Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений у пациентов после хирургического лечения (обзор литературы)
1.1 Эволюция взглядов на основные факторы развития и методов профилактики послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений 10
1.2 Основные аспекты действия экзогенного монооксида азота 16
1.3 Лимфатическая система в патогенезе гнойно-воспалительного процесса и обоснование лимфотропной терапии 19
1.4 Применение комбинированной терапии в урологической практике .26
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1 Характеристика клинических групп больных 32
2.2 Методы исследования 35
2.2.1 Определения концентрации антибактериального препарат в моче .35
2.2.2 Определение гистамина в моче 36
2.2.3 Определение NO в моноцитах крови .37
2.2.4 Определение иммунологических показателей в крови 38
2.2.5 Микробиологическое обследование 40
2.3 Оценка качества жизни пациентов 43
2.4 Статистический метод исследования 44
Глава 3. Общая характеристика результатов собственных исследований и особенности лечения групп больных
3.1 Организационно-клинические особенности лечения больных основной и контрольной групп 46
3.2 Общая характеристика воздушно-плазменного хирургического аппарата «ПЛАЗОН-ВП» 47
3.3 Лимфортопная терапия с использованием антибактериального препарата 55
Глава 4. Обсуждение полученных результатов
4.1 Фармакокинетика цефтриаксона у урологических больных в зависимости от метода введения 57
4.2 Оценка концентрации гистамина в моче 59
4.3 Показатели NO в периферической крови .61
4.4 Иммунологическая реактивность пациентов 62
4.5 Результаты микробиологических исследований 68
4.6 Анализ результатов клинического лечения 70
4.7 Результаты, оценивающие качество жизни 78
Заключение 83
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список сокращений 91
Список литературы 92
- Эволюция взглядов на основные факторы развития и методов профилактики послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений
- Общая характеристика воздушно-плазменного хирургического аппарата «ПЛАЗОН-ВП»
- Иммунологическая реактивность пациентов
- Результаты, оценивающие качество жизни
Эволюция взглядов на основные факторы развития и методов профилактики послеоперационных гнойно - воспалительных осложнений
За последние годы в урологической практике широкое распространение получили малоинвазивные технологии. На основе их, частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных урологического профиля снизилась с 23,2% до 3,2% [11,31,43,44,45,96,147,152,185,193,217]. При этом заболеваемость болезнями мочеполовой системы с 2010 года увеличилась на 18,2% к 2016 году. Урологические заболевания составляют 10–12 % в общей заболеваемости населения России [133]. Зачастую лечение этих заболеваний требует выполнения операций с использованием высокотехнологического оборудования [153]. Вместе с тем, при «грязных» операциях частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений без антибиотикопрофилактики может достигать 40%, тогда как с ней - 7,1%, при контаминированных инфекциях – 13-20% и 6,4% соответственно [102, 111]. Однако полностью исключить подобные осложнения у пациентов после хирургического лечения по разным причинам невозможно [59,70,167,177,187,198,215].
Наблюдается также рост распространенности внутрибольничной инфекции. В развитых странах до 5-20% больных приобретают инфекцию в ходе госпитализации, а в развивающихся – 25-40%. [219] Поэтому вопросы, связанные с профилактикой гнойно-воспалительных осложнений при лечении заболеваний органов мочевыделительной системы с применением малоинвазивных технологий, продолжают быть актуальными. По данным разных авторов, осложнения инфекционной природы являются одними из наиболее частых и сложных категорий осложнений после хирургического лечения и составляют от 20,5 до 33%, которые в большинстве случаев являются причиной повторных госпитализаций [146,178,179,182]. Одна из главных ролей в этиологии развития подобных осложнений по прежнему отводится «дремлющей инфекции». В патогенезе гнойно воспалительных осложнений так же важную роль играет госпитальная инфекция, которая устойчива к большинству современных антибактериальных препаратов.
Существует ряд факторов риска развития осложнений. Основные из них [174]:
- наличие хронического очага воспаления в области проведения операции;
- длительный предоперационный период;
- хроническая почечная недостаточность;
- повторные оперативные вмешательства;
- попадание мочи в рану.
Основное средство для профилактики гнойно-инфекционного процесса применение антибактериальных препаратов [103,168,170,184,188]. При этом необходимо учитывать рациональность их применения с учетом чувствительности микрофлоры для создания эффективной терапевтической концентрации, так как действие антибиотиков в субингибирующх для бактерий концентрациях вызывает усиление роста биопленок [200,202]. Следствием этого является усугубление тяжести течения инфекционного процесса у больных с недостаточно длительным приемом антибиотиков, или при применении в субтерапевтических дозах. Подобное явление объясняется тем, что такие дозы способствуют появлению и распространению генов устойчивости к применяемому препарату [211,213,223]. Установлено, что отсутствие роста микрофлоры при посеве мочи не может служить поводом отказаться от антибактериальной профилактики [186].
В настоящее время в клинической практике существуют два принципа назначения антибактериальных препаратов: профилактическое применение антибактериальных препаратов – антибиотикопрофилактика и терапевтическое – антимикробная терапия [34,40,103,104,171,214,220,225].
Антибиотикопрофилактика – это предоперационное применение системных антибактериальных препаратов для уменьшения риска послеоперационной или после процедурной местной или системной инфекции. Целью антибиотикопрофилактики в хирургии является снижение концентрации микроорганизмов в операционном поле на момент проведения операции с целью предотвращения или уменьшения риска развития инфекционных осложнений после диагностических и лечебных вмешательств. Антимикробная терапия – это лечение, направленное на специфическое подавляющее действие клинически подозреваемой или уже развившейся, микробиологически подтвержденной инфекции.
В последние годы существенно изменились типы микроорганизмов, высеваемых из воспалительных очагов. До появления в клинической практике антибактериальных препаратов грампозитивные бактерии были основными возбудителями хирургической инфекции [32]. В настоящее время хирургическая инфекция вызывается в основном грамнегативной флорой [36,37,107,160].
Манипуляции на органах мочевыделительной системы, вследствие попадания инфицированной мочи на органы брюшной полости, так же имеют значение в механизмах контаминации. В 22,7-35,7% случаях, выделенный из предоперационной мочи возбудитель, имеет связь с развитием инфекции в области хирургического вмешательства [175,197]. Инфекция мочевых путей относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям и вызывается различными видами бактерий [34,103]. В работе Перепановой Т.С. с соавт. приводятся данные о структуре возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей [103]. Наиболее частыми возбудителями неосложненных инфекций мочевых путей являются Escherichia coli – 64,6%, Klebsiella pneumonia – 8,5%, Enterococcus spp. – 6,5%, Staphylococсus spp. – 5,1%. В структуре возбудителей осложненной инфекции мочевых путей так же превалируют Escherichia coli – 62%, Klebsiella pneumonia – 10,1%, Proteus mirabilis – 5,2%, Pdeudomonas aeruginosa – 4,7%, Enterococcus spp. – 4,4%, Staphylococсus spp. – 4,4%.
Одним из основных факторов хирургической инфекции помимо взаимодействия микро- и макроорганизмов является окружающая среда. Факторами окружающей среды являются несоответствующая обработка операционного поля, предоперационное удаление волос, длительное время операции и наркоза, неприемлемая антимикробная профилактика, плохо контролируемая система вентиляции в операционной, недостаточная стерилизация хирургических инструментов, имплантация протезов, травматизация тканей, неадекватное послеоперационное дренирование и плохая хирургическая техника [168,202]. В среднем уровень внутрибольничных инфекций находится в пределах от 6% до 9% от общего числа госпитализированных больных [5,65,74,113,138,159,165,189,201,218,226].
Ведущую роль в этиологии внутрибольничных инфекций приобретают кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы и вирусы - возбудители гриппа, аденовирусных заболеваний, ВИЧ-инфекции [18,62,63,71].
Клинические исследования последних лет показали, что инфицирование происходит за счет обсеменения возбудителя по лимфатическим путям. В этой связи особую актуальность приобретают методы клинической лимфологии, разработанные Панченковым Р.Т., Выренковым Ю.Е., Яремой И.В. в 1984 году [67,89,90,98]. В настоящее время модифицированные методы клинической лимфологии широко применяются в урологической практике. Наиболее перспективный и общедоступный из них, является метод лимфотропной терапии, предложенный Яремой И.В. [162]. Он позволяет создавать устойчивые эффективные терапевтические концентрации антибактериального препарата в сыворотке крови, регионарных лимфатических узлах, лимфе, а также тканях и органах.
С середины двадцатого века в урологическую практику был внедрен научно обоснованный и высоко эффективный метод, направленный на предотвращение возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, а именно NO-терапия [7,80,123,132,135].
Общая характеристика воздушно-плазменного хирургического аппарата «ПЛАЗОН-ВП»
В клинической практике нами использовался, разработанный в Научно исследовательском институте энергетического машиностроения Московского государственного технического университета имени Н.Э. Баумана в сотрудничестве с Научно-исследовательским центром Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова, полифункциональный универсальный портативный аппарат «Скальпель коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «Плазон» (Рисунок 4) [53].
Аппарат представляет собой генератор NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и разрешен к применению в медицинской практике Комитетом по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ (протокол № 4 от 20.04.2000 г.), сертифицирован (Сертификат соответствия № РОСС RU.I1M02.B08571). Его основные технические характеристики представлены в таблице 5.
Основным элементом аппарата является медицинский манипулятор, соединенный посредством гибкого электрогидрогазового (ЭГГ) подвода с сервисным блоком. Манипулятор закреплен на ЭГГ подводе посредством накидной гайки, и может быть легко заменен как на новый, так и на функционально иной манипулятор.
Лечебное воздействие монооксида азота осуществляется путем подвода газовых потоков к биологическим тканям. Необходимый газовый поток возникает при пропускании атмосферного воздуха через терапевтический или хирургический манипуляторы аппарата. В базовую комплектацию аппарата «Плазон» входят три их типа (Рисунок 5):
коагулятор - режим коагуляции;
деструктор - режим деструкции;
стимулятор - режим стимуляции
При работе манипуляторов между катодом и анодом горит электрическая дуга, стабилизированная каналом межэлектродной вставки. Атмосферный воздух подается в манипулятор встроенным в аппарат микрокомпрессором, пропускается через электрическую дугу, нагревается и ускоряется, переходя в плазменное состояние, и через отверстие в аноде истекает из генераторного узла манипулятора.
Коагулятор имеет выходной канал длиной 7 мм с диаметром 1,2 мм. При работе коагулятора с любым выбранным расходом воздуха формируется яркий светящийся плазменный поток с температурой на выходе из канала 3000-4000С и небольшим газодинамическим давлением.
Деструктор имеет выходной канал длиной 3 мм с диаметром 0,7 мм. При работе деструктора формируется более локализованная (по сравнению с коагулятором) плазменная струя с температурой 2500-3000С и повышенным газодинамическим напором.
Стимулятор-коагулятор имеет выходной канал длиной 60 мм с диаметром 1,8 мм. При работе стимулятора-коагулятора с любым выбранным расходом воздуха формируется слабо светящийся плазменный поток с температурой на выходе из канала 700-800С и малым газодинамическим напором.
Все манипуляторы являются не только источниками воздушной плазмы, но и источниками монооксида азота (N0), образующегося в воздушной плазме вследствие плазмохимической реакции. Возможные режимы работы аппарата определяются характеристиками газового потока, истекающего из манипулятора, основными параметрами которого являются его температура и содержание в нем монооксида азота. Для режимов воздействия на ткань с целью получения хирургических эффектов определяющим параметром является температура газового потока, значения которой на его оси для различных типов манипуляторов представлены на рис. 7.
Для терапевтического воздействия (NO-терапия) определяющим параметром газового потока является содержание в нем монооксида азота. В зависимости от расположения манипуляторов, установленных на ЭГГ подводе, аппарат позволяет реализовывать две группы режимов работы (Рис. 8, 9). Для стимуляции репаративных процессов, то есть для терапевтического лечения экзогенным монооксидом азота, применяется стимулятор-коагулятор. Его использовали в двух режимах:
дистанционного воздушно-плазменного воздействия;
мягкая коагуляция.
Вторая группа режимов - режимы воздействия на биологическую ткань полностью охлажденным (до комнатной температуры) NO-содержащим газовым потоком. Для получения такого потока любой манипулятор вставляется в гнездо встроенного охладителя, а подача NO-СГП к биологической ткани осуществляется через силиконовую трубку с установленным на ней металлическим наконечником длиной 100 или 200 мм, с диаметром выходного канала 0,7 мм (состояние аппарата Б). Для контроля функционирования манипуляторов аппарат снабжен системой звуковой сигнализации. Контроль над тепловым состоянием манипулятора обеспечивается встроенной системой световой индикации и звуковой сигнализации, начинающей функционировать при длительной работе аппарата в повторно-кратковременном или непрерывном режимах.
Обработка биологических тканей производилась на расстоянии 4-5 см от коагулятора сканирующими движениями. Средняя скорость движения коагулятора составляла 0,5 см2/сек.
Конструкция коагулятора построена таким образом, что на выходе NO-содержащий газовый поток (NO-СГП) разогревается до состояния плазмы, и затем охлаждается до 400С, и в итоге получается поток атмосферного воздуха с высоким содержанием молекул оксида азота. Температура плазмы на выходе манипуляторов достаточна для получения следующих хирургических эффектов: деструкция и испарение нежизнеспособных тканей, коагуляция, стерилизация раневых поверхностей.
Благодаря этому, манипулятор аппарата «Плазон» применим и для обработки наружных раневых поверхностей и для внутриполостного воздействия. В первом случае на конце манипулятора устанавливали дистанционатор длиной 50 мм, во втором - медицинскую силиконовую трубку с переходником. Терапия монооксидом азота осуществлялась путем подвода к месту патологического процесса NO-СГП. Скорость прохождения воздуха через манипулятор при этом составляла 2 л/мин.
Иммунологическая реактивность пациентов
В данном исследовании основной группе пациентов проводилась комбинированная терапия, которая включала в себя лимфотропное введение антибактериального препарата и терапию монооксидом азота.
Монооксид азота, который вырабатывается в аппарате «Плазон» из атмосферного воздуха с помощью плазмохимической реакции, обладает не только антибактериальным действием, но и цитотоскопическим и цитопротективным, активирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов. Забор крови проводили у пациентов основной (n=32) и контрольной (n=31) групп. До начала лечения и далее через каждые 3, 5, 7 и 14 сутки у пациентов из основной и контрольной группы брали из локтевой вены кровь для проведения иммунологических исследований. Проводили анализ следующих параметров:
- общее количество Т-лимфоцитов;
- общее количество Т-хелперов;
- общее количество Т-супрессоров;
- иммунорегуляторный индекс;
- количество НК-клеток;
- общее количество зрелых В-лимфоцитов;
- концентрация иммуноглобулинов G, М и А классов;
- содержание циркулирующих иммунных комплексов.
Были получены следующие результаты: до проведения лечения у пациентов такие показатели, как Т-х, Т-общ были снижены, показатель ИРИ упал до 0,9 ед. Также отмечено снижение количества НК-клеток. Все это свидетельствовало о том, что у пациентов выраженный иммунодефицит по показателям клеточного иммунитета, с супрессорной реакцией иммунологических показателей. Исследование параметров гуморального иммунитета выявило увеличение иммуноглобулина G и ЦИК до 750 ед.
В таблице 9 представлены данные, которые демонстрируют нормальные значения исследуемых показателей, а также до проведения лечения, где у пациентов обеих групп наблюдается иммунодефицитное состояние.
Из представленных данных, можно отметить, что показатели клеточного иммунитета в основной группе приходят в норму уже на 5-е сутки, тогда как в группе сравнения только на 10 сутки отмечена положительная динамика. Значение показателя ИРИ также стабилизировался и составлял 1,5 ед., по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых этот показатель не изменился
В основной группе пациентов, получавших комбинированную терапию, показатели клеточного иммунитета уже на 5 сутки от начала лечения начали приближаться к нижней границе нормы (Рисунок 17).
Нормализация показателей гуморального иммунитета, также, как и клеточного, была отмечена на 7-14-е сутки после начала лечения.
Спустя 7 и более суток была отмечена позитивная тенденция, но почти все показатели находились только на нижней границе нормы, а иммунорегуляторный индекс так и не достиг нормы, оставаясь на уровне 1,2 ед.
Результаты, оценивающие качество жизни
В данной работе для нас также было важно изучить качество жизни в анализируемых группах на фоне предложенных методик терапии. Методика «Шкала реактивной и личностной тревожности» создана Ч.Д. Спилбергом и адаптирован Ю.Л. Ханиным для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Реактивная тревожность, как описывалось ранее, проявляется непосредственно в данный момент; личностная же представляет собой устойчивую характеристику каждого конкретного индивида. Реактивная тревожность характеризуется моментальным напряжением, возникшим беспокойством или же нервозностью. Личностная тревожность характеризуется реакцией пациента, его склонностью к состоянию тревоги. При анализе результатов мы использовали следующую шкалу тревожности:
Низкая тревожность - до 30 баллов.
Умеренная тревожность - от 31 до 45 баллов.
Высокая тревожность - от 46 баллов и выше.
По полученным результатам в обеих группах больных, после проведенного лечения, показатели исследования реактивной и личностной тревожности представлены в таблице 17. Исследование данных показателей проводились через неделю и месяц после первичного обследования. В основной группе больных было проведено анкетирование у 48 человек, в контрольной у 45 человек.
Корреляционная зависимость показателей факторов реактивной и личностной тревожности и факторов качества и образа жизни показана на рисунке 22. Из представленных таблиц и рисунка видно, что реактивная тревожность статистически достоверно ниже в основной группе больных по сравнению с контрольной группой (Р 0,001). Между уровнем значений факторов качества жизни и образа жизни и показателями реактивной тревожности существует достоверная отрицательная корреляционная связь. Для контрольной группы больных коэффициент корреляции r= - 0,6751 (Р 0,05), для основной группы больных r = - 0,6404 (Р 0,01). Статистически достоверных различий показателей личностной тревожности в исследуемых группах больных не выявлено (Р 0,05). Также не выявлено и корреляционной зависимости между уровнем значений факторов качества жизни и образа жизни и показателями личностной тревожности. Для контрольной группы больных коэффициент корреляции r= - 0,1562 (Р 0,05), для основной группы больных r = 0,1249 (Р 0,05).
Оценка качества жизни по основным показателям, где ФА (PF) – физическая активность, РФ (RP) – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Б (BP) – боль, ОЗ (GH) – общее здоровье, ЖС (VT) – жизнеспособность, СА (SF) – социальная активность, РЭ (RE) – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ (МН) – психическое здоровье, СС – самочувствие (по сравнению с предыдущим годом), до лечения в обеих группах не имела отличий, что представлено в таблице 18,19,20.
Доказано, что до проведения лечения, показатели качества жизни схожи в обеих группах(p0,05). На седьмые сутки от начала лечения статистически значимых различий не выявлено (p0,05), однако у большинства пациентов основной группы симптомы урологических осложнений регрессировали, в отличие от пациентов контрольной группы. Через 1 месяц после окончания лечения показатели качества жизни схожи в обеих группах (p0,05).