Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимосвязь эректильной дисфункции и сердечно сосудистых заболеваний (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний 10
1.2. Эпидемиология эректильной дисфункции 12
1.3. Сочетанное выявление ЭД и ССЗ 14
1.4. Патогенез и факторы риска ССЗ 17
1.5. Факторы риска ЭД 19
1.6. Распространенность факторов риска ССЗ 20
1.7. Патогенез эректильной дисфункции 22
1.8 Модификация факторов риска 23
1.9. Результаты морфологических исследований 25
1.10. Роль эндотелиальной дисфункции 27
1.11. Информирование об эректильной дисфункции 29
1.12. Прогностическая значимость ЭД как раннего маркера ССЗ 31
1.13. Время от появления ЭД до начала ИБС 32
1.14. Частота различных форм ИБС у пациентов с ЭД 34
1.15. Связь ЭД с сахарным диабетом и метаболическим синдромом 36
1.16. Данные, отвергающие связь ЭД с СД 37
1.17. Данные, подтверждающие связь ЭД с СД 37
1.18. ЭД, как предиктор эндотелиальной дисфункции 38
1.19. Диагностика ЭД 39
1.20. Диагностика субклинической ИБС 40
1.21. Неэффективность существующих маркеров 40
1.22. Предсказательная значимость ДД ЛЖ 42
1.23. Использование ЭД в скрининговых программах 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1 Общая характеристика групп пациентов 47
2.2 Методы исследования 51
2.2.1 Сбор жалоб и анамнеза 51
2.2.2. Антропометрические измерения 53
2.2.4. Фармакодопплерография сосудов полового члена 55
Глава 3. Общая характеристика результатов собственных исследований 65
3.1 Сравнение групп пациентов с артериогенной ЭД и ЭД другого генеза 65
3.2. Корреляция между параметрами ЭхоКГ и другими параметрами 73
Обсуждение результатов 84
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы 92
Приложения 109
- Сочетанное выявление ЭД и ССЗ
- Время от появления ЭД до начала ИБС
- Сравнение групп пациентов с артериогенной ЭД и ЭД другого генеза
- Корреляция между параметрами ЭхоКГ и другими параметрами
Сочетанное выявление ЭД и ССЗ
Некоторые исследования показывают, что ЭД встречается у 50% пациентов с поражением коронарных артерий [82]. Мета-анализ 12 проспективных когортных исследований предоставил доказательства, что ЭД является предиктором ишемической болезни сердца, ассоциированной с повышенным риском сердечнососудистых событий, инсульта и общей смертности [35].
Исследование Canat et al. подтверждает, что наличие и тяжесть ЭД связана с количеством закупоренных сосудов по результатам ангиографии. Наличие ЭД связано с однососудистым ишемическим поражением. Эта связь может быть использована для прогнозирования вероятности развития ишемической болезни сердца [20].
Vlachopoulos и соавт отметили ряд циркулирующих и визуализационных биомаркеров жестко связанных с сердечно-сосудистым риском. Доказательства демонстрируют, что только уровень тестостерона и скорость распространения пульсовой волны по аорте могут способствовать количественной оценке СС риска в особенности, у пациентов с ЭД промежуточного риска, хотя большинство из них не отвечают критериям для адекватного прогнозирования риска развития ССЗ в данном конкретной популяции.
Клиническое применение биомаркеров дает врачу инструмент измерения остаточного риска и наметить курс для оптимального лечения пациента с ЭД. Пока не доказано, могут ли быть объединены несколько биомаркеров у одного пациента, чтобы повысить качество прогнозирования риска ССЗ у этих больных [130].
Согласно отечественным данным, распространенность ЭД в контрольной группе у соматически здоровых мужчин составляет 15,6%, а у больных ССЗ ЭД встречается в 4 раза чаще (56%) и прямо пропорционально зависит от возраста.
Вторичная эректильная дисфункция встречается чаще первичной более чем в 4 раза (вторичная ЭД - 82%, первичная ЭД - 18%), причём полная ЭД имеет место чаще, чем неполная. По механизму развития приблизительно у половины больных (49.5%) отмечается смешанная васкулогенная форма ЭД, более чем у трети больных (35.5%) наблюдается чисто венозная форма ЭД [171].
Согласно результатам анкетирования проведенного Бурмистровым, две трети опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи ЭД с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, не знают о негативном влиянии получаемой ими терапии на половую функцию [146].
Встречаемость ЭД у пациентов с фибрилляцией предсердий в 1,65 раз чаще, чем у пациентов с нормальным ритмом. Регрессионный анализ показал, что фибрилляция предсердий и гиперлипидемия являются независимым фактором риска ЭД (отношение рисков [ОР] = 1,53 и 1,96, соответственно). Относительно когорты мужчин без фибрилляции и гиперлипидемии, пациенты с ФП и гиперлипидемией имеют относительный риск ЭД 2,76 [73]. Хотя некоторые исследователи утверждают, что подобная связь может быть ошибочна [61].
При обследовании 2 115 мужчин было выявлено, что при наличии эректильной дисфункции и факторов риска, острый инфаркт миокарда встречался чаще, чем у мужчин без эректильной дисфункции (OР = 4.9) [59].
Выявлению скрытых форм сердечно-сосудистых заболеваний в значительной степени может способствовать внедрение регистров больных в содружестве с государственными структурами и различными страховыми компаниями. Так, например, в Соединенных Штатах Америки существует Объединенная Медицинская Информационная Национальная Калибровочная База Данных Оказания Медицинских Услуг, включающая в себя полные ослепленные медицинские данные 17 миллионов человек из более чем 30 страховых компаний.
Проведенное ретроспективное исследование при участии 12 825 мужчин из этой базы данных выявило, что у пациентов с эректильной дисфункцией в два раза чаще развивался острый инфаркт миокарда (OР = 1.99; ДИ, 1.17–3.38) по сравнению с аналогичной группой мужчин без эректильной дисфункции [13].
Наиболее интересным является тот факт, что разница в частоте сердечнососудистых событий неодинакова в разных возрастных подгруппах. Так, в исследовании Inman et al. было выявлено, что в группе мужчин без эректильной дисфункции частота развития острого инфаркта миокарда в возрасте 40-49, 50-59, 60-69 и более 70 лет составила 0,94, 5,09, 10,72, 23,30 на 1000 человек в год, соответственно. В то же время в аналогичной группе, но с жалобами на ЭД 48,52, 27,15, 23,97, 29,63 на 1000, соответственно. То есть в возрастной группе 40-49 лет ЭД повышает статистический риск инфаркта миокарда в 52 раза в течение ближайшего года [56].
При этом у пациентов с ангиографически доказанным поражением коронарных артерий частота эректильной дисфункции не зависит от тяжести поражения и количества коронарных артерий, вовлеченных в атеросклеротический процесс [83]
И поэтому мы планируем выяснять зависимость эректильной дисфункции от тяжести ССЗ.
Время от появления ЭД до начала ИБС
У больных с длительностью ИБС более 5 лет выявлены достоверно более низкие показатели эректильной функции, в частности МИЭФ, чем у пациентов с длительностью ЭД менее 5 лет.
При этом ЭД – маркер не только функциональных, но и анатомических изменения сосудов. Толщина комплекса интима-медиа у пациентов в ЭД достоверно выше, чем у мужчин с нормальной эрекцией [164]. ЭД может служить ранним признаком ССЗ (Рис. 2) [108].
Thompson в своем исследовании показал линейную зависимость времени с начала ЭД до возникновения сердечно-сосудистого события. Через 7 лет вероятность развития инфаркта или инсульта увеличивается до 15% [123].
Профессор Montorsi показал, что у пациентов с ангиографически доказанной обструктивной ишемической болезнью сердца время начала эректильной дисфункции предшествовало появлению симптомов со стороны сердечнососудистой системы. Временной интервал составил 38.8 месяцев (диапазон 1–168 месяцев), при этом ЭД определялась только путем заполнения опросника. Одним из наиболее важных фактов, установленных в ходе данного исследования, является то, что у 40% пациентов ишемическая болезнь сердца дебютировала острым инфарктом миокарда [81].
В другом исследовании было показано, что у пациентов с поражением одной коронарной артерии частота развития эректильной дисфункции достоверно ниже, чем у пациентов с поражением двух или трех коронарных артерий (22% против 55% 65%, р 0,0001) в соответствие с баллами по шкале IIEF. У тех пациентов, у которых эректильная дисфункция возникла до симптомов со стороны сердечнососудистой системы, время между ними составило в среднем 24 месяца. Поэтому ранняя диагностика эректильной дисфункции, своевременное кардиологическое обследование и агрессивное лечение позволяют предотвратить сердечнососудистые катастрофы [112].
По другим данным время от появления эректильной дисфункции до появления первых симптомов ишемической болезни сердца составляет 24 (12-36) месяцев [83].
В то время как риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний был выше у мужчин с установленным диагнозом сердечно-сосудистых заболеваний до диагностирования эректильной дисфункции, средний интервал времени между проявлением ЭД и сердечно-сосудистой смерти составил 10 лет, в основном в возрастной группе 40-69. Несмотря на статистически значимое увеличение риска сердечно-сосудистой смертности, исследование показало, что только 35% всех случаев смерти у мужчин с ЭД были связаны с сердечно-сосудистой этиологией, в то время как 65% были от не сердечно-сосудистых причин (смертность от рака составила 29%) [23].
По результатам исследования мужчин с ЭД, которых наблюдали более 11 лет, оказалось, что мужчины с полной эректильной дисфункцией имеют достоверно более высокую общую, сердечно-сосудистую и пульмонологическую смертность (ОР = 1,63; 3,94 и 3,16, соответственно) даже после корректировки по хроническим заболеваниям, социально-демографическим и поведенческим факторам. Поэтому врачи общей практики должны уделять особое внимание мужчинам с ЭД, и высоким риском сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний [27].
Согласно результатам шведского исследования, в котором в течение 5 лет наблюдались 128 женатых мужчин, более высокая летальность ассоциировалась с ранним прекращением сексуальной жизни [99]. Результаты когортного исследования показывают, что у лиц с низкой сексуальной активностью риск общей и сердечно-сосудистой смертности в 1,9 и 2,1 раза выше, чем у мужчин с высокой сексуальной активностью [22]. В Уэльсе в результате наблюдения за 918 мужчинами в возрасте 45-59 лет, за 10 лет наблюдения летальность среди мужчин имевших 2 оргазма в неделю и чаще была достоверно выше по сравнению с мужчинами с низкой сексуальной активностью (менее 1 раза в месяц) [119]. Эректильная дисфункция возникает за 2-3 года до дебюта сердечно-сосудистых заболеваний [62].
Неоднозначность литературных данных в отношении времени наступления кардиологических событий после дебюта эректильной дисфункции обуславливает необходимость отдельно изучить этот вопрос в рамках нашего исследования и включить группу мужчин с анамнезом инфаркта миокарда и предшествующей ЭД.
Сравнение групп пациентов с артериогенной ЭД и ЭД другого генеза
Данная часть нашей работы, несомненно, является ключевой для достижения поставленной цели исследования, а также решения задач, обозначенных выше. Одной из них являлось определение отличий между пациентами, страдающими артериогенной ЭД и пациентами с нормальным кровотоком по результатам допплерографии сосудов полового члена. Выявленные различия можно использовать как маркеры, позволяющие спрогнозировать генез ЭД и результат допплерографии. Здесь представляются результаты, полученные в ходе обследования двух групп мужчин, страдающих ЭД, общей численностью 204 человека. Характеристика групп и алгоритм исследования подробно описаны в пункте 3.1. главы «Материалы и методы».
После анализа данных оказалось, что группы пациентов практически не различаются по возрасту. Средний возраст на момент участия в исследовании у пациентов с ЭД артериогенной природы составила 49,14 ± 6,24 (95%-ный ДИ для среднего 47,89 - 50,39 баллов), а в группе неартериогенной ЭД 47,88 ± 5,04 (95%-ный ДИ для среднего 46,9 - 48,86), значение критерия Крамера-Уэлча Р=0,1174.
Подробные сравнительные характеристики социально-демографических, лабораторных, и инструментальных показателей в группах артериогенной и неартериогенной ЭД указаны в таблице 3
После анализа данных были выявлены достоверные различия в тяжести эректильной дисфункции по результатам анкетирования с использованием шкалы IIEF-5. Пациенты с артериогенной ЭД в среднем имели более тяжелую ЭД, чем пациенты с ЭД другой этиологии. Среднее число баллов в группе артериогенной ЭД составило 13,74 ± 6,21 (95%-ный ДИ для среднего 12,51 – 14,98 баллов), а в группе неартериогенной ЭД 17,08 ± 5,61 (95%-ный ДИ для среднего 16,0 – 18,17 баллов), Р 0,0001. Сравнение показателей в данных группах показано на рис.10.
При анализе лабораторных данных отметили тенденцию к достоверному различию (Р=0,0548) в уровне глюкозы между группами с артериогенной ЭД и ЭД другой этиологии. Среднее значение уровня глюкозы в плазме крови составило в группе артериогенной ЭД составило 5,29 ± 1,23 ммоль/л (95%-ный ДИ для среднего 5,04 - 5,53 ммоль/), а в группе неартериогенной ЭД 5,71 ± 1,84 (95%-ный ДИ для среднего 5,35 – 6,07 ммоль/л). Сравнение показателей в данных группах показано на рисунке 13.
Исследование уровня общего тестостерона у пациентов с артериогенной и неартериогенной ЭД показало достоверно (Р=0,0004) более низкий уровень тестостерона у пациентов с артериогенной ЭД. Среднее значение уровня глюкозы в плазме крови составило в группе 3,87±1,16 (95%-ный ДИ для среднего: 3,64 - 4,11 нг/мл), а в группе неартериогенной ЭД 4,67 ± 1,91 (95%-ный ДИ для среднего: 4,3-5,04 нг/мл). Сравнение показателей в данных группах показано на рис.14.
Уровни липопротеидов высокой и низкой плотности у пациентов с артериогенной и неартериогенной ЭД достоверно не различались (Р=0,15 и Р=0,32, соответственно). Уровень ЛПВП в плазме крови составил в группе артериогенной ЭД составил 1,47 ± 0,67 ммоль/л (95%-ный ДИ для среднего 1,33 - 1,6 ммоль/), а в группе неартериогенной ЭД 1,35 ± 0,39 (95%-ный ДИ для среднего 1,28 - 1,43 ммоль/л). Уровень ЛПНП в плазме крови составил в группе артериогенной ЭД составил 3,53 ± 0,79 ммоль/л (95%-ный ДИ для среднего 3,37 - 3,69 ммоль/л), а в группе неартериогенной ЭД 3,65 ± 0,92 (95%-ный ДИ для среднего 3,48 - 3,83 ммоль/л).
Сравнение скоростных показателей кровотока между группами не проводился, поскольку пиковая систолическая скорость кровотока была критерием распределения пациентов по группам.
Сравнение эхокардиографических параметров у пациентов с артериогенной и неартериогенной ЭД
Средний показатель Е/А в группе артериогенной ЭД составил 0,92 ± 0,26 (95%-ный ДИ для среднего 0,87 - 0,97), а в группе неартериогенной ЭД 0,79 ± 0,09 (95%-ный ДИ для среднего: 0,77 - 0,8). Различия достоверны (P 0,0001). Сравнение показателей в данных группах показано на рисунке 17.
Среднее значение индекса реактивной гиперемии (RHI) в группе артериогенной ЭД составил 96,96 ± 6,78 мсек (95%-ный ДИ для среднего 95,6 - 98,3 мсек), а в группе неартериогенной ЭД 91,37 ± 8,15 мсек (95%-ный ДИ для среднего: 89,79 - 92,95 мсек). Сравнение показателей в данных группах показано на рисунке 20.
Корреляция между параметрами ЭхоКГ и другими параметрами
Для исследования диастолической функции левого желудочка оценивались три основных параметра:
1. Отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А)
2. Время замедления раннего диастолического наполнения (ДН)
3. Время изоволюметрического расслабления (ИРЛЖ)
Выявлена умеренная корреляция между пиковой систолической скоростью кровотока в кавернозных телах полового члена (Vmax) и отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А). Коэффициент корреляции = 0,568 (95%-ный ДИ: 0,417 - 0,688). Уровень значимости Р 0,0001. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рис.21.
Выявлена слабая корреляция между индексом резистентности в кавернозных артериях (RI) и отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А). Коэффициент корреляции = 0,2327 (95%-ный ДИ: 0,037 - 0,4112). Уровень значимости P=0,0204. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рисунке 22.
Выявлена слабая корреляция между уровнем лютеинизирующего гормона и отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А). Коэффициент корреляции = 0,2016 (95%-ный ДИ: 0,004350 0,3837). Уровень значимости P=0,0454. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рисунке 23.
Выявлена слабая корреляция между уровнем числом баллов по шкале IIEF-5 и отношением максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А). Коэффициент корреляции = -0,2471 (95%-ный ДИ: -0,4239 - -0,05225). Уровень значимости P=0,0137. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рисунке 24.
Выявлена слабая корреляция между пиковой систолической скоростью кровотока в кавернозных телах полового члена (Vmax) и временем замедления раннего диастолического наполнения (ДН). Коэффициент корреляции = 0,2165 (95%-ный ДИ: 0,01998 - 0,3970). Уровень значимости P=0,0313. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рис. 26.
Выявлена слабая корреляция между индексом резистентности (RI) в кавернозных артериях полового члена и временем замедления раннего диастолического наполнения (ДН). Коэффициент корреляции = 0,2341 (95%-ный ДИ: 0,03848 - 0,4125). Уровень значимости P=0,0197. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рис. 27.
Корреляция между временем изоволюмического расслабления левого желудочка (ИРЛЖ) и другими исследуемыми параметрами.
В данном разделе описывается взаимосвязь между ИРЛЖ и различными характеристиками пациентов и результатов других методов исследования.
Выявлена слабая корреляция между числом баллов по шкале IIEF-5 и временем изоволюмического расслабления левого желудочка (ИРЛЖ).
Коэффициент корреляции = - 0,2485 (95%-ный ДИ: 0,05368 - 0,4250). Уровень значимости P=0,0131. Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рис.28.
Мы проанализировали взаимосвязь между положительными результатами тредмил-теста и различными факторами риска, и патологическими состояниями. В работе упоминается только случаи корреляции с коэффициентом корреляции более 0,2 или менее -0,2. Все упомянутые ниже коэффициенты корреляции указаны для значения p 0,05.
Оказалось, что наиболее сильная корреляция отмечалась между положительными результатами тредмил-теста и максимальной скоростью систолического кровотока (Vmax). Коэффициент корреляции: -0,5368 (95%-ный ДИ -0,6639 - -0,3796, P 0,0001). Результат корреляционного анализа по данным показателям изображен на рис.30.
Также было выявлено, что результаты нагрузочных проб коррелируют с конечной систолической скоростью кровотока в кавернозных телах (Vendd) (коэффициент корреляции: -0,4375 (95%-ный ДИ: -0,3960 - -0,01876, P=0,0323)) и индексом резистентности кавернозных артерий (коэффициент корреляции: -0,2583 (95%-ный ДИ: -0,4336 - -0,06419, P=0,0098)).
Коэффициент корреляции между результатами тредмил-теста и оценкой по IIEF-5: -0,2154 (95%-ный ДИ: -0,5845 - -0,2628, P 0,0001). Результат корреляционного анализа по данному показателю изображен на рис.31.
Холтеровское мониторирование ЭКГ было выполнено 99 пациентам из 3 группы. Противопоказаний к проведению теста не было ни у одного пациента. Нежелательных явлений также отмечено не было. Положительные результаты были отмечены у 18 пациентов, отрицательные у 81.
Характеристики корреляционных взаимосвязей результатов холтеровского мониторирования с другими исследуемыми параметрами указаны в таблице 5.