Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неинвазивные методы выявления инфравезикальной обструкции у мужчин с ДГПЖ (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология симптомов нижних мочевыводящих путей и доброкачественной гиперплазии предстательной железы 13
1.2. Оценка инфравезикальной обструкции 17
1.3. Оценка тяжести симптомов нижних мочевыводящих путей и их связь с инфравезикальной обструкцией 20
1.4. Урофлоуметрия и ее связь с инфравезикальной обструкцией 22
1.5. Ультразвуковые показатели мочевого пузыря и предстательной железы в диагностике инфравезикальной обструкции 27
1.6. Интравезикальная простатическая протрузия в диагностике инфравезикальной обструкции 40
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика больных 47
2.2. Результаты физикального обследования и анкетирования 51
2.3. Лабораторные исследования и ультразвуковая диагностика 53
2.4. Уродинамическое исследование 61
2.5. Группы пациентов и методики измерения ИПП 65
2.6. Патоморфологические исследования 68
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 71
Глава 3. Ультразвуковые и урофлоуметрические показатели в диагностике инфравезикальной обструкции у мужчин с СНМП и ДГПЖ 74
3.1. Оценка инфравезикальной обструкции 74
3.2. Оценка детрузорной гиперактивности 90
3.3. Оценка сопоставимости трансабдоминального и трансректального метода измерения ИПП 94
Глава 4. Результаты обследования и лечения больных с клинической формой ДГПЖ при различных значениях ИПП 101
4.1. Результаты анкетирования больных ДГПЖ с применением опросника IPSS 101
4.2. Оценка индекса качества жизни и индекса эректильной функции 105
4.3. Анализ антропометрических показателей и результатов лабораторных исследований 106
4.4. Анализ результатов ультразвуковых исследований предстательной железы 109
4.5. Анализ результатов ультразвукового исследования мочевого пузыря 114
4.6. Анализ результатов урофлоуметрии 116
4.7. Результаты лечения мужчин с СНМП и ДГПЖ в зависимости от величины показателя ИПП 117
Глава 5. Морфологические особенности ДГПЖ в зависимости от величины ИПП 124
Общее заключение 131
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
- Ультразвуковые показатели мочевого пузыря и предстательной железы в диагностике инфравезикальной обструкции
- Оценка инфравезикальной обструкции
- Результаты анкетирования больных ДГПЖ с применением опросника IPSS
- Морфологические особенности ДГПЖ в зависимости от величины ИПП
Ультразвуковые показатели мочевого пузыря и предстательной железы в диагностике инфравезикальной обструкции
Важным показателем в обследовании пациентов с СНМП из-за ДГПЖ является определение ООМ как основной характеристики адекватности опорожнения мочевого пузыря. В норме мочевой пузырь опорожняется полностью с незначительным ООМ. В исследовании J.R. Di Mare, включившем 46 здоровых добровольцев установлено, что среднее значение ООМ составило менее 12 мл, а у 78 % из них этот показатель составил менее 5 мл [88]. В исследовании J. Andersen субъективные жалобы на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря коррелировали с наличием повышенного ООМ [46], хотя R. Bruskewitz такую корреляцию не получил [66].
Стандартным методом определения ООМ является катетеризация мочевого пузыря после мочеиспускания, несмотря на то что при неаккуратном его исполнении можно получить недостоверные данные [255]. Определить наличие повышенного ООМ возможно при помощи УЗИ, обзорной рентгенографии после мочеиспускания и во время выполнения экскреторной урографии. УЗИ имеет преимущества перед внутривенной урографией, так как выполнение последней связано с использованием рентгеновского излучения и предполагает внутривенное введение йодсодержащих препаратов, аллергические реакции на которые возникают в 0,7-3,1 % [146, 263].
Существует несколько формул для расчета ООМ. Так, в исследовании N.C. Birch оценивались 5 разных формул для определения ООМ при УЗИ у пациентов перед трансуретральной резекцией предстательной железы [59]. Однако на сегодняшний день для ООМ принята стандартная формула для расчета объема эллипса. Измеряемый в течение дня ООМ зачастую оказывается значительно вариабелен. Большая вариабельность показателя ООМ не позволяет его использовать в качестве единственного или основного для оценки ИВО у больных с СНМП и ДГПЖ. В тоже время УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания является рутинным в определении ООМ [214]. Несмотря на мнение о недостаточной точности измерения объема мочевого пузыря во время УЗИ [145], исследование ООМ позволяет получить вполне достоверные данные о характере опорожнения мочевого пузыря [61].
Патофизиологический механизм повышения ООМ у конкретного больного установить довольно сложно. Существуют мнение о том, что при ИВО повышается ООМ [49]. С другой стороны, чаще эта ситуация может отражать снижение сократительной способности детрузора [268]. Около трети пациентов с ИВО могут не иметь повышенный ООМ [267]. В то же время ООМ может уменьшаться после оперативного лечения ИВО [197].
R. Kranse оценили взаимосвязь сократимости мочевого пузыря, ООМ и ИВО [154]. Была выявлена низкая корреляция ООМ с ИВО. Это подтвердило предположение, что повышенный ООМ может быть следствием как нарушения эвакуации мочи из мочевого пузыря вследствие ИВО, так и следствием снижения детрузорной активности без или в результате ИВО. В таких случаях только инвазивное исследование «давление/поток» позволяет верифицировать эти состояния и определить сократительную способность детрузора.
Также исследователи пытались определить ИВО по ультразвуковым изменениям стенки мочевого пузыря. В частности, исследовали такие показатели как ТСМП и ТД. Поводом для проведения такого исследования явилось предположение, что мочеиспускание при наличии увеличенного внутриуретрального сопротивления вследствие ДГПЖ приводит к гипертрофии стенки мочевого пузыря [185, 224]. Эти утверждения основывались на данных экспериментальных исследований [95].
В моделях на экспериментальных животных показано, что гипертрофия детрузора после искусственно созданной ИВО возникает уже через 2 недели [170, 178] и уменьшается при её устранении [57, 199]. Гистологический анализ биоптатов мочевого пузыря на животных моделях показал наличие гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, увеличение синтеза коллагена, изменения в соотношении коллагена I-III типов [57, 105], увеличение плотности мускариновых х олинэргических рецепторов [178]. Подобные утраструктурные изменения были выявлены у пациентов с ИВО и другими исследователями [96, 106]. Необходимо отметить, что помимо указанных ультраструктурных изменений в ответ на ИВО также отмечено возникновение детрузорной гиперактивности [57, 95, 144].
Ультразвуковые компоненты стенки мочевого пузыря определяются послойно снаружи внутрь следующим образом: адвентиция мочевого пузыря (гиперэхогенная структура), мышцы детрузора (гипоэхогенная структура) и слизистая мочевого пузыря (гиперэхогенная структура) [153]. Измерение ТСМП включает измерение всех трех слоев, в то время как измерение ТД включает измерение только среднего слоя. Важным вопросом является выбор места измерения ТСМП и ТД. Передняя стенка мочевого пузыря не всегда доступна для точного определения её толщины из-за своей локализации за лобковым симфизом, вызывающим акустическую тень. В измерении супратригонального отдела мочевого пузыря также нет необходимости, так как в отсутствие локального в оспаления этот отдел функционирует также, как и купол мочевого пузыря. Таким образом для измерения ТСМП и ТД является оправданным проведение УЗИ в области купола мочевого пузыря [288]. Исследователи отмечают, что при измерении ТСМП и ТД необходимо адекватное масштабирование на экране ультразвукового аппарата для получения более точных результатов.
По данным T. Chang нормальная ТСМП колеблется в пределах от 3 мм до 6 мм и варьирует в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря [72]. В исследовании O. Hakenberg ТСМП у здоровых добровольцев-мужчин составила 3,67±0,11 мм в группе пациентов старше 60 лет с СНМП [115]. ТД у здоровых мужчин составила 1,4 мм [206]. А. Blatt получил средние показатели ТД более 2 мм при однократном измерении у здоровых добровольцев, однако наполнение мочевого пузыря у исследуемых был менее 250 мл [60].
Наполнение мочевого пузыря является важным моментом в отношении получения репрезентативных результатов при измерении ТСМП и ТД. В двух основных исследованиях, оценивающих эти показатели, у здоровых людей измерения проводились при различных объемах наполнения мочевого пузыря [115, 206]. Отмечено уменьшение обоих показателей с увеличением объёма наполнения мочевого пузыря [206]. Однако, ТД и ТСМП уменьшалась до достижения мочевым пузырем объема 250 мл. При превышении объёма наполнение мочевого пузыря более 250 мл не отмечали значимого уменьшения этих показателей [203]. Таким образом был сделан вывод, что для измерения ТСМП и ТД объем мочевого пузыря должен составлять не менее 250 мл. ТСМП может увеличиваться не только при гипертрофии гладкомышечных клеток, но и в результате фиброзных изменений и повышения содержания коллагена в стенке мочевого пузыря, возможно, как следствия возрастных изменений [129]. Увеличение ТСМП также может быть связано с хронической инфекцией в стенке мочевого пузыря, её воспалением после хирургического вмешательства, облучения, наличием carcinoma in situ. Уменьшение ТСМП может быть следствием эрадикации бактериального возбудителя или уменьшения воспаления [128, 289].
Для того, чтобы исследовать ТСМП и ТД при невозможности наполнения мочевого пузыря более 250 мл, был предложен такой показатель, как индекс ТСМП. Он стандартизирует ТСМП в зависимости от наполнения мочевого пузыря. Однако, вышеуказанный показатель не нашёл широкого применения из-за малой информативности. Другой метод заключается в измерении ТСМП при фиксированном объеме мочевого пузыря, а именно - 150 мл [180]. Средние показатели измеренной ТСМП таким образом в трех точках имели умеренно-сильную корреляцию с ИВО, рассчитанному по индексу ИВО (r = 0,672, p 0,0001). У 58 пациентов с ТСМП более 5 мм, ИВО выявлена в 88 % по данным исследования «давление/поток». Другим способом избавиться от влияния различного объема мочевого пузыря на результат является расчет ВМП [152]. При повторных измерениях ВМП может варьировать на 12 % (то есть до 5 г). На животных моделях разница между весом мочевого пузыря при ИВО и без ИВО легко различима [241]. В группе 65 пациентов выявлена значительная корреляция между ВМП и уродинамическими показателями ИВО (r = 0,478, p 0,0001 для индекса ИВО; r = 0,543, p 0,0001 для степени Schfer) [152]. При значении ВМП более 35 г, чувствительность для ИВО составила 85 %, а специфичность 87 %.
ТСМП измерялась при наполнении мочевого пузыря 150 мл у 174 пациентов, авторы заключили, что ТСМП 5 мм характеризуется 92 % специфичностью и 54 % чувствительностью в определении ИВО [180]. M. Oelke предложил 2 мм как границу ТД для диагностики ИВО с 95,5 % положительной прогностической ценностью [205]. Т. Kessler установил величину ТД в 2,9 мм со 100 % положительной прогностической ценностью, но низкой чувствительностью (43 %) для ИВО [143].
Существует мнение о преимуществе показателя ТД перед ТСМП в диагностике ИВО [63]. Этот факт объясняют тем, что, во-первых, на животных моделях было продемонстрировано, что мышечный слой более всего подвержен изменениям при увеличении внутрипузырного давления, во-вторых, толщина слизистой может увеличиваться, как уже было сказано ранее, в результате воспалении или при carcinoma in situ [63].
Оценка инфравезикальной обструкции
Наличие инфравезикальной обструкции (ИВО) у обследуемых нами больных с ДГПЖ оценивали по результатам КУДИ, включавшего цистометрию наполнения и опорожнения (исследование «давление/поток»). Так КУДИ выполнено 73 из 142 (51,4 %) мужчин с СНМП из-за ДГПЖ. У трех больных, не вошедших в эту группу, не удалось провести это исследование в связи с неудавшейся катетеризацией мочевого пузыря. У одного больного при катетеризации мочевого пузыря возник коллапс на фоне дискомфорта и боли в уретре. Следует отметить, что эмоциональный настрой больного имеет важное значение при проведении исследования. Так как спазм мышц тазового дна при беспокойном состоянии пациента может осложнить катетеризацию мочевого пузыря даже при проведении уродинамического катетера. У шести мужчин оценить ИВО не представлялось возможным из-за того, что у трёх выявлено выраженное снижение сократительной способности детрузора (вероятно, следствие длительно существующей ИВО), а ещё у трех мужчин объем выделенной мочи составил менее 30 мл. Таким образом, оценить наличие ИВО удалось только у 67 мужчин из 73. В первые несколько дней после выполнения исследования, несмотря на стандартную антибактериальную профилактику, 4 больных имели острый простатит, что потребовало назначения соответствующего лечения. Вышеприведенные моменты указывают на возможные ограничения исследования «давления/поток» как в отношении его проведения, так и для получения адекватных результатов в отношении ИВО у мужчин с ДГПЖ.
Из 67 больных, которым было выполнено исследование «давление/поток», ИВО выявлена у 49, что составило 73,1 %. Отсутствие ИВО подтверждено у 18 остальных человек (см. рис.16). Такой высокий процент выявления ИВО можно объяснить тем фактом, что в подавляющем большинстве случаев исследование «давление/поток» выполняли больным, которым планировалось оперативное вмешательство. Иными словами, эти пациенты имели средние и тяжелые СНМП и в течение длительного времени получали медикаментозную терапию 1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-редуктазы, некоторые получали комбинированную терапию этими препаратами и отметили ее неэффективность.
В соответствии с одной из задач нашего исследования мы определили возможность использования разных ультразвуковых показателей предстательной железы и мочевого пузыря, а также значений урофлоуметрии и данных опросника IPSS в диагностике ИВО. Анализ взаимосвязи ИВО с этими показателями выявил определенные различия в величине коэффициента корреляции Спирмена (r). Последний, как известно, при значении до 0,5 отражает слабую степень корреляции, от 0,5 до 0,7 – среднюю, более 0,7 – сильную.
Анализ полученных данных не выявил статистически значимой корреляция ИВО со следующими показателями: длина уретры (r = 0,191; p 0,05); ПУУ (r = 0,11; p 0,05); ТПЗ (r = 0,039; p 0,05); КПО (r = 0,096; p 0,05); индекс резистентности простатических артерий (r = 0,369; p 0,05); ВМП (r = 0,123; p 0,05); ТД (r = 0,34; p 0,05); ООМ (r = 0,11; p 0,05); суммарный балл IPSS (r = 0,11; p 0,05); Qсредн (r = -0,4; p 0,05).
В тоже время статистически значимая корреляция ИВО получена с ОПЖ (r = 0,383; p 0,05); ОТЗ (r = 0,455; p 0,05); ИТЗ (r = 0,467; p 0,05); Qмакс (r = -0,47; p 0,05). Следует обратить внимание на тот факт, что наибольшая сила корреляции достоверно установлена для показателя ИПП (r = 0,667, p 0,05). Материалы достаточно полно изложены в опубликованной статье .
Каждый из вышеуказанных показателей с достоверной корреляцией в отношении ИВО был подвергнут более тщательному анализу. ОПЖ 40 см3 в нашей работе выявлен у 17,9 % мужчин. Этот показатель характеризуется наличием ИВО в 40 % случаев (5 из 12). ОПЖ от 40 до 80 см3 выявлен у 49,5 % мужчин и характеризуется наличием ИВО у 75,7 % из них (25 из 33). В тоже время, ОПЖ 80 см3 встречался в 32,8 % случаев. ИВО при нем выявлена у 86,4 % мужчин (19 из 22). Такое распределение отражает тот факт, что малый объем предстательной железы реже всего приводит к значительному ухудшению качества жизни вследствие СНМП. У таких мужчин с большей вероятностью можно ожидать эффективность консервативной терапии. С ростом предстательной железы увеличивается число мужчин, обратившихся за медицинской помощью. Рост предстательной железы является процессом, происходящим в течение многих лет жизни мужчин. Объяснением наличия у трети мужчин ОПЖ 80 см3, а также выявления у ряда мужчин гигантских размеров предстательной железы (больше 100 см3), может быть сильное и упорное нежелание последних обращаться за медицинской помощью и проходить обследование в течение долгого времени и до тех пор, пока СНМП не становятся тяжелыми.
ОТЗ характеризует субстрат гиперплазии при ДГПЖ. Его значение 20 см3 выявлен у 26,9 % мужчин. В этом случае ИВО встречается в 50 % случаях (9 из 18). 32,9 % мужчин имели ОТЗ от 20 до 40 см3. В этой группе можно встретить закономерное увеличение частоты ИВО до 68,1 % (15 из 22 мужчин). ОТЗ 40 см3 был выявлен у 40,2 % мужчин. При этих значениях ИВО выявляется у 92,6 % мужчин (25 из 27).
ИТЗ 40 % выявлен у 20,9 % мужчин и характеризовался наличием ИВО в 50 % случаев (7 из 14). ИТЗ от 40 до 60 % выявлен у большинства мужчин – 49,2 %. Среди них частота ИВО увеличивается до 72,7 % (24 из 33). ИТЗ 60 % отмечен у 29,9 % мужчин. ИВО среди них выявляется у 18 из 20 мужчин (90 %). Полученные результаты соответствуют тенденции, выявленной при анализе значений ОТЗ.
В тоже время обращает на себя внимание тот факт, что при ОТЗ 20 см3 и ИТЗ 40 %, ИВО выявлена у половины обследованных мужчин. Это вероятно связано с тем, что важную роль в формировании ИВО играет не столько объем гиперплазированной ткани, сколько характер ее роста. Так ИВО не была подтверждена у нескольких мужчин, имеющих ОПЖ 80 см3. Возможно, у этих мужчин рост гиперплазированной ткани происходит «экзофитно», а окружающие структуры, такие как фасции и связки, позволяют предстательной железе увеличиваться без формирования обструкции. В этом случае предстательная железа в большей мере может принимать шарообразную форму со сглаживанием междолевой борозды при пальцевом ректальном исследовании. Эта форма характеризуется возможностью равномерного распределения давления, создаваемого ростом гиперплазированной ткани, на окружающие структуры. С другой стороны, при «эндофитном» росте гиперплазированной ткани или, когда фасциальное окружение обладает большей ригидностью (меньшей растяжимостью), ИВО проявляется на более ранних сроках. Также можно предположить, что в этом случает гиперплазия развивается в большей степени или преимущественно из периуретральных зон и зоны шейки мочевого пузыря. Небольшие периуретральные железы шейки мочевого пузыря, хотя и составляют менее 1% желез предстательной железы, также могут быть местом формирования гиперплазии предстательной железы [279].
Результаты анкетирования больных ДГПЖ с применением опросника IPSS
Полученные в ходе исследования данные заставили нас провести более детальный анализ субъективных и объективных параметров у мужчин с ДГПЖ в зависимости от величины ИПП. Для упрощения последующего анализа мы сочли целесообразным и правильным разделить больных с СНМП из-за ДГПЖ на две группы в зависимости от величины ИПП. В первую группу были включены мужчины с показателем ИПП 10 мм, во вторую – с ИПП 10 мм. Оказалось, что число мужчин в группах оказалось сопоставимо. В первую группу было включено 72, во вторую 70 мужчин с СНМП и ДГПЖ.
Объективизировать жалобы на нарушение акта мочеиспускания и разделить их на ирритативную и обструктивную группу позволила валидизированная анкета Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы - IPSS. Влияние СНМП на качество жизни оценено с помощью одного вопроса QoL. Принимая во внимание ряд публикаций [142, 211], свидетельствующих об ухудшении эректильной функции при наличии СНМП, мы также сочли целесообразным оценить качество эректильной функции с использованием опросника МИЭФ5.
Клиническая картина и жалобы, с которыми обращались мужчины с ДГПЖ, были весьма разнообразны (см. таблицу № 11). Описываемый симптом «закладывания струи» (симптом прерывистого мочеиспускания), что ранее считалось характерным для наличия изолированной средней доли ДГПЖ выявлен всего лишь в 7 % случаев среди пациентов с ИПП 10 мм. При анализе общих жалоб, с которыми обратились мужчины, можно сделать вывод, что в группе мужчин с ИПП 10 мм преобладают жалобы на поллакиурию и императивные позывы на мочеиспускание. В тоже время, среди мужчин с ИПП 10 мм, в сравнении с предыдущими, преобладают жалобы на ослабление струи мочи или затрудненное мочеиспускание. Ноктурия встречается с одинаковой частотой в группах мужчин с СНМП и ДГПЖ.
Среднее значение суммарного балла симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS у больных с ИПП 10 мм составило 17,6±6,6 (от 1 до 34), а в группе мужчин с ИПП 10 мм 19,9±7,6 (от 2 до 31). Существенных различий между группами по общему баллу IPSS выявлено не было, также как и не выявлена корреляция с показателем ИПП (p 0,05). При анализе суммы обструктивных и ирритативных баллов получены следующие результаты: сумма обструктивных баллов у мужчин с ИПП 10 мм составила 8,7±5,0 (от 0 до 20), среди мужчин с ИПП 10 мм 12,1±5,5 (от 0 до 20) (p 0,05). Сумма ирритативных баллов в первой группе составила 8,9±3,0 (от 1 до 15), во второй группе 7,8±3,4 (от 0 до 15) (p 0,05) (см. таблицу № 12).
Результаты предпринятой нами попытки объективно оценить на основе международной анкеты IPSS жалобы больных ДГПЖ подтвердили ожидаемые результаты. Действительно, мужчины с меньшими значениями ИПП чаще обращались именно с жалобами на учащенное и ургентное мочеиспускание, чем те, у кого было ИПП 10 мм (57 % против 21 %). И наоборот, мужчины с ИПП 10 мм обращались реже с жалобами на затрудненное мочеиспускание по сравнению с мужчинами, имеющими ИПП 10 мм (31 % против 76 %). Достоверных различий при анализе общего балла IPSS мы не установили. В дальнейшем, учитывая тот факт, что в анкете IPSS большее число вопросов в отношении обструктивных СНМП по сравнению с ирритативными, мы сочли возможным и обоснованным также провести анализ доли обструктивных и доли ирритативных жалоб по отношению к общему баллу IPSS. Такой подход был применен для установления вида преобладающих жалоб среди этих групп мужчин. Действительно, при общении с мужчинами, которые заполнили опросник IPSS, является важным установить какие из СНМП вызывают наибольшее ухудшение качества жизни по сравнению с другими. Это позволяет проводить лечебно-диагностические мероприятия, направленные на устранение наиболее беспокоящего симптома. Долю обструктивных и ирритативных баллов рассчитывали как отношение суммы обструктивных или ирритативных баллов к общему баллу IPSS.
Доля обструктивных баллов среди мужчин с ИПП 10 мм составила 49,7±16,2 % (от 0 до 71 %), доля ирритативных баллов 50,3±16,2 % (от 29 до 100 %). Среди мужчин с ИПП 10 мм соответственно доля обструктивных баллов составила 59,8±10,3 % (от 0 до 100 %), доля ирритативных баллов 40,2±10,3 % (от 0 до 100 %) (см. таблицу № 13). При статистической обработке была получена достоверная корреляция показателя ИПП с долей обструктивных (r = 0,241) и долей ирритативных баллов (r = -0,241), однако эта корреляция носит слабый характер (r 0,5, p 0,05).
Таким образом, среди пациентов с ИПП 10 мм можно ожидать преобладание обструктивных СНМП, в то время как у пациентов с ИПП 10 мм - ирритативных. Данные результаты подтверждают предположение о том, что с увеличением показателя ИПП возрастает обструктивный компонент жалоб у пациентов с ДГПЖ. Эти результаты согласуются с результатами анализа жалоб, с которыми мужчины обратились за медицинской помощью. Оценка доли обструктивных и ирритативных баллов может быть еще одним инструментом в обследовании мужчин для более дифференцированного подхода к лечебной тактике в каждом конкретном случае.
Морфологические особенности ДГПЖ в зависимости от величины ИПП
Образцы ткани для морфологического исследования забирали при трансуретральной резекции по поводу ДГПЖ у 30 мужчин в период с 2015 по 2017 год. Гистологический материал получен у 12 больных с ИПП 10 мм (первая группа) и у 18 мужчин с ИПП 10 мм (вторая группа).
Среднее значение возраста мужчин первой группы составило 69,5±7,7 лет (от 54 до 81 лет). Во второй группе этот показатель был равен 70,0±9,5 лет (от 56 до 90 лет). Средние значения ОПЖ и величины ИПП у больных первой группы составили 65,3±19,4 см3 (от 36,6 до 98,0 см3) и 6,3±2,1 мм (от 2,5 до 9,1 мм) соответственно. У больных второй группы средние значения вышеуказанных показателей составили 74,6±19,6 см3 (от 46,3 до 107,0 см3) и 15,4±4,9 мм (от 10,3 до 28,0 мм) (см. таблицу № 23).
По результатам морфологического исследования (после окрашивания гематоксилин – эозином) образцов ткани предстательной железы получены следующие результаты: в первой группе доля стромального компонента в зоне ИПП составила 96,0±1,5 % (от 90 до 100 %) и в о второй группе доля стромального компонента в зоне ИПП оказалась равной 77,5±11,0 % (от 25 до 100 %) (см. рис.28). Доля железистого компонента в группе с ИПП 10 мм составила 4,0±1,5 % (от 0 до 10 %), в группе с ИПП 10 мм соответственно 22,5±11,0 % (от 0 до 75 %). Статистическая обработка полученных данных свидетельствует о значимых различиях показателей доли стромального и доли железистого компонентов в зоне ИПП (p 0,05).
При окрашивании образцов ткани предстательной железы по Ван-Гизону были получены следующие результаты в отношении распределения мышечных и фиброзных элементов стромы: в первой группе доля мышечного компонента стромы в зоне ИПП составила 65,5±16,9 % (от 1 до 90 %) и во второй группе доля мышечного компонента стромы в зоне ИПП оказалась равной 56,7±16,4 % (от 30 до 90 %) (см. таблицу № 24, рис.29). Различия между долями мышечного компонента стромы оказались статистически недостоверными (p 0,05).
СНМП у мужчин могут быть вызваны ИВО, возникающей постепенно по мере увеличения предстательной железы вследствие её дисгормональной гиперплазии. Как известно, ДГПЖ развивается в периуретральной и транзиторной зонах предстательной железы и представляет собой эпителиальную (железистую) и стромальную пролиферацию вследствие нарушения запрограммированной клеточной гибели.
ДГПЖ требует наличия тестикулярных андрогенов. В клетках предстательной железы стероидный фермент 5-редуктаза, локализованный на ядерной мембране, превращает тестостерон в дигидротестостерон. Последний затем связывается со специфическими участками ДНК, что приводит к увеличению транскрипции андроген-зависимых генов и, как следствие, повышению синтеза белков [47]. К слову, андрогеновые рецепторы также играют определенную роль и п ри развитии рака предстательной железы [31, 32]. Существуют 2 типа ферментов 5-редуктазы расположенных на разных генах [235]. 1 тип фермента является экстрапростатическим и выявляется преимущественно в коже и печени. 2 тип фермента является напротив преимущественно простатическим, хотя также может определятся в экстрапростатических тканях. Именно 2 тип фермента является ключевым в процессе роста и развития как самой предстательной железы, так и ее дисгормональной гиперплазии в дальнейшем [69]. Иммуногистохимические исследования указывают на преимущественно стромальную экспрессию 2 типа фермента 5-редуктазы [262]. Таким образом, стромальные клетки играют центральную роль в андроген-зависимом росте предстательной железы.
J. McNeal на основании морфологических исследований показал, что на ранних стадиях развития ДГПЖ в периуретральной зоне преобладает стромальный компонент. Существует точка зрения, что по мере роста ДГПЖ уменьшается доля стромальной ткани, а содержание железистого компонента увеличивается, причем эти изменения у каждого конкретного больного происходят в различных соотношениях. Выше представленные данные очень важны для выбора правильной тактики лечения СНМП вследствие ДГПЖ.
Медикаментозная терапия уроселективными 1-адреноблокаторами, которые устраняют динамический компонент ИВО вследствие расслаблания гладкомышечных волокон пузырно-уретрального сегмента, а также ингибиторы 5-редуктазы снижающие статический компонент ИВО за счёт уменьшения объёма аденоматозных узлов – первый вид лечения СНМП при ДГПЖ. При этом бывает трудно прогнозировать результаты медикаментозного лечения. Существует точка зрения, что эффективность последней во многом зависит от наличия ИВО и сократительной способности мочевого пузыря. В тоже время нельзя не принимать во внимание тот факт, что эффективность медикаментозной терапии во многом может быть предопределена гистологической структурой аденоматозных узлов ДГПЖ в разные периоды её развития.
По результатам морфологического исследования нами была установлена статистически значимое снижение содержания стромальных элементов в зоне ИПП у больных второй группы. Дальнейший анализ стромального компонента в отношении процентного содержания в нём мышечной и фиброзной ткани не выявил статистически значимых различий. В тоже время обращает на себя внимание чёткая тенденция снижения доли мышечных волокон в зоне ИПП при её значениях 10 мм.
Наши данные согласуются с результатами K. Hirayama, который отметил относительное увеличение железистого и снижение доли стромального компонента в образцах резецированной ДГПЖ по мере увеличения ИПП [119]. Необходимо обратить внимание на тот факт, что в этой работе образцы тканей ДГПЖ из зоны ИПП были получены после приема пациентами ингибиторов 5-редуктазы в течение 6 месяцев. В нашей работе пациенты ранее не получали вышеуказанные препараты, что может объяснять различия в числовых показателях.
На наш взгляд полученные результаты настоящего морфологического исследования свидетельствуют об увеличении железистых структур и снижении мышечного компонента стромы у больных с ИПП 10 мм, а также могут объяснить один из механизмов более низкой эффективности медикаментозного лечения уроселективными 1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-редуктазы. Несомненно, что тенденция к меньшей доле мышечного компонента стромы у пациентов с ИПП 10 мм играет определенную роль в более низкой эффективности медикаментозной терапии уроселективными 1-адреноблокаторами в этой группе пациентов.
Однако, стоит сказать, что вероятнее всего наибольший вклад в возникновение нарушений мочеиспускания у мужчин с ИПП 10 мм вносит анатомические особенности формы внутрипузырного отдела предстательной железы. Существует мнение, что возникновение ИВО на фоне увеличения ДГПЖ во многом зависит от эластичности псевдокапсулы предстательной железы и ее фасциального окружения. При их большой растяжимости зачастую увеличение предстательной железы происходит латерально, при меньшей растяжимости – внутрь мочевого пузыря. Отсутствие фасциального окружения в зоне шейки мочевого пузыря объясняет пролабирование основания предстательной железы и формирование выраженной ИПП. Так, считается, что при больших показателях ИПП внутрипузырный отдел предстательной железы во время мочеиспускания может поддаваться радиальному сдавлению внутрипузырным давлением. Это приводит к сужению простатического отдела уретры и возникновению эффекта «шарового клапана», лежащего в основе развития ИВО [295].
Стоит сказать о том, что эффективность консервативной терапии при различных показателях ИПП зависит от большого числа факторов, как анатомических и м орфологических, так и динамических - функциональных. Нельзя объяснить единым механизмом все возможные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ. Однако, описанием отдельных звеньев, играющих определенную роль в развитии этих нарушений, можно приблизиться к пониманию общей картины заболевания, что, в конечном итоге, должно привести к улучшению качества лечения мужчин с ДГПЖ.