Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения гиперплазии предстательной железы, ассоциированной с хроническим простатитом (обзор литературы) 16
1.1 Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гиперплазии предстательной железы и роли хронического воспаления в ее прогрессировании 16
1.2 Современные представления о клинических проявлениях и диагностике гиперплазии предстательной железы и сопутствующего хронического воспаления 26
1.3 Современные представления о консервативном и оперативном лечении гиперплазии предстательной железы и необходимости его коррекции при сопутствующем хроническом простатите 29
1.4 Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы исследования пациентов 40
2.1 Дизайн исследования 40
2.2 Клиническая характеристика больных 42
2.3 Сравнение демографических и медицинских показателей у больных, включенных в ретроспективное и проспективное исследование 49
2.4 Сравнительная характеристики больных ДГПЖ в группах больных с различными видами хирургического лечения 53
2.5 Методы оперативного лечения 55
2.6 Методы исследования 60
2.7 Статистическая обработка цифрового материала 69
Глава 3. Сравнительный результатов лечения пациентов с гиперплазией простаты, ассоциированной с хроническим воспалением, различными методами хирургического лечения (ретроспективный анализ) 71
3.1 Сравнительная характеристика больных ДГПЖ без и с наличием сопутствующего хронического воспаления в исследуемых группах 71
3.2 Сравнительный анализ функциональных результатов хирургического лечения в сравниваемых группах 79
3.3 Сравнительная оценка частоты развития ближайших и отдаленных осложнений у больных ДГПЖ с наличием или отсутствием сопутствующего хронического воспаления при различных методах оперативного лечения 88
3.4 Морфологическая картина гиперплазированной ткани предстательной железы с сопутствующим хроническим воспалением 98
3.5 Сравнительный анализ морфологических изменений в ткани ПЖ и шейке мочевого пузыря у пациентов с ДГПЖ, после различных видов оперативных вмешательств 102
Глава 4. Анализ клинического течения и результатов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы, ассоциированной с хроническим бактериальным воспалением (проспективное исследование) 113
4.1 Клиническая характеристика материала 113
4.2 Сравнительный анализ хирургического лечения гиперплазии предстательной железы, ассоциированной с хроническим бактериальным воспалением, трансуретральной резекцией и лазерной энуклеацией простаты 118
Заключение 132
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гиперплазии предстательной железы и роли хронического воспаления в ее прогрессировании
- Методы оперативного лечения
- Сравнительная оценка частоты развития ближайших и отдаленных осложнений у больных ДГПЖ с наличием или отсутствием сопутствующего хронического воспаления при различных методах оперативного лечения
- Сравнительный анализ хирургического лечения гиперплазии предстательной железы, ассоциированной с хроническим бактериальным воспалением, трансуретральной резекцией и лазерной энуклеацией простаты
Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гиперплазии предстательной железы и роли хронического воспаления в ее прогрессировании
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное полиэтиологическое заболевание среди стареющих мужчин, связанное с доброкачественным увеличением простаты, характеризующееся разрастанием периуретральной железистой ткани предстательной железы (ПЖ), обуславливающее обструкцию нижних мочевых путей (Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2017). Современная медицинская наука признала, что ДГПЖ является одним из частых, клинически и социально весьма значимых заболеваний в урологической практике (Кузьмин И.В., Шабудина Н.О., Аль-Шукри С.Х., 2015; Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Винаров А.З., 2016). Данная нозология характеризуется, как правило, прогрессирующим характером течения и является одной из причин развития симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин старших возрастных групп (Аляев Ю.Г., и соавт., 2012, Аляев Ю.Г., 2014).
Широкую распространенность ДГПЖ подчеркивает тот факт, что при гистологическом анализе ткани предстательной железы гиперплазия регистрируется у 40% мужчин в возрасте 50 лет, более 50% – у мужчин 60 лет, и 90% – в возрасте 80 лет. Поэтому распространенность и клинические проявления ДГПЖ варьируют от 11,3% в возрастной группе 40–49 лет, 10 –15% среди мужчин после 50 лет, до 81,4% среди мужчин возрасте 80 лет (Лопаткин Н.А., 2013).
Несмотря на высокую частоту регистрации гистологической картины ДГПЖ, для практических врачей большее значение имеют клинические проявления ДГПЖ. Клиническая картина заболевания, в отличие от гистологических изменений в ПЖ, наблюдается у значительно меньшего числа пациентов и проявляется ирритативными и обструктивными симптомами, получившими общее название «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) (Кузьмин И.В., Шабудина Н.О., Аль-Шукри С.Х., 2015).
Эпидемиологические данные варьируют в зависимости от возраста, тяжести течения заболевания, диагностических критериев, характера морфологической структуры гиперплазированной ткани ПЖ, но, тем не менее, по данным различных авторов, ДГПЖ страдают 24–90% мужчин старше 40 лет в зависимости от возрастной группы (Oelke M., et al. 2013; Мартов А.Г., Ергаков Д.В., 2013). По данным ряда эпидемиологических исследований, рост заболеваемости ДГПЖ отмечается практически во всех странах, что обусловлено старением мужского населения, а также увеличением обращаемости мужчин с данной нозологией за медицинской помощью и выявляемости заболевания в связи с пересмотром некоторых диагностических критериев (Дымов А.М., Локшин К.Л., 2013).
По современным представлениям патогенез ДГПЖ является многофакторным и связан с возрастными нарушениями как гормонального фона мужского организма, так и с ухудшением кровоснабжения тазовых органов, в том числе ПЖ, вследствие атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, что приводит к нарушению регуляции пролиферации клеток железистого эпителия и стромы ПЖ и к гиперактивность альфа-адренорецепторов и М-холинорецепторов нижних мочевых путей и ПЖ, приводящих к дезадаптации детрузора и прогрессированию обструктивных и/или ирритативных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) (Пушкарь, Д.Ю. и др., 2017, Тюзиков, И.А. и др., 2016, Chatterjee, B., 2003, McVary, K.T. et al., 2005, Baas, W. et al., 2016).
Ведущую патогенетическую роль отводят возрастному изменению баланса половых гормонов (McVary K.T., et al., 2005; Коган М.И. и др., 2010). Основной причиной усиления пролиферации клеток ПЖ является увеличение содержания в ней дигидротестостерона, который обладает более высокой биологической активностью, чем тестостерон.
Тестостерон – основной половой гормон у мужчин. До 90% его секретируется яичками 6–7 мг в день, и лишь 5–10% – путем превращения С19-стероидов, клетками сетчатой зоны коры надпочечниками, а также самой простатой. Тестостерон циркулирует с кровью в виде устойчивого комплекса с белками плазмы, причем 57% его с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG), 40% с альбумином и 1% с глобулином, связывающим кортикостероиды (CBG). Только 2% находятся в свободном состоянии (Gray A, et al., 1991; Wu F.C. et al 2008, Behre H.M., et al., 2004).
Одним из главных органов–мишеней для тестостерона является ПЖ. Свободный тестостерон проникает в клетку путем пассивной диффузии. В ней он подвергается активному метаболизму и ряду метаболических, каскадных процессов, основной этап которого – это трансформация тестостерона в 5-дигидротестостерон под действием фермента 5-редуктазы (Behre H.M., et al., 2004; Traish A.M., 2011; Buvat J, et al., 2013). Реакция необратима и протекает на внешней мембране или в эндоплазматическом ретикулуме клеток простатического эпителия и стромы. Образующийся дигидротестостерон (ДГТ) в 1,5–2 раза превышает по активности андрогенного действия тестостерон и является самым активным метаболитом (Нишлаг Э., Бере Г.М., 2005; Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., 2009). После связывания со специфическим рецептором андрогена (РА) в клетке ДГТ в виде ДГТ-АР комплекса проникает в клеточное ядро и посредством инициализации синтеза РНК активизирует образование специфических ферментов и белков органа-мишени, стимулирующее пролиферацию клеток (Chatterjee B., 2003). Связываться с АР в клетках ПЖ может также и тестостерон, но в меньшей степени, чем ДГТ.
О важной роли андрогенов в формировании ДГПЖ свидетельствует то, что медикаментозной ингибирование 5-редуктазы не только тормозит увеличение массы железы, но и способствует ее уменьшению (Лоран О.Б. и др., 2002, Голубцова Е.Н. и др., 2013, Andriole G. et al., 2004, Azzouni F . et al., 2012.). Помимо этого, имеются данные, что снижение концентрации андрогенов в простате влечет за собой активацию генов, ответственных за запрограммированную гибель клеток, что препятствует прогрессированию ДГПЖ (Baas W., Khler T.S.,2016).
В предстательной железе выявляют 3 изофермента 5-редуктазы (1-го, 2-го и 3-го типа), кодируемые генами SRD5A1, SRD5A2 и SRD5A3 соответственно. Андрогены регулируют экспрессию мРНК разных изоферментов 5-редуктазы специфически в различных типах клеток простаты с участием рецепторов андрогенов. Эти рецепторы участвуют в негативном влиянии андрогенов на ген SRD5A3 (Li J. et al., 2011). Если в норме в ткани простаты преобладает изофермент 5-редуктазы 2-го типа, то при ее заболевании (особенно при раке простаты) начинает преобладать изофермент 1-го типа, который может катализировать синтез дигидростестотерона не из тестостерона, а путем метаболизации андростендиола в андростандион и последующим превращением в дигидротестостерон (Chang K.H. et al., 2011). Именно с этим метаболическим путем связывают прогрессирование рака простаты после кастрации или антиандрогенной терапии.
Непосредственной причиной, заставляющей больных ДГПЖ обращаться к врачу, является прогрессирующее ухудшение качества мочеиспускания. При ДГПЖ вследствие увеличения объема фиброзно-мышечной ткани переходной зоны ПЖ просвет мочеиспускательного канала постепенно сужается, приводя к механической обструкции оттока мочи из мочевого пузыря. При этом рефлекторно усиливается активность симпатической нервной системы, которая опосредуется через подтип альфа–1–адренорецепторов ПЖ и шейки мочевого пузыря, что приводит к развитию гипертонуса гладкомышечных элементов данной анатомической зоны. Инфравезикальная обструкция (ИВО) и дальнейшая дезадаптация и ишемия детрузора становятся причиной функциональных нарушений мочеиспускания и обусловливают возникновение СНМП (Аляев Ю.Г.; Глыбочко П.В., 2015; Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю.; Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Винаров А.З.; Baas W., Khler T.S.,2016).
Методы оперативного лечения
Пациентов с ДГПЖ без и с наличием хронического воспаления оперировали с использованием различных методов, учитывая показания для каждого из них. Чрез пузырную аденомэктомию, в соответствии с современными рекомендациями, выполняли у больных с большим объемом ПЖ (80-100 см3) в сочетании с камнями или дивертикулами мочевого пузыря. Метод ТУР простаты использовали как правило у пациентов с объемом ПЖ 30-80 см3 по стандартной методике (Аляев Ю.Г. и др., 2012). В последние годы интенсивно изучается эффективность использования лазерной энуклеации ПЖ, в том числе с использованием гольмиевого лазера и по данным ряда авторов эта методика имеет определенные преимущества и перспективы более широкого применения. Этот метод оперативного лечения мы также использовали в нашем исследовании.
Методика энуклеации простаты с использованием гольмиевого лазера
Учитывая н.овизну данного метода оперативного лечения приводим подробное описание техники операции.
Операция состоит из нескольких этапов. На первом этапе проводили калибровку уретры с использованием бужа Van Buren размером до 30 Ch . Как правило, размер до 30 Ch является адекватным для калибровки уретры, в противном случае следует рассмотреть возможность выполнения уретротомии для расширения дистального отдела уретры. Данный технический прием сводит к минимуму вероятность развития стриктуры уретры в результате последующих манипуляций резектоскопом.
В уретру, с использованием оптического обтуратора, вводится резектоскоп с постоянной ирригацией, размером 26 Ch . Далее устанавливали лазерное волокно 550 мкм. Необходимо удалить около 10 мм покрытия дистального отдела волокна.
На втором этапе выполняли стандартную цистоскопию с оценкой расположения и состояние устьев мочеточников, слизистой оболочки мочевого пузыря. После установки резектоскопа в мочевом пузыре необходимо, при возможности, определить локализацию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, в некоторых случаях этому может препятствовать чрезвычайно большой размер средней доли. Далее резектоскоп перемещали дистально, в ложе предстательной железы, и оценивали степень гиперплазии. В завершении оценивается местоположение семенного бугорка и наружного сфинктера.
Начальный этап резекции зависел от степени гипертрофии средней доли. При увеличенном размере средней доли сначала выполняется энуклеация данной доли, для обеспечения более широкого пространства для последующей диссекции боковых долей. При отсутствии значительного увеличения средней доли можно сначала выполнить энуклеацию боковой доли. Необходимые установки лазера: энергия – 2 Дж, частота – 50 Гц.
В случае «трехдолевой» гипертрофии хирург имеет возможность визуализации двух борозд в положении приблизительно 5 и 7 часов, которые образуются в месте «соединения» боковой и средней долей. Начиная на уровне шейки мочевого пузыря, в положении 7 часов, проводили инцизию лазером вдоль борозды, до точки, находящейся латерально, в непосредственной близости от семенного бугорка. Борозду углубляли до хирургической капсулы и расширяли, делая возможным разделение правой боковой доли и средней доли. Те же действия повторяются, формируя борозду в положении 5 часов условного циферблата.
Чтобы облегчить формирование правильной плоскости резекции необходимо сначала постараться углубить борозду проксимально, поскольку в этой области можно легко определить хирургическую капсулу по характерным белым циркулярным волокнам. В последующем именно визуализируемая ткань капсулы будет являться надежным ориентиром, позволяющим хирургу правильно выбрать «плоскость энуклеации».
При начале диссекции, необходимо направить лазерное волокно в поперечном направлении, латерально от семенного бугорка. Затем необходимо наклонить под углом резектоскоп над боковой долей, поскольку формируется плоскость между аденомой и хирургической капсулой. Обнаружение жира является «тревожным сигналом» для хирурга о необходимости дальнейшего формирования плоскости выше этого уровня..
Энуклеация средней доли начинается непосредственно рядом с семенным бугорком. Лазерное волокно перемещается в поперечном направлении между двумя бороздками, оставаясь в плоскости между хирургической капсулой и гиперплазированной долей. Когда дистальная часть средней доли начинает отделяться от капсулы, необходимо использовать дистальную часть резектоскопа как «точку опоры», поднимая и сдвигая среднюю долю вверх. При достижении уровня шейки мочевого пузыря отсекаем проксимальные присоединения средней доли, с последующим перемещением всей средней доли в мочевой пузырь.
При отсутствии значительной гипертрофии средней доли формируется срединная борозда в положении 6 часов, начиная от шейки мочевого пузыря и заканчивая точкой непосредственно рядом с семенным бугорком. Необходимо сформировать борозду, используя дистальный конец лазерного волокна, затем расширить и углубить инцизию вниз, до уровня хирургической капсулы. Затем выполнятся диссекция правой доли, продвигаясь латерально от семенного бугорка, в поперечном направлении. После первичного формирования плоскости под правой долей хирург продолжает движение в проксимальном направлении, энуклеируя боковую долю от «дна капсулы», путем перемещения лазерного волокна в поперечном направлении, движениями «из стороны в сторону», при этом используя кончик резектоскопа для воздействия по типу рычага и перемещения доли вверх. Важно не начинать слишком рано вращательные движения резектоскопом, поскольку это может стать причиной «потери» плоскости.
Во время верхушечной диссекции, для предотвращения термического повреждения сфинктера, используются следующие установки лазера: мощность – 2 Дж, частота – 40 Гц. После передвижения резектоскопа ближе к сфинктеру определяется локализация самой боковой точки ранее рассеченной плоскости между дном и правой долей. Критически важно начать диссекцию в точке, находящейся несколько проксимально по отношению к верхушке, оставляя позади «тканевой мостик», помогающий обеспечить целостность сфинктера.
Продолжают латеральную диссекцию вверх, приблизительно до положения 9–10 часов, где небольшой размер предстательной железы определяет большую степень свободы резектоскопа. Затем, необходимо отделить боковую стенку правой доли от хирургической капсулы, продвигаясь проксимально вдоль уже сформированной плоскости. Чтобы облегчить заключительные этапы энуклеации, необходимо отделить боковую долю от шейки мочевого пузыря настолько максимально, насколько это возможно.
Выполнение инцизии на 12 часах условного циферблата.
Необходимо обратить внимание на область 12 часов «ложа предстательной железы», где локализуется срединная бороздка между боковыми долями. Восстанавливаем установки лазерной системы: 2 Дж и 50 Гц. Начиная от шейки мочевого пузыря, продолжая дистально, выполняется рассечение борозды вдоль «передней комиссуры». Необходимо, чтобы борозда распространялась от уровня шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка. Периодически хирургу необходимо визуализировать местоположение семенного бугорка, оценивая его по отношению к дну, чтобы убедиться в отсутствии излишнего дистального распространения сформированной бороздки. Сформировав бороздку, расширяем ее и углубляем до уровня хирургической капсулы, на всем ее протяжении.
Сравнительная оценка частоты развития ближайших и отдаленных осложнений у больных ДГПЖ с наличием или отсутствием сопутствующего хронического воспаления при различных методах оперативного лечения
Необходимо отметить, что важным разделом данной работы, оценивающим эффективность методов хирургического лечения, является оценка осложнений, регистрируемых в раннем и позднем послеоперационных периодах.
При оценке осложнений в раннем послеоперационом периоде во всех трех группах регистрировали единичные осложнения (по 1-2 пациента в каждой группе). Хотя статистически значимых различий в группах не отмечено, но суммарное количество осложнений оказалось выше у больных 3-й группы (чрезпузырная аденомэктомия) по сравнению с 1-й группой (лазерная энуклеация (10% по сравнению с 1,3% соответственно (таблица 14). В 1-й группе из осложнений отмечено только развитие недержания мочи у 2 больных, тогда как в двух других группах отмечено развитие кровотечения, воспалительные осложнения (пиелонефрит, эпидимит, эпидидимоорхит), гиперактивность детрузора.
Для оценки значимости сопутствующего хронического воспаления в развитии осложнений после оперативного лечения разными методами мы сопоставили частоту их развития в подгруппах больных с хроническим воспалением простаты и без него.
При сравнительном анализе пациентов групп IA и IB осложнения в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы в единичных случаях (лишь у 2 больных в группе 1В развилось недержание мочи) (таблица 15). Однако, у пациентов без сопутствующего воспаления не отмечено ни одного осложнения, тогда как у обоих больных, у которых в послеоперационном периоде развилось недержание мочи, был хронический воспалительный процесс в ПЖ.
При оценке осложнений, зарегистрированных в послеоперационном периоде, у пациентов с ДГПЖ, которым выполнялась ТУР простаты, ранние послеоперационные осложнения также зарегистрировали только в группе IIB, где ДГПЖ сочеталась с хроническим воспалением простаты (таблица 16). При этом в 1 случае развилось кровотечение, потребовавшее реоперации, а у 3 больных развились воспалительные осложнения (пиелонефрит, эпидидимит и эпидидимоорхит – по 1 пациенту). Общая частота развития ранних осложнений в этой подгруппе составила 9,2%.
Анализ осложнений, зарегистрированных у пациентов третьей группы, также выявил тенденцию, которая прослеживалась и у пациентов 1-й и 2-й групп: при отсутствии сопутствующего воспалительного процесса в ПЖ группа 3А) осложнений не было, тогда как при его наличии по данным гистологического заключения (группа 3В) они развились у 5 из 22 больных (22,7%) (таблица 17). Из них у 1 пациента развилось кровотечение, у 3 – инфекционно-воспалительные осложнения и у 1 – гиперактивность мочевого пузыря.
Сравнивая результаты этого анализа можно заключить, что у больных с ДГПЖ без хронического воспаления ранние послеоперационные осложнения отсутствовали независимо от вида оперативного лечения. В то же время у больных с ДГПЖ, ассоциированной с хроническим воспалением во 2-й и 3-й группах отмечалось достоверно более высокая частота развития этих осложнений (1,8% в 1-й группе, 9,2% во 2-й группе и 22,7% в 3-й группе).Эти различия оказались статистически достоварными при p 0,05.
Поздние послеоперационные осложнения в исследуемых группах оценивали через 3, 6 и 12 месяцев (таблица 18).
В течение 3 месяцев после операции выявили 2 типа осложнений: развитие стриктуры уретры и формирование хронического цистита. При этом стриктура уретры развилась только у 2 больных 3-й группы, тогда как хронический цистит выявляли у больных всех 3 групп с частотой 4,7%, 15,8% и 10% в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.
Через 6 месяцев после оперативного лечения помимо указанных осложнений зарегистрированы случай развития склероза шейки мочевого пузыря, который выявлен у 2,7% больных 1-й группы, 28,9% больных 2-й группы и 16% больных 3-й группы. Стриктура уретры в эти сроки была диагностирована у 1 больного 3-й группы, а хронический цистит – у 1 пациента 1-й группы.
Спустя 12 месяцев зарегистрировано лишь по 1 случаю развития орхита у пациентов 2-й и 3-й групп. Другие осложнения, развившиеся в более раннем послеоперационном периоде были успешно излечены в результате медикаментозного лечения и повторных операций.
Таким образом, наиболее частым регистрируемым осложнением через 3 месяца после хирургического лечения был хронический цистит. Данное обстоятельство коррелирует с клинической картиной исследуемых пациентов. Количество пациентов с хроническим инфекционным воспалительным процессов в мочевом пузыре соответствовало количеству пациентов с СНМП. Через 6 месяцев после хирургического лечения отмечался рост регистрации пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря. Наибольший процент таких больных был отмечен во II и III группах: 28,9% и 16,0% случаев, а в I группе данное осложнение было зафиксировано в 2,7% случаев. Физиологически и морфологически обоснованным является регистрация данных осложнений в соответствующий временной промежуток. Хронический инфекционно 94 воспалительный процесс в мочевом пузыре, клинически проявляющийся ирритативными СНМП, к 6 месяцу после хирургического лечения замещается рубцовой тканью. В этот период регистрируется максимальное количество рубцовых осложнений (стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря).
При сопоставлении частоты развития поздних осложнений с учетом наличия или отсутствия сопутствующего воспалительного процесс в ПЖ были получены следующие результаты. В 1-й группе через 3 месяца после операции у больных без сопутствующего воспаления поздних осложнений не выявлено ни у одного из больных, тогда как все 7 случаев развития хронического цистита были зарегистрированы у больных с ДГПЖ, ассоциированной с хроническим воспалением (таблица 19).
Сравнительный анализ хирургического лечения гиперплазии предстательной железы, ассоциированной с хроническим бактериальным воспалением, трансуретральной резекцией и лазерной энуклеацией простаты
Клиническая и лабораторная эффективность хирургического лечения оценивалисьс через 3, 6, 12 месяцев.
Анализ клинических проявлений при общей выборке в обеих группах в послеоперационном периоде выявил уменьшение выраженности СНПМ. При этом до 3 месяцев послеоперационного периода степень снижения в обеих группах была одинакова, соответствуя нормальным значениям, но после 6 месяцев в группе больных, оперированных лазерной энуклеацией ПЖ средние значения суммы баллов IPSS по-прежнему оставались на низком уровне, тогда как у больных, оперированных методом ТУР, она имела тенденцию к возрастанию, достигая пограничных значений между нормой и умеренными расстройствами мочеиспускания (рисунок 46).
Как и в ретроспективном исследовании мы сравнили результаты лечения в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего хронического воспаления в исследуемых группах.
При сравнительном анализе СНМП в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных методом лазерной энуклеации, в подгруппах IА и IB достоверных различий по сумме баллов шкалы IPSS не отмечено при всех сроках наблюдения до 12 месяцев (рисунок 47). Средние значения суммы баллов IPSS были в пределах нормы в обеих подгруппах.
Таким образом, при выполнении лазерной энуклеации простаты наличие инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ не влияло на результаты хирургического лечения. Согласно нашим морфологическим исследованиям, при данной методике не регистрируется грубых склеротических изменений в зоне хирургической активности. Отсутствие коагуляционного некроза не вызывает активации инфекционно-воспалительного процесса и дистрофических изменений в шейке мочевого пузыря.
При оценке динамики изменений СНМП у больных, оперированных методом ТУР в подгруппах IIА и IIB отмечено, что уже на ранних сроках наблюдения (1 и 3 месяца) средние значения баллов IPSS у больных с сопутствующим воспалением оказались достоверно выше, чем у пациентов без воспаления железы, хотя в обеих подгруппах они оставались в пределах нормы. Однако, через 6 и 12 месяцев после операции у больных с сопутствующим воспалением расстройства мочеиспускания возрастали, достигая умеренно-выраженной симптоматики, тогда как в подгруппе пациентов без воспалительных изменений в ПЖ симптоматика оставалась на низком уровне (рисунок 48).
Для оценки влияния метода оперативного лечения на результаты операции в зависимости наличия или отсутствия воспалительного процесса в ПЖ мы сравнили динамику СНМП в подгруппах 1А и 2А, а также в подгруппах 1В и 2В. В группах IA и 2A зафиксировано отсутствие достоверных различий в результатах лечения за весь период наблюдения (рисунок 49).
При этом в группах с сопутствующим воспалением (1В и 2В) выявлены существенные различия. Если у пациентов группы 1В в послеоперационном периоде стойко сохранялись низкие значения суммы баллов IPSS, то в группе 2В через 6 и 12 месяцев наблюдения отмечали достоверное ухудшение качества мочеиспускания, достигающее средней выраженности симптомов (рисунок 50).
Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что лазерная энуклеация является лучшим методом выбора хирургического лечения ДГПЖ, ассоциированной с хроническим бактериальным воспалением. Лазерная энуклеация гиперплазированной простаты обеспечивает отличные функциональные результаты независимо от наличия или отсутствия сопутствующего хронического инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ. В тоже время ТУР обеспечивает аналогичные результаты только при отсутствии сопутствующего воспалительного процесса в гиперплазированной ПЖ, а при его наличии функциональные результаты ТУР существенно уступают лазерной технологии в сроки 6–12 месяцев. В определенной степени, это различие можно объяснить сохранение воспаленно измененной части ПЖ после ТУР, что может вести к рецидивированию ирритативных симптомов в отдаленном послеоперационном периоде, а также большей травматичностью ТУР по сравнению с лазерной энуклеацией, что морфологически было доказано по выраженности коагуляционного некроза в области операции. Кроме того, определенный вклад в расстройства мочеиспускания могут вносить осложнения послеоперационного периода в виде формирования стриктуры уретры или склероза шейки мочевого пузыря. Сочетание выраженного коагуляционного некроза и инфекционно-воспалительного процесса в ткани ПЖ является ведущим патогенетическим механизмом, сохраняющим СНМП после ТУР.
Мы также провели корреляционный анализ между функциональными результатами оперативного лечения сравниваемыми методами операции с рядом показателей, которые потенциально могли бы повлиять на результаты лечения. Анализ показал, что такие показатели как возраст больных, длительность анамнеза, объем ПЖ, данные урофлоуметрии, уровень ПСА, результаты общего анализа мочи, а также уровень тестостерона в обеих группах не имели статистически значимого влияния на функциональные результаты оперативного лечения (таблица 27). В то же время прогностическую значимость в обеих группах имела сумма баллов IPSS через 1 месяц после операции: при более выраженном снижении этого показателя отмечались лучшие отдаленные результаты. В то же время выявили различия по значимости результатов бактериологического анализа секрета ПЖ до и после оперативного лечение. Если в 1-й группе (лазерная энуклеация) эти показатели не влияли на результаты лечения, то во 2-й группе (ТУР ПЖ) выявление лейкоцитов и значимого титра микроорганизмов в секрете простаты до операции коррелировали с ухудшением функциональных результатов оперативного лечения.