялась, но ее патологическая подвижность достоверно подтвердилась дополнительными методами исследования.
Общеклинические, биохимические анализы и бактериологическое исследование мочи выполняли по общепринятым методикам. Каких - либо значимых изменений в анализах крови и мочи у пациентов основной группы мы не выявили. Это объясняется тем, что пациенты с неосложнённым течением нефроптоза – соматически здоровые пациенты с отсутствием клинических проявлений осложнений нефроптоза, что нельзя сказать о пациентах с осложнённым течением нефроптоза. С помощью лабораторных исследований мочи выявлены: лейкоцитурия – у 6 (16,6 %) больных, протеинурия – у 4 (11,1 %), гематурия – у 5 (13,8 %), бактериурия – у 20 (55,5 %) больных. В бактериологическом посеве мочи на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам E.Coli 103 обнаружена у 10 (27,8 %) больных, Pseudomonas aeruginosa – у 1 (2,7 %), Enterococcus faecalis – у 6 (16,6 %), Staphylococcus aureus – у 3 (8,3 %). Высеянная флора обладала чувствительностью к антибиотикам цефалоспоринового ряда, фторхинолонам. По данным клинического анализа крови отмечено увеличение количества лейкоцитов у 4 (11,1 %) больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – у 1 (2,7 %), ускоренное СОЭ – у 8 (22,2 %). При биохимическом исследовании крови признаков почечной недостаточности не зафиксировано.
Общую гемодинамику у пациентов мы оценивали по состоянию артериального давления, характеристике пульса и данным электрокардиограммы. Артериальное давление измеряли неоднократно в ходе обследования лежа на спине и после перехода больного из горизонтального положения в вертикальное.
Методика эндовидеохирургической нефропексии у пациентов младшей возрастной группы
На сегодняшний день метод УЗДГ в диагностике гемодинамических нарушений в почечной паренхиме, как не инвазивный метод, становится приоритетным.
Изменение гемодинамики в патологически подвижной почке связано прежде всего с удлинением, истончением и уменьшением диаметра почечной артерии в ортостазе, что гемодинамически характеризуется как приходящий «псевдостенотический эффект» (рис. 14).
Микротравматизация интимы сосудистой стенки приводит к фибромускулярной дисплазии последней, а гемодинамические изменения соответствуют стенозу почечной артерии различной степени выраженности [59]. Так как расстройство гемодинамики на ранних стадиях нефоптоза определяется только в положении стоя, в этой связи методика УЗДГ при данной патологии должна выполняться полипозиционно, т.е лёжа и стоя.
На базе Уроандрологического центра ГБУЗ АО «АОДКБ» проведено сравнительное исследование методов УЗДГ «лёжа - стоя» и «стоя - лёжа» у 10 пациентов с осложнённым течением нефроптоза II-III степени справа. В исследование включены пациенты без сопутствующей хронической патологии в возрасте от 18 до 40. На первом этапе исследования, после предварительно подтверждённого диагноза нефроптоз (клиническая картина, УЗИ, экскреторная урография, осмотр), пациентам выполняли УЗДГ почечной артерии по методу «лёжа – стоя». Смысл методики заключается в том, что первоначально измерение показателей кровотока в почечной артерии производили в горизонтальном положении, после чего пациент принимал вертикальное положение и после физических упражнений (10 приседаний и 10 прыжков) повторно выполняли исследование. При этом определяли следующие общепринятые показатели – Vps, Ved, Ri. На основании изменения этих показателей в орто – и клиностазе оценивали степень изменения гемодинамики опущенной почки. Необходимо отметить, что данная методика исследования используется повсеместно [13, 46, 62, 115, 121].
На втором этапе исследования через 1-3 дня после первого выполняли повторное УЗДГ почечных артерий по предложенной нами методике. Она отличается от принятой и выполняется по типу «стоя - лёжа». Первоначально исследовали УЗДГ сосуды почек в ортостазе, затем в клиностазе. Исследование в положении стоя начинали с патологически подвижной почки, затем исследовали «здоровую почку». При двустороннем нефроптозе исследование начинают на стороне более выраженной степени нефроптоза. В горизонтальном положении УЗДГ выполняли в обратном порядке – «здоровая» почка, затем «патологически подвижная». Разница показателей кровотока в орто – и клиностазе показывает изменения гемодинамики в патологически подвижной почке (рис. 15, 16). І«/ ЛОДКЕ г Бпагвкщанск . Іотяммз «э «ж дом
Сравнительный анализ результатов исследования УЗДГ почечных артерий методами «лёжа - стоя» и «стоя - лёжа» отражен в табл. 7, 8 (рис. 17, 18). Таблица 7 Показатели кровотока в правой почечной артерии (см/с) методами «1 - лёжа - стоя» и «2 - стоя - лёжа» Анализируя данные табл. 7, 8 очевидно, что скоростные показатели кровотока в правой почке VpsO2, VpsК2, VedО2 второго метода исследования значительно превышают показатели VpsO1, VpsК1, VedО1 первого метода, что статистически подтверждается (Р 0,05). Показатели кровотока в здоровой (левой) почке от метода исследования не зависят, но статистически значимо отличаются от кровотока в правой почке (Р 0,05), что отражено в табл. 9 (рис. 19). Изменения Ri незначительны и статистически не значимы. При выполнении метода УЗДГ «стоя - лёжа» выявлялись истинные гемодинамические нарушения в опущенной почке. Меньшие значения скоростных показателей кровотока при методе УЗДГ «лёжа - стоя» связано с тем, что промежуток времени, проведённый пациентом в ортостазе после клиностаза в момент исследования, недостаточен для максимального опущения почки и последующего расстройства гемодинамики.
Основным ультразвуковым критерием сужения почечных артерий являлось выявленное с помощью допплера увеличение скорости кровотока в изменённом участке сосуда. Скорость кровотока увеличивалась пропорционально степени сужения просвета сосуда. Носков, А.В. Превентивная нефропексия как профилактика осложнённого нефроптоза / А.В. Носков, В.В. Яновой // Бюллетень Восточно — Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения РАМН. Иркутск. – 2012. – № 4 (86). Часть 1. – С. 60-61 Таблица 10 Артериальный кровоток в среднем сегменте почечной артерии (см/с) у пациентов I группы не осложнённого нефроптоза (n=40) Показатели кровотока Правая почка Левая почка ортостаз клиностаз ортостаз клиностаз Vps 107,8+18,5 85,5+18,9 73,7+7,4 67,1+11,6 Ri 0,62+0,05 0,61+0,05 0,59+0,05 0,61+0,04 Таблица 11 Артериальный кровоток в среднем сегменте почечной артерии (см/с) у пациентов II группы осложнённого нефроптоза (n=36) Показатели кровотока Правая почка Левая почка ортостаз клиностаз ортостаз клиностаз Vps 128,9+15,7 104,4+18,04 80,0+10,8 70,0+10,2 Ri 0,64+0,05 0,63+0,05 0,60+0,03 0,61+0,02 По данным табл. 10, 11 отмечено повышение пиковой систолической скорости кровотока (Vps) в патологически подвижной правой почке у пациентов обеих групп, в сравнении с контрлатеральной левой почкой. Показатели различны как в ортостазе, так и клиностазе. Таблица 12 Сравнение показателей кровотока в правой почечной артерии (см/с) в основной и группе сравнения Ортостаз Клиностаз I-группа n = 40 р II-группа n = 36 I-группа n = 40 р II-группа n = 36 Vps 107,8+18,5 0,05 128,9+15,7 85,5+18,9 0,05 104,4+18,04 Ri 0,62+0,05 0,05 0,64+0,05 0,61+0,05 0,05 0,63+0,05 Из табл. 10, 11, 12 следует, что VpsО (максимальная пиковая систолическая скорость в ортостазе) правой почки у пациентов I группы (107,8+18,5) статистически значимо отличается (Р 0,05) от VpsО (128,9+15,7) пациентов II группы. Так же и в клиностазе показатели VpsК (максимальная пиковая систолическая скорость в клиностазе) в правой почке пациентов I группы (85,5+18,9) статистически отличаются (Р 0,05) от VpsК (104,4+18,04) пациентов II группы. Индекс резистентности в ортостазе (RiО) правой почки у пациентов I группы (0,62+0,05) также, статистически значимо отличался (Р 0,05) от RiО (0,64+0,05) II группы больных, что нельзя сказать о клиностазе, где RiК (0,61+0,05) I группы и RiК (0,63+0,05) статистически не отличаются. Данные показатели свидетельствуют о том, что степень нарушения гемодинамики в патологически подвижной почке у пациентов с осложнённым течением нефроптоза более выраженная, чем у группы больных с неосложнённым нефроптозом. Несмотря на это, пиковая систолическая скорость в ортостазе (VpsО) – (107,8+18,5) I группы правой почки превышают показатели нормальных значений (рис. 20). Рис. 20. Сравнение кровотока (см/с) в правой почечной артерии основной группы и группы сравнения
Показания к оперативной коррекции при неосложненном нефроптозе
Отбор пациентов с нефроптозом для оперативного лечения является достаточно сложной клинической задачей, так как у врача часто нет чётких объективных диагностических критериев, позволяющих оценить степень имеющихся нарушений уро- и гемодинамики, достоверно прогнозировать успех оперативного лечения [67]. Многочисленные рецидивы заболевания являются не столько следствием неправильно проведённой нефропексии, сколько ошибками в определении показаний к операции.
Традиционная нефропексия является достаточно тяжёлой для пациента операцией с длительным периодом реабилитации. Врач должен иметь весомые, объективно достоверные показания к оперативному лечению нефроптоза. При этом признанно, что результаты операции тем лучше, чем раньше она проведена [6, 60,71, 90]. С внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических методик нефропексии, отличающихся своей молоинвазивностью, частота лапароскопических нефропексий значительно возросла и, по данным ряда авторов, занимает второе место после операции по поводу варикоцеле [119].
Симптомокомплекс осложнённого нефроптоза складывается из различной степени выраженности расстройств уро – и гемодинамики в ППП. Нарушение уродинамики чётко диагностируются по данным УЗИ, экскреторной урографии, радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитной резонансной томографией (ЯМРТ). В исследовании гемодинамики в почечной артерии приоритетным является ультразвуковая допплерография. Общепринятый термин «нарушение гемодинамики» является показанием к оперативной коррекции, но не существует чётких объективных критериев, при каких именно показателях гемодинамических изменений в почечной артерии показана консервативная терапия или операция, а когда нефропексия уже не эффективна. Проведённые нами исследования по изучению гемодинамических нарушений в среднем сегменте правой почечной артерии у пациентов с осложнённым и неосложнённым течением нефроптоза позволили с объективных позиций чётко определиться в тактике ведения больных с ППП.
При 0 степени нарушения гемодинамики кровоток в среднем сегменте почечной артерии лёжа и стоя остаётся в пределах установленных норм. При данной степени показано динамическое наблюдение и консервативные методы лечения.
При I степени происходит ускорение почечного кровотока в ортостазе до 21% в сравнении с клиностазом, индекс резистентности в пределах нормальных значений. Это относительно благоприятный прогноз, при котором также показана консервативная терапия.
При II степени скорость кровотока в клиностазе в пределах нормы, а в ортостазе увеличивается более чем на 21% в сравнении с клиностазом. Индекс резистентности в пределах нормальных значений. Это стадия, при которой показатели кровотока в положении стоя превышают нормальные, но возвращаются к ней в положении лёжа, что говорит о компенсаторном, обратимом изменении в артерии почки и сохранном сосудистом тонусе артерии. Самый благоприятный прогноз в плане полного восстановления гемодинамики в опущенной почке после оперативной коррекции.
При III степени скорость кровотока в ортостазе и клиностазе выше нормативных показателей. Индекс резистентности становится патологическим. Прогноз неблагоприятный в плане восстановления гемодинамики после нефропексии, так как в сосудистой стенке уже имеются признаки фибромускулярной дисплазии.
При IV степени гемодинамические критерии соответствуют органическому стенозу почечной артерии. Прогноз неблагоприятный. Показана сосудистая коррекция стеноза. В нашем исследовании пациентов с данной степенью не выявлено. Анализируя результаты проведённого исследования гемодинамики в ППП у пациентов с осложнённым течением нефроптоза, выявлена II степень гемодинамических изменений в правой почечной артерии у 14 (38,9 %) и III степень гемодинамических изменений у 22 (61,1 %) больных. Данная категория пациентов по общепринятым показаниям подлежит оперативной коррекции нефроптоза.
В группе больных с неосложнённым течением заболевания выявлены с 0 степенью гемодинамических изменений в среднем сегменте почечной артерии – 11 (27,5 %), I – 9 (22,5 %), II – 11 (27,5 %), III – 9 (22,5 %) пациентов. Пациентам, у которых нарушения гемодинамики соответствовала 0 и I степени, определялись показания для консервативной терапии – 20 (50 %). Группе пациентов с II и III степенью гемодинамических нарушений предлагалась оперативная эндовидеохирургическая коррекция – 20 (50 %), так как устойчивые гемодинамические показатели соответствовали осложнённому течению заболевания, но клинические проявления осложнений еще не наблюдались.
Таким образом, с учётом гемодинамических показателей в почечной артерии при неосложнённом течении нефроптоза консервативным методам лечения подлежат пациенты с 0 и I степенью гемодинамических изменений, оперативной коррекции, с целью профилактики осложнений данного заболевания, при II и III степени гемодинамических нарушений.