Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор методов лечения гидроцеле (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 38
2.1. Характеристика клинического материала 38
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 53
ГЛАВА 3. Технические особенности выполнения усовершенствованной методики склеротерапии 54
Глава 4. Полученные результаты и их обсуждение 61
4.1. Результаты морфологического исследования ткани и оболочек яичка 61
4.2. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с гидроцеле различными методами 69
4.3. Отдаленные результаты лечения пациентов с гидроцеле 80
4.4. Показатели спермограммы до и после операции 85
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Библиографический указатель
- Методы исследования
- Методы статистической обработки полученных данных
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с гидроцеле различными методами
- Показатели спермограммы до и после операции
Методы исследования
Различают врожденное гидроцеле, которое может быть сообщающимся и не сообщающимся с брюшной полостью [Тиктинский О. Л. и др., 2010; Sarr A. et al., 2014], и приобретенное. Врожденная водянка чаще связана с незаращением влагалищного отростка брюшины, в результате чего жидкость из брюшной полости может перетекать в оболочки яичка и накапливаться там. Как правило, при такой патологии оперативное вмешательство проводят в сроки 18–24 месяца [Kim S. O. et al., 2015].
Приобретенное гидроцеле имеет идиопатическое происхождение и может возникнуть в любое время в течение жизни мужчины. Приобретенное гидроцеле, в свою очередь, может быть первичным (или идиопатическим) и вторичным (или реактивным, симптоматическим), причинами могут быть травмы, опухоли, инфекции, воспалительные заболевания. Гидроцеле может возникать после операции по поводу варикоцеле [Khouni H. et al., 2011; Gmez Beltrn O. et al., 2013; Rizkala E. et al., 2013; Keene D. J. et al., 2014; Urbanowich W. et al., 2014; Wang J. et al., 2014], грыжесечения [Gulino G. et al., 2012; Palmer L. S., 2013], при ретро-перитонеальном фиброзе [Yokoyama R. et al., 2012], лимфомах [Spaziani E. et al., 2012], болезни Кавасаки [Jibiki T. et al., 2013]. Описаны случай острого гидроцеле через несколько часов после операции варикоцелэктомии [Salama N., 2014], а также случаи возникновения гидроцеле вследствие миграции вентрикулопери-тонеального шунта [Kita D. et al., 2010; Mohammadi A., 2012]. Кроме данных причин возникновения гидроцеле, Н. А. Лапаткин (2013) указывает на инфекции, лучевую терапию, туберкулез, онкологические и другие заболевания.
Точный механизм образования гидроцеле неизвестен. Возможным объяснением могут быть увеличение секреции серозной жидкости, отсутствие эфферентных лимфатических сосудов, неадекватная реабсорбция жидкости, секретируемая мезотелием. Кроме того, гидроцеле может быть острым и хроническим, односторонним и двусторонним [Тиктинский О. Л. и др., 2010; Лопаткин Н. А., 2013].
Заболевание может проявляться косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте, а иногда болевыми ощущениями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Кроме того, гидроцеле, нарушая кровоснабжение яичка и лимфоотток, отрицательно влияет на секреторную функцию тестикул [Жукова М. Н., 1969; Буадзе М. И., 1978; Довгилев Н. В., 2010; Тиктинский О. Л. и др., 2010], что в 20–30 % случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных нарушений в тканях яичка [Жукова М. Н., 1969]. Кроме того, считают, что гидроцеле наряду с другими факторами предрасполагает к развитию злокачественных опухолей яичка [Яценко O. K., Жук А. А., Громов К. Г., 2001; Hinman F., 2001]. Среди осложнений гидроцеле описаны случаи возникновения пиоцеле с лихорадкой [Terentiev V. et al., 2014]. Известны случаи разрыва яичка у пациентов с гидроцеле после физической нагрузки. Yamamichi и соавт. (2015) приводят клинический случай травматического разрыва яичка, осложнённого гидроцеле. Сочетание разрыва яичка и гидроцеле диагностируют редко.
Редко наблюдают абдоминальноскротальную форму гидроцеле гигантских размеров со сдавлением внутренних органов [Ravasse P., 2002], которое чревато осложнениями [Kamble P. M. et al., 2015]. Авторы обратили внимание на брюшно-мошоночное гидроцеле, которое состоит из большого пахово-мошоночного гид-роцеле и сообщается с большим внутрибрюшным компонентом по типу «песочных часов». В большинстве случаев такая ситуация является односторонней, но бывают и билатеральные гидроцеле этого типа. Р. М. Kamble и соавт. наблюдали 25-летнего пациента с сильно увеличенной правой половиной мошонки, захватывающей нижнюю часть живота. Данная клиническая картина брюшно-мошоночного гидроцеле была подтверждена с помощью КТ брюшной полости. Брюшно-мошоночное гидроцеле является самой редкой формой гидроцеле, впервые она была описана Дюпюитреном. Этиология этого заболевания неизвестна, однако в литературе описано несколько теорий патогенеза. Диагностику заболевания проводят с помощью осмотра и верифицируют радиологическими исследованиями. Несмотря на то, что методом первого выбора является УЗИ, в некоторых случаях полезной может оказаться КТ с контрастным усилением или МРТ. Единственным эффективным методом лечения является хирургическое иссечение образования, а консервативная терапия неэффективна. Таким образом, авторы считают, что, если вы имеете дело с большой опухлостью в нижней части живота в сочетании с увеличением мошонки, в дифференциальную диагностику необходимо включать брюшно-мошоночное гидроцеле.
Образование камней в полости мошонки у пациентов с гидроцеле нередко вызывает болевые ощущения и может привести к малигнизации [Aslan A. et al., 2014].
Кроме указанных выше осложнений, гидроцеле влияет на объем яичка, нарушая его кровоснабжение. Так, по данным I. Mihmanli и соавт. (2004), у пациентов гидроцеле по данным ультразвуковой допплерографии зафиксировано увеличение объема яичка и повышение индексов резистивности и пульсативно-сти на пораженной стороне и стабилизация этих показателей после операции. I. Adaletli и соавт. (2006) у детей по данным УЗИ выявили достоверное различие между объемом яичка здоровой (0,62 ± 0,24 мл) и пораженной (0,72 ± 0,26 мл) стороны. После операции объем яичка на стороне гидроцеле уменьшился, составив 0,60 ± 0,21 мл. По данным авторов, снижение объема яичка после операции составило примерно 15 %. На нарушение кровоснабжения на пораженной стороне у пациентов гидроцеле указывает также Н. В. Дов-гилев (2010). Поэтому необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений [Loughlin K. R., 2013].
Методы статистической обработки полученных данных
Гидроцеле диагностировали на основании жалоб больного, данных анамнеза и объективного статуса, а также результатов специальных методов исследования (Таблица 8).
Обследование пациентов начинали с традиционных методов: изучение жалоб, данные анамнеза, а также осмотр и пальпация наружных половых органов. Кроме того, больных обследовали стоя и лежа, чтобы исключить сообщающееся гидроцеле. Собирая анамнез, учитывали характер болевых ощущений (ощущение тяжести, дискомфорта, ноющая или тянущая боль при ходьбе, физической нагрузке), перенесенные операции по поводу варикоцеле, гидроцеле, паховой грыжи, травмы или других заболеваний органов мошонки. У молодых пациентов выясняли андрологический анамнез. Таблица 8
При осмотре и пальпации оценивали наружные половые органы, определяя размер, положение и консистенцию яичек и их придатков, семенного канатика, а также проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Следует учитывать, что у пациентов с гидроцеле, особенно больших размеров, из-за смещения яичка его пальпация значительно затруднена.
Среди инструментальных методов особое место занимала диафаноскопия, которая была выполнена всем больным. Прозрачную среду в образовании четко определяли в 98 случаях. У 19 пациентов с гидроцеле большого объема зафиксированы сомнительные признаки из-за мутного характера его содержимого.
Спермограмму выполняли 16 (13,7 %) пациентам репродуктивного возраста в соответствии с «Руководством ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью» (ВОЗ, 2010) после 3–5-дневного полового воздержания. Сперму собирали мастурбацией, далее врач-лаборант исследовал нативный препарат (ВОЗ, 2010). Cпермограмму исследовали до и через 3–6 месяцев после завершения лечения с целью изучения возможного влияния склерозирующего вещества на сперматогенез.
При увеличении количества лейкоцитов при микроскопии дополнительно исследовали секрет предстательной железы и анализ мочи в 3 порциях (по стандартным методикам).
Ультразвуковое исследование в обычном режиме и с помощью ЦДК и доп-плерографии использовали для оценки состояния паренхимы яичка, определения объема яичек и гемодинамических изменений их паренхимы. Исследования проводили на аппаратах ультразвуковых «Logic-500» фирмы «General electric» (США) с наружным датчиком частотой 7,0 МГц. Методика УЗ-исследования органов мошонки и допплерография стандартные и неоднократно описанные в литературе [цитата по Кадырову З. А., 2006].
Специальные методы исследования помогают не только установить окончательный диагноз и оценить состояние регионарной гемодинамики, но и провести дифференциальную диагностику гидроцеле с другими заболеваниями (опухоль, сперматоцеле, киста придатка яичка и др.).
Пункцию и склеротерапию гидроцеле выполнили 83 больным, а 2 больным – с двух сторон. Цитологическое исследование пунктатов и содержимого кист и гидроцеле провели во всех случаях.
При осмотре органов мошонки у всех пациентов с гидроцеле выявили увеличение половины мошонки или всего органа. Степень увеличения зависела от объема гидроцеле. Визуально и пальпаторно чаще всего определяли образование грушевидной формы, плотно-эластической консистенции, флюктуирующее. У пациентов с сообщающимся гидроцеле образование имело форму песочных часов. В основном кожа мошонки над гидроцеле визуально не изменена и легко бралась в складку. У большинства больных отмечено смещение яичка медиально или в сторону пахового канала.
Исследование спермограммы проводили до и через 4–6 месяцев после лечения с целью изучения возможного влияния склерозирующего агента на сперматогенез. Пациенты с подозрением на гематому или с сомнительными признаками были исключены из исследования.
Основным и окончательным методом исследования пациентов с гидроцеле явилось УЗИ. При ультрасонографии в В-режиме гидроцеле определяли в виде анэхогенной зоны, окружающей яичко и придаток с трех сторон (Рисунок 3). У 108 (92,3 %) пациентов диагностировано однокамерное гидроцеле, а у 9 (6,1 %) – двухкамерное. Из-за больших размеров гидроцеле не всегда удавалось точно измерить размеры и определить их объем. В связи с этим окончательный объем жидкости мы определяли после операции.
Все пациенты с экстратестикулярными образованиями пониженной эхоген-ности неправильной округлой формы с нечеткими контурами с неоднородной внутренней структурой за счет чередования гипоэхогенных участков округло-овальной формы с гиперэхогенными фрагментами различной формы были исключены из исследования. По данным УЗИ, у 20 (17,1 %) пациентов зафиксировано изменение эхоген-ности (повышенная, пониженная, неоднородная) яичка и у 24 (20,5 %) – придатка яичка на стороне поражения. На здоровой стороне эхогенность была изменена у 5 (4,3 %) больных, а в придатке яичка – у 6 (5,1 %). Микрокальцинаты обнаружены у 16 (13,7 %) пациентов на стороне гидроцеле и у 4 (3,4 %) – на здоровой стороне (Таблица 9).
С целью сравнительного описания результатов операции нами оценено состояние придатка яичка по данным УЗИ у пациентов по группам, выяснено влияние эпидидимита на послеоперационный период. Изменение эхогенности (повышенное, пониженное, неоднородное) яичка (Рисунок 4) зафиксировано у 6 (17,2 %) пациентов и придатка яичка – у 10 (29,4 %) пациентов I группы; у 4 (16 %) и 8 (28 %) соответственно II группы; у 10 (17,2 %) и 17 (39,3 %) соответственно III группы. Микрокальцинаты обнаружены у 5 (14,7 %) пациентов I группы, у 3 (12,0 %) – II группы и у 8 (13,8 %) – III группы (Таблица 10).
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с гидроцеле различными методами
Хирургическое лечение гидроцеле мы проводили открытыми операциями и склеротерапией по различным показаниям, которые представлены в таблице 12. Причинами выполнения операции у 10 (8,5 %) пациентов явились косметический дефект, у 24 (20,5 %) – дискомфорт и тяжесть в мошонке, у 28 (23,9 %) – боль в мошонке и яичке с иррадиацией по ходу семенного канатика, у 23 (19,6 %) – дискомфорт при половом акте и у 32 (27,7 %) – сочетанные причины.
Как указано выше, у 58 больных применяли традиционный метод устранения гидроцеле, в основном операцию Винкельмана и реже Бергмана. Проведение операции Бергмана обусловлено тем, что при гидроцеле большого объема происходят инфильтративные изменения и утолщения оболочек яичка, что требует их иссечения. Техника выполнения традиционных операций ничем не отличалась от той, которая описана авторами, поэтому её подробно не рассматривали.
Методика ССМ включала блокаду семенного канатика лидокаином, пункцию мошонки под УЗ-контролем иглой для венесекции, эвакуацию содержимого, введение спирта в объеме 20–100 мл в зависимости от размера и объема гидроце-ле, а также экспозицию 30–40 мин и эвакуацию спирта из мошонки.
У 34 пациентов применяли модифицированный способ пункции и склероте-рапии гидроцеле под УЗ-контролем.
Для пункции жидкостных образований использовали следующий набор: шприц 20 мл, иглодержатель, зажимы типа «москит» и набор специального катетера типа «Фоли F8-10» (Рисунок 6).
Модифицированный способ пункции и склеротерапии гидроцеле под УЗ-контролем осуществляли следующим образом: перед пункцией производили блокаду семенного канатика 1%-м раствором лидокаина 20 мл, разведенным 0,9%-м изотоническим раствором натрия хлорида, и дополнительно обезболивали место пункции 5–8 мл лидокаина (Рисунки 7–8). Под УЗ-контролем в нижнем полюсе яичка производили пункцию жидкостного образования троакаром, стилет троакара извлекали и в полость вводили катетер Фоли F8, баллон наполняли 5–10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Чтобы избежать миграции или отхож-дения, катетер дополнительно фиксировали к коже мошонки, и по нему эвакуировали содержимое полости мошонки (Рисунки 9–12). В связи с тем что содержимое гидроцеле большого объема иногда бывает мутным, полость мошонки промывали физраствором и водным раствором хлоргексидина. После эвакуации жидкости выполняли биопсию ткани яичка и его оболочек, а в полость гидроцеле вводили 96%-й спирт в объеме 40–100 мл в зависимости от объема гидроцеле с экспозицией 30 мин (Рисунки 13–14). Через 30 мин полость гидроцеле промывали водным раствором хлоргексидина или изотоническим раствором натрия хлорида. Затем повторно в полость гидроцеле вводили 5–10 мл 96%-го спирта без эвакуации и катетер удаляли.
Следует отметить, что при гидроцеле большого объема содержимое полости мошонки не всегда имело прозрачный цвет (Рисунки 15–17). Рисунок 15. Гидроцеле большого размера
Этап эвакуации содержимого гидроцеле большого размера Рисунок 17. Объем и цвет эвакуированной жидкости у пациента с гидроцеле большого размера
Объем эвакуированной жидкости варьировал от 100 до 1500 мл. Все этапы манипуляции осуществляли под ультразвуковым контролем.
Данные УЗИ и подсчет жидкости во время операции (Рисунок 18) свидетельствуют, что подавляющее большинство больных имели жидкость в объеме до 600 мл. Рисунок 18. Объем эвакуированной жидкости
Учитывая использование новой методики, контрольную ультрасоногра-фию мошонки 10 первым пациентам проводили на следующий день, через 3 суток, через неделю, затем через 2 недели, а также через 1–4 мес. после лечения. Эффективность лечения окончательно оценивали через 6–12 мес. после сеанса склеротерапии.
Показатели спермограммы до и после операции
Среди 58 пациентов с гидроцеле ТО у 38 (65,5 %) пациентов выполняли стационарно, а у 20 (35,5 %) – амбулаторно.
Средняя продолжительность СУМ с учетом экспозиции составила 50,54 ± 5,20 мин, без учета экспозиции – 20,2 ± 2,1 мин, ССМ – 46,29 ± 2,5 мин и при открытой операции слева – 30,34 ± 3,20 мин (Рисунок 33). При склеротерапии время операции удлиняли, за счет экспозиции спирта в оболочках яичка.
Средний объем эвакуированной жидкости у пациентов I группы составил 397,35 ± 40,47 мл, во II – 346,72 ± 28,87 мл и в III – 414,00 ± 50,53 мл (Рисунок 34). Разница между группами была статистически не достоверна (p 0,05). После склеротерапии спиртом (Таблица 13) у одного пациента I группы при динамическом наблюдении гидроцеле рецидивировал (первоначальный объем 600 мл) до 300 мл, поэтому проведен повторный сеанс с успешным исходом через 6 мес. Результаты анализа свидетельствуют, что при первом сеансе содержимое гидроцеле было мутноватого цвета с примесью старой крови, что, по данным УЗИ и диафаноскопии, не диагностировано. После первого сеанса стандартной склеро-терапии у 18 (72 %) пациентов II группы лечение было эффективным, повторный сеанс проведен 5 (20 %) пациентам и 3 сеанса – 4 (16 %) пациентам. В связи с отказом от дальнейшей склеротерапии 2 (8 %) пациентам после 3-го сеанса безуспешной терапии выполнена открытая операция. Среднее количество сеансов склеротерапии у пациентов после СУМ составило 1,03 ± 0,1 и после ССМ – 1,43 ± 0,3 (t = 3,2; p 0,05).
Результаты лечения в зависимости от способа склеротерапии Количество сеансов склеротерапии Способ склеротерапии P СУМ (n = 34) ССМ (n = 25) Абс. % Абс. % Полный лечебный эффект после 1-го сеанса 33 97,1 18 72,0 Полный лечебный эффект после 2-го сеанса 34 100,0 21 80,1 Полный лечебный эффект после 3-го сеанса - - 23 92,0 Среднее количество инъекций 1,03 ± 0,1 - 1,4 ± 0,3 - Всего процедур: 35 - 62 - Течение послеоперационного периода как после стационарного, так и после амбулаторного лечения пациентов прослеживали в течение 10 дней и более. У всех пациентов после открытой операции устанавливали резиновые выпускники для эвакуации раневого экссудата, катетеры удаляли через сутки после оперативного вмешательства. У 3 пациентов резиновые выпускники меняли дважды из-за большого объема гидроцеле и наличия отделяемого через рану. Швы после открытой операции сняты на 6–8-е сутки, после склеротерапии – самостоятельно рассосались.
В послеоперационном периоде обезболивание в основном осуществляли ненаркотическими анальгетиками. Больным после склеротерапии назначали ненаркотические анальгетики, а после открытой операции, кроме ненаркотических анальгетиков, 3 больным в связи с сильной болью из-за развития эпидидимита назначали по 1 разу трамадол по 50 мг (1 мл). Только 4 пациентам после склероте-рапии потребовалось введение ненаркотических анальгетиков (баралгин и тра-мал). Обезболивание назначали 2 больным по 1 разу, 2 больным – по 2 раза; 54 пациентам после ТО потребовалось введение баралгина и трамала; 36 больным обезболивание назначали по 1 разу, 12 – по 2 раза и 6 пациентам – по 3 раза; 4 больным обезболивание не потребовалось. После ТО 3 пациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 до 6 раз (Рисунок 35).
Таким образом, количество использованных обезболивающих препаратов достоверно меньше после склеротерапии, чем после открытой операции. Из обезболивающих препаратов использовали наркотический анальгетик – 1 мл 2%-го трамадола и ненаркотические – баралгин по 5 мл и трамал по 50 мг/1 мл и 100 мг/2 мл.
У 2 (4,1 и 4,0 %) пациентов после склеротерапии зафиксирован эпидидимит с лихорадкой, поэтому необходимо было провести антибактериальное и противовоспалительное лечение. У 11 (20,2 %) пациентов после ТО возникли эпидидими 74 ты и эпидидимоорхиты, в связи с чем было также проведено дополнительное антибактериальное и противовоспалительное лечение. Гематомы мошонки и нагноение раны возникли только у 4 (6,9 %) после ТО; 2 (3,5 %) пациентам с гематомой пришлось провести ревизию раны и ее эвакуацию из полости мошонки и 2 (3,5 %) – пункцию и дренирование гематомы. Лихорадка неясного генеза в течение 2 суток и более зафиксирована у 2 (4,1 %) пациентов после СУМ, у 2 (4,0 %) – после ССМ и у 12 (20,1 %) – после ТО.
Отек и покраснение мошонки разной степени как реакцию на введение спирта наблюдали у всех пациентов после СУМ и ССМ. Эти проявления особого беспокойства пациентам не причиняли. Через 2–3 нед. отек и покраснение значительно уменьшились и к концу месяца исчезли. У 38 (65,5 %) пациентов после ТО диагностировали отек, покраснение и инфильтрацию мошонки, которые у большинства продолжались более 2 мес. Кроме того, у 2 (3,4 %) пациентов после ТО расходилась рана, на которую надо было наложить вторичные швы. Всем пациентам с эпидидимоорхитом, гематомой, нагноением и лихорадкой выполнено УЗИ с целью выявить локализацию участка поражения и исключить гнойно-воспалительные процессы.
Учитывая особенности склеротерапии спиртом и естественной реакции спирта на оболочки мошонки с целью объективной оценки окончательные результаты отека, покраснения и инфильтрации мошонки оценивали через 2 мес. после различных способов операции.
Следует отметить, что эпидидимоорхит возникал не у всех пациентов, у которых до операции было выявлено изменение структуры придатка яичка (Рисунок 36). После СУМ до манипуляции изменение придатка яичка по УЗИ зафиксировано у 10 (29,4 %) пациентов, однако эпидидимит возникал только у одного (4,1 %), после ССМ у 7 (28 %) и у одного (4,0 %) соответственно. После ТО из 17 (29,3 %) пациентов со структурными изменениями придатка яичка, по данным УЗИ, у 12 (20,7 %) до операции диагностирован эпидидимоорхит. Установлено, что после ТО процент возникновения эпидидимоорхитов достоверно больше, что указывает на травматичность этих операций по сравнению со склеротерапией. Кроме того, выявлено, что не всегда при структурных изменениях придатка яичка до операции, по данным УЗИ, у пациентов возникает воспалительный процесс после операции, особенно после склеротерапии.