Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Научное обоснование проблемы 17
1.2. Клинические проявления дисфункции нижних мочевых путей 21
1.3. Методы коррекции дисфункций нижних мочевых путей 28
1.4. Современные методы мониторирования функций нижних мочевых путей и анализа эффективности проводимого лечение 34
1.5. Биохимические и функциональные маркеры качества жизни 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика пациентов 47
2.2. Протокол исследования 54
2.3. Методы исследования 55
2.4. Методы статистического анализа 57
ГЛАВА 3. Клинико-биохимические и функциональные маркеры дисфункции нижних мочевых путей 59
3.1. Сравнительный анализ биохимических маркеров идиопатической и нейрогенной гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей 59
3.2. Характеристика функциональных проявлений идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей 60
3.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни пациентов с дисфункции нижних мочевых путей 67
ГЛАВА 4. Клинико-биохимическая и функциональная эффективность медикаментозной коррекции гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей
4.1. Сравнительный анализ биохимических и функциональных маркеров идиопатической гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей в динамике проведения различных схем медикаментозной терапии 70
4.2. Характеристика функциональных проявлений в динамике проведения медикаментозной терапии идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей 72
4.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей 74
4.4. Сравнительный анализ биохимических и функциональных маркеров нейрогенной гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей в динамике проведения медикаментозной терапии 76
ГЛАВА 5. Клинико-биохимические и функциональные проявления хронического болевого синдрома в сочетании с гиперактивной дисфункцией нижних мочевых путей у пациентов с дегенеративно-дистрофической болезнью позвоночника 81
5.1. Сравнительный анализ биохимических маркеров гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне дегенеративно-дистрофической болезни позвоночника 81
5.2. Характеристика функциональных проявлений гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне дегенеративно - дистрофической болезни позвоночника
5.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни у пациентов с проявлениями гиперактивности нижних мочевых путей и хроническим болевым синдромом на фоне дегенеративно-дистрофической болезни позвоночника 88
ГЛАВА 6. Биохимические, функциональные и мембранные маркеры клинических проявлений идиопатической и нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 90
6.1. Сравнительный анализ биохимических маркеров идиопатической и нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 90
6.2. Характеристика функциональных проявлений идиопатической и нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 91
6.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни пациентов с проявлениями идиопатической и нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 94
ГЛАВА 7. Клинико-биохимическая и функциональная эффективность коррекции гипорефлексии нижних мочевых путей 96
7.1. Сравнительный анализ биохимических маркеров в динамике проведения различных схем лечения нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 96
7.2. Характеристика функциональных проявлений в динамике проведения различных схем лечения нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей 98
ГЛАВА 8. Дисфункции нижних мочевых путей у пациентов после аллотрансплантации трупной почки 102
8.1. Сравнительный анализ биохимических маркеров гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов после аллотрансплантации трупной почки 102
8.2. Характеристика функциональных проявлений гиперактивности нижних мочевых путей у пациентов после аллотрансплантации трупной почки 103
8.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни у пациентов с проявлениями гиперактивности нижних мочевых путей после аллотрансплантации трупной почки 105
ГЛАВА 9. Отдаленные результаты медикаментозной и электрофизиологической коррекции дисфункций нижних мочевых путей и анализ рефрактерных проявлений патологии 112
9.1. Общая характеристика результатов различных схем лечения пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей 112
9.2. Сравнительный анализ биохимических маркеров рефрактерных проявлений дисфункций нижних мочевых путей 115
9.3. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни пациентов с рефрактерным течением дисфункций нижних мочевых путей 116
9.4. Сравнительный анализ биохимических маркеров рефрактерных проявлений гипорефлексии нижних мочевых путей 122
9.5. Мембранные маркеры клинических проявлений и качества жизни пациентов с рефрактерной гипорефлексией нижних мочевых путей 123
Заключение 126
Список литературы 167
- Методы коррекции дисфункций нижних мочевых путей
- Методы исследования
- Характеристика функциональных проявлений идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей
- Характеристика функциональных проявлений в динамике проведения медикаментозной терапии идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Акт мочеиспускания, представляет собой один из основополагающих моментов реализации внутренних потребностей человека в условиях пребывания в окружающей среде, однако, по данным международного общества по удержанию мочи (ISC), от 17 до 22% населения, из которого более 60% женщин, тревожит повелительное поведение мочевого пузыря. Длительно существующий дискомфорт в связи с нарушением ритма мочеиспускания, как правило, предшествует прочим клиническим и лабораторным проявлениям патологического состояния и только позже появляется доказательная база, позволяющая врачу-клиницисту констатировать и классифицировать болезнь [Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., 2000; Пушкарь Д. Ю., 2003; Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К., 2006; Дутов В.В., Домашенко М.А., 2011; Борисов В.В. 2014; Кривобородов Г.Г. 2016; Pannek J., S. et al., 2011].
Считается доказанным, что основной причиной гибели пациентов страдающих нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, является пузырно-мочеточниковый рефлюкс инфицированной мочи с развитием хронического восходящего пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Одновременно принято считать, что идиопатическая дисфункция нижних мочевых путей как самостоятельная проблема на прямую не влияет на продолжительность жизни пациентов, снижая только ее качество, однако новейшими исследованиями показано, что системные процессы, лежащие в основе формирования многих соматических заболеваний не реже, чем неврологические болезни, сопровождаются нарушением накопительно-эвакуационных функций нижних мочевых путей [Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В.., 2013; Шварц П.Г., 2015; Ha Bum Jung et al., 2015].
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника являются самой распространенной причиной болевого синдрома с различно выраженным неврологическим дефицитом, интенсивность проявления которого связана с эндокринно-обменными, иммунологическими особенностями конкретного человека и сопутствующими соматическими заболеваниями. В специальной литературе последних лет, посвященной изучению нейрогенного мочевого пузыря, большое внимание уделяется влиянию нейрогенного болевого синдрома на проявление дисфункции органов малого таза и особенно нижних мочевых путей [Шабалов В.А., Исагулян Э.Д., 2008; Суфианов А.А., Чуркин С.В., Шапкин А.Г., 2013; Guoqing Chen, Limin Liao and Di Miao, 2015].
Особую форму дисфункции нижних мочевых путей занимают ее проявления у пациентов после трансплантации почки. В основе формирования нарушений ритма мочеиспускания у этих больных лежат как системные реакции, сопровождающие хронический криз отторжения, так и нейрогенные последствия гетеротопического размещения трупной почки в подвздошной области с формированием уретероцистонеоанастомоза. [Шумаков В. И., 1995; Габриель М. Данович, 2004; Томилина Н.А., Багдасарян А.Р., 2004] и др.
Консервативные методы терапии «ремоделированного» ритма мочеиспускания в условиях патологической нейрогуморальной стимуляции, являются самым распространенным и достаточно эффективным способом его лечения. Одновременно в клинической урологии положительно зарекомендовало себя применение метода хронической электростимуляции спинного мозга. Считается доказанным, что электростимуляция спинного мозга высокоэффективна, как в купировании хронического болевого синдрома (ХБС), так и при лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей (НДМП). При этом установлено, что в основе формирования ХБС и НДМП лежат неадекватные по силе вегетативно-трофические расстройства с развитием ишемии на фоне проявлений эндотелиальной дисфункции и формированием миогенной гиперактивности под воздействием эндогенных белков-активаторов сократимости миоцитов (ЭАСМ). Раннее выявление и коррекция функциональных нарушений позволяет предотвратить или нивелировать их морфологические последствия [Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. 1992; Лопаткин Н.А., Салюков Р.В., 2007; Циркин В.И., 2008; Serap G., Buket Y., Nur ., 2016].
Таким образом, обзор современной литературы позволил обобщить данные различных областей медицины в виде научной концепции, на основании которой в рамках настоящей работы выполнено специальное комплексное исследование функции нижних мочевых путей в норме, в условиях различный проявлений их дисфункции, а также проведен анализ влияния на клинико-лабораторное и функциональные проявления нарушения ритма мочеиспускания, различных методов коррекции.
Цель исследования
Повысить эффективность ранней диагностики и лечения пациентов с дисфункцией нижних мочевых путей на основании комплексного изучения патогенетических механизмов нарушения мочеиспускания с внедрением новых методов обследования и коррекции.
Задачи исследования
-
При проведении диспансерных осмотров организованного населения выявить пациентов с проявлениями дисфункции нижних мочевых путей и изучить варианты клинического течения болезни.
-
Исследовать особенности лабораторных и функциональных показателей, сопровождающих клинические проявления идиопатической и нейрогенной гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей.
-
Оценить клинико-лабораторную и функциональную эффективность медикаментозной терапии пациентов с проявлениями идиопатической гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей.
4.
5. 6.
7. 8.
9.
Дать оценку клинико-лабораторной и функциональной эффективности
различных схем медикаментозной терапии пациентов с проявлениями
нейрогенной гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей.
В рамках комплексного обследования пациентов с рефрактерным
хроническим болевым синдромом, выявить больных с проявлениями
нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.
Сравнить эффективность комбинированной медикаментозной терапии и
электростимуляции спинного мозга при лечении рефрактерного
хронического болевого синдрома с проявлениями нейрогенной
детрузорной гиперактивности.
Выявить особенности клинико-лабораторных и функциональных
проявлений идиопатической и нейрогенной гипоактивности мочевого
пузыря.
Дать характеристику клинико-лабораторных и функциональных
изменений в процессе проведения медикаментозной терапии и
электростимуляции спинного мозга при лечении хронического болевого
синдрома с проявлениями нейрогенной гипоактивности детрузора.
Определить особенности клинико-лабораторных и функциональных
проявлений дисфункции нижних мочевых путей у пациентов после
аллотрансплантации трупной почки и проанализировать их динамику в
процессе медикаментозной коррекции.
Научная новизна исследования
Проведенное исследование носит фундаментально-прикладной характер и содержит решение актуальной проблемы урологии, касающейся изучения влияния различных патогенетических механизмов на формирование идиопатической и нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей, с комплексной оценкой эффективности диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в процессе ее выявления и коррекции.
Методом позитронно-эмиссионной томографии в режиме реального времени, определена локализация отделов головного мозга, активно включающихся в процесс контроля за накопительно-эвакуационными функциями нижних мочевых путей в норме и при различный клинических проявлениях их дисфункции.
С использованием Холтеровского мониторирования вариабельности сердечного ритма выполненного в процессе реализации накопительно-эвакуационных функций нижних мочевых путей в норме и в условиях различных клинических проявлений их дисфункции, выявлены особенности надсегментарного и сегментарного контроля со стороны вегетативной нервной системы.
Впервые, на примере эритроцитов являющихся универсальной моделью мышечных и нейро-аксональных клеток, проведены комплексные биохимические исследования структурно-функционального состояния мембран, показателей влияющих на процессы мембранорецепции и
трансмембранного катионного транспорта в норме и в условиях различных клинических проявлений дисфункций со стороны нижних мочевых путей.
Изучены и научно обоснованы механизмы, обеспечивающие эффективность различных схем медикаментозной терапии и хронической стимуляции спинного мозга (SCS) в коррекции клинических проявлений дисфункции нижних мочевых путей.
Получены новые данные о взаимосвязи показателей биохимических и функциональных маркеров с клиническими проявлениями нарушения мочеиспускания, эффективностью проводимого лечения и качеством жизни больных.
Разработан и предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в процессе раннего выявления пациентов с различными проявлениями идиопатической и нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей с их своевременной коррекцией.
Практическое значение работы
На основе полученных данных о распространенности дисфункции нижних мочевых путей показано, что пациентам с нарушением ритма мочеиспускания, для оценки риска микробно-воспалительных и обструктивных осложнений со стороны верхних мочевых путей, необходимо проводить комплексные клинико-лабораторные и функциональные исследования с определением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, эндогенных белков активаторов сократимости миоцитов, уродинамических исследований и Холтеровского мониторирования сердечного ритма, по показаниям выполнять позитронно-эмиссионную томографию головного мозга. При этом выявленные отклонения рекомендуется использовать как дополнительные маркеры раннего выявления и субклинического прогрессирования дисфункции нижних мочевых путей.
Для практического здравоохранения предложены научно обоснованные алгоритмы обследования и лечения пациентов с различными проявлениями идиопатической и нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей с использованием различных схем медикаментозной терапии и хронической стимуляции спинного мозга, позволяющих нивелировать клинические проявления нарушения ритма мочеиспускания.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В процесс проведения диспансеризации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 года, № 1006н «О порядке проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» необходимо включить анкетирование на предмет выявления дисфункций нижних мочевых путей (заполнение IPSS, QOL, дневников мочеиспускания).
-
Комплексное проведение дополнительного лабораторно-функционального обследования, включающее определение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции, специфических белков, влияющих
на эндогенную активацию сократимости миоцитов, уродинамические исследований и Холтеровское мониторирование вариабельности сердечного ритма, позволяет верифицировать причину и клиническую форму проявления дисфункций нижних мочевых путей.
-
При выявлении идиопатических проявлений гиперактивности нижних мочевых путей, лабораторно и функционально обосновано проведение монотерапии м3-холиноблокторами, а при ее неэффективности или непереносимости, 1-адреноблокторами. Идиопатическая гипоактивность мочевого пузыря требует проведение поведенческой терапии с формированием нового режима мочеиспускания (не менее 7 инициированных микций по графику в период дневного бодрствования)
-
Пациентам нейрохирургического стационара показана обязательная клинико-лабораторная и функциональная оценка состояния нижних мочевых путей, при этом комбинированная медикаментозная терапия (м3-холиноблокторы и 1-адренооблокаторы) лабораторно и функционально обоснована при нейрогенной гиперактивности детрузора, в условиях сохранения его адекватной эвакуационной способности.
-
Лабораторно и функционально обоснованным методом выбора при лечении как гиперактивных, так и гипоактивных проявлений дисфункции нижних мочевых путей в условиях хронического болевого синдрома, является хроническая стимуляция спинного мозга (SCS).
-
У пациентов после аллотрансплантации трупной почки, при выявлении дисфункции нижних мочевых путей показана комплексная лабораторная и функциональная верификация ее клинической формы. При отсутствии урологических причин дисфункции, с целью ее купирования, лабораторно и функционально обоснованно усиление гормонального звена стандартной комбинированной иммуносупрессии.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», «Федерального центра нейрохирургии» Минздрава России (г. Тюмень). Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедр онкологии с курсом урологии, нейрохирургии с курсом нейроанестезиологии и нейрореабилитации ФПК и ППС ФГБОУ ВО Тюменского ГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Первом конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012), Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012), Международной научно-практической конференции урологов Байкальского региона (Чита, 2012), Конгрессе «Мужское здоровье» (Ереван, 2012), Международном конгрессе «Андрология и генитальная хирургия» (Куба, 2013), Российском национальном конгрессе урологов (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической
конференции «Поленовские чтения» (С-Петербург, 2013), VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее актуальных заболеваний внутренних органов. (Тюмень, 2013), Втором конгрессе урологов Сибири (Томск, 2013), Международной конференции «Глобальная наука и инновации» (Чикаго, 2013), Российском национальном конгрессе урологов (Саратов, 2014), Конгрессе «Человек и лекарства Урала» (Тюмень, 2014), Международном конгрессе «Андрология и генитальная хирургия» (Дагомыс, 2015), Российском национальном конгрессе урологов (С-Петербург, 2015),ХV Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» С-Петербург 2016. Международном конгрессе «Андрология и генитальная хирургия» (Дагомыс, 2016)
Рассмотрение работы состоялось на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля: кафедры онкологии с курсом урологии, кафедры хирургических болезней лечебного факультета, кафедры общей хирургии и кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, протокол № 1 от «09» ноября 2016 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 76 печатные работы, из них 22 статьи в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, 1 монография и 53 тезиса и статьи в материалах научно-практических конференций международного, общероссийского и регионального уровней.
Структура и объем диссертации
Методы коррекции дисфункций нижних мочевых путей
Так же считается установленным, что назначение сс1-адренооблокаторов в процессе проявления дисфункции нижних мочевых путей способствует активации кровообращения с улучшением адаптационных сократительных способностей детрузора, что сопровождается снижением клинических проявлений расстройств мочеиспускания в виде поллаки-урии путем увеличения разового объема мочеиспускания и уменьшением количества суточных микций. Препараты этой группы улучшают кровообращение детрузора, устраняют гипоксическую депрессию холинорецепторов и создают предпосылки для более эффективного влияния холиноблокаторов на клинические проявления гиперрефлекторного типа дисфункции нижних мочевых путей. Одновременно установлено, что адреноблокаторы снижают процессы свертывания крови за счет инкативации фибриногена и продуктов его деградации. Вместе с тем имеются данные о целесообразности их назначения и при купировании проявлений не только гипер- но и гипорефлектор-ного типа ДНМП. Все это послужило обоснованием для комбинированного назначения холиноблокаторов и а1-адерноблокаторов не зависимо от варианта нарушения функции нижних мочевых путей, и особенно при лечении нейрогенного проявления этого вида патологии [56, 143, 227, 231, 253, 270, 348, 349, 350].
В специальной литературе последних лет появились немногочисленные сообщения об эффективном применении гормонотерапии при рефрактерных формах болевого синдрома и дисфункции нижних мочевых путей. Считается, что глюкокортикоиды обладают достаточным протективным действием как на белковый рецептурный аппарат миоцита, так и на липидный каркас их фиксации на поверхности клетки. Установлено, что они снижают активность фосфолипазы А2, которая представляет собой один из наиболее агрессивных продуктов свободнорадикальной атаки на мембраны с выраженным поражающим эффектом [50, 70, 124, 163, 269].
На фоне стандартной иммуноспупрессивной терапии пациентов после трансплантации трупной почки (майфортик-циклоспорин - метипред) хронический пиелонефрит развивается в 28% случаев, и чаще у пациентов переживших более трех кризов отторжения в теченние текущего года [109, 132, 276, 285, 307, 352, 365].
Несмотря на наличие различных подходов к коррекции проявлений дисфункции нижних мочевых путей в клинической нейроурологии принято придерживаться общепринятых стандартов опирающихся на принципы доказательной медицины. Так согласно Российским и международным клиническим рекомендациям по лечению дисфункций нижних мочевых путей, оптимальной лекарственное монотерапии не существует. Из всех препаратов доступных для лечения этого вида патологии являются холиноблокторы. Они блокируют мускариновые рецепторы и рекомендуются для снижения гиперактивности детрузора с улучшением комплаентности мочевого пузыря (уровень доказательности:1, уровень рекомендательности: А. [43, 44, 124, 185, 224, 275, 349, 350].
Таким образом, препаратами с доказанной эффективностью общепри-знаны антагонисты М-холинорецепторов, одним из которых является спазмолитик солифенацина сукцинат (Везикар). Препараты этой группы избирательно и эффективно купируют проявления гиперактивности нижних мочевых путей, что связывают с нивелированием проявлений эндотелиальной дисфункции, стабилизацией вегетативного тонуса, улучшением ритмологи-ческих характеристик работы сердца.Со снижением сопротивления опорожнения мочевого пузыря вследствии функциональной обструкции частично справляются 1-адреноблокаторы приводя к снижению объема остаточной мочи (уровень доказательности: 2, уровень рекомендательности: В). Селективный модулятор негормональных рецепторов нижних мочевых путей 1-адреноблокатор – Тамсулозин (Омник) избирательно и эффективно снижает манифестацию дисфункции нижних мочевых путей и нивелирует проявления функционального обструктивного компонента. Он рекомендован при лечении как гипер - так и гипорефлексии мочевого пузыря. Комбинированная терапия холиномиметиками и 1 - адреноблокаторами в ряде случаев оказалась более эффективна, чем монотерапия (уровень доказательности: 2, уровень рекомендательности: В) [6, 29, 40, 43, 94, 125, 164, 355]
Спазм наружного сфинктера мочевого пузыря ведет к падению двигательной рефлекторной активности и снижает качество жизни пациентов. Электронейростимуляция вызывает ослабление микционного рефлекса и сокращений детрузора и восстанавливает связь между возбуждающими и тормозящими импульсами на спинно-мозговом и супраспинальном уровне. Несмотря на большое количество клинических наблюдений указывающих на высокую эффективность спинальной электростимуляции в лечении дисфункции нижних мочевых путей, объективных доказательств того, что предлагаемая терапия эффективна, в настоящее время нет [26, 91, 202, 224].
Методы исследования
Всем пациенты после осмотра профильными специалистами, включающими невропатолога, уролога, женщины консультированы гинекологом выполнялись стандартные общеклинические исследования: общий анализ крови, мочи, анализировались биохимические и иммунологические показатели дисфункции эндотелия и эндогенных активаторов сократимости миоци-тов. Проводилось функциональное исследование внутренних органов, включающее ультразвуковое сканирование, обзорную и экскреторную урографию дополненную нисходяшей цистографией. По показаниям проводилась КТ органов брюшной полости, изотопная ренография дополненная изотопной уро-флоуметрией, холтеровское мониторирование ЭКГ, комплексные уродина-мические исследования, ПЭТ-КТ головного мозга РФП. ) [268].
По результатам специальных исследований анализировалось физико-химическое состояние свободно циркулирующих в периферической крови эритроцитов, которые общепринято считать универсальным независимым биологически «чипом» фиксирующим состояние общих для всего организма процессов обеспечения гомеостаза в норме и в условиях патологии. При этом считается, что информация, накопленная на мембранах эритроцита представляет собой «общее напряжение» в биологической цепи событий в режиме реального времени.
В рамках настоящей работы проводилось комплексное изучение состояния липидной фазы мембран, индекса микровязкости, обеспечивающих структурно-функциональную их состоятельность. Изучался уровень холино-, и адрено-реактивности мембран влияющий на процесс мембранорецепции. Анализировалась активность натрий-калий АТФ-азы, участвующей в обеспечении стабильность энергетического баланса клетки.
Биохимические и иммунологические исследования проведены в лаборатории ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» твердофазным иммуноферментным методом с набором соответствующих реактивов, ин-терлейкины (IL-1-а, IL-6, IL-8, фактор некроза опухоли (ФНО-а). Общие биохимические исследования венозной крови выполнены на анализаторах (Beckman). Количественное определение фибриногена выполнено хронометрическим методом (Claus) на коагулометре Start-4. С-реактивный белок анализировался турбидиметричессим методом по агглютинации латексных частиц.
Специальные биохимические исследования клеточных мембран выполнены на базе проблемной лаборатории ЦНИЛа ТюмГМУ и включали в себя: определение содержания суммарных фосфолипидов клнточных мембран эритроцитов (СФЛ) по реакции с малахитовым зеленых на неорганический фосфор и общего холестерина (ОХС) по метдоу Златкиса-Зака. Определение активности натрий-калий и кальций АТФ-азы в мембранах эритроцитов методу Казеннова А.М.с соавт.,(1984) и Reinila Е.А. (1982). Эритроциты и их мембраны общеприняты в качестве универсальной модели соматических и нейро-аксональных клеток (Вельтищев Ю.Е с соавт., 2011; Новицкий В.В., 2013). Методики исследования подробно описаны в методических рекомендациях «Лабораторные исследования состояния активности свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови» (Журавлева Т.Д.,Суплотов С.Н., Платицын В.А. 2009) [52].
Адренореактивность организма в целом оценивалась по ветта-адернорецепции мембран эритроцитов (b-АРМ) с помощью диагностического набора В-АРМ-АГАТ (ООО-Агат Мед). Мембранореактивность выражалась в условных единицах [ 157].
У обследованных больных холинореактивность оценивалась по уровню активность сывороточной холинэстеразы с помощью реактивов фирмы Senimel (Италия). Активность фермента выражалась в международных единицах на литр. Согласно условиям исследования, чем ниже уровень холинэсте-разы в крови, тем выше уровень свободного ацетилхолина выделенного из соматического клеточного депо, что связано с повышенным расходом фермента в ингибировании этого медиатора [52, 67, 71].
Холтеровское мониторироование ЭКГ (ХИ ЗКГ) проводилось на мониторах производства ОАО «Инкарт» в течение 24 часов. Анализировались показатели числа сердечных сокращений и временные параметры их вариабельности [ 8, 9, 17 ].
Позитронно-эмиссионной томографии головного мозга, выполнялась на аппарате PETКT (Siemens Biograph) с изотопом глюкозы 18F- ФДГ. Зоны интереса анализировались полуколичественным методом и картировались штрих линией. В зонах интереса вычислялось среднее значение стандартного уровня захвата изотопа глюкозы (SUV)max. Расчет проводился программным комплексом автоматически. Диагностичеси занчимым показателем считалось максимальное значение (SUV). За норму в цифровом значении принимались показатели в пределах 3,5-6,5 условных единицах [39, 84].
Уродинамические исследования позволяющие дифференцировать сенсорные, моторные и сфинкерные виды нарушения мочеиспускания проводились на аппарате «Delphis Laborie» производство Канады [28, 113, 127].
Характеристика функциональных проявлений идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей
Проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование пациентов аналогичного возраста и пола с дегеративно-дистрофической болезнью позвоночника сопровождающейся хроническим болевым синдромом, и гиперактивностью нижних мочевых путей. В группе из 32 человек, 16 пациентов получали медикаментозную терапию и 16 пациентов постоянную спинальную электростимуляцию на уровне ТІ О- SI.
Проведенное исследование показало, что в условиях хронического болевого синдрома сопровождающегося гиперактивной дисфункцией нижних мочевых путей, клинико-лабораторные и функциональные показатели достоверно не отличались от показателей пациентов с изолированной нейрогенной гиперативностью нижних мочевых путей на фоне дегенеративно дистрофических заболеваний позвоночника. Это дало основание в рамках настоящей работы провести сравнение результатов эффективности двухнедельной коррекции гиперактивной дисфункции нижних мочевых путей после двухнедельной, комбинированной медикаментозной терапии (М-холиноблокатор Везикар и осі-адреноблоктор Омник) и постоянной спинальной электростимуляции.
Результаты сравнительного анализа маркеров эндотелиальной дисфункции, специфических белков крови влияющих на ЭАСМ, ритма мочеис - 82 -пускания и качества жизни у пациентов с НГАМП после комбинированной медикаментозной терапии и нейростимуляции представлены в таблице 17.
Сравнительный анализ маркеров эндотелиальной дисфункции, специфических белков крови, ритма мочеиспускания и качества жизни у пациентов с НГАМП после комбинированной медикаментозной терапии и нейростимуляции (Х±ш) Анализируемый показатель Долечения(n=30) КомбинацияМ-Х и ос1-АБ(n=16) Нейро-стимуляция(n=16) 2 3 Маркеры эндотелиальной дисфункции ИЛ-1-а, пкг/мл 61,10±1,22 57,76±2,91 57,14±1,15 ИЛ-6, пкг/мл 50,13±1,14 46,67±2,10 45,13±1,12 ИЛ-8, пкг/мл 54,35±1,28 40,16±1,29 38,24±1,15 С-реактивный белок, ммоль/л 8,4±1,4 5,8±1,1 7,6±2,5 Эндогенные активаторы сократимости миоцитов ФНО-а, пкг/мл 162,11±1,36 157,12±1,82 155,23±2,25# Фибриноген, ммоль/л 4322±117 4054±106 3822±147# Показатели мочеиспускания Общий диурез, мл 1720±184 1685±132 1750±115 Разовый диурез, мл 119±44 127±49 205±26# Число микций, сут 14,5 ± 1,8 11,5 ± 1,0 8,5±1,5# Качество жизни, (QoL) баллы 5,4 ± 1,5 4,8 ± 1,2 2,5 ± 1,2# Примечание: - р 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми; - Р2.3 -по сравнению с получающими комбинацию М-холино и aj-адреноблокаторов; # - Рj_3 по сравнению с не леченными.
Как следует из таблицы, относительное снижение количества микций и некоторое повышения качества жизни у пациентов после двухнедельной комбинированной терапии, совпадало с достоверным снижением уровня ИЛ-6 и ИЛ-8, СРБ и фибриногена (р 0,05). В условиях электростимуляции спинного мозга сопровождающейся статистически значимым сокращением количества микций и повышением качества жизни (р 0,05), выявлено значимое снижение уровня ФНО-альфа и фибриногена (р 0,05). Полученные данные дают основание полагать, что комбинированная терапия нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей в отличие от монотерапии этими препаратами, более эффективно снижает уровень маркеров ЭД (ИЛ-6 51,12±1,14; 46,68±2,11; 45,12±1,14пкг/мл. ИЛ-8 54,35±1,28; 40,16±1,29; 38,24±1,15пкг/мл. СРБ 8,4±1,4; 5,8±1,1; 7,6±2,5пкг/мл). Специфических белков влияющих на ЭАСМ (ФНО-а 162,11±1,36; 157,12±1,82; 155,23±2,25 пкг/мл. Фибриногена 4322±117; 4054±106; 3822±147 (р 0,05). ммоль/л и нивелирует, хотя и недостоверно, интенсивность клинических проявлений дисфункции нижних мочевых путей.
Статистически значимый клинический эффект от хронической спи-нальной электростимуляции совпадал в наших исследованиях со снижением уровня ФНО-а (162,11±1,36 и 155,23±2,25 пкг/мл., (р 0,05). и фибриногена крови, (4322±117 и 3822±147ммоль/л., р 0,05). это дало основание предполагать, что указанные маркеры являются патологически значимыми в реализации как хронического болевого синдрома, так и сопровождающей его нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей.
Характеристика функциональных проявлений в динамике проведения медикаментозной терапии идиопатической и нейрогенной гиперактивности нижних мочевых путей
Согласно клиническим рекомендациям РОУ (2009) и ЕАУ (2014), пациентам с идиопатической (системной) гипоактивностью мочевого пузыря не снижающей качество жизни, проводилась поведенческая терапия с коррекцией режима мочеиспускания (не менее шести микций по расписанию в период 8 до 22 часов).
Пациенты, с нейрогенной гипоактивностью нижних мочевых путей в зависимости от особенностей проводимого лечения разделены на 2 группы. В первую группу включены 8 пациентов с изолированной гипорефлексией мочевого пузыря на фоне дегенеративно - дистрофических заболеваний позвоночника, выявленных в процессе профилактических осмотров, которые получали двухнедельную монотерапию альфа. Во вторую группу включены 8 пациентов с хроническим болевым синдромом, сочетающимся с гипорефлек-сией нижних мочевых путей, которые прошли тестовую спинальную электростимуляцию.
Результаты сравнительного анализа маркеров эндотелиальной дисфункции, эндогенных белков крови влияющих на АЭСМ, ритма мочеиспускания и качества жизни у пациентов с нейрогенной гипоактивностью нижних мочевых путей (НГипоАМП) после различных схем лечения представлен в таблице 27.
Сравнительный анализ маркеров эндотелиальной дисфункции, специфических белков крови, ритма мочеиспускания и качества жизни у пациентов с гипорефлексией НМП после различных схем лечения (Х±ш) Анализируемый показатель Долечения(n=16) ос1-АБ (n=8) Нейро-стимуляция(n=8) 2 3 Маркеры ЭД ИЛ-1-а, пкг/мл 63,46±1,32 59,16±1,14 53,10±1,33 ИЛ-6, пкг/мл 51,42±1,05 48,18±0,66 43,12±1,41 ИЛ-8, пкг/мл 57,23±1,13 52,74±0,91 49,40±1,36 С-реактивный белок, ммоль/л 7,9±1,7 5,8±1,4 6,4±2,4 Маркеры ЭАСМ ФНО-а, пкг/мл 169,11±2,05 161,10±1,36 146,10±2,25 Серомукоид, ммоль/л 0,38±0,08 0,35±0,05 0,35±0,04 Показатели мочеиспускания Общий диурез, мл 1620±187 1700±154 1690±150 Разовый диурез, мл 648±65 456±36 300±34 Число микций, сут 2,5 ± 0,5 3,7 ± 0,5 5,6 ± 1,0 # Качество жизни, (QoL) баллы 5,0 ± 1,5 4,8 ± 1,2 2,5 ± 1,0 # Примечание: - р 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми; Р2-з - различия статистически достоверны по сравнению с больными получающими а-адреноблокаторы. В результате проведенного исследования установлено, что на фоне двухнедельной монотерапии адреноблокаторами у этих пациентов, уровень маркеров ЭД снижался незначительно, при достоверном нарастании показателей специфических белков влияющих на ЭАСМ (р 0,05). В этих условиях клинически наблюдалась только некоторая тенденция к увеличению количества микций со снижением разового объема мочи. У пациентов получающих -спинальную электростимуляцию, количество микций увеличивалось статистически значимо (число микций 3,7 ± 0,5 и 5,6 ± 1,0 в сут (р 0,05), что отражалось на повышении качества их жизни (QoL 4,8 ± 1,2 и 2,5 ± 1,0 баллы (р 0,05).
Характеристика функциональных проявлений в динамике проведения различных схем лечения нейрогенной гипорефлексии нижних мочевых путей Результаты уродинамических исследований у пациентов с гипорефлексии нижних мочевых путей представлены в таблице 28.
Сравнительный анализ результатов КУДИ у пациентов с гипорефлекси-ей нижних мочевых путей после различных схем лечения (Х ±m) Анализируемый показатель До лечения (n=16) al-АБ (п=8) Нейростимуляция(n=8) Физиологическая емкость мочевого пузыря (мл) 647±42 526±74 341±94 Максимальная емкость мочевого пузыря (мл) 675±33 565±81 496±75
Максимальная скорость потока мочи (мл/сек) 5,2±1,7 8,4±2,5 15,5±2,1 Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи. (см Н2О) 44,51±2,42 42,68±2,15 35,45±2,77 Детрузорное давление при при максимальной скорости потока мочи. (см Н2О) 28,93±9,58 23,85±11,34 20,55±12,4
Примечание: – Р1-2 0,05 различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми;. Р2-3 – различия статистически достоверны по сравнению с больными получающими а1-адреноблокаторы. Согласно полученным данным, на фоне комбинированного лечения НГипоАМП наблюдалась тенденция к снижению физиологической и максимальной емкости мочевого пузыря с повышением скорости потока мочи во время мочеиспускания. На фоне спиальной стимуляции эта диамика приобрела статистическую значимость (р 0,05). Результаты спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с НГипоМП после различных схем лечения представлены в таблице 29.
Из полученных данных видно, что после приема адреноблокаторов, имела место тенденция к нарастанию общего вегетативного тонуса за счет активации центральных механизмов управления внутренними органами и снижение симпатического и парасимпатического контроля со стороны ВНС. -Спинальная электростимуляции сопровождалась достоверно более значимым нарастанием общего вегетативного тонуса (ТF, 1910+102 и 2226+107мс2, Р 0,05) за счет повышения влияния как симпатического, так и парасимпатического сегментарных отделов ВНС на фоне снижения центрального надсегментарного контроля ( Р 0,05) .