Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности простатэктомии Каллаев, Камиль Кадырович

Введение к работе

Актуальность темы

Рак предстательной железы является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. По частоте выявления среди всех злокачественных новообразований он занимает второе место у мужчин во всем мире и шестое место среди причин смерти от рака, при этом наиболее высокие показатели зарегистрированы в развитых странах Европы и Северной Америки (Jemal A. et al, 2011).

Радикальная простатэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения больных раком предстательной железы. Критерием оценки эффективности, которой является онкоспецифическая выживаемость (Khan М.А. et al, 2003; Kasraeian A. et al, 2010). Одним из главных факторов влияющим на её снижение, служит наличие резидуальной опухоли, о чем свидетельствует положительный хирургический край, обнаруженный при патоморфологическом исследовании макропрепарата (Cheng L.D. et al, 1999; Swindle P. et al, 2005). По данным разных авторов, его частота варьирует от 6% до 79% (Велиев Е.И. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2006). Ряд крупных ретроспективных исследований показывают, что вероятность 5-летнего безрецидивного периода при наличии положительного хирургического края составляет от 6,0 до 86,0% и от 47,0 до 94,6% - при отрицательном статусе хирургического края [Pettus J.А., 2004; Sofer М., 2002; WiederJ.A., 1998]

Таким образом, статус хирургического края является важным независимым предиктором рецидива заболевания и может зависеть от многих факторов, прежде всего это опыт хирурга выполняющего оперативное вмешательство. Так как рак предстательной железы это единственная интраоперационно не пальпируемая и не визуализируемая опухоль в урологической практике, что существенно затрудняет выбор объема оперативного вмешательства.

Важно так же подчеркнуть роль недооценки клинической стадии рака

предстательной железы на предоперационном этапе обследования, которая по данным разных авторов в среднем составляет от 12 до 30% (Zincke et all., 1994). Связанно это, прежде всего с недостаточной специфичностью и точностью имеющихся методов диагностики рака предстательной железы. Особенно актуальна проблема правильного стадирования при планировании нервосберегающей простатэктомии, так как при любых сомнениях хирург интраоперационно должен принять решение удалить сосудисто - нервный пучок. Применяемый в настоящий момент альтернативный метод интраоперационной морфологической экспресс диагностики статуса хирургического края не является точным критерием оценки радикальности оперативного вмешательства. И в то же время от интраоперационного морфологического диагноза зависит тактика оперативного лечения в частности, определение пределов иссечения тканей, а также последующее лечение и прогноз заболевания.

Таким образом, все вышеуказанное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования

Повышение радикальности лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы путем применения метода интраоперационной фотодинамической диагностики.

Задачи исследования

1. Определить общую чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата а так же точность метода интраоперационной фотодинамической диагностики статуса хирургического края у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы после лапароскопической и открытой позадилонной простатэктомии;

2. Оценить безопасность использования 5-аминолевулиновой кислоты у

больных раком предстательной железы при проведении лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии с применением фотодинамической диагностики;

3. С помощью лазерной флюоресцентной спектрометрии при выполнении лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии рассчитать интенсивность флюоресценции аденокарциномы предстательной железы и окружающих тканей;

4. Определить 2-х годичную безрецидивную выживаемость в основной группе больных с применением фотодинамической диагностики и группе контроля с последующим сравнительным анализом данных по биохимическому критерию;

5. Определить показания к выполнению фото динамической диагностики у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы на основании предоперационных данных исследования.

Научная новизна исследования

1. Разработанная методика комбинированного проведения интраоперационной флюоресцентной экспресс - диагностики статуса хирургического края при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии с применением 5 - аминолевулиновой кислоты специфична в 87,1%, чувствительна в 84,6%;

2. Установлено, что различные типы тканей при выполнении лазерной флюоресцентной спектрометрии с применением 5 - аминолевулиновой кислоты имеют различную диагностическую контрастность, что позволяет статистически достоверно определять очаги аденокарциномы предстательной железы от других окружающих тканей;

3. Исследование собственной флюоресценции изучаемых анатомических слоев различных органов мужской мочеполовой системы, привело к выявлению некоторых закономерностей. Подъем интенсивности

собственной флюоресценции отмечается в диапазоне 645-655 нм, наибольших значений в интактных тканях она достигает в области 660-705 нм, далее регистрируется медленный спад практически до полного прекращения регистрации флюоресценции к 800 нм. При этом наименьшая интенсивность наблюдалась в нормальных тканях

4. Анализ спектрометрических данных собственной флюоресценции изученных тканей показал, что при возбуждении их на длине волны 630 нм результаты флюоресценции очень близки между собой и не имеют выраженных статистически достоверных различий (р>0,05). Тем самым выявив отсутствие различий между флюоресценцией аденокарциномы предстательной железы и других тканей;

5. Установлено отсутствие влияния собственной флюоресценции тканей на вторичную флюоресценцию с применением 5-аминолевулиновой кислоты при лазерной флюоресцентной спектрометрии;

6. Определены предоперационные факторы влияния на результаты флюоресцентной диагностики (простатспецифический антиген, относительный показатель положительных биопсийных столбиков, сумма Глисона, опухолевая инвазия в капсулу, клиническая стадия заболевания, периневральная инвазия);

7. Выявлено относительное снижение риска биохимического рецидива рака предстательной железы у больных после применения метода фотодинамической диагностики статуса хирургического края с предварительным приемом 5 - аминолевулиновой кислоты по отношению к группе контроля (р<0,05).

Практическая значимость

1. Разработан и внедрен в практику метод комбинированного проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики статуса хирургического края с предварительным приемом фотосенсибилизатора (5 - аминолевулиновая кислота) при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии при помощи лазерной флюоресцентной спектрометрии и фотодинамической диагностики.

2. Установлено, что статистически достоверной разницы между результатами фотодинамической диагностики в группах после открытой и лапароскопической простатэктомии не выявлено;

3. Устранена необходимость применения дорогостоящей лазерной спектрометрической аппаратуры, что позволило сократить время и сложность проведения флюоресцентной диагностики.

4. Определены показания к выполнению фото динамической диагностики у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы.

5. Выявлена зависимость результатов спектрального анализа тканей от характера морфофункциональных особенностей исследуемых тканей при выполнении лазерной флюоресцентной спектрометрии с предварительным приемом фотосенсибилизатора 5 -аминолевулиновой кислоты.

6. Разработанный метод флюоресцентной диагностики статуса хирургического края у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы позволил повысить радикальность оперативного вмешательства, снизив риск относительного биохимического рецидива заболевания в основной группе на 58,3% по сравнению с группой контроля.

Основные положения, выносимые на защиту

7. Фото динамическая диагностика с предварительным приемом фотосенсибилизатора 5 - аминолевулиновой кислоты при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии является эффективным и безопасным методом определения статуса хирургического края, позволяя визуально дифференцировать аденокарциному предстательной железы от интактных тканей.

8. Коэффициент диагностической контрастности очагов аденокарциномы предстательной железы при выполнении вторичной флюоресцентной спектрометрии в среднем достиг 5 кратной величины, по сравнению с интактными тканями, что позволяет использовать метод фотодинамической диагностики без применения лазерной флюоресцентной спектрометрии.

3. Разработанная методика фото динамической диагностики статуса хирургического края у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы позволила в 87% случаев дать правильный экспресс - ответ, что позволило на 58,3% снизить риск биохимического рецидива в основной группе по сравнению с группой контроля.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России; онкоурологического отделения Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:

9. Международной конференции "Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки" Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт урологии " Минздравсоцразвития России "Фотодинамические методы диагностики и лечения рака предстательной железы и почки" (Москва, 24 марта 2011).

10. Международной конференции "Малоинвазивные технологии в лечении рака предстательной железы и почки" Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт урологии " Минздравсоцразвития России "Фотодинамические методы контроля радикальности оперативного лечения рака предстательной железы" (Москва, 2012).

11. XII Съезд Российского общества урологов «Онкоурология. Рак предстательной железы» (Москва, 19 сентября 2012)

12. Научно - координационный совет Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 27 июня 2012)

Связь с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный № 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 5 работ в рецензируемых научных изданиях, включенных ВАК в список, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах текста компьютерного набора,
состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, 1 приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована
29 таблицами, 28 рисунками и 1 приложением. Список литературы включает
144 источников, из которых 50 отечественных и 94 зарубежных источников.
Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного
учреждения «Научно-исследовательский институт урологии»

Минздравсоцразвития России (директор - д.м.н., профессор О.И. Аполихин).