Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности органосохраняющего лечения рака почки Ханакаев Ризван Абдулважидович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Литературный обзор 13

1.1. Основные принципы хирургического лечения рака почек 13

1.2. Принцип действия фотодинамических методов диагностики 23

1.3. Клиническое применение флуоресценции в диагностике злокачественных новообразований 26

Глава 2. Материалы и методы исследования 32

2.1. Общая характеристика больных 32

2.2. Методы исследования 40

2.3. Методика и аппаратура для проведения флуоресцентной диагностики

2.5. Методика оценки и регистрации результатов исследования 47

2.6. Статистическая обработка материала 49

Глава 3. Результаты исследования 51

3.1. Сопоставление собственной и индуцированной 5-АЛК

флуоресценции тканей нормальной и опухолевой ткани почки 51

3.1.1. Анализ аутофлуоресценции злокачественной опухоли и интактных тканей почек 51

3.1.2. Анализ индуцированной флуоресценции злокачественной опухоли и интактных тканей почек

3.2. Результаты патоморфологического исследования 59

3.3. Результаты фотодинамической диагностики 67

3.4. Сопоставление данных фотодинамической диагностики и патоморфологического исследования 69

3.5. Анализ осложнений 75

3.6. Отдаленные результаты резекции почек 78

Заключение 79

Выводы 86

Практические рекомендации 87

Список литературы

• Принцип действия фотодинамических методов диагностики
• Клиническое применение флуоресценции в диагностике злокачественных новообразований
• Методика и аппаратура для проведения флуоресцентной диагностики
• Результаты патоморфологического исследования

Введение к работе

Актуальность исследования

Рак почки является одним из наиболее распространенных онкоуроло-гических заболеваний. В структуре злокачественных новообразований у взрослого населения России рак почки (РП) составляет около 3% всех опухолей [Аляев Ю.Г., Аполихин О.И., 2011]. Средний возраст пациентов при выявлении заболевания в России около 60 лет, при этом мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010].

Золотым стандартом лечения локализованного РП является радикального оперативное лечение. Ряд рандомизированных исследований последних лет показал, что резекция почки при РП имеет сопоставимые с нефрэктомией онкологические результаты, но при этом отмечены лучшие функциональные последствия [Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., 2005].

Основными критериями оценки эффективности органосохраняющего лечения является частота местных рецидивов и отдаленная онкоспеци-фическая выживаемость. Одними из основных причин локального рецидива, частота которого по данным H. Schlichter et al., 2000 может достигать 17,2%, являются нерадикальность выполненной резекции почки и мультифокальный рост опухоли [A. Schlichter., H. Wunderlich., K. Junker., H. Kosmehl., D.H. Zermann, J. Schubert., 2000]. Экспресс-биопсия, выполненная в процессе органосохраняющего лечения РП, не может служить точным методом оценки хирургического края. Это связано с тем, что при ее выполнении отсутствует возможность четко визуализировать опухоль в крае резекции и местах, где производится биопсия, т.е. биопсия из различных участков области резекции берется случайным методом. Следовательно, разработка методики, позволяющей лучше визуализировать подозрительные на опухоль участки с последующей биопсией из таких зон, является актуальной задачей на современном этапе. К таким методам может быть отнесена флуоресцентная диагностика (ФД), которая в настоящее время применяется при опухолях различной локализации.

В урологии отмечается широкое применение ФД для увеличения радикальности трансуретральной резекции мочевого пузыря и контроля рецидивирования после проведенного лечения при раке мочевого пузыря. Позволяет проводить прицельную биопсию очагов с патологической флуоресценцией. Так при выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря последующий фотодинамический контроль, позволил прицельно осуществлять биопсию c зон флуоресценции, ранее невидимых в белом свете.

Однако возможности ФД при оперативном лечении РП в настоящее время исследованы недостаточно. В мировой литературе представлены только единичные работы, как правило, носящие пилотный характер, включающие выборки очень небольшого объема и не предоставляющие четкие рекомендации о применении метода [Hoda M.R., G.Popken., 2009]. Таким образом, можно отметить, что, несмотря на перспективность применения ФД в интраоперационной диагностике органосохраняющего лечения по поводу рака почек, в настоящее время отсутствует достаточный материал, освещающий эту проблему.

Вышеуказанные обстоятельства обусловили актуальность настоящего исследования, целью которого явилась оценка эффективности и безопасности проведения интраоперционной фотодинамической диагностики у больных раком почки.

Цель исследования

Оценка эффективности и безопасности проведения интраоперционной фотодинамической диагностики у больных раком почки.

Задачи исследования

1. Определить эффективность интраоперационной фотодинамической диагностики статуса хирургического края у больных раком почек при открытой и лапароскопической резекции почки.

2. Оценить безопасность использования 5-аминолевулиновой кислоты у больных раком почки при проведении открытой и лапароскопической резекции почки с применением фотодинамической диагностики.

3. С помощью локальной флуоресцентной спектрометрии определить

интенсивность флуоресценции злокачественной опухоли почки и интактной паренхимы при выполнении лапароскопической и открытой резекции почки

4. Выявить факторы, способствующие флуоресценции хирургического края у больных раком почек.

Научная новизна исследования

4. Впервые методика комбинированного проведения интраоперационной флуоресцентной экспресс – диагностики статуса хирургического края с применением 5-аминолевулиновой кислоты применена при выполнении открытой и лапароскопической резекции почки

5. Проведена оценка эффективности фотодинамической диагностики у больных раком почек при выполнении открытой и лапароскопической резекции в определении статуса хирургического края.

6. Установлено отсутствие достоверных различий между результатами фотодинамической диагностики после открытой и лапароскопической резекции почек.

7. Выявлена зависимость результатов спектрального анализа тканей от степени дифференцировки опухоли при выполнении локальной флуоресцентной спектрометрии с предварительным приемом 5-аминолевулиновой кислоты.

8. Выявлено снижение вероятности рецидива рака почек у больных после применения метода фотодинамической диагностики с 5-амино-левулиновой кислотой статуса хирургического края по отношению к контрольной группе.

Практическая значимость исследования

9. Разработан и внедрен в практику метод комбинированного проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики статуса хирургического края с предварительным приемом 5-аминолевулиновой кислоты при выполнении открытой и лапароскопической резекции почки при помощи локальной флуоресцентной спектроскопии и визуальной фотодинамической диагностики.

10. Определены показания к выполнению фотодинамической диагностики у больных раком почек.

11. Выявлена зависимость результатов спектрального анализа тканей от характера морфофункциональных особенностей исследуемых тканей при выполнении локальной флуоресцентной спектроскопии с предварительным приемом 5 – аминолевулиновой кислоты.

12. Разработанный метод флуоресцентной диагностики статуса хирургического края у больных раком почек позволил повысить радикальность оперативного вмешательства, что предполагает повышение безрецидивной выживаемости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

13. Фотодинамическая диагностика с 5-аминолевулиновой кислотой при выполнении открытой и лапароскопической резекции почки у больных раком почки является эффективным методом определения статуса хирургического края

14. Контрастность флуоресценции достигала 9–10 кратной величины, что позволяет использовать метод фотодинамической диагностики с 5-АЛК без применения локальной флуоресцентной спектроскопии.

3. Точность метода флуоресцентной диагностики статуса хирургического края у больных раком почки составляет 95,7%

Личный вклад соискателя

Автор осуществил планирование исследования, сформулировал его цель и задачи, провел обзор литературе по тематике диссертации. В ходе сбора материала участвовал в обследовании, хирургических вмешательствах и наблюдении за 139 пациентами. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, сформулировал выводы и разработал практические рекомендации. Все научные положения, представленные в диссертации, автором получены лично.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения НИИ урологии и интервенционнои радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. (г. Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 работы в изданиях рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседании Координационного Совета НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (протокол № 13 от 28.10.2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах текста компьютерной верстки (шрифт Times New Roman размером 14 через 1,5 интервала) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 28 рисунками и 1 приложением. Список литературы включает 158 источников, из которых 31 отечественных и 127 зарубежных источников.

Принцип действия фотодинамических методов диагностики

Локально апплицированный ФС вследствие своей липофильности, а также обилия в опухолевых тканях макрофагов, низкого уровня рН, хорошей васкуляризации без лимфатических сосудов избирательно накапливается в опухолях. Часто в качестве ФС используют 5-АЛК, которая превращается в организме под влиянием имеющихся там энзимов в порфирины, прежде всего протопорфирин IX, являющийся мощным ФС. Таким образом, в опухолевых тканях происходит накопление порфиринов в нефизиологично высоких концентрациях [11]. Тропность флуорохромов к злокачественно измененным тканям, их яркая флуоресценция, отличающаяся от окружающего фона, позволяют отличать подобные новообразования размерами всего в доли миллиметра [32, 60, 142].

ФД в медицинской практике используется для выявления скрытых очагов опухоли по флуоресцентным и светорассеивающим свойствам тканей. ФД позволяет выявлять микроочаги новообразований и микрометастазы, в том числе множественные, не видимые при обычном освещении. Так же с целью диагностики определяется концентрация и состояние ФС, оценка этих параметров, кроме того, позволяет проводить контроль терапии и, следовательно, осуществлять необходимую коррекцию тактики лечения. Диагностическое значение имеет и определение степени оксигенации крови и кровенаполнения в различных тканях [14, 28, 103, 125].

Использование ФД в медицине стало возможно благодаря использованию современных фотосенсибилизаторов и развитию высокочувствительной фотодинамической аппаратуры, позволяющей визуализацию опухолевых клеток. В настоящее время при ФД применяется лазерное облучение и совместимые с эндоскопической аппаратурой волоконно-оптические методы доставки лазерного облучения. Высокое спектральное разрешение и селективность лазерной спектроскопии значительно расширило возможности ФД и позволило, причем неинвазивно и быстро, реализовать высокочувствительные диагностические исследования. Адаптированность ФД для эндоскопических исследований потенцирует эффективность лечения в целом. С помощью этого метода непосредственно во время оперативного вмешательства можно провести определение объема резекции и оценку хирургического ложа для проведения прицельной биопсии в случае выявления остаточной опухоли. Таким образом, путем визуализации края резекции повышается радикальность хирургического лечения, что позволяет снизить частоту местных рецидивов и , следовательно, повысить показатели безрецидивной выживаемости. Высокая диагностическая эффективность ФД в уточнении границ основного и выявлении дополнительных первичных очагов опухоли подтверждена рядом патоморфологических исследований [28].

Эффективность ФД была доказана в выявлении ранних опухолей мочевого пузыря [33, 52, 74, 154] в ранней диагностике опухолевой и предопухолевой патологии ЖКТ [62], в повышении радикальности трансуретральных резекций [155, 156].

В настоящее время успешность ФД в возможности интраоперационно выявлять ма кро- и микроочаги новообразований и микрометастазы, в том числе множественные, не видимые при обычном освещении, доказана в легочной онкологии, нейроонкологии, урологии [12, 59, 69].

По д анным M.C.Lning et al. [101], специфичность ФД составляет 88%, чувствительность – 100%. Наличие флуоресценции только в раковых клетках и отсутствие ее в неизмененной ткани подтвердилось при применении флуоресцентной микроскопии. M.Loning et al. проводил исследование возможности применения ФД при злокачественном поражении яичников. 5-АЛК в дозе 30 мг/кг вводилась внутибрюшинно, у 13 из 29 человек при этом на париетальной брюшине отмечалась четкая красная флуоресценция. В 92% случаев было выявлено совпадение результатов ФД и гистологического или цитологического анализа [100].

F.K.Chun et al. использовали 5-АЛК-индуцированную флуоресценцию при оперативном лечении глиом. Авторы оценили чувствительность и специфичность метода определения границ опухоли в 100%, особенно отмечая отсутствие необходимости интраоперационного использования дополнительных методов визуализации [43].

В урологии отмечается широкое применение ФД для увеличения радикальности трансуретральной резекции мочевого пузыря и контроля рецидивирования после проведенного лечения при раке мочевого пузыря. Позволяет проводить прицельную биопсию очагов с патологической флуоресценцией. По сообщению А .Sieron et al., чувствительность и специфичность ФД в этом случае достигает 96 и 65% соответственно [137]. Так, при выполнении трансуретральной резекции мочевого пузыря последующий фотодинамический контроль позволил прицельно осуществлять биопсию c зон флуоресценции, ранее не видимых в белом свете. Чувствительность и специфичность ФД, по данным К.Inoue et al., составила 89,5 и 58,5% соответственно [74]. В литературных источниках имеются сообщения и об успешном применении ФД при раке предстательной железы [9, 32, 60,142].

Однако возможности ФД при оперативном лечении РП в настоящее время исследованы недостаточно. В мировой литературе представлены только единичные работы, носящие, как правило, пилотный характер , включющие выборки очень небольшого объема и не предоставляющие четких рекомендаций о применении метода.

Так, имеется сообщение G.Popken et al. о применении ФД с использованием ФС 5-ALA в дозировке 20 мг/кг перорально за 4 часа до операции при частичной нефрэктомии у 9 пациентов с ПКР. Авторами отмечалась достаточно интенсивная для идентификации краев опухоли флуоресценция [124].

Подобное исследование было проведено также M.R.Hoda, G.Popken (2009). Чувствительность метода составила 95%, специфичность – 94%, точность – 98%. Авторы указывают, при ОСЛ ФД является надежным инструментом для оценки типа опухоли и статуса хирургического края [70].

H.M.Raschid et al. в 2009 году провели нерандомизированное исследование результатов применения ФД с использованием 5-ALA в дозировке 1,5 г перорально за 4 часа до операции при лапароскопической частичной нефрэктомии у 77 пациентов с ПКР диаметром 4 см. Результаты ФД соответствовали гистологическому исследованию [125]. В Р оссийской Федерации пилотное исследование ФД ПКР было проведено на базе ФГУ НИИ урологии. 14 пациентов за 4 часа до операции получали препарат «Аласенс» перорально по 1,5 г на 100 мл питьевой негазированной воды. Оценивалась как собственная, так и вторичная флуоресценция участков новообразования и неизмененной окружающей ткани. Было проведено измерение и анализ спектральных свойств полученного оптического сигнала. По сравнению с нормальной почечной паренхимой интенсивность флуоресценции в опухолевой ткани была значительно выше. Результаты ФД были подтверждены патоморфологическими исследованиями. Отмечалась высокая диагностическая эффективность метода в уточнении границ основного и выявлении до полнительных первичных очагов опухоли . Чувствительность метода составила 85%, специфичность – 63–78% [28]. Таким образом, можно отметить, что, несмотря на перспективность применения ФД в интраоперационной диагностике ОСЛ по поводу рака почек, в настоящее время отсутствует достаточный материал, освещающий эту проблему. Что и определило актуальность настоящего исследования.

Клиническое применение флуоресценции в диагностике злокачественных новообразований

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.1 (StatSoft Inc.).

Качественные признаки описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]). Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: 1) количественные показатели, две независимые группы - метод Манна - Уитни; 2) качественные показатели - метод хи-квадрат, при необходимости точный критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при р 0,05. При проведении корреляционного анализа использовалась r-корреляция Спирмана (порядковые параметры) и -корреляция Кендалла (ранговые параметры). При этом принято, что если модуль корреляции:

При проведении сравнительного анализа рецидивирования в ОГ и КГ был использован метод Каплпна - Мейера, графически отображались функции выживаемости. Для оценки достоверности различий применялся критерий Гехана - Вилкоксона. При анализе эффективности диагностических методов определялись специфичность, чувствительность, точность и прогностическая ценность положительного результата. ч_ Ип где: Ч - чувствительность; Ип + Ло С - специфичность; с ИоИо + Лп Ип - истинноположительный т Ип + Ио Ип + Ио + Лп + Ло результат Ио - истинноотрицательный ППЦР= ИпИп + Лп результат Ло - ложноотрицательный ПЦОР= ИоИо + Ло результат результат Лп - ложноположительный Т- точность ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата П1,ОР - прогностическая ценность отрицательного результата Г л а в а 3. Результаты исследования Подъем интенсивности собственной флуоресценции отмечается в диапазоне 650–660 нм, наибольших значений в нормальных тканях она достигает в области 680–695 нм, затем регистрируется постепенный спад практически до полного прекращения регистрации флуоресценции к 800 нм. Наименьшая интенсивность наблюдалась в нормальных тканях. В качестве иллюстрации представляем спектры аутофлуоресценции тканей почек больного Х. (рис. 4).

Спектры аутофлуоресценции тканей почек (больной Х .): красная линия - нормальная паренхима почек; синяя линяя - опухоль почки через паренхиму; зеленая линия - опухоль почки на разрезе Рисунок 5 иллюстрирует аутофлуоресцентную спектроскопию удаленной опухоли.

При оценке флуоресценции возникает необходимость учитывать эффекты геометрии измерений мощности лазерного излучения, которая может варьироваться от измерения к измерению, а также избегать влияния поглощающих свет веществ, к которым относится и кровь, количество которой в операционной ране также различно у разных пациентов. Для вычисления относительной интенсивности флуоресценции (КФ) использовалось отношение площади под пиком флуоресценции к площади лазерного излучения.

В среднем КФ аутофлуоресценции непораженной паренхимы почек составил 0,7 [0,6; 1,0]; опухоли почки через паренхиму – 1,2 [0,9; 1,2]; опухоли почки на разрезе – 1,2 [0,8; 1,3]. Различия между группами не достигли статистически значимого уровня (p 0,05) (рис. 6). 0,8 - і Коэффициент диагностической контрастности (КДК) аутофлуоресценции для опухоли, исследуемой через паренхиму, составил 1,0 [1,0; 1,1], для опухоли на разрезе - 1,0 [1,1; 1,2].

Таким образом, можно отметить отсутствие различий между аутофлуоресценцией нормальной паренхимы почек и опухоли почек. Ни у одного больного при выполнении ФД с возбуждающим флуоресценцию светом на длине волны 460 нм (синий спектр) визуально не было отмечено признаков наличия экзогенных веществ, флуоресцирующих на длине волны флуоресценции ПП IX. Т.е. собственная флуоресценция как при возбуждении ее длиной волны 630 нм, так и при выполнении ФД на длине волны 460 нм не может являться диагностическим критерием наличия или

Чернышев И.В. Анализ собственной и индуцированной флуоресценции злокачественных новообразований и интактных тканей почек /И.В. Чернышев, Р.А. Ханакаев II Экспериментальная и клиническая урология. -2014. -№4. -С. 32-37. отсутствия опухоли и не может влиять на результаты вторичной флуоресценции.

Установлено, что препарат «Аласенс» способен избирательно накапливаться в опухолевых клетках, превращаться в ПП IX и флуоресцировать при освещении синим светом ( – 440–485 нм).

При проведении исследований с 5-АЛК всегда наблюдалось выраженное свечение опухоли на фоне здоровой паренхимы. Визуально при выполнении ФД опухоль определялась как участок красноватого свечения на сине-фиолетовом фоне. При этом ни один из очагов, флуоресцирующих в режиме синего света ( – 460 нм), не был визуально изменен и не выделялся из окружающей ткани при осмотре в белом свете.

При выполнении резекции почек при ФД были получены изображения почек в белом и синем цвете. При флуоресцентной диагностике отчетливо визуализировалась ткань почки с участком ярко -красного свечения, локализация, размер и границы опухолевой ткани.

После удаления опухолевой ткани выполнялась оценка ее флуоресценции. На рис. 7 представлена опухоль после резекции почки в нативном и синем цвете. В синем цвете, при флуоресценции, четко видна граница между опухолью и нормальной тканью. Опухолевая ткань приобретает розовый цвет, а нормальная ткань – синий.

Методика и аппаратура для проведения флуоресцентной диагностики

Таким образом, основываясь на высокой точности метода, можно утверждать, что предиктором флуоресценции хирургического края является, собственно, наличие хирургического края, чему способствует меньшая длина почки, рТ и наличие инвазии в капсулу, что подтверждает сравнительный анализ корреляций наличия положительного хирургического края с возможными предикторами по результатам фотодинамической диагностики и патоморфологического исследования (табл. 7). Таблица 7

Сравнительный анализ корреляций наличия положительного хирургического края с возможными предикторами по результатам фотодинамической диагностики и патоморфологического исследования Больная В ., 51 год. Опухоль левой почки обнаружена при профилактическом обследовании, по результатам УЗИ брюшной полости. Жалоб больная не предъявляла. При КТ-исследовании в институте в нижнем сегменте левой почки визуализируется опухолевое образование размером 412234 мм гетерогенной структуры с наличием кальцинатов, накапливающее контрастный препарат, эндофитной формы роста. По данным нефросцинтиграфии отмечается умеренное снижение функции правой почки. Рис. 25. Хирургический край при резекции почки при флуоресценции

Под эндотрахеальным наркозом, в положении пациента на правом боку, после обработки операционного поля выполнена послойная люмботомия в 11 межреберье слева . После гемостаза подлежащих тканей выделена и мобилизована левая почка . При ревизии почки в нижнем сегменте почки определяется опухолевидное образование размером около 4 см в диаметре, плотное на ощупь, обильно кровоснабжаемое, границы опухоли чёткие. Надпочечник интактен. В условиях тепловой ишемии (22 минуты) выполнена электрорезекция опухоли нижнего сегмента в пределах здоровых тканей с отступом от края опухоли на 1 см, с прилегающей жировой клетчаткой. После проведенной резекции почки выполнен флуоресцентный контроль ложа удаленной ткани, был диагностирован очаг флуоресценции (КФ=9,8) диаметром 4 мм, который был резецирован с отступом от края области свечения на 1 см и передан на гистологическое исследование (рис. 25 и 26).

При патоморфологическом исследовании макропрепарата и очага флуоресценции диагностирован почечно-клеточный светлоклеточный умеренно дифференцированный рак , степень злокачественности по Фурману – G2.

В ближайшие 2 дня после операции больная была изолирована от прямого солнечного света. При выписке из стационара признаков фототоксичности выявлено не было. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Ни у одного больного не наблюдалось кожной фототоксичности. Только у 1 (1,4%) пациента отмечалась наружная аллергическая реакция на принятый препарат в виде крапивницы, купировавшаяся после инъекции антигистаминного препарата. Не было отмечено основных показателей периферической крови, биохимических анализов, дающих представление о состоянии углеводного, жирового обмена, синтеза белка, антитоксической функции печени и степени токсического поражения гепатоцитов и эпителия печеночных протоков, результатов исследования мочи.

Таким образом, можно сделать вывод, что в выбранном режиме применение 5-АЛК не вызывало клинических и лабораторных признаков токсического воздействия на организм.

В раннем послеоперационном периоде кровотечений из оперированной почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, в обеих группах не наблюдалось ни в одном случае.

Различий в частоте послеоперационных осложнений между ОГ и КГ не отмечалось. В ОГ наблюдалось 3 (4,5%), в КГ - 2 (4,3%) случая (р=0,602) (рис. 27). 4,5% -4,5% - 4,5% 4,4% - 4,4% - 4,3% -4,3% - 4,3% 4,2% - 4,2% - 4,1 70 1ОГ кг Рис. 27. Частота послеоперационных осложнений Чернышев И.В. Анализ собственной и индуцированной флуоресценции злокачественных новообразований и интактных тканей почек /И.В. Чернышев, Р.А. Ханакаев II Экспериментальная и клиническая урология. -2014. -№4. -С. 32-37. В одном случае у больного ОГ произошла перфорация острой язвы ДПК, по поводу которой было выполнено ушивание перфоративной язвы луковицы ДПК. У 2 (2,9%) больных ОГ в послеоперационном периоде развился ателектаз легкого.

У 1 (2,0%) пациента КГ сформировалась послеоперационная паранефральная гематома вследствие неадекватного окончательного гемостаза в зоне резекции. Диагноз был установлен на основании клинических данных и результатов УЗИ. Было проведено консервативное лечение, на фоне которого паранефральная гематома разрешилась в течение 10 дней. В 1 (2,0%) случае в послеоперационном периоде развился острый простатит, была проведена успешная консервативная терапия. Различий в характере послеоперационных осложнений между больными ОГ и КГ не выявлено (p=0,291) (табл. 8).

Желудочно-кишечное кровотечение 1 (1,4%) 0 (0,0%) Ателектаз легкого 2 (2,9%) 0 (0,0%) Острый простатит 0 (0,0%) 1 (2,0%) Таким образом, можно отметить, что применение ФД не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. 3.6. Отдаленные результаты резекции почек

Длительность катамнеза в среднем составила 24,0 [24,4; 27,7], минимально – 6, максимально – 30 месяцев. В период наблюдения ни по причине декомпенсации сопутствующей соматической патологии, ни по причине прогрессирования, метастазирования или рецидивирования рака в резецированной почке летальных исходов не отмечалось.

Рецидивирование рака в резецированной почке в ОГ отмечалось у 1 (1,4%) больного, через 24 месяца после проведения операции. В КГ возникло 3 (8,1%) рецидива, медиана срока возникновения – через 18, 24 и 30 месяцев. Различия в частоте и сроках возникновения рецидива между группами не достигли статистически значимого уровня (p=0,358) (рис. 28). Отсутствие значимых различий в данном случае можно объяснить малым количество возникающих рецидивов. Следует отметить, что единственный рецидив в ОГ возник у больного со степенью рецидива G3, что является предрасполагающим к рецидивированию фактором. В КГ 1 рецидив возник при G3 и 2 – при G1. Таким образом, нельзя отрицать эффективности ФД в повышении безрецидивного течения послеоперационного периода.

Результаты патоморфологического исследования

Точность ФД составила 95,7%, чувствительность метода – 87,5%, специфичность – 96,8%, прогностическая ценность положительного результата – 77,8%, прогностическая ценность отрицательного результата – 98,4%. Представляется, что различие в точности ФД при проведении открытой и лапароскопической резекции точек отсутствует, однако определить уровень статистической достоверности не представляется возможным в связи с малым количеством пациентов с положительным хирургическим краем.

Для определения факторов риска положительного хирургического края был проведен статистический анализ факторов, способствующих его появлению. На основании проведенного анализа в качестве факторов, предрасполагающих к появлению положительного хирургического края, можно отметить меньшую длину почки и инвазию опухоли в капсулу. Основываясь на высокой точности метода, можно утверждать, что предиктором флуоресценции хирургического края является, собственно, наличие хирургического края. Сравнительный анализ корреляций наличия положительного хирургического края с возможными предикторами по результатам фотодинамической диагностики и патоморфологического исследования подтверждает это утверждение. На основании данных нашего исследования можно предположить, что ложноположительному результату ФД хирургического края способствует наличие очагов хронического воспаления.

В нашем исследовании корреляции размера очага флуоресценции и КФ флуоресценции выявлено не было. Отмечался более высокий К Ф у больных с более высокой степенью дифференцировки опухоли. К сожалению, в связи с крайне малым объемом подгрупп определение уровня статистической достоверности не является адекватным. Ни у одного больного не наблюдалось кожной фототоксичности. Только у 1 (1,4%) пациента отмечалась наружная аллергическая реакция на принятый препарат в виде крапивницы, к упировавшаяся после инъекции антигистаминного препарата. Также не было отмечено основных показатели периферической крови , биохимических анализов, дающих представление о состоянии углеводного, жирового обмена, синтеза белка, антитоксической функции печени и степени токсического поражения гепатоцитов и эпителия печеночных протоков, результатов исследования мочи . Таким образом, можно сделать вывод, что в выбранном режиме применение 5-АЛК не вызывало клинических и лабораторных признаков токсического воздействия на организм.

В раннем послеоперационном периоде кровотечений из оперированной почки , которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки , в обеих группах не наблюдалось ни в одном случае. Различий в частоте послеоперационных осложнений между ОГ и КГ не отмечалось. В ОГ наблюдалось 3 (4,5%), в КГ – 2 (4,3%) случая. Т.е. применение ФД не приводило к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

Длительность катамнеза в среднем составила 24,0 [24,4; 27,7], минимально – 6, максимально – 30 месяцев. В период наблюдения ни один пациент не умер ни по причине декомпенсации сопутствующей соматической патологии, ни по причине прогрессирования, метастазирования или рецидивирования рака в резецированной почке.

Рецидивирование рака в резецированной почке в ОГ отмечалось у 1 (1,4%) больного через 24 месяца после проведения операции. В КГ возникло 3 (8,1%) рецидива, медиана срока возникновения – через 18, 24 и 30 месяцев. Различия в частоте и сроках возникновения рецидива между группами не достигли статистически значимого уровня (p=0,358). Отсутствие значимых различий в данном случае можно объяснить малым количество возникающих рецидивов. Следует отметить, что единственный рецидив в ОГ возник у больного со степенью рецидива G3, что является предрасполагающим к рецидивированию фактором. В КГ 1 рецидив возник при G3 и 2 – при G1. Таким образом, нельзя отрицать эффективности ФД в повышении безрецидивного течения послеоперационного периода. Резюмируя результатах проведенного исследования, можно заключить, что метод флуоресцентной диагностики может быть с успехом применен в диагностике статуса хирургического края резекции, что позволяет рекомендовать данный метод к применению при органосохраняющих оперативных вмешательствах при раке почек.