Хронический цистит у женщин с дисплазией соединительной ткани Московенко Наталья Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Хронический цистит у женщин репродуктивного возраста. этиология, патогенез, клиника, диагностика и современные технологии в лечении (обзор литературы) 24

1.1 Современные представления о причинах и механизмах развития хронического цистита 24

1.2 Дисплазия соединительной ткани как основа полисистемного процесса, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, ассоциированные с ней 39

1.3 Современные методы лечения и профилактики хронического цистита 47

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 54

2.1 Жалобы, данные анамнеза и анализ медицинской документации 54

2.2 Выявление фенотипических признаков и характеристика женщин во взаимосвязи с НДСТ и без НДСТ 63

ГЛАВА 3. Результаты клинико-лабораторного обследования женщин с хроническим циститом 75

3.1 Результаты лабораторных методов исследования и иммунный статус пациенток 75

3.2 Результаты микробиологических исследований 83

3.3 Данные ультразвуковой биометрии 89

3.4 Особенности гемодинамики и микроциркуляции у пациенток 97

3.5 Болевой синдром, показатели вегетативного баланса и психоэмоционального состояния пациенток 110

3.6 Результаты комбинированного уродинамического исследования и анальной манометрии 123

3.7 Анализ эндоскопических и морфологических данных. Бимануальное обследование 136

ГЛАВА 4. Обоснование и оценка эффективности лечения у женщин с хроническим циститом 152

4.1 Основные направления медикаментозной терапии 152

4.2 Физические методы и лечебная физическая культура в комплексном лечении хронического цистита 155

4.3 Эффективность комплексного лечения больных с хроническим циститом 160

ГЛАВА 5. Отдалённые результаты лечения и экономическая оценка эффективности 176

5.1 Отдалённые результаты лечения пациенток с хроническим циститом 176

5.2 Экономическая эффективность комплексного подхода и этапы ведения пациенток с хроническим циститом 192

ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 200

Заключение 245

Список сокращений 250

Список литературы 252

• Дисплазия соединительной ткани как основа полисистемного процесса, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, ассоциированные с ней
• Выявление фенотипических признаков и характеристика женщин во взаимосвязи с НДСТ и без НДСТ
• Данные ультразвуковой биометрии
• Физические методы и лечебная физическая культура в комплексном лечении хронического цистита

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Воспалительные заболевания мочевого пузыря в настоящее время сохраняют статус ведущей медицинской, социальной и экономической проблемы, что обусловлено высоким риском трансформации в хроническую форму, частыми рецидивами, недостаточной эффективностью традиционной терапии (Лоран О. Б. и соавт., 2013; Grabe М., 2014). В России за последние пять лет заболеваемость циститом возросла с 321,6 до 549,8 случаев на 100 тыс. населения и не имеет тенденции к снижению (Сизов К. А., 2012; Кубин Н. Д., 2013). Хронический цистит является одним из самых распространенных урологических заболеваний, которое наиболее часто встречается у женщин, особенно молодого и среднего возраста. У 50 % женщин хронический цистит принимает длительное рецидивирующее течение, у 70 % сопровождается различными функциональными нарушениями нижних мочевыводящих путей; 39 % больных не удовлетворены результатами лечения (Родыгин Л. М., 2012; Лукина Е. Е., 2012; Тетерина Т. А., 2014). Клинические симптомы заболевания и неэффективность традиционной терапии негативно влияют на состояние здоровья, сексуальную активность, снижают трудоспособность, приводят к депрессии (Синякова Л. А., 2012; Сумерова Н. М., 2013; Naber К., 2013).

Хронический цистит - многопричинное заболевание с разносторонними факторами риска и патогенетическими механизмами, изучению которых посвящено большое количество исследований, между тем многие ключевые звенья патогенеза хронического цистита остаются недостаточно раскрытыми. Общепризнанным является факт, что при хроническом процессе инфекционный фактор перестаёт быть ведущим (Протощак В. В., 2012; Цибуля О. А., 2012; Сизов К. А., 2012). В последние годы немаловажное значение придаётся нарушениям кровоснабжения в стенке мочевого пузыря, однако их роль в генезе хронического цистита до конца не ясна (Ней-марк А. И. и соавт., 2012; Титов Д. В., 2014; Жарких А. В., 2015). Единичные исследования посвящены оценке вегетативных и психоэмоциональных расстройств, но их результаты зачастую носят противоречивый характер и остаются предметом дискуссии (Курносова Н. В., 2011; Котенко А. А., 2015). Течение воспалительного процесса во многом зависит от состояния иммунной системы. Иммунные реакции - важней-

шее звено патогенеза воспалительного процесса, во многом определяющее индивидуальные особенности течения и исход заболевания (Стрельцова О. С, 2013). Данный раздел остается практически неизученным у пациенток с хроническим циститом. Одним из основных факторов, приводящих к формированию хронического цистита, по мнению ряда авторов, являются заболевания гениталий (Кульчавеня Е. В. и соавт., 2013; Шелковникова Н. В., 2013). Согласно данным некоторых исследователей стойкая дизурия имеет место у 35-57 % больных с гинекологическими заболеваниями (Геляхова 3. А., 2012; Юрасов И. В., 2015).

В настоящее время пристальное внимание клиницистов привлекает проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), что обусловлено значительной частотой (более 26 %) в популяции, наличием ассоциированных заболеваний со стороны внутренних органов, риском развития различных осложнений, преобладанием лиц молодого возраста (Гурмач М. А., 2012; Арсеньев В. Г., 2012). Многими исследователями были показаны принципиальные различия течения некоторых воспалительных заболеваний внутренних органов и слизистых оболочек у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Наиболее изученными заболеваниями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани, со стороны органов моче-выделительной, половой систем являются нефроптоз, аномалии строения почек и ге-нитальный пролапс (Мамбетова А. М., 2012; Ильина И. Ю., 2013). Однако до настоящего времени остаются неизученными особенности хронического цистита у пациентов в контексте мезенхимальных нарушений; отсутствуют сведения о частоте, факторах риска, вследствие чего данное направление в исследовании является перспективным.

Всё выше сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости разработки информативных и объективных критериев диагностики, тактики лечения, а также адекватной комплексной поэтапной стратегии ведения данного контингента больных.

Степень научной разработанности темы. Проблема этиологии, патогенеза, лечения и профилактики хронического цистита у женщин остается одной из актуальных проблем медицины. Её изучению посвящены исследования ведущих отечественных учёных (Лорана О. Б., Синяковой Л. А., Зайцева А. В., Неймарка А. И.) и молодых исследователей (Сизова К. В., Кубина Н. Д., Царёвой А. В.), зарубежных спе-

циалистов (Bade J. J., Birder L. A., Huber D.). К настоящему времени накоплен большой клинический опыт лечения хронического цистита. В современной литературе представлено множество теорий этиологии и патогенеза этого недуга, но многие аспекты проблемы остаются нераскрытыми. Недостаточно изучены гемодинамиче-ские и микроциркуляторные нарушения, иммунологический статус, психоэмоциональный профиль личности больных. Нет оценки функционального состояния центрального и вегетативного отделов нервной системы на субклиническом уровне, малочисленны данные о функционировании систем адаптации организма. Отсутствуют сведения о распространённости, факторах риска, не проводились исследования, посвященные комплексным биохимическим и морфологическим исследованиям в контексте мезенхимальных нарушений при хроническом цистите. В связи с этим комплексное исследование всех перечисленных параметров имеет несомненное теоретическое и прикладное значение, что и обусловило выбор темы исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациенток, страдающих хроническим циститом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани, посредством повышения эффективности диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости женщин репродуктивного возраста хроническим циститом и определить частоту синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у этой категории пациенток.

2. Установить основные факторы, приводящие к развитию хронического цистита у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

3. Изучить особенности клинического течения хронического цистита у больных репродуктивного возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

4. Дать клинико-лабораторную характеристику женщин с учетом признаков дисплазии соединительной ткани, особенностей гемодинамики, вегетативного баланса, психоэмоционального статуса.

5. Оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, разработать и обосновать патогенетические подходы к лечению, в том числе и физиотерапевтическими методами, а также комплексную программу реабилитации.

6. Оценить клиническую и экономическую эффективность разработанных диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе хронического рецидивирующего цистита у женщин, разработан способ лечения, оказывающий благотворное воздействие на основные звенья его патогенеза. Получены приоритетные данные о распространённости НДСТ ткани у пациенток с хроническом циститом и особенностях его течения на клиническом, функциональном и морфологическом уровнях во взаимосвязи с проявлениями синдрома дисплазий соединительной ткани. Ключевыми компонентами развития хронического цистита являются прогрессирующие (наследственно обусловленные) иммунологические, гемо динамические, микро-циркуляторные, вегетативные нарушения, которые определяют более агрессивное течение заболевания у пациенток с дисплазий соединительной ткани. Определены индивидуально-типологические и психоэмоциональные свойства личности. Выявлено, что наиболее распространенным морфологическим вариантом структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря у пациенток с НДСТ является плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия. Отмечено, что у данного контингента имеет место сочетание воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря с функциональными нарушениями, которым свойственны низкая толерантность к боли и снижение порога чувствительности.

Разработана и обоснована комплексная программа поэтапного ведения пациенток с акцентом на реабилитацию и использование преформированных физических факторов (комбинированного электромагнитно-резонансного и оптического излучений), средств физической культуры. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения, доказана высокая клиническая и экономическая эффективность рекомендованного подхода к тактике ведения больных с хроническим циститом и НДСТ.

Научная новизна исследования защищена патентом РФ: патент РФ на изобретение № 2294226 «Способ лечения хронического цистита у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки».

Теоретическая и практическая значимость. Установлено, что частота синдрома НДСТ у пациенток с хроническим циститом достигает 73,5 %, из них у 68,3 % выявлено сочетание хронического цистита с воспалительными заболеваниями матки и придатков, синдромом раздражённого кишечника (СРК). У 87,3 % больных нару-

шения иммунитета обусловлены угнетением Т-клеточного звена. У 94,2 % нарушения гемодинамики характеризуются дефицитом артериального притока и венозным застоем; у 81,6 % выявлена вегетативная дисфункция, которая в 68,4 % обусловлена повышением симпатической активности. У 89,4 % пациенток морфологически верифицирована плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия и выраженные изменения подлежащей соединительной ткани. Разработаны и апробированы алгоритм диагностики, способ лечения, программа реабилитации, определены сроки и программа профилактических мероприятий, этапы диспансерного наблюдения у данного контингента пациенток. Внедрение в клиническую практику комплексной программы позволило снизить частоту рецидивов заболевания (в 2,3 раза), сократить сроки лечения (на 3 дня), получить экономический эффект (37,8 %).

Методология и методы исследования. Основные клинические исследования проводили на базах отделения урологии, городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов, гинекологического и прозекторского отделений бюджетных учреждений здравоохранения Омской области «Городская больница № 2» (БУЗОО «ГБ № 2», главный врач Юргель Н. Ю.) и «Клиническая медико-санитарная часть № 9» (БУЗОО «КМСЧ № 9», главный врач Шаповалов Ю. В.). Технический раздел работы осуществлён при участии и консультативной помощи заслуженного изобретателя РФ, кандидата технических наук Д. С. Рябоконя.

Были обследованы 615 пациенток, страдающих хроническим циститом. Критериями включения в исследование послужили: возраст 18-45 лет, длительность заболевания более года. Критериями исключения были установлены: возраст - моложе 18 и старше 45 лет, беременность, лактация, длительность заболевания менее года, тяжелые соматические и онкологические заболевания, эндометриоз; отказ от участия в исследовании.

Всем пациенткам выполняли комплексное клинико-лабораторное обследование. Использовался стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи; биохимические параметры крови, отражающие функцию печени, почек и системы гемостаза. Комплексное микробиологическое исследование включало оценку микрофлоры кишечника, изучение микробиоценоза влагалища, микрофлоры цервикального канала, уретры, проб мочи. Анализируя мазки, оценивали: состояние эпителия уретры, влагалища; наличие «ключевых» клеток; количество лей-

коцитов; состав микрофлоры, её количественную и качественную оценку по морфологическим и тинкториальным свойствам; при культуральном исследовании определяли общее микробное число (количество КОЕ в 1мл). Проводили идентификацию возбудителя по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам, определяли чувствительность к антибиотикам. Классификацию микроорганизмов Bergery's (1984) использовали для постановки заключительного бактериологического диагноза. С целью диагностики урогенитальных инфекций {Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Herpes simplex I и II типов, Neisseria Conorrhaeae, Trichomonas vaginalis) использовали метод полимеразной цепной реакции.

Анализ иммунореактивности включал определение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), Ig классов А, М, G. Изучали поглотительную способность нейтрофилов в латексовых тестах, их переваривающую способность (спонтанную и стимулированную) выявляли в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Количество CD 3+ (Т-лимфоцитов), CD 4+ (хелперов-индукторов), цито-токсических супрессоров (CD 8+), В-лимфоцитов (CD 20+), натуральных киллеров (CD 56) определяли с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) методом проточной лазерной цитофлюорометрии (FACS, Becton Diskinson). Рассчитывали иммунорегуляторный индекс (CD 4+ / CD 8+). Иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета исследовали с использованием антисыворотки к Ig А, М, G; моноспецифическую сыворотку против секреторного иммуноглобулина человека применяли для определения секреторного Ig А (заведующая отделением лабораторной диагностики БУЗОО «Г Б № 2» Бородина А. Н.).

Гемодинамику малого таза изучали, используя наружную реографию (реоана-лизатор РЕАР-131); электроды располагали в области крестца и нижней части живота. Анализировали амплитудные и временные параметры, индексы эластичности и периферического сопротивления, коэффициент венозного оттока. Метод лазерной допплеровской флоуметрии - ЛДФ (ЛАКК - 02, НПО «Лазма», Россия) применяли для исследования микроциркуляторного русла. Датчик располагали над лоном в точках Захарьина-Геда в области с наивысшей перфузией. Интерпретация полученных

данных выполнена заведующей отделением функциональной диагностики БУЗОО «ГБ № 2» Л. Г. Мамонтовой.

Ультразвуковая биометрия («ALOKA-3500» с функцией допплерографии трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками 5 и 7 МГц), рентгенологические исследования (урография, ирригография), колоноскопия выполнены на базе отделения лучевой диагностики и эндоскопии БУЗОО «Г Б № 2» (заведующий отделением Финк В. Д.). Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры оценивали, выполняя цистоуретроскопию с биопсией. С целью диагностики нарушений функции мочевого пузыря использовали оценочную таблицу IPSS. Комбинированное уродинамическое исследование - КУДИ («Duet Logic», «Medtronic») выполняли на базе IV хирургического отделения БУЗОО «Областная детская клиническая больница» (заведующий отделением д.м.н., профессор Писклаков А. В.).

Оценку клинических симптомов СРК проводили с помощью полуколичественного метода (Bennett Е. J. и соавт.,1998); диагноз СРК устанавливали согласно Римским критериям III (Drossman D. А., 2006). Сенсомоторную функцию прямой кишки изучали с помощью метода стационарной аноректальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf (Synectics Medical, Швеция). Процедуру выполнял врач отделения лучевой диагностики и эндоскопии БУЗОО «Г Б № 2» О. П. Семенько.

Ретроспективно проводили оценку данных лапароскопии, выполненной с помощью комплекта аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия) по общепринятой методике. При оценке степени выраженности спаечного процесса по лапароскопическим данным пользовались классификацией S. Hulka и соавт. и Американского общества фертильности (1998); полученный при лапароскопии биопсийный материал, подвергался гистологическому исследованию (заведующий гинекологическим отделением БУЗОО «КМСЧ № 9 Сабитов Ш. С).

Морфологическим (электронно-микроскопическому, гистологическому, гистохимическому) исследованиям подвергали биоптаты стенок мочевого пузыря и сигмовидной кишки (заведующий прозекторским отделением БУЗОО «КМСЧ № 9» Ку-зовкин В. Н.). Проводили фотосъемку (Panasonic DMC ZX-1 Lumix 8xOptical Zoom, Япония) и морфометрический анализ (open source software Artweaver 1/Ю2001-2010 Boris Eyrich Software и Open Office org.3.2.1. OOO 320ml8 (BUILD: 9502) 2000, 2010 Oracle Inc.). Определяли площадь очагов склероза и поверхность, занятую эпи-

телием, участками стромы; высчитывали общую площадь просвета сосудов стромы и воспалительного инфильтрата; значения выражали в процентах к общей площади всех фрагментов, полученных образцов.

Клинические проявления синдрома вегетативной дисфункции устанавливали на основании «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (Нечаева Г. П., 2007). Оценку вегетативного баланса осуществляли по методу Р. М. Ба-евского (кардоитервалограф, версия 1.04). Рассчитывали временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) и показатель активности регуля-торных систем - ПАРС (заведующая отделением функциональной диагностики БУЗОО «Г Б № 2» Мамонтова Л. Г.). Медико-психологическое обследование пациенток включало изучение особенностей личности с помощью классических психодиагностических методик: характерологического теста X. Смишека, теста Г. Айзенка, определяли уровни реактивной и личностной тревожности (тест Ч. Д. Спилберга -Ханина Ю. П.), степень депрессивных расстройств оценивали по шкале депрессии в модификации Т. И. Балашовой (Карелин А. А., 2001).

Оценивали интенсивность боли (Мелламуд Э. Е. и соавт., 1991); подсчитывали алгебраическую сумму коэффициентов, соответствующих градациям признаков конкретной больной, которую сравнивали с максимально возможной равной 145. Высчитывали процентный коэффициент боли по формуле:

К% = 1х/1макс- Ю0%,

где Хх - сумма коэффициентов исследуемого,

Хмакс - максимально возможная сумма. Полученный показатель переносили на визуальную шкалу интенсивности боли, где 0 - отсутствие боли, 1-25 % - слабая боль, 26-50 % - умеренная боль, 51-75 % - сильная боль, 76 % и более - очень сильная боль.

Для выявления признаков НДСТ изучали тип конституции на основании данных осмотра и вычисления индекса Пинье (Нечаева Г. П., 2011). Патологию позвоночника определяли при осмотре и рентгенологически. Арахнодактилию выявляли с помощью теста большого пальца Steiberg (1966), вычисляли метакарпальный индекс Sinclair (1970). Воронкообразные деформации груди классифицировали соответственно критериям В. К. Урмоноса и Н. И. Кондрашина (1983), внешние признаки НДСТ - по таблице, предложенной Г. И. Нечаевой (2000). Мобильность суставов

оценивали по P. Beighton, F. Horan (1987), продольное плоскостопие - с помощью подометрического индекса (Юмашев Г. П., 1983), растяжимость кожи - по В. В. Власову (1988). Определяли уровень экскреции с мочой гликозаминогликанов (спектро-фотометрическим методом), дезоксипиридинолина (иммуноферментный анализ, «Immulite 2000»); в крови определяли концентрацию С-концевых телопептидов, коллагена I типа (иммуноферментным методом, «Stat Fax 2100»), магния, в крови и моче - содержание оксипролина (в комплексе органических кислот ГХ / МС).

Проводили ретроспективный анализ медицинской документации (карт амбулаторного больного, форма 025 у; историй болезни, форма 003 у; контрольных карт диспансерного наблюдения, форма 030 у), анкетирование. Сведения о заболеваемости женщин болезнями мочеполовой системы были получены из статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений г. Омска и Министерства здравоохранения Омской области за период 2008-2013 гг. Оценивали экономическую эффективность предложенного метода ведения пациенток.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

6. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани определяет высокую частоту развития хронического цистита, особенности его течения и клинико-морфологические варианты. У 68,3 % женщин отмечено сочетание хронического цистита с воспалительными заболеваниями матки, придатков и синдромом раздраженного кишечника.

7. Расстройства гемодинамики, вегетативный и иммунный дисбаланс, особенности психоэмоционального статуса являются факторами, способствующими хрони-зации воспалительного процесса в мочевом пузыре.

8. Пациентки с дисплазией соединительной ткани формируют группу риска неблагоприятного исхода и прогноза хронического цистита и требуют диспансерного наблюдения и систематического лечения.

9. Комплексная программа восстановительной терапии пациенток позволяет сократить сроки лечения, повысить его эффективность, снизить частоту обострений заболевания, ускорить социальную реабилитацию с получением экономического эффекта.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения диссертации представлены на Межрегиональных научно-практических конференциях: «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008), «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей» (Омск, 2008) и VIII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии» (Омск, 2009). Результаты исследования доложены на совместном заседании обществ акушеров-гинекологов и урологов (Омск, 2009) и II Международной научно-практической конференции «Здоровье для всех» (Беларусь, Пинск, 2010). Отражены в материалах IV Международной научно-практической конференции «Отечественная наука в эпоху изменений: постулаты прошлого и теории нового времени» (Екатеринбург, 2014), V Международной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2014), Международной конференции «Research Journal of International Studies XXXII» (Екатеринбург, 2014), XVI Международной конференции «Проблемы развития современной науки и пути их решения» (Екатеринбург, 2015), XVIII Международной научно-практической конференции «Научные перспективы XXI века. Достижения и перспективы нового столетия» (Новосибирск, 2015); изложены в учебно-методических пособиях (2007, 2008, 2009, 2011), монографиях (2008, 2011, 2012).

Материалы диссертации внедрены в практику работы городского Центра реабилитации женщин с патологией тазовых органов и отделения урологии БУЗОО «Городская больница № 2» г. Омска, гинекологического отделения и женской консультации БУЗОО «Родильный дом № 4» г. Омска. Полученные данные используются в программах преподавания на кафедре акушерства и гинекологии ПДО ГБУВПО «Омский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Статистический анализ проводили методом вариационной статистики (Microsoft Excel и Statistica for Windows 6.0), использовали однофакторный дисперсионный анализ; значимость различий между средними величинами и относительными показателями оценивали с помощью критерия Стьюдента; в случае ненормального распределения вариационного ряда при сравнении использовали критерий Манна-Уитни. Анализ зависимостей осуществляли, используя корреляционный метод Пир-

сона и метод ранговой корреляции Спирмена. Критическое значение уровня значимости принимали равным при р < 0,05.

Все научные положения, представленные в работе, автором получены лично. Автором лично были обследованы и прокурированы все пациенты, давшие согласие на участие в исследовании.

По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 17 статей в изданиях из перечня, рекомендованного ВАК Министерства образования и науки РФ, 5 методических пособий, 3 монографии (из них 2 авторские).

Диссертация состоит из введения, описания методов исследования, обзора литературы, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Общий объём диссертации составляет 296 страниц компьютерного текста; фактические данные иллюстрированы 13 рисунками (в том числе фотографиями) и 55 таблицами, диссертация содержит 9 приложений. Указатель литературы включает 218 источников, в том числе иностранных - 89.

Дисплазия соединительной ткани как основа полисистемного процесса, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, ассоциированные с ней

Оценку клинической симптоматики СРК проводили с помощью полуколичественного метода, предложенного E. J. Bennett et al. (1998); клинических проявлений - по параметрам частоты и интенсивности эпизодов [69]. Средний балл СРК определяли как совокупность частоты и тяжести каждого симптома в течение последних двух недель. Минимальный показатель каждого симптома - 0, максимальный - 3 балла. Частоту каждого симптома выявляли следующим образом: 0 - симптом отсутствовал; 1 - симптом отмечался один раз в течение последних двух недель; 2 - более одного раза в каждую неделю; 3 - симптом наблюдался почти каждый день или ежедневно. Тяжесть симптома оценивали по шкале, где 0 - не было симптома; легкая степень тяжести (симптом проходил самостоятельно) - 1; средняя степень тяжести (симптом самостоятельно не проходил, эпизодически пациент принимал лекарственный препарат, но от ежедневного применения воздерживался) - 2; тяжёлая степень (симптом самостоятельно не проходил, требовалось ежедневное применение лекарственного препарата) - 3. На основании оценки тяжести и частоты рассчитали общий балл симптома (от 0 до 6) и суммарный показатель СРК (от 0 до 18) у каждого пациента. Для исключения органической патологии ЖКТ всем пациентам проводили лабораторные (клинические и биохимические исследования крови, копрограмму с анализом кала на скрытую кровь, яйца гельминтов и паразитов, бактериологическое исследование кала), пальцевое ректальное и инструментальные исследования.

Сенсомоторную функцию прямой кишки и анального канала изучили с помощью метода стационарной аноректальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf (Synectics Medical, Швеция). Водно-перфузионный катетер с че тырьмя каналами давления и ректальным баллоном на конце (Zinectics Anorectal Manometric Catheter, USA) использовали для оценки изменений давления в просвете прямой кишки. Оценивали базальное давление в прямой кишке и анальном канале, порог первого ощущения растяжения прямой кишки и возникновения болевого ощущения, максимально переносимый объём, податливость прямой кишки в ответ на растяжение баллоном, давление при появлении позыва на дефекацию. Процедуру выполнял врач отделения лучевой диагностики и эндоскопии БУЗОО «ГБ № 2» Семенько О. П.). За норму были приняты показатели, представленные в руководствах C. Stendal и M. M. Schuster et al. (1988) [207].

Ультразвуковая биометрия и рентгенологическое исследование. Сонографическое исследование проводили на аппарате «ALOKA - 3500» с функцией допплерографии трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками 5 и 7 МГц (заведующий отделением лучевой диагностики и эндоскопии БУЗОО «ГБ № 2» Финк В. Д.). Изучали сонографическую структуру органов мочеполовой системы (почек, мочевого пузыря, матки и придатков), определяли их взаимоотношение.

Исследование сосудов малого таза предполагало определение локализации маточных и магистральных вен, тазовых сплетений, формы вен и их диаметра, степень эхогенности, наличие или отсутствие пульсовых колебаний, оценку кровотока. Выраженность варикозного расширения сосудов малого таза определяли по классификации Н. В. Рымашевского и соавт. (2000), согласно которой выделяют три степени варикозной эктазии: I - диаметр вены до 5 мм, II - диаметр вены не более 10 мм, III - диаметр вены более 10 мм [125]. При выполнении ультразвуковой допплерографии изучали кровоток маточных, яичниковых сосудов, определяли индекс резистентности, пульсовое кровенаполнение, систолическую скорость артериального кровотока. В качестве контрольных значений использовали показатели, полученные при обследовании здоровых женщин.

Экскреторную урографию выполняли по показаниям. С целью исключения органической патологии ЖКТ проводили ирригоскопию или определение пассажа бария по кишечнику.

Эндоскопические методы исследования. Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры оценивали, выполняя цистоуретроскопию («Karl Storz», Германия), кишечника - колоноскопию («Olimpus», Япония). Морфологическому исследованию подвергали биоптаты стенки мочевого пузыря и сигмовидной кишки (заведующий прозекторским отделением БУЗОО КМСЧ № 9 Кузовкин В. Н.). Из полученных путём биопсии фрагментов стенки мочевого пузыря готовили препараты и подвергали их электронно-микроскопическому, гистологическому, гистохимическому исследованиям; производили фотосъемку (Panasonic DMC ZX- 1 Lumix 8xOptical Zoom, Япония). Морфометрический анализ изображений производили с помощью open source software Artweaver 1/12001-2010 Boris Eyrich Software и Open Office org. 3.2.1. OOO 320m18 (BUILD: 9502) 2000, 2010 Oracle Inc. Высчитывали: площадь, занятую участками стромы и переходным эпителием, суммарную площадь просвета сосудов стромы и воспалительного инфильтрата, площадь очагов склероза. Полученные значения выражали в процентах к общей площади всех фрагментов ткани мочевого пузыря.

Ретроспективно проводили оценку данных лапароскопии, выполненной с помощью комплекта аппаратуры фирм «Karl Storz» (Германия) по общепринятой методике (заведующий гинекологическим отделением БУЗОО «КМСЧ № 9 Сабитов Ш. С.), полученный при лапароскопии биопсийный материал подвергали гистологическому исследованию. При оценке степени выраженности воспалительного процесса по лапароскопическим данным пользовались классификацией S. Hulka и соавт. и Американского общества фертильности (1998) [17].

Оценка вегетативного баланса, психоэмоционального состояния и интенсивности боли. Оценку вегетативного баланса проводили по методу Р.М. Баевского (кардоинтервалограф, версия 1.04), интерпретацию результатов выполнила заведующая отделением функциональной диагностики БУЗОО «ГБ № 2» Л. Г. Мамонтова. Рассчитывали временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма, степень активности регуляторных систем. Оценивали следующие временные индексы: SDNN (стандартное отклонение полного массива R-R интервалов, мс) - отражение суммарного эффекта вегетативной регуляции; RMSSD (квадратный корень разности из суммы квадратов разностей последовательных пар интервалов R-R, мс) - показатель активности парасимпатической нервной системы; p NN50 (число пар последовательных R-R интервалов, различающихся

Выявление фенотипических признаков и характеристика женщин во взаимосвязи с НДСТ и без НДСТ

При осмотре у 452 (73,5 %) женщин были выявлены стигмы дизэмбриогене- за, характеризовавшиеся значительной вариабельностью. Среднее количество внешних стигм дизэмбриогенеза у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани было достоверно (р 0,0001) больше по сравнению с женщинами без НДСТ (7,6 ± 0,5 против 2,3 ± 0,2 соответственно).

Аномалии прикуса и роста зубов выявлены у 147 (32,5 %) и у 171 (37,8 %) пациентки с НДСТ и хроническим циститом против 6 (3,9 %) и 9 (5,5 %) в группе обследованных без признаков НДСТ, приросшие мочки - у 267 (59,1 %) против 15 (9,2 %). Родинки, веснушки, пигментные пятна и повышенная растяжимость кожи также достоверно чаще отмечены у пациенток с НДСТ и хроническим циститом соответственно в 172 (38,1 %) и 168 (37,1 %) случаях против 18 (11,0 %) и 3 (1,8 %). Сандалевидная щель обнаружена у 217 (48,0 %) женщин против 24 (14,7 %); у 233 (51,5 %) наблюдаемых женщин первый палец на ноге был меньше второго (против 11,7 %). У 171 (37,8 %) и 199 (44,0 %) обследованных (против 10,4 %) с НДСТ выявлены гипермобильность суставов и арахнодактилия. Плоскостопие выявлено у 158 (34,9 %) больных (против 6,7 %). Значительно реже наблюдались деформации грудной клетки (24,7 %), оттопыренные уши (21,7 % против 12,9 %) и другие признаки (25,4 % против 15,3 %). У пациенток отмечено сочетание внешних стигм ди- зэмбриогенеза с висцеральными проявлениями синдрома НДСТ. Висцеральными проявлениями НДСТ у наблюдаемых на уровне различных органов и систем явились: аномалии положения ободочной кишки (42,9 %), пролапс гениталий (24,3 %), варикозная болезнь нижних конечностей (32,5 %), миопия (63,4 %). Нефроптоз выявлен у 272 (60,1 %) женщин, аномалии почек (удвоение, подковообразная почка, дистопии) и мочевыводящих путей (удвоение полостной системы, стриктуры мочеточника, гидронефроз) - у 321 (71,0 %). Малые аномалии сердца выявлены у 318 (70,3 %) обследованных. Структура этих аномалий выглядела следующим образом: пролапс митрального клапана I и II степени зарегистрирован у 93 (29,2 %) пациенток, аномально расположенные хорды левого желудочка - у 114 (35,8 %); сочетание этих аномалий - у 87 (27,4 %). Реже встречались и другие малые аномалии сердца (7,5 %). Наличие митральной и трикуспидальной регургитации, в основном I степени, отмечено соответственно у 174 (54,7 %) и 36 (11,3 %) наблюдаемых женщин. У всех пациенток с НДСТ обнаружены диспла- стическое строение некоторых элементов пояснично-крестцового отдела позвоночника и изменение формы позвоночного столба: сакрализация поясничных позвонков, незаращение дужек, сколиоз.

У 272 (60,2 %) пациенток проявления НДСТ были маловыраженными (диагностический порог «+ 17»); 39,8 % - имели выраженные проявления (диагностический порог «+ 23»). Астенический тип телосложения выявлен у 304 (67,2 %) женщин с НДСТ. При астеническом конституциональном типе имели место низкие показатели массы тела (р 0,05), индекса Варги (1,72 ± 0,02; p 0,05), соотношения окружность запястья / длина II пальца (2,15 ± 0,02; р 0,05). Дефицит массы тела отмечен у 178 (58,6 %) пациенток с НДСТ (ИМТ 16,9 ± 0,6 кг /см2), при этом средний рост достигал 175,7 ± 2,92 см. У 81 (17,9 %) женщины с избыточной массой тела ИМТ составил 28,2 ± 1,3 кг /см2. У остальных - ИМТ 21,59 ± 2,0 кг /см2; средний рост представительниц этих типов был 164,7 ± 7,6 см. У всех обследуемых больных без НДСТ установлен нормостенический тип конституции.

Достоверных различий антропометрических параметров среди нормостеников не установлено (масса тела 61 ,4 ± 1,85 и 63,2 ± 1,7 кг; индекс Варги 1,96 ± 0,03 и 2,01 ± 0,04; соотношение окружность запястья / длина II пальца 2,28 ± 0,03 и 2,34 ± 0,03; размах рук / рост 1,06 ± 0,02 и 1,04 ± 0,06 соответственно; p 0,05).

Таким образом, в зависимости от наличия фенотипических признаков и сопутствующих гинекологических заболеваний пациентки были распределены на три группы. Пациентки с хроническим циститом без фенотипических признаков НДСТ и сопутствующих гинекологических заболеваний составили первую (I) группу (n = 69), вторая (II) была представлена 94 женщинами с хроническим циститом и сопутствующими гинекологическими заболеваниями без фенотипических признаков НДСТ, третью (III) составили 452 пациентки с хроническим циститом и НДСТ.

Средний возраст пациенток с НДСТ составил 27,8 ± 2,7 года, женщин I группы - 32,6 ± 3,3 года, II группы - 31,8 ± 2,6 года.

Нами был выявлен ряд особенностей, свойственных пациенткам с НДСТ (Таблица 6). Особенности пациенток с хроническим циститом и НДСТ: начало заболевания в более молодом возрасте; невозможность выявления у большинства женщин в дебюте заболевания провоцирующих его факторов; более длительное течение с частыми обострениями, которые возникали после воздействия неспецифических факторов; в дебюте так же, как и в период обострения, симптомы были маловыраженными и нарастали постепенно в течение 5-7 дней, что становилось поводом для позднего обращения к врачу или самолечения; большая продолжительность лечения, после которого наступала неполная и непродолжительная клиническая ремиссия; резистентность к проводимой традиционной терапии. Данные женщин с НДСТ достоверно отличались от таковых в I и II группах (р 0,001).

Для женщин I группы были характерны: начало заболевания в более позднем возрасте, меньшая длительность и частота обострений заболевания, острое его начало и чёткая связь с провоцирующими факторами, отсутствие симптомов в период ремиссии, непродолжительные курсы предшествующей терапии. У больных II группы в сравнении с данными I группы длительность заболевания была в 1,6 раза больше, частота обострений и продолжительность курсов терапии в 1,5 раза.

Данные ультразвуковой биометрии

Представители семейства Enterococcus spp. обладали высокой чувствительностью к офлоксацину (90,4 %) и имипенему (100 %). Отмечена устойчивость выделенных культур к препаратам пенициллинового ряда: к цефтазидиму восприимчивы 35,7 %, цефотаксиму - 40,0 %, ампициллину - 43,6 %; 100 % Enterococcus spp. были устойчивы к действию аминогликозидов, 74,1 % этих штаммов обладали устойчивостью к эритромицину.

Выделенные культуры Esherihia coli имели высокую чувствительность к аминогликозидам (97,7 %) и имипенему (100 %); к цефотаксиму и цефтазидиму были чувствительны соответственно 88,2 и 92,1 % полученных штаммов. Однако все выделенные штаммы оказались устойчивы к действию ампициллина, эритромицина и доксициклина.

Культуры Klebsiella pneumoniae имели 100 % чувствительность к имипенему и офлоксацину; чувствительными к цефотаксиму были 79,7 % штаммов, восприимчивость к амикацину составила 84,0 %.

Снижение защитных функций организма могло быть обусловлено наличием у пациенток дисбиотических изменений в составе кишечной микрофлоры, что связано с длительным использованием антибактериальных препаратов, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды.

Кишечный дисбиоз выявлен у 31 (44,9 ± 1,6 %) женщины I группы, у 72 (76,6 ± 1,7 %) и у 423 (93,6 ± 1,1 %) - II и III групп.

Микробный пейзаж содержимого толстой кишки у пациенток был представлен ассоциациями, образованными Esherihia coli (10 " КОЕ / мл), Enterococcus spp. (10 " КОЕ / мл, при этом доля Enterococcus faecalis составила 56,4 %), дрожжепо 3 8 добными грибами (10 " КОЕ / мл рода Candida albicans), Klebsiella pneumoniae (10 " КОЕ / мл), бифидо - и лактобактериями (10 " КОЕ / мл). Значимость отдельных видов микроорганизмов у обследованных пациенток по сравнению с таковыми показателями у здоровых составила: кишечной палочки 63,1 % против 57,7 %; энтерококков 15,4 % против 8,9 % (с преобладанием фекального энтерококка дос тигла 12,5 % против 4,9 %); Klebsiella pneumoniae 13,0 % против 0,9 %; бифидо - и лактобактерий 9,6 % против 14,8 %.

В целом результаты микробиологических исследований позволили заключить, что для обследованных женщин были характерными изменения влагалищного биотопа по типу бактериального вагиноза, неспецифического вульвовагинита и цервицита (чаще выявляемых у женщин II группы). Кишечный дисбиоз в большей степени был характерен для женщин с хроническим циститом и НДСТ. Среди инфекционных агентов лидирующие позиции принадлежали УПМ и микробным ассоциациям; кишечная палочка по-прежнему занимала лидирующее положение; фекальный энтерококк, различные виды стафилококков имели меньшую значимость. Сравнительно невысокая доля высеваемости патогенных и условнопатогенных микроорганизмов указывала на то, что инфекция у данной категории женщин утратила своё ведущее значение в развитии и прогрессировании процесса и являлась вторичной.

Сонографическое исследование матки и её придатков позволило выявить различные изменения (Таблица 19). При ультразвуковой биометрии у 35,3 % пациенток II и III групп выявлено достоверное (p 0,001) увеличение размеров и объёма яичников, который варьировал от 10,3 до 19,2 см (соответственно в группах 15,8 ± 5,1 и 16,1 ± 6,0 см). На фоне увеличения их объёма у большинства женщин (82,6 %) наблюдали изменение структуры в виде повышения эхогенности и диффузной неоднородности. У 62,2 % женщин участки гиперэхогенности чередовались с мелкодисперсными эхонегативными включениями, что свидетельствовало о наличии мелких кист, размер которых варьировал от 9 до 4 мм; в 43,1 % наблюдений мелкокистозная дегенерация яичников была двухсторонней. Повышенную эхогенность яичников достоверно чаще выявляли у женщин III группы, мелкокистозные изменения - у больных II группы (р 0,05). Несмотря на то, что эхоплотность стромы была повышенной, объём стромального компонента яичника у этих больных не превышал нормальных показателей (Рисунок 2). С одинаковой частотой у больных обеих групп в строме яичника определяли единичные или множественные включения повышенной эхоплотности, образующие «гиперэхогенную» капсулу.

Среднее число антральных фолликулов у пациенток II и III групп было достоверно (р 0,01) меньше, нежели у женщин I группы (7,9 ± 0,6) и составило в среднем 4,1 ± 0,6 и 3,9 ± 0,9.

Свидетельствовали о наличии спаечного процесса у женщин выявляемые участки повышенной эхоплотности с неровными и нечёткими контурами в области придатков матки, близость их расположения или стойкая фиксация к телу матки (чаще всего позади), ретродевиация или латеральное отклонение матки, а также обнаруживаемые жидкостные образования, не связанные с яичником. Последние имели место у 75,9 % больных с НДСТ и лишь у 12,8 % II группы. Еще одним признаком спаечного процесса, наблюдающимся у наших больных, была визуализация гиперэхогенных линейных образований (иногда с выраженной акустиче 92

ской тенью) линейной или точечной формы, располагавшихся в параметральных или параовариальных зонах. При наличии свободной жидкости в полости таза спайки были видны в виде тонких линейных гиперэхогенных тяжей, тянущихся от матки или придатков к стенкам малого таза. Визуализация маточных труб в ряде случаев была затруднена. У 138 (30,5 %) женщин с фенотипическими признаками НДСТ и хроническим циститом и у 22 (23,4 %) II группы отмечены утолщения ампулы маточной трубы в виде тубусовидного образования пониженной эхоплотности. Толщина маточной трубы, не содержащей в просвете жидкости, в 28 (13,6 %) наблюдениях составила 9,8 ± 0,6 мм (соответственно в группах 13,2 и 14,9 %). Наличие жидкости в позадиматочном пространстве отмечено у 24,5 % обследованных женщин.

Допплерометрия яичниковых артерий (Таблица 20) у обследованных обеих групп выявила повышенное сосудистое сопротивление, снижение систолической скорости артериального кровоснабжения и индекса пульсового кровенаполнения.

Физические методы и лечебная физическая культура в комплексном лечении хронического цистита

Представляют значительный интерес данные, полученные при изучении ритма суточных колебаний мочеиспускания. В период с 8 до 12 часов частота мочеиспусканий колебалась в пределах 4-8 раз (в среднем 5,7 ± 2,1 раз), эффективный объём мочеиспускания - от 40 до 110 мл, интервалы между мочеиспусканиями - 20-55 минут. После 12 часов отмечалось снижение частоты мочеиспусканий. Интервалы между мочеиспусканиями достигали 90-120 минут, увеличивался эффективный объём мочеиспусканий (140 до 205 мл). Однако после 16 часов частота мочеиспусканий вновь повышалась до 4-7 раз, особенно к 18-20 часам (в среднем 6,5 ± 1,4 раз), в ночные часы мочеиспускание становилось реже или прекра щалось. Следует обратить внимание на то факт, что у здоровых женщин наибольшая активность мочевыделительной системы отмечалась в следующие временные промежутки: 9-12 и 16-19 часов. Исследование суточного ритма мочеиспускания позволило предположить, что особенности биоритмов могли явиться фактором риска развития моторных нарушений, что связано с рассогласованностью рефлекторных механизмов деятельности мочевого пузыря и кишечника, поскольку их функция относится к хронозависимым.

В клинических условиях суточный диурез практически не принимается во внимание. Однако расстройства мочеиспускания могут быть не только следствием воспаления или дисфункций нижнего отдела мочевыводящих путей, которые оказывают существенное влияние на их развитие. В ряде случаев они развиваются в результате несоответствия между интенсивностью продукции мочи и возможностями её транспорта через нижние мочевые пути. В данном случае имеется в виду несоответствие между эффективным объёмом, который достаточно точно отражает резервуарную функцию мочевого пузыря, и суточным диурезом. В частности, у одной из пациенток при среднем эффективном объёме 157,4 ± 30,2 мл и суточном диурезе 2155 мл число мочеиспусканий составило 14 раз в сутки; при этом, по данным уродинамического исследования, отмечена норморефлексия детрузора. Однако, на первый взгляд, очевидное несоответствие может быть обусловлено и психологическим фактором. Аналогичная ситуация: при эффективном объёме 149,4 ± 35,3 мл и суточном диурезе 1970 мл число мочеиспусканий составило 13 раз в сутки. Более детальный анализ данных дневников мочеиспускания показал, что при определенных обстоятельствах вместимость мочевого пузыря у пациентки увеличивалась до 264,3 ± 22,7 мл и при этом она не испытывала дискомфорта. В данном случае необходимость частого опорожнения мочевого пузыря была обусловлена боязнью возникновения болевых ощущений над лоном при наполнении мочевого пузыря, которые ранее имели место.

Другие женщины намеренно часто опорожняли мочевой пузырь из-за боязни возникновения эпизодов неконтролируемой потери мочи. Несколько иная ситуация складывалась в тех случаях, когда пациентки сознательно ограничивали прием жидкости по той же причине - возможной неконтролируемой потери мочи. В данной ситуации учащенные мочеиспускания обусловлены воздействием концентрированной мочи, которая является «раздражителем» при наличии изменений со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Следует заметить, что учащенное мочеиспускание в данном случае всегда сопровождалось болевыми ощущениями над лоном или в промежности во время наполнения или после опорожнения мочевого пузыря, реже пациенток беспокоил постоянный дискомфорт. Увеличение количества потребляемой жидкости у большинства пациенток способствовало снижению частоты мочеиспусканий и уменьшению или исчезновению болевых ощущений.

Однако частота отдельных симптомов всё же не даёт чёткого представления о реальной степени тяжести расстройств мочеиспускания у пациенток. В связи с тем, что 462 (75,4 %) пациентки предъявляли жалобы на затрудненное мочеиспускание или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, для оценки тяжести расстройств мочеиспускания использовали оценочную шкалу IPSS (Таблица 32).

Нарушения мочеиспускания лёгкой степени отмечены у 153 (24,9 %) из всех обследованных женщин; умеренные - у 277 (45,0 %); выраженные расстройства - у 185 (30,1 %). На расстройства мочеиспускания и энурез (ночной) в детском возрасте указали 188 (41,6 ± 1,9 %) и 84(18,5 ± 1,6 %) пациенток c хроническим циститом и НДСТ, 22 (23,4 ± 1,7 %) и 10 (10,6 ± 1,0 %) - II группы и 14 (20,3 ± 1,6 %) - I группы. Расстройства мочеиспускания у ближних родственников по женской линии отметили 48,7 % женщин с НДСТ против 8,5 и 10,1 % - во II и I группах. Очевидно, что характерными для пациенток с хроническим циститом и НДСТ были значительная частота умеренных и тяжёлых расстройств мочеиспускания, недержания мочи, отягощённый анамнез.

По данным КУДИ, у 32 (46,4 ± 1,9 %) женщин I группы, у 48 (51,1 ± 2,0 %) II группы и у 306 (67,7 ± 1,9 %) III группы наблюдали гиперактивность детрузора (клинически проявлялась признаками гиперактивного мочевого пузыря - ГАМП).