Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение стриктур уретры у мужчин
1.1. Результаты собственных исследований
Глава II. Материалы и методы исследований
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Диагностика стриктур и облитераций уретры 32
2.2.1 . Сонографические методы диагностики 32
2.2.2.Рентгенологические методы диагностики:
Антеградная и ретроградная уретрографии 35
2.2.3. МРТ уретры 39
2.2.4. Уродинамические методы диагностики 42
2.2.5.Эндоскопические методы диагностики 46
2.3. Морфологические методы исследования 46
2.4. Микробиологические методы исследования 47
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 48
ГЛАВА III. Клинические особенности течения и диагностики идиопатических стриктур уретры у мужчин .
3.1. Клинические особенности идиопатических бульбарных стриктур уретры у мужчин 50
3.2. Особенности локализации и протяженности идиопатических стриктур уретры. Оценка методик их визуализации 55
3.3.Резюме 74
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение идиопатических стриктур уретры
4.1. Хирургия стриктур бульбозного отдела уретры различной этиологии 75
4.2. Непосредственные и отдаленные результаты хирургии стриктур бульбозного отдела уретры в сравнительном аспекте 91
4.3. Резюме
ГЛАВА V. Морфологические и микробиологические изменения в спонгиозном теле уретры и парауретральных тканях, свойственные идиопатическим стриктурам уретры у мужчин .
5.1. Морфологические особенности изменений стенки уретры и парауретральных тканей при идиопатических стриктурах 98
5.2. Морфологические особенности изменений стенки уретры и парауретральных тканей при воспалительных стриктурах
5.3 Морфологические особенности изменений стенки уретры и парауретральных тканей при травматических стриктурах 110
5.4 Иммуногистохимическое исследование ткани уретры в зоне стриктуры 114
5.5 Бактериологическая обсемененность тканей в зоне первичных резекций стриктур уретры в зависимости от этиологического фактора их возникновения 123
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 1
- Сонографические методы диагностики
- Микробиологические методы исследования
- Особенности локализации и протяженности идиопатических стриктур уретры. Оценка методик их визуализации
- Непосредственные и отдаленные результаты хирургии стриктур бульбозного отдела уретры в сравнительном аспекте
Введение к работе
Актуальность проблемы
По этиологическому фактору возникновения современная классификация стриктур и облитераций уретры делит их на травматические, воспалительные, врожденные и идиопатические. Первым двум видам поражений мочеиспускательного канала посвящено много работ и природа их возникновения, как правило, ясна (М.И. Коган, 2006, 2010; В.В. Митусов [и соавт.], 2006г; А.Г. Мартов [и соавт.], 2011; Jordan G.H., 1987; Palminteri Е., 2004; Mundy A.R, 2006; Lumen N., 2008; Mathur R [et al], 2011; Heyns C.F., [et al], 2012; Blaschko D., [et al], 2015; Zaid U.B. [et al], 2015). Об идиопатических стриктурах уретры (ИСУ) речь может идти в том случае, если стриктура выявляется у больного, не имеющего в анамнезе ни травм уретры, ни уретритов, ни каких-либо манипуляций на уретре и т.д.
Известно, что при гистологическом исследовании удаленных тканей уретры в ходе хирургического лечения стриктур всегда выявляются элементы хронического воспаления, которое может изначально спровоцировать возникновение стриктуры как таковой. Считается, что только в случаях, когда рубец не содержит элементов воспаления и клеток с дериватами гемоглобина (что может указывать на травму в прошлом), можно говорить об идиопатической стриктуре уретры. (М.И. Коган, 2009).
Вместе с тем, по предположению ряда авторов в основе ИСУ лежит микротравма на уровне спонгиозного тела, полученная за много лет до того, когда происходит верификация заболевания (Fenton, [et al], 2005; Mathur R. [et al], 2011; Heyns C.F. [et al], 2012). При этом, наиболее характерным травматическим воздействием считаются удары промежностью ребенка о раму велосипеда во время езды на нем и т.д. (Mathur R. [et al], 2011; Virasoro R. [et al.],2015).
Динамика формирования стриктуры уретры (СУ) без её полного травматического повреждения (разрыва), когда сохраняется пассаж мочи, в уретре происходит хронический воспалительный процесс, предполагающий ряд последовательных структурных изменений в ней. Начальный процесс -метаплазия многорядного призматического эпителия в переходноклеточный эпителий, а затем и в многослойный плоский. Многослойный плоский эпителий, оказавшись на месте специализированного эпителия, подвергается быстрой дезорганизации до уровня переходного с ороговением и под влиянием мочи гибнет и отторгается с образованием эрозий и микроизъязвлений на уровне базальной мембраны. Проникновение мочи, особенно инфицированной и с щелочной реакцией, вызывает мочевую инфильтрацию тканей под базальной мембраной с последующим рубцеванием, приводящим к спонгиофиброзу. Одновременно аналогичным образом меняется и эпителиальная выстилка в концевых и выводных протоках парауретральных желез, что приводит к более «углубленному» распространению фиброза по отношению к просвету мочеиспускательного канала. Учитывая, что наибольшее число парауретральных желез сосредоточено в области бульбуса, где спогиозное тело наиболее массивно, именно там, наиболее часто диагностируются ИСУ, формирующиеся за счет бессимптомного вялотекущего воспалительного процесса (В.И. Русаков, 1970, 1987, 1991; В.В. Красулин, СМ. Серебренников, Ю.В. Терентьев, 1998; М.И. Коган, 2006; В.В. Митусов [и соавт.], 2006; ОБ. Лоран, Е.И. Велиев, А.В. Живов [и др.], 2010; Wirtenberger W., 2001; Fenton, [et al], 2005; Da SilvaE.A. [et al], 2008; Mathur R [et al], 2011; Heyns C.F.[etal], 2012).
Следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования, которые бы объяснили или ставили бы задачу изучить этиопатогенетические механизмы и предпосылки возникновения ИСУ у мужчин, хотя, по данным ряда авторов, частота таких стриктур составляет от 5 до 40% впервые диагностируемых СУ (М.И. Коган, 2010; А.Г. Мартов [и соавт.], 2011; Fenton A.S., [et al.], 2005; Lumen N., 2008; Brandes S.B., 2008; Da Silva E.A. [et al.], 2008; Heyns C.F., J. Vander Merwe, J. Basson, [et al.], 2012).
Планируемое исследование на уровне комплексного анализа, включающего клинические, морфологические и микробиологические исследования в сочетании с современными методиками диагностики (УЗИ уретры, допплерометрия, МРТ уретры и др.) предполагает расширить знания о природе возникновения СУ у мужчин, которые в настоящее время считаются идиопатическими, и улучшить результаты их лечения.
Цель и задачи исследования
Целью работы является определение генеза ИСУ у мужчин, а также повышение эффективности их диагностики и лечения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности клинического течения и симптоматологии ИСУ у мужчин.
-
Определить морфологические и бактериологические особенности стриктур бульбарного отдела уретры различной этиологии.
-
Усовершенствовать радиологическую диагностику стриктур бульбозного отдела уретры и уточнить её значимость для последующей реконструктивно-пластической хирургии.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты радикальной хирургии идиопатических бульбарных стриктур уретры в сравнении с бульбарными стриктурами уретры воспалительной и травматической природы.
Научная новизна исследования
-
Впервые доказано присутствие существенной микробной обсемененности слизистой оболочки, спонгиозного тела уретры и парауретральных тканей в зоне хирургического вмешательства у всех больных с ИСУ.
-
Морфологическая характеристика спонгиозного тела уретры и парауретральных тканей при ИСУ у мужчин, подобна гистоструктуре воспалительных стриктур уретры (ВСУ).
-
МРТ стриктур бульбозной уретры различной этиологии с достоверно большей точностью определяет протяженность поражения уретры, чем «золотой» стандарт диагностики (ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография).
Практическая значимость результатов исследования
-
Доказана большая точность диагностики СУ различного генеза методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сравнении с комбинированной рентген диагностикой.
-
Определена эффективность методик оперативного лечения ИСУ: резекции уретры и анастомотической уретропластики по восстановлению функции мочеиспускания.
Положения, выносимые на защиту
1. ИСУ выявляются у мужчин молодого и среднего возрастов,
характеризуются в большей части (83,3%) наблюдений медленным развитием (>1 года) преимущественно тяжелых симптомов нижних мочевых путей.
Клиническое течение ИСУ подобно симптоматологии и её развитию у больных сВСУ.
-
Основная локализация ИСУ - это средняя треть бульбозной уретры (66,7%), у четверти больных (27,7%) ИСУ выявляются в дистальной трети бульбуса. Напротив, травматическая бульбарная стриктура уретры у большинства больных (74,0%) определяется в проксимальной трети бульбарной уретры, а воспалительные сужения одинаково часто (48,8% и 46,1%) диагностируются в дистальной и средней трети бульбарной уретры соответственно. Протяженность ИСУ широко варьирует в пределах 3,0 см, в то время как травматические стриктуры уретры (ТСУ) имеют преимущественно (65,2%) длину 1,0-2,0 см, а ВСУ - длину 2,0-3,0 см (56,4% случаев).
-
МРТ уретры является более точным инструментом выявления локализации и протяженности СУ различной этиологии, чем «золотой» стандарт диагностики (ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография). Чем длиннее стриктура уретры по данным рентгенологического исследования, тем больше величина рентгенологической ошибки по данным МРТ. Наименее точна стандартная диагностика в определении дистальной границы СУ.
-
Радикальная хирургия бульбарных стриктур уретры различной этиологии является излечивающей во всех случаях по результатам отдаленного (до 7 лет) наблюдения. Ранние послеоперационные осложнения встречаются после хирургии ТСУ чаще, чем после хирургии ВСУ и ИСУ. Основным методом хирургии ИСУ является резекция уретры с анастомозом конец в конец, относительно редко (11,1%) возникают показания к анастомотической уретропластике.
-
В основе развития идиопатической стриктуры уретры лежит прогрессирующий фиброз соединительнотканной основы и спонгиозного тела уретры, подвергающийся «старению», а с другой стороны, расширению территории за счет активации хронического воспаления тканей, имеющих стойкую бактериальную обсемененность аэробами и неклостридиальными анаэробами.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний». Тема работы утверждена на заседании ученого совета ФПК и ППС 21.12.2012г протокол №12
Апробация работы
Результаты исследования доложены на:
- ХП Конгрессе Российского общества урологов, (Москва, 2012.);
ХШ Конгрессе Российского общества урологов, (Москва, 2013);
Южно-региональной научно-практической конференции «Инфекции и воспаление в
урологии и нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2013);
- 28 Ежегодном Конгрессе Европеийской ассоциации урологов
(Милан, 2013г.);
- 29 Ежегодном Конгрессе Европеийской ассоциации урологов
(Стокгольм, 2014г);
- VI Всероссийской урологической видеконференции (Москва, 2014г);
Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2014);
- 2 Международной научно - практической конференции Ассоциации
молодых урологов России «Будущее урологии» (Ярославль, 2014г);
- VII Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2015г);
1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы урологии» (Санкт-Петербург, 2015).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в следующих медицинских учреждениях: урологическое отделение Клиники РостГМУ, рентген - хирургическое отделение БСМП№1 им. Семашко, центр урологии, нефрологии, гемодиализа и пересадки почки Клинической больницы №1 ЮФМЦ ФМБА России.
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописи, иллюстрированы 27 таблицами, 88 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника: 77 - отечественных и 105 -иностранных.
Сонографические методы диагностики
Согласно исследованиям J.P. Blandy (1980); Rajkumar Mathur (2011), главной причиной ПСУ является ишемия спонгиозного тела, вследствие катетеризации, приводящей к образованию «пролежня уретры», который возникает в естественной кривизне бульбозной части уретры, так как катетер вызывает механическое и токсическое воздействие на её ткань компонентами из самого латекса.
Анализ зарубежной и отечественной литературы последних лет показывает существенный рост идиопатических стриктур уретры. В частности C.F. Heyns (2012) в обзорной статье приводит статистику этиологии стриктур уретры за последние 30 лет в разных странах. Представленный им анализ показал значительную вариацию этого заболевания в разных странах по частоте образования, которые были зависимы не только от этиологических факторов, но и от социально демографических призаков: возраста, расы, профессии, вредных привычек; и т.д. Так, в экономически развитых странах с высоким уровнем качества оказания медицинской помощи диагностика количества воспалительных стриктур уретры за последнее десятилетие значительно увеличилась. Также увеличилась и число диагностируемых стриктур уретры идиопатическои природы, а в группе больных с травматическими стриктурами уретры существенно вырос процент пациентов, где первопричиной образования стриктуры явилась ятрогения, связанная с эндоскопическими манипуляциями и операциями. Изучение локализации стриктур уретры выявило следующую тенденцию: поствоспалительные стриктуры уретры в равной степени диагностировалась как в пенильном, так и в бульбозном отделах уретры, в то время как, ятрогенные и идиопатические стриктуры уретры чаще встречались в бульбозной уретре.
Для четкого понимания патогенеза стриктур уретры, важно знать и понимать анатомию и физиологию данного органа у мужчин, который состоит из двух принципиально разных отделов - это спонгиозная уретра, включающая пенильный и бульбозный отделы, которая по строению аналогична тканям кавернозных тел полового члена, и на уретру не имеющую спонгиозного тела - перепончатую уретру, проходящую через тазовую диафрагму и простатическую уретру, проходящую через предстательную железу (Русаков В.И., 1962; Коган М.И. 2008, 2010; Лоран О.Б., 2010; Лопаткин Н.А., 2012; Chappie. С. [et al], 1996; Schellhammer P.F., 1996; Cavalcanti A.G., 2007; Heyns C.F. 2012).
Спонгиозная уретра, которая имеет длину около 15 см и в проксимальном отделе представлена самым объемным участком -луковицей. Структурно спонгиозная уретра состоит из широких лакун с системой трабекул, состоящих из фиброзно-эластичной ткани, содержащей большое количество гладкомышечных волокон, пронизанных большим количеством сосудов, а в дистальном отделе - единым, интимно сращенным друг с другом образованием - головкой полового члена (Chappie С, Turner-Warwick R., 1996).
Граница бульбуса спонгиозной уретры и перепончатого отдела является зоной, где в процессе эмбриогенеза происходит смыкание эндо- и эктодермального зачатков мочеиспускательного канала. Такие зоны организма, как правило, бывают проблемными и менее адаптированными к воздействию патологических факторов, например, длительному стоянию уретрального катетера, приводящему к ишемизации данной зоны и т.д. (Fenton A.S. [et al], 2005; Lumen N., 2008; Mathur R., 2011;)
Спонгиозное тело уретры заключено в капсулу из соединительной ткани, которая называется белочной оболочкой. Спонгиозное тело и оба кавернозных тела располагаются между двумя слоями фасций: глубокой фасцией полового члена (фасция Бака) и мясистой оболочкой. Бульбозный отдел спонгиозного тела уретры покрыт седалищно-пещеристой и губчато-бульбозной мускулатурой.
В 2006 году М.И. Коганом была предложена концепция, что спонгиозное тело уретры есть не что иное, как обширное венозное сплетение с множеством лакунарных синусов между стенками вен, а спонгиозный фиброз при воспалительных стриктурах, а возможно и при стриктурах неясного генеза возникает вследствие флебита и перифлебита спонгиозного тела, поэтому этот процесс никогда не имеет границ, но имеет тенденцию к постоянной прогрессии.
Сама по себе сосудистая структура спонгиозного тела более обильно представлена в бульбозном участке уретры, и менее в пенильной ее части, что служит причиной различного уровня кровоснабжения и, соответственно, различной склонности к ишемии, что объясняет разный этиологический, анатомический и патологический характер стенозов. Это обстоятельство предопределяет различие в реконструктивных подходах и разные результаты лечения для пенильной и бульбозной частей уретры (Chappie С. [et al.],1996; McAninch J.W. [et al], 1996; Mandy A.R., Andrich D.E., 2008). В спонгиозной уретре хорошо выражен эластический каркас. Этот каркас - важная составляющая среди компонентов стромы органа включает эластин и основное межуточное вещество соединительной ткани -нейтральные и кислые мукополисахариды (глюкозаминогликаны). Эластический каркас, окружающий уретру, служит важным амортизатором при изменении ее размеров, как по длине, так и по диаметру, что в норме обеспечивает хорошее растяжение спонгиозного тела в момент эрекции (Quartey J.K., Saunders СМ., 1993). Фиброзный каркас спонгиозной и бульбозной уретры построен однотипно и содержит значительное число коллагеновых волокон.
Просвет уретры концентрично расположен внутри спонгиозного тела, образующего ее стенки; по всей окружности канала, как в дорсальном, так и в вентральном направлении с толщиной стенки 3-4 мм. Простатический и мембранозный сегменты уретры выстланы переходным эпителием, который постепенно переходит в многорядный призматический эпителий в бульбозном и пенильном отделах уретры, далее в неороговевающий многослойный плоский эпителий в ладьевидной ямке уретры. В просвет передней уретры открываются протоки парауретральных желез: в бульбозном отделе уретры - это Куперовы железы, в пенильном отделе -железы Литтре и лакуны Морганьи. (Русаков В.И. 1958, 1962, 1987,1991; Гульянц Э.С, Закруткина Л.В., 1983; Коган М.И., 2006, 2010; Rohen J.W. [et al], 1998; Barbagli G., 2008; Mandy A.R., Andrich D.E., 2008)
Микробиологические методы исследования
Уретроскопия или антеградная цистоуретроскопия (при наличии цистостомы) крайне редко использовались нами, в связи с тем, что этот метод позволял оценить только предстриктурные участики уретры с обеих сторон и позволял дать ответ на главный вопрос - протяженность поражения уретры.
Материалом послужили фрагменты стенки уретры в зоне стриктуры. Исследовано 29 образцов. Фрагменты маркировалась как слизистая оболочка уретры, спонгиозное тело и парауретральные ткани. Препараты фиксировались 10% нейтральным формалином, заливались стандартным способом в парафиновые блоки. Гистологические срезы ткани толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилином-эозином, трихромовой окраской по Массону.
В препаратах оценивалось состояние слизистой оболочки уретры (эпителиальный слой, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, слизистых желез), спонгиозного тела уретры (синусы, строма, артерии), парауретральной ткани. С целью оценки состояния эндотелия, гладких миоцитов, фибробластов и миофибробластов в зоне стриктуры проведено иммуногистохимическое исследование в срезах из препаратов идиопатических стриктур уретры толщиной 4 мкм. Использовали мышиные моноклональные антитела к десмину (клон DES-DER II, ready to use), виментину (клон V9, ready to use), гладкомышечному актину (клон 1A4, ready to use), CD31 (клон PA0250, ready to use), TGF-бета (в разведении 1:200) производства «Novicastra Laboratories Ltd.» (Великобритания). Иммунореактивность оценивалась по локализации в клетках как цитоплазматическое, ядерное, мембранное окрашивание. 2.4. Микробиологические методы исследования
Для определения количественного и качественного спектра микроорганизмов в микробиологическом разделе изучалась микрофлора тканей полученной во время операции (слизистая уретры, спонгиозное тело, парауретральная ткань) у 26 больных с первичными стриктурами бульбозного отдела уретры различного генеза. В таблице 11 представлен общий спектр микробиологических исследований, который был выполнен у больных со стриктурами уретры.
Для бактериологического исследования интраоперационно иссекали биоптаты размером 0,5 х 0,5см, которые помещали в стерильные контейнеры «Eppendorf» с 1мл тиогликолевого буфера и в течение 1 часа транспортировали в лабораторию. Биоптаты гомогенизировали в аппарате Becton Dicrinson Medimachine System. Затем проводили посев на расширенный набор питательных сред для факультативно-анаэробных (ФАБ) и анаэробных бактерий.
Для культивирования ФАБ использовали следующие питательные среды: Эндо, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enteroccoci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, кровяной агар, приготовленный на основе Mueller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов. Для анаэробных бактерий использовали среды Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculinum Agar.
Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования (t-37 С). Для создания анаэробиоза использовали микроанаэростат (МИ-752) с предварительным откачиванием воздуха и дальнейшим заполнением газовой смесью (10% СОг, 10% Н2, 80% N2).
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью Lachema тест-систем (Чехия).
В настоящей работе для обработки данных нами использовались статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок, использовались непараметрические методы - критерий Манна Уитни. Для сравнения групп по количественным показателям (возраст, протяженность, длительность) использовался тест Краскела-Уоллиса. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.
Статистическая обработка полученных данных проводилась спомощью пакета прикладных программ Statistica8. Общий порядок оценки изучаемых параметров. Три величины, необходимые для оценки генерального параметра -средний выборочный показатель (М), критерий надежности (t) и показатель точности (т), которые определялись следующим образом.
Критерий надежности (t) определяется при планировании исследования, исходя из представлений о большей или меньшей ответственности возможных результатов работы. Критерий надежности - это показатель вероятности безошибочных прогнозов.
Практика биологических работ выработала три основных порога вероятности безошибочных прогнозов: при обычной ответственности pi=0,95 (р 0,05), при повышенной ответственности р2=0,99 (р 0,01), и при высокой ответственности рз=0,999 (р 0,001).
Критерий надежности (t) связан с этими тремя порогами вероятности безошибочных прогнозов (р) при достаточно больших выборках.
Клинические особенности идиопатических бульбарных стриктур уретры у мужчин. Нами изучены особенности клиники и течения болезни при идиопатических стриктурах уретры у мужчин до момента установления пациентам данного клинического диагноза в сравнении с бульбарными травматическими и воспалительными стриктурами уретры.
Анализ частоты выявления стриктур уретры по возрастным декадам (табл. 3.1.1.) установил, что идиопатические стриктуры уретры встречались с примерно одинаковой частотой в возрастных группах от 17 до 50 лет (83,4%), тогда как при воспалительном генезе заболевания наибольшая доля больных пришлась на возраст 41-60 лет (61,4%). Стриктуры травматического генеза наиболее часто встречались в возрасте от 17 до 40 лет (73,9%).
Особенности локализации и протяженности идиопатических стриктур уретры. Оценка методик их визуализации
Представленные данные показывают, что при проведении МРТ исследования уретры при стриктурной болезни удается получить более точную информацию о степени органических изменений в спонгиозной уретре независимо от этиологического фактора возникновения болезни.
При этом нами выявлены следующие закономерности, свойственные всем случаям стриктурной болезни: Протяженность стриктурного поражения уретры, выявляемая МРТ, при травматических стриктурах на 0,8-1,0 см больше, чем при выполнении рентгенологического исследования. А при воспалительных и идиопатических стриктурах этот показатель может достигать 1,5 - 2,0 см. Степень расхождений находится в прямопропорционнальной зависимости от протяженности стриктурного поражения. Увеличение протяженности поражения, которое выявляется при МРТ исследовании, происходит преимущественно за счет дистального конца стриктуры, в то время как увеличение протяженности поражения у проксимального конца стриктур всегда меньше в 1,5-2 раза, чем удлинение дистального сегмента, (табл. 3.2.8)
Расчеты для стриктур уретры 1,0 см не проводились. Представленные сведения показывают, что наиболее точным методом диагностики первичных стриктур уретры различного генеза в настоящее время следует считать МРТ уретры.
Особенно это важно в случаях, где протяженность стриктурного поражения по данным рентгенологического обследования превышает 2,0 см, так как это может влиять на выбора методики радикального лечения стриктуры уретры, в частности, замены операции резекции уретры с концевым анастомозом на заместительную или анастоматическую уретропластику.
Точная диагностика локализации и протяженности стриктурного поражения уретры у мужчин определила характер хирургии, который был выполнен 80 пациентам (табл. 4.1.1).
Положение больного на операционном столе. Характер операции предполагает интраоперационную инструментальную оценку состояния и проходимости задней уретры (проксимальный предстриктурный отдел). Для этих целей выполняется цистостома и через шейку мочевого пузыря в уретру заводится буж до стриктуры. При наличии у больного правильно наложенной цистостомы и при доказанном отсутствии конкрементов в мочевом пузыре, буж в заднюю уретру заводится через мочепузырный свищ.
Через наружное отверстие уретры (меатус) вводится периферический буж до стриктуры (дистальный предстриктурный отдел), с оценкой локализации и протяженности поражения. Ориентируясь на кончики центрального и периферического бужей, верифицируется тканевая локализация и протяженность стриктуры уретры (рис. 36).
Продольным линейным разрезом на промежности, ориентируясь на бужы и локализацию стриктуры, послойно рассекаются ткани до бульбокавернозных мышц (рис. 37). Затем рассекают бульбокавернозную мышцу до губчатого тела уретры и отслаивают её от уретры (рис. 38). Выделяют передне-боковые поверхности уретры, на уровне стриктуры, проксимальнее и дистальнее, с мобилизацией уретры от кавернозных тел.
Пересечение спонгиозной уретра на уровне стриктуры. После выделения уретры, осуществляется её поперечное пересечение через зону стриктуры (рис. 39, 40). Иссекаются рубцы у периферического конца пересеченной уретры (рис. 41), до нормального ее просвета и ориентируясь на центральный буж, введенный через мочевой пузырь выполняют иссечение рубцов центрального отрезка уретры до получения его полноценного просвета (рис. 42).
После выполнения резекции уретры в зоне её стриктурного поражения и получения отрезков с нормальным просветом, выполняют их мобилизацию и спатуляцию на противоположных полуокружностях (дорзальная и вентральная) для каждого из отрезков. Данные технические приемы преследуют следующие цели: 1) минимизацию натяжения и, как следствие, ишемию тканей в зоне анастомоза; 2) создание косого направления зоны анастомоза по отношению к оси мочеиспускательного канала, что является профилактическим приемом по возможности развития рецидива стриктуры (рис. 43).
Мобилизация дистальной уретры с последующей спатуляцией краев уретры. Характер локализации бульбозной уретры по отношению к промежностной ране и мочеполовой диафрагме, как правило, позволяет единовременно восстановить целостность уретры по дорзальнои поверхности прошиванием резецированных отрезков и завязыванием лигатур. Прошивание уретры осуществляется таким образом, чтобы после завязывания лигатур узел оставался снаружи. На дорзальную полуокружность швы накладываются на 10, 12 и 2-х часах условного циферблата (рис. 44).
На катетере осуществляется прошивание резецированных отрезков уретры по вентральной поверхности. Швы накладываются симметрично, а их число может быть от 3 до 6 (рис. 46). Техника наложения швов аналогичная, как при прошивании дорзальной полуокружности. После завязывания лигатур на вентральной полуокружности - окончательно формируется анастомоз (рис. 47). В качестве шовного материала для формирования уретро-уретроанастомоза используется монофиламентная резорбирующая нить, чаще "Биосин" или "Монокрил" 4\0.
Техника анастоматической уретропластики предпологает сшивание между собой только резецированных отрезков по дорзальной полуокружности (рис. 49). Рис. 49. Сшивание резецированных отрезков по дорзальной полуокружности (А), с установлением катетером после сшивания (Б).
После этого выполняется спатуляция обеих отрезков уретры по вентральной поверхности (до 1,0 см). Дефект уретры по вентральной поверхности, после предварительной катетеризации уретры закрывается или тканевым лоскутом на сосудистой ножке (кожа, влагалищная оболочка яичка) или трансплантатом (слизистая ротовой полости) (рис. 50).
Непосредственные и отдаленные результаты хирургии стриктур бульбозного отдела уретры в сравнительном аспекте
Важно отметить, что в зонах выраженного спонгиофиброза с значительной редукцией синусов, экспрессия CD31 снижалась, а в эндотелии выявлялось позитивное окрашивание с антителами к виментину (рис.75, 76, 77) и гладкомышечному актину. Возможно, эти изменения отражают описываемый в литературе эндотелиально-мезенхимальный переход с изменением фенотипа клеток на миофибробластический. Сходные изменения наблюдались нами в зоне регенерации эпителия в краях хронической эрозии, при этом в эпителиальных клетках появлялась экспрессия виментина и гладкомышечного актина, они преобретали отросчатую и вытянутую форму, базальная мембрана в этой зоне не визуализировалась (рис. 81, 82).
Появление слабо выраженной экспрессии гладкомышечного актина в зоне эпителизирующеися эрозии слизистой оболочки уретры и погружного роста эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки. Ув.х200.
Экспрессия TGF- b отмечалась в эпителиальных и эндотелиальных клетках, (рис. 83, 84, 85). Экспрессия TGF-b в многорядном эпителии слизистой оболочки и эндотелии сосудов микроциркулятроного русла собственной пластинки слизистой оболочки в зоне хронического воспаления. Ув.х200.
Представленные данные морфологических и иммуногистохимических исследований зоны стриктуры, спонгиозного тела и парауретральных тканей показывают, что в основе развития идиопатическои стриктуры лежит прогрессирующий фиброз соединительнотканной основы и спонгиозного тела уретры, причины возникновения которого могут лежать в микротравматизации или субклинически протекающей инфекции с последующим развитием хронического слабо выраженного воспаления, приводящего к нарушению репаративных процессов в стенке уретры и сопровождающийся выраженными изменениями гистоархитектоники ткани уретры, изменением качественного и количественного состава соединительной ткани, ремоделированием сосудистого русла и нарушениями процессов клеточной дифференцировки эпителия и эндотелия, способные поддерживать прогрессию фиброза. При длительном существовании фиброзная ткань в зоне стриктуры подвергается «старению», сопровождающееся угнетением процессов пролиферации фибробластов, ангиогенеза, исчезновением миофибробластов, гомогенизацией и уплотнением коллагеновых волокон и их гиалинозом. Однако, персистенция очагов хронического воспаления, активация воспаления вследствие дефектов слизистой оболочки или ре-инфнекции, а также нарушение трофики тканей по периферии рубца может способствовать прогрессии фиброза и увеличением объем тканей, вовлеченных в стриктуру. Сравнительный анализ морфологических изменений в стриктурах различной этиологии показал сходство этих изменений при длительном существовании основного процесса (табл. 5.4.1). Таблица 5.4.1. Частота встречаемости морфологических изменений в стенке уретры больных со СУ различного генеза. Морфологические изменения Идиопатическая СУ(п=13) Воспалительная СУ (п=9) Травматическая СУ (п=7) Сравнение групп, р Группа I Группа II Группа III ІИІІІ Пи III Плоскоклеточная метаплазия эпителия 9 (69,2)% 8 (88,8%) 3 (42,8%) 0,14 0,33 Эрозии и язвы слизистой оболочки 1 (7,7%) 2 (22,2%) 4 (57,1%) 0,036 0.71
Преобладание в рубцовой ткани малоклеточной грубоволокнистой соединительной тканиНаличие фокусов зрелой грануляционной ткани и неоангиогенезаХроническое воспаление в зоне стриктурыВыраженный спонгиофиброзРемоделирование завитковых артерий с сужением просветаФиброз в парауретральных тканях
Примечание р=0,036 - значимые различия по частотам обнаружения эрозии и язвы слизистой оболочки обнаружены между группами больных с ИСУ и ТСУ. По остальным показателям различия статистически незначимы.
Бактериологическая обсемененность тканей в зоне первичных резекций стриктур уретры в зависимости от этиологического фактора возникновения Проведено бактериологическое исследование биоптатов слизистой уретры, спонгиозного тела, парауретральной области 26 пациентам с первичными стриктурами бульбозного отдела уретры. Из них у 8 диагностирована травматическая стриктура уретры, у 8 - стриктура воспалительного генеза, у 10 - причина стриктуры уретры неизвестна.
Сводные данные по частоте обнаружения и уровня обсемененности биоптатов различных локусов у больных со стриктурами различного генеза представлены в табл. 5.5.1
Необходимо отметить, что ни в одном случае не выявлено стерильных результатов в трех изучаемых локусах у каждого пациента.
При травматических СУ лишь в 10% случаев были стерильные посевы в биоптате слизистой уретры и парауретральных тканях. Спонгиозное тело во всех случаях контаминировано микроорганизмами. При воспалительных СУ у всех больных обнаружены микроорганизмы в трех изучаемых локусах. При идиопатических СУ в 10% случаев регистрировались стерильные результаты в биоптате слизистой уретры, в биоптате спонгиозного тела и парауретральной ткани микроорганизмы выявляли во всех случаях.
В биоптатах слизистой уретры, спонгиозного тела и парауретральной ткани в группе ФАБ регистрировали Enterococcus spp., КОС и Е. coli (табл. 5.5.1). Необходимо отметить, что Enterococcus spp. с различной частотой и в различном количестве обнаруживали у пациентов всех исследуемых групп. Е. coli регистрировали в биоптатах слизистой уретры и спонгиозного тела только у пациентов с травматическими СУ. КОС отсутствовали в биоптатах слизистой уретры, спонгиозного тела и парауретральной ткани у пациентов с травматической стриктурой уретры и в биоптатах спонгиозного тела у пациентов с идиопатическими СУ. Культуры Enterococcus spp. чаще регистрировали в биоптатах у больных с идиопатическими СУ. Наибольшую обсемененность (10 КОЕ/биоптат) выявляли для КОС у больных с воспалительными СУ.
В биоптатах слизистой уретры ФАБ достоверно чаще (р 0.05) регистрировали у пациентов с идиопатическими СУ (60,0%) по сравнению с пациентами с воспалительными (50,0%) и травматическими (37,5%) СУ (рис. 86)