Содержание к диссертации
Введение
1 Перкутанная рентген-эндоскопическаяхирургия заболеваний почки и верхних мочевых путей (обзор литературы) .12
1.1 Общие вопросы перкутанной хирургии почки .12
1.2 Геморрагические осложнения перкутанной хирургии 15
1.3 Перкутанная хирургия мочекаменной болезни 21
1.4 Перкутанная хирургия обструкций верхних мочевых путей 30
1.5 Перкутанная хирургия кист почек 35
2 Материал и методы исследования 39
2.1 Материал исследования 39
2.1.1 Общая характеристика исследования 39
2.1.2 Никелид титановые материалы 42
2.1.3 Виды оперативного лечения 50
2.1.4 Гемостаз перкутанного канала пористым криоаппликатором 52
2.1.5 Группы исследования эффективности криогемостаза .55
2.1.6 Группы хирургического лечения с использованиемникелида титановых гранул 57
2.1.7 Экспериментальное исследование .58
2.2 Методы исследования .59
3 Взаимодействия никелид титановых имплантатов с тканями верхних мочевых путей 63
3.1 Взаимодействие никелид титановых имплантатов с тканями почки .63
3.2 Взаимодействие мочеточника и окружающих его тканей с никелид титановыми имплантатами .81
3.2.1 Взаимодействие мочеточника и имплантата из пористого никелид титана 81
3.2.2 Взаимодействие тканей и лентообразного никелида титанового имплантата .84
4 Особенности гемостаза перкутанного канала почки 87
4.1 Техника выполнения перкутанного доступа в почку 87
4.2 Криогемостаз рабочего канала как профилактика и способ купирования кровотечения при перкутанных операциях .96
5 Место перкутанной нефролитолапаксии в хирургии нефролитиаза .110
5.1 Общие вопросы хирургической тактики при нефролитиазе .110
5.2 Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза .119
5.3 Подвесная перкутанная нефропексия с никелид титановыми мелкодисперсными гранулами при сочетании нефролитиаза и нефроптоза
6 Перкутанная хирургия стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента .135
7 Перкутанная хирургия кист почек 150
Заключение 159
Выводы .164
Практические рекомендации .166
Список используемых сокращений .167
Список литературы
- Перкутанная хирургия мочекаменной болезни
- Гемостаз перкутанного канала пористым криоаппликатором
- Взаимодействие мочеточника и окружающих его тканей с никелид титановыми имплантатами
- Криогемостаз рабочего канала как профилактика и способ купирования кровотечения при перкутанных операциях
Введение к работе
Актуальность проблемы. К наиболее частой патологии почки и верхних мочевых путей относят нефролитиаз, стриктуры мочеточника и кисты почек. Мочекаменная болезнь является одной из распространенных заболеваний, которой в среднем страдает от 30 до 40 % урологических больных, при этом до 50 % приходится на камни почки, в том числе крупный, множественный и коралловидный нефролитиаз. Кистозные образования почек встречаются у 50 % взрослых. Не уменьшается и количество больных с различными стенозами верхних мочевых путей. Подавляющая часть больных с данными заболеваниями подвергается оперативному лечению.
Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса в урологию, появление высокотехнологического оборудования и инструментов в оперативной урологии в значительной степени изменило традиционный подход к диагностике и лечению ряда заболеваний почек и верхних мочевых путей.
Все большее количество хирургов отдают предпочтение
малоинвазивным, в том числе и эндоскопическим методам хирургического вмешательства у больных с заболеваниями почки и верхних мочевых путей.
Однако до сих пор показания к тому или иному способу хирургического
лечения, вопросы тактики при крупном, множественном и коралловидном
нефролитиазе, кистах почки и стриктурах мочеточника остаются
дискутабельными, решены далеко не все вопросы, связанные с профилактикой и купированием различных осложнений, в том числе и наиболее грозным – кровотечением.
Так, при перкутанном доступе в почку наиболее частым и грозным
осложнением является кровотечение из раневого канала, которые встречаются
от 5 до 7,5%. Кровотечение при любом оперативном вмешательстве является
грозным, угрожающим жизни больного осложнением, но, если при открытых
операциях ликвидация этого, обычно видимого на глаз, осложнения не
вызывает больших трудностей (электрокоагуляция, лигирование или
прошивание сосудов и тканей), то в эндоскопической хирургии, когда руки
хирурга выведены из оперируемой зоны, что резко сужает спектр диагностических и лечебных возможностей, а раневой доступ не визуализируется, гемостаз перкутанного доступа является проблематичным.
Уровень осложнений перкутанной хирургии является основным фактором для поиска новых методов лечения. Для решения самых разнообразных проблем в медицине, врачи разных специальностей все большее внимание обращают на применение биосовместимых материалов и методы лечения на основе длительно функционирующих материалов и имплантатов, близких по поведению к тканям организма, обладающих новой совокупностью свойств: сверхэластичностью при температуре тела, «памятью» формы при изменении температуры, высокой коррозионной стойкостью в условиях длительной знакопеременной деформации, высокой проницаемостью и смачиваемостью.
Появились немногочисленные экспериментальные и клинические работы
и публикации о применении сверхэластичных материалов из никелид титана
(NiTi) в урологии. Хорошие результаты были получены при лечении
инфравезикальной обструкции, при профилактике ранних и поздних
кровотечений при чрезпузырной аденомэктомии, при профилактике
воспалительных осложнений и поздних кровотечений из сосудов почечной ножки при нефрэктомии.
В литературе мы не нашли публикаций об использовании данных материалов в малоинвазивной хирургии почки и верхних мочевых путей. В связи с чем, использование биосовместимых, сверхэластичных материалов из NiTi в малоинвазивной хирургии некоторой патологии почки представляет несомненный интерес. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с осложненным нефролитиазом, стриктурами мочеточника, кистами почки путем внедрения новых технологий при выполнении перкутанных рентген-эндоскопических операций.
Задачи исследования
-
Изучить морфологические изменения ткани почки и мочеточника при взаимодействии с биосовместимыми материалами из никелид титана.
-
Проанализировать результаты рентген-эндоскопических операций при нефролитолитиазе, стриктурах мочеточника, кистах почки.
-
Разработать конструкции из биосовместимых материалов для применения в малоинвазивной хирургии почки и мочеточника.
-
Определить показания к криоаппликации для остановки кровотечения при рентген-эндоскопических операциях.
-
Оценить и внедрить технологию дренирования почки стентом из никелид титана при внутренней эндотомии стриктур мочеточника.
-
Изучить эффективность применения мелкодисперсных никелид титановых гранул в рентген-эндоскопической хирургии нефроптоза и кист почки.
-
Уточнить показания к перкутанной нефролитотрипсии.
-
Разработать алгоритм хирургической тактики при эндоскопическом лечении осложненного нефролитиаза с использованием никелид титановых биосовместимых материалов.
Научная новизна
Впервые изучена клиническая эффективность биосовместимых никелид титановых конструкций в рентген-эндоскопической хирургии почки и мочеточника.
Разработаны: криоаппликатор для криогемостаза перкутанного канала с
целью профилактики и остановки кровотечения из перкутанного доступа;
временные и постоянные сверхэластичные стенты для дренирования зон после
внутренней эндотомии мочеточника при его сужении; технология
использования мелкодисперсных гранул для нефропексии при сочетании нефролитиаза с нефроптозом и профилактики рецидива кистообразования почки.
Показано, что новый способ криогемостаза рабочего перкутанного канала полностью останавливает кровотечение или сводит опасность его развития к нулю; использование временных и постоянных никелид титановых стентов приводит к восстановлению проходимости и восстановлению уродинамики верхних мочевых путей; использование мелкодисперсных гранул является надежным фактором нефропексии при сочетании нефролитиаза и нефроптоза, а их имплантация в полость кисты предотвращает рецидив кистообразования.
Впервые разработаны алгоритмы использования никелид титановых конструкций в перкутанной хирургии почки и мочеточника, что позволило изменить общепринятую тактику в хирургии нефролитиаза.
На основании комплексного клинического и патоморфологического
исследований обосновано преимущество хирургического лечения с
использование никелид титановых конструкций над традиционной хирургией почки и мочеточника.
Практическая значимость
Доказанная биосовместимость никелид титановых конструкций с тканями почки и мочеточника способствует развитию их применения в урологической практике и хирургии других органов и систем.
Разработка и внедрение в клиническую практику криоаппликатора из
пористого никелид титана позволило эффективно останавливать и
предотвращать кровотечение из перкутанного доступа в рентген-
эндоскопической хирургии почки и верхних мочевых путей.
Разработанные временные и постоянные биосовместимые стенты являются методом выбора дренирования в перкутанной хирургии осложненных форм стриктур мочеточника.
Использование мелкодисперсных никелид титановых гранул снизило сроки реабилитации пациентов с сочетанием нефролитиаза и нефроптоза в 2 раза, а при кистах почки сократило количество рецидивов в 1,5 раза.
Положения, выносимые на защиту
Никелид титановые конструкции обладают высокой инертностью и биосовместимостью к тканям почки и мочеточника, их применение в перкутанной хирургии почки и верхних мочевых путей безопасно и эффективно.
Криовоздействие посредством аппликатора из пористого никелид титана является надежным и высокоэффективным методом остановки и профилактики кровотечения из перкутанного канала в рентген-эндоскопической хирургии почки и верхних мочевых путей.
Временные и постоянные никелид титановые стенты для дренирования мочеточника после эндоскопической коррекции стриктур обладают рядом преимуществ по сравнению с известными способами дренирования.
Мелкодисперсные никелид титановые гранулы обладают свойствами, способствующие быстрому формированию фиксирующего тяжа при подвесной нефропексии в перкутанной хирургии сочетанной патологии: нефролитиаз и нефроптоз; при хирургии кист почки предотвращает рецидив.
Использование биосовместимых материалов позволило изменить общепринятую тактику хирургического лечения больных с нефролитиазом, стриктурами мочеточника и кистой почки.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры урологии, общей хирургии и кафедры госпитальной и детской хирургии ГБОУ ВПО НГМУ 03.09.2015. Материалы диссертации доложены на заседаниях Новосибирского отделения Российского общества урологов, Х съезде урологов (Москва. 2002), Пленуме Правления Всероссийского общества урологов (Сочи. 2003), Digest reports of the XV international synchrotron radiation conference (Novosibirsk, Russia, 2004; 2006), 9-м международном симпозиуме «Упорядочение в металлах и сплавах» (Ростов-7
на-Дону, Россия, 2006), VI – X региональных научно-практической конференциях урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2007, Новосибирск, 2008, Омск, 2009, Красноярск, 2010, Барнаул, 2011), международной научной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые медицинские технологии» (Томск, 2010), I – IV конгрессах урологов Сибири (Кемерово, 2012, Томск, 2013, Новосибирск, 2014, Омск, 2015), международной научной конференции «Urogenital Infections and Tuberculosis» (Новосибирск, 2013).
Внедрение результатов работы Результаты выполненных исследований
используются в практической работе диагностических и лечебных отделений
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая
больница», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1»,
многопрофильный медицинский центр «Авиценна», АНО «Центр Новых
Медицинских Технологий в Академгородке». Материалы исследования
используются на кафедре урологии НГМУ при подготовке студентов,
клинических ординаторов, курсантов сертификационных циклов
усовершенствования врачей.
Публикации По теме диссертации опубликовано 2 монографии и 39 научных работ, из них 15 в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации, в том числе 3 патента на изобретение.
Личный вклад автора
Автору принадлежит идея исследования и ее реализация на всех этапах:
планирования, создания новых никелид титановых конструкций, определения
методологии, постановки методик, сбор научного материала, анализ,
статистическая обработка и интерпретация полученных данных. Анализ и
разбор полученных экспериментальных данных на собаках и клинических
данных каждого конкретного пациента осуществлялся при непосредственном
участии автора на всех этапах.
91,03 % всех эндоскопических операций выполнены автором.
Автором лично проведен сбор научного материала, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов в основных и контрольных группах наблюдения.
Соответствие паспорту научной специальности
Диссертация соответствует формуле специальности 14.01.23 – урология (медицинские науки), области исследования согласно пункта 2. «Разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения урологических заболеваний» и пункта 3. «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику».
Объем и структура работы
Перкутанная хирургия мочекаменной болезни
В 1941 году было опубликовано первое сообщение об успешном удалении камня из полосной системы единственной почки через нефростому, ранее установленной оперативным путем по поводу постренальной анурии [395]. В последующем стали появляться публикации о перкутанном извлечении мелких камней, не удаленных при ранее выполненных открытых операциях [278; 353; 426].
В 1975 г. Фернстром и Йохансон впервые произвели перкутанный доступ непосредственно в почку, через который может быть введен нефроскоп специально для удаления камней [12]. Перкутанные операции стали выполнять под R-телевизионным контролем, они были дополнены техникой создания и расширения перкутанного пункционного доступа к камню, а также различными способами разрушения и удаления камней [282; 353].
На современном этапе, благодаря разработке и внедрению в практику высоких медицинских технологий [147], созданию и совершенствованию специальных жестких и гибких нефроскопов, а также дальнейшим развитием средств контактной дезинтеграции конкрементов, перкутанная хирургия почки позволяет удалять камни практически любого размера и расположения [299; 341], выполнять внутреннюю эндотомию [73; 236; 239; 249], вмешательства при кистах почек [75; 198;239].
Любое перкутанное оперативное вмешательство можно разделить на два основных этапа: создание перкутанного доступа (формирование канала) и, собственно, выполнение основного оперативного приема, направленного на устранение патологического процесса [80]. Сразу необходимо заметить, что в перкутанной хирургии именно создание доступа считается наиболее сложной манипуляцией, с которой связано наибольшее количество осложнений [108; 121; 245].
Создание доступа для выполнения перкутанных вмешательств стало возможным благодаря внедрению в 1953 г. Goodwin чрескожной пункционной нефростомии,заключавшейся в проведении в лоханку дренирующего катетера малого диаметра по просвету пункционной иглы [323; 224; 374]. Методика постепенно совершенствовалась и в настоящее время перкутанная нефростомия выполняется по методу Сельдингера, когда по просвету пункционной иглы вводится струна-проводник, по которой выполняется бужирование раневого хода, после чего проводится нефростома [14; 134; 135].
На основе этих методик раневой канал стал расширяться различными бужами до размера от 28 до 30 Fr, позволяющимиввести стандартную амплац-трубку и нефроскоп [20; 147]. Среди этого выделяют: дилатацию хода телескопическими металлическими бужами; – одно- и двухмоментную дилатацию тефлоновыми конусовидными бужами Амплац; и, наконец, баллонную дилатацию специальным баллон-дилататором (например, фирмы Cook) [1; 144; 405]. Применение одноэтапной перкутанной нефролитотомии с использованием наружного кожуха вместо стандартной двухэтапной техники.
Так в 1982 г. группа авторов во главе с Castaneda-Zuniga впервые доложили об «острой» дилатации перкутанного доступа при помощи металлических бужей за один этап без каких-либо побочных эффектов. В этом же году K. Amplatz разработал и внедрил систему тефлоновых бужей со специальной трубкой, обеспечивающей стабильность перкутанного канала. Данная система была названа его именем и в настоящее время широко используется в перкутанной хирургии почки [122; 124;136; 178; 222].
Некоторые исследователи, отмечая малую травматичность использования Амплац-дилататоров, все-таки указывают на возможность возникновения таких осложнений, как кровотечение, травма капсулы, перфорация полосной системы [7; 47; 411].
В 1985 г. Alken представил свою технику формирования перкутанного доступа на основе разработанных металлических телескопических бужей [269]. Стальные бужи Alken напоминают комнатную телескопическую антенну и состоят из длинного направляющего стержня (направитель) и нескольких металлических бужей диаметром от 9 до 26 Ch, при этом наружный диаметр предыдущего бужа соответствует внутреннему диаметру последующего. Направитель проводится по рабочей струне-проводнику в полостную систему почки, на конце направляющего стержня имеется фиксатор-ограничитель, на котором последовательно вводимые бужи защелкиваются, что препятствует их дальнейшему продвижению в полостной системе и ее повреждению. Несмотря на это, данная методика может сопровождаться перфорациями полостной системы и кровотечением [150].
При баллонной дилатации формирование нефростомического канала выполняется в один этап с помощью раздувания специального баллона, при этом сила дилатации равномерно распределяется на весь перкутанный тракт, что повышает эффективность и безопасность этой методики [312; 332; 397]. Авторы считают баллонную дилатацию наиболее безопасным методом, единственным недостатком которого является относительно высокая цена.
Несмотря на высокую эффективность перкутанной хирургии, эти операции не могут рассматриваться как совершенно безопасный способ хирургического лечения больных с патологией верхних мочевых путей. Им присущ целый ряд интра- и послеоперационных, опасных и неопасных осложнений: кровотечение, острый пиелонефрит, перфорация полостной системы, повреждение соседних органов, синдром водной интоксикации, выпадение нефростомы и некоторых других [119; 219; 267; 286; 339; 389; 390].
Гемостаз перкутанного канала пористым криоаппликатором
Таким образом, в результате проведенного эксперимента было показано формирование соединительнотканной капсулы в местах соприкосновения голенной паренхимы почки с пластинкой из никелида титана. Структурные изменения в паренхиме почки находились в пределах физиологической нормы и соответствовали примененному травмирующему воздействию.
Через 3 мес. после начала эксперимента паренхима почки, прилегающая к металлической пластинке, и интактная паренхима не отличались по своей структуре В целом, орган сохранял свою гистоархитектонику и структурные изменения затрагивали лишь уровень кровенаполнения капилляров и сосунов, включая умеренные дистрофические изменения нефротелия. В единичных почечных клубочках просматривались участки пролиферации соединительной ткани. Липиды локализовались интра- и экстрацеллюлярно.
Образовавшаяся капсула почки была сформирована фиброзной тканью с упорядоченным расположением коллагеновых волокон, между которыми находились мелкие включения липидов. Воспалительных изменений не выявлено.
Таким образом, через 3 мес. после начала эксперимента не выявлено структурных повреждений паренхимы почки, наблюдалось формирование фиброзной капсулы почки. Эксперимент № 4 (взаимодействие пористой пластинки из никелида титана с капсулой почки). Через 1 неделю после проведения эксперимента капсула почки была образована соединительной тканью, содержала упорядоченные коллагеновые волокна и большое количество липидов, единичные лимфоциты и тучные клетки (рисунок 28). Кровеносные сосуды, расположенные в капсуле, полнокровны. Артерии мышечного типа находились в состоянии спазма.
Над пластинкой из никелида титана располагалась рыхлая волокнистая соединительная ткань, характеризовавшаяся повышенным содержанием липидов. В ней дифференцировались крупные кровеносные сосуды, вегетативные нервные волокна и ганглии. Воспалительно-клеточная инфильтрация отсутствовала.
Под металлической пластинкой просматривалась фиброзная капсула, в которой можно было выделить 3 слоя (рисунок 29). Два слоя утолщенных, упорядоченных коллагеновых волокон, между которыми лежала прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани с более тонкими и хаотично расположенными волокнами. В нем находилось большое количество крупных сосудов мышечного типа. Рыхлая волокнистая соединительная ткань умеренно инфильтрирована иммунокомпетентными клетками, включающими лимфоциты, макрофаги, единичные тучные клетки и лейкоциты. Степень инфильтрации умеренная.
Паренхима почки в различных участках сохраняла дифференцировку на корковое и мозговое вещество, гистоархитектоника органа не нарушалась. Отмечалось умеренное полнокровие клубочков, дистрофические изменения нефротелия (рисунок 30). Выявлен небольшой участок разрастания соединительной ткани, локализованный в субкапсулярной паренхиме. Таким образом, использование металлической пластинки не изменило общего строения капсулы и паренхимы почки. Незначительные рубцовые изменения паренхимы вероятнее всего связаны с непосредственным повреждающим воздействием на орган в момент проведения оперативного вмешательства, поскольку локализуются в участках достаточно отдаленных от пластины никелида титана.
Через 3 мес. после начала эксперимента выраженных изменений в структурахкоркового и мозгового вещества не было. Отмечалось умеренное полнокровие клубочков, неравномерное утолщение базальной мембраны капсулы, а также умеренные дистрофические изменения нефротелия канальцев. Локализация липидных включений не отличалась от описанных выше. В тканях, достаточно отдаленных от металлической пластики, выявлены небольшие участки нефросклероза без воспалительно-клеточной инфильтрации. Капсула в целом представляла собой неравномерный слой фиброзной ткани. На отдельных участках, прилегающих к металлической пластинке, волокна коллагена располагались хаотично. Сформированная рыхлая волокнистая соединительная ткань имела включения липидов и участки упорядоченного расположения коллагеновых волокон.
Пластинка никелида титана во времяпроведенияэксперимента была фиксирована в мышечной ткани. Миоциты, контактировавшие с никелидом титана, не имели структурных изменений, сохраняли поперечно-полосатую исчерченность, а лежащая между ними соединительная ткань содержала липиды, но не выглядела отечной и не имела воспалительно-клеточной инфильтрации.
Таким образом, через 3 мес. после начала эксперимента строение паренхимы почки и фиброзной капсулы не нарушалось. В целом, проведенное патолого-гистологическое исследование полутонких срезов почки собаки после использования порошка и пластинок никелида титана показало формирование полноценной соединительнотканной капсулы на поверхности почечной паренхимы. При этом вокруг металлических фрагментов не выявлено воспалительно-клеточной инфильтрации. Собственно капсула была образована упорядоченными коллагеновыми волокнами, рыхлой волокнистой соединительной тканью с включениями липидов. Признаковвоспалительной реакции выявлено не было ни в эксперименте, ни в интраоперационной биопсии.
В прилегающих участках паренхимы почки выявлены выраженные дистрофические изменения нефротелия, незначительные изменения в строении капсулы клубочков и нарушения микроциркуляции. К изменениям, связанным с использованием никелида титана, можно было бы отнести появление участков склероза, но данные изменения свойственны репаративным процессам, не носят специфического характера и могли возникнуть в результате механических повреждений паренхимы при выполнении эксперимента.
Взаимодействие мочеточника и окружающих его тканей с никелид титановыми имплантатами
При исследовании тканевого фрагмента по направлению от пластинки из пористого никелида титана и в непосредственной близости от нее выявлено, что в переходном эпителии сохранялись признаки трансэпителиальной транслокации мононуклеаров с преобладанием лимфоцитов, присутствовали умеренные дистрофические изменения эпителиоцитов, признаки его десквамации. Однако появлялись и скопления сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов. Непосредственно под металлом отмечалась очаговая лимфоцитарная инфильтрация, инфильтрация прослеживалась в более глубоких тканях периваскулярно и на границе собственной пластинки слизистой оболочки и мышечного слоя. Собственная пластинка слизистой оболочки на некоторых участках выглядела отечной, в ней увеличено количество утолщенных коллагеновых волокон и сосудов мышечного типа.
В мышечном слое количество коллагеновых и эластических волокон увеличивалось, за счет этого возрастало и общее количество соединительной ткани в этом слое. Пространство между мышечными пучками расширялось за счет отека. Количество соединительнотканных волокон одновременно увеличивалось и вокруг сосудов.
При исследовании тканевого фрагмента, прилежащего к пластинке из пористого никелида титана, выявлено отсутствие переходного эпителия на продолжительных участках. Появлялась интенсивная воспалительно-клеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, а также нарастало количество сегментоядерных нейтрофилов и эозинофилов, ткань утрачивала свою структуру. В более глубоких слоях тканевого образца преобладали плазматические клетки и эозинофилы. Интенсивная инфильтрация распространялась до мышечного слоя. В собственной пластинке слизистой оболочки встречались капли липидов. Для мышечного и адвентициального слоев характерно большое количество крупных сосудов мышечного типа. По периферии фрагмента прослеживались диапедезные кровоизлияния, рыхлая волокнистая соединительная ткань отечна, повышено количество жировой ткани.
Резкое разрастание соединительнотканных волокон начиналось непосредственно в субэпителиальном слое и характеризовалось появлением утолщенных пучков коллагеновых и эластических волокон. Фиброзирование ткани распространялось на периферию стенки мочеточника и на отдельных участках она представлена только чередованием толстых, неравномерно распределенных волокон коллагена и эластина.
Таким образом, при изучении тканей мочеточника, непосредственно контактирующихс пластинкой из пористого никелида титана, выявлены дистрофические изменения эпителия и его десквамация, выраженный фиброз с нарушением гистоархитектоники стенки мочеточника. Воспалительно-клеточная инфильтрация включала помимо лимфоцитов эозинофилы, плазматические клетки и единичные лейкоциты. По сравнению с этим в соседних участках более сохранен эпителиальный слой, степень склерозирования выражена меньше, кроме этого менее интенсивна и мононуклеарная инфильтрация. Однако присутствуют признаки перестройки кровообращения: прослеживается тенденция к повышению количества сосудов мышечного типа.
При исследовании тканей мочеточника, прилегающих к лентообразному с широкими петлями имплантату из никелида титана, изучены тканевые фрагменты, находившиеся в ячейках металлической сетки. Ткань мочеточника, находящегося между тонкими нитями никелида титана, деформируется по форме конструкции. При светооптическом исследовании установлено, что они состоят преимущественно из рыхлой волокнистой соединительной ткани с хаотичным расположением коллагеновых волокон. Поверхность фрагментов выстлана переходным эпителием, складывающимся в ворсинкообразные структуры, реже эпителий лежит в виде монослоя. В клетках однослойного эпителия межклеточные промежутки расширены, цитоплазма имеет гранулярную структуру, ядра крупные, гиперхромные. Прослеживается активный трансэпителиальный диапедез мононуклеаров. Субэпителиально находятся лимфоциты, формирующие мелкие очаги. Сосуды (вены, капилляры) полнокровны. Встречаются небольшие диапедезные кровоизлияния. На небольших участках к тканевым фрагментам прилегают массы тканевого детрита с сохранившимися сосудистыми элементами. В центральной части отдельных фрагментов видны крупные лимфоцитарно-макрофагальные инфильтраты с небольшим количеством эозинофилов. В глубине тканевых фрагментов, находящихся в тесном контакте с проволокой из никелида титана, прослеживается дифференцировка мышечных клеток и мелких сосудов.
Таким образом, конструкция из лентообразного никелида титана, использованная при патологии мочеточника, не нарушила общую структуру органа и дифференцировку эпителия.
Однако отмечено появление дистрофических изменений клеток эпителиального слоя, прослежена их склонность к десквамации. Данные изменения эпителиоцитов, наряду с умеренной отечностью соединительной ткани и появлением очагов мононуклеарной инфильтрации, можно расценить как закономерную реакцию на присутствие инородного тела, а также как реакцию на непосредственное хирургическое вмешательство и проявление основного заболевания.
Выявление инфекционных возбудителей в исследуемых тканях позволяетпредположить, что при наличии хронических воспалительных заболеваний вне зависимости от этиологии (вирусы, бактерии, грибы, простейшие) местные ткани реагируют не только на инородное тело (имплантат), но и на наличие возбудителей. В таких случаях в составе воспалительно клеточного инфильтрата преобладают эозонофилы и сегментоядерные нейтрофилы. Важным фактором, позволяющим исключить данную реакцию, искажающую ответ на имплантацию никелида титановых конструкций, является обнаружение возбудителей в окружающих тканях, распространение признаков воспалительного процесса к периферии органа, наличие признаков длительно текущего процесса (дистрофия, гиперплазия, склероз). При этом развивающуюся гиперплазию неоэпителия можно связать с опосредованных стимулирующим эффектом полинуклеаров (сегментоядерных нейтрофилов и макрофагов).
Криогемостаз рабочего канала как профилактика и способ купирования кровотечения при перкутанных операциях
Нефрэктомия в первом случае (в самом начале освоения методики) была выполнена по поводу рецидивирующего кровотечения, нарастании анемии, неэффективности консервативной терапии и прошивания паренхимы почки. Во втором случае – двухмоментный разрыв вторично-сморщенной почки и обширная (около 700 мл) забрюшинная гематома. Из семи случаев суперселективной эмболизации артериовенозного шунта успех достигнут в 5 (71,43 %) случаях. Двум пациентам, которым подвести ангиокатетер к поврежденным сосудам не удалось, выполнен криогемостаз раневого канала, который оказался также эффективен, как и у 4 пациентов, криогемостаз у которых проводился в первые часы после развития послеоперационного кровотечения.
Нами разработан и применяется оригинальный метод гемостаза раневого хода и профилактики послеоперационных кровотечений криоаппликатором из пористого никелид титанового сплава (патент № 2318457 от 10 марта 2008) (рисунок 44).
После введения амплац-трубки, удаления сгустков крови, аспирации ирригационной жидкости из полостной системы и тампонирования дистального просвета амплац-трубки марлевым шариком (внутренние стенки должны быть сухими), в ее просвет вводится криоаппликатор, предварительно охлажденный в жидком азоте до минус 196 градусов по Цельсию (рисунки 45 и46), экспозиция до 5-6 мин, выполняется основной этап операции, при необходимости, криоаппликация выполняется в конце вмешательства, после чего в почку по обычной методике проводится катетер Фолея, баллон которого раздувается до 3 мл, натяжение и фиксация кожным швом не обязательна. Рисунок 44 – Криоаппликатор из пористого никелид титана
Для оценки эффективности представленного метода профилактики и остановки кровотечений из перкутанного канала было сформировано две группы. Первая группа состояла из 122 пациентов, которым при перкутанной эндооперации выполнялся криогемостаз раневого канала. Вторая – из 120 человек, которым во время операции криогемостаз не применялся.
Необходимо отметить, что при проведении перкутанных вмешательств в послеоперационном периоде во всех 242 случаях отмечалось развитие гематурии той или иной степени. Все кровотечения и интенсивная макрогематурия пришлись на группу из 120 больных, где криогемостаз не применялся, в группе больных из 122 пациентов с криогемостазом не отмечено ни одного случая развития данного осложнения. Предложенный метод криогемостаза оказался состоятельным даже при развитии артерио-венозного шунта. Клинический пример. Больная В., 53 лет (история болезни № 2-2698) поступила в урологическое отделение ОГУЗ «ГНОКБ» с диагнозом: Рецидив стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента единственной правой почки. Вторичные камни (два) лоханки единственной правой почки. Гидронефроз справа 2 ст. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение.
Из анамнеза. В 1997 г. пластика лоханочно-мочеточникового сегмента единственной правой почки по поводу его стриктуры. В настоящее время по данным проведенного обследования выявлен рецидив стриктуры и вторичные камни единственной правой почки. 22.03.06. выполнена перкутанная нефролитоэкстракция и внутренняя эндотомия с интубацией мочеточника полихлорвиниловой трубкой от разовой инфузионной системы и установкой нефростомы (катетер Фолея № 22, баллон которого раздут до 3 мл). Интраоперационное кровотечение было незначительным и каких-либо специальных мероприятий не проводилось. Через 5 часов у больной развилось умеренное кровотечение с образованием сгустков. Баллон нефростомы раздут до 8 мл, нефростома подтянута, полостная система отмыта от сгустков, холод на область правой почки, усилена гемостатическая терапия – инфузия аминокапроновой кислоты, свеже-замороженной плазмы. Кровотечение остановлено.
На седьмые сутки рецидив кровотечения, вновь купировано консервативными мероприятиями. Заподозрено формирование артерио-венозного шунта, в связи с чем 30.03.06 выполнена брюшная аортография и селективная артериография, на которой выявлен артерио-венозный шунт (рисунок 47). Попытка провести к травмированной внутрипочечной артерии сосудистый катетер для эмболизации сосуда неудачна. Больная сразу же переведена в рентгенэндоскопический кабинет урологического отделения, где под тотальной внутривенной анестезией после стандартной обработки операционного поля ранее сформированный нефростомический свищ дилатирован тефлоновым 101 конусовидным бужом, по которому введена металлическая амплац-трубка. После осушения полостной системы в амплац-трубку введен никелид титановый криоаппликатор, охлажденный в жидком азоте, посредством которого трижды выполнен криогемостаз раневого канала – кровотечение полностью купировано, нефростомия по стандартной методике. – артерио-венозный шунт; 2 – баллон нефростомы
Контрольная ангиография через 1 год (признаков шунта нет) Высокая эффективность криогемостаза нами доказана проведенными исследованиями. Во время проведения перкутанного вмешательства мы исследовали уровень эритроцитов и гемоглобина в ирригационной жидкости до и после выполнения криогемостаза раневого канала, а также экспресс-методом качественного определения каталазы в отделяемой жидкости в послеоперационном периоде. В первом случае, после введения амплац-трубки и нефроскопа с подключенной ирригацией жидкости в пробирку в течение трех секунд набирается истекающая из амплац-трубки жидкость (пробирка № 1). Выполняется криогемостаз раневого канала никелид титановым криоаппликатором, охлажденным в жидком азоте до -196 С по предложенной методике. Сразу после этого, при повторной нефроскопии также в течение трех секунд набирается промывная жидкость в пробирку № 2. Уровень эритроцитов и гемоглобина определялся по стандартной методике выполнения общего анализа крови.