«Хирургическое восстановление копулятивной функции у мужчин» Кызласов Павел Сергеевич

Введение к работе

Актуальность проблемы. Нарушения копулятивной функции являются серьезной клинической и социальной проблемой, в последние годы особенно существенно оказывающей влияние и на демографические характеристики (О.И. Аполихин, и соавт., 2016). Репродуктивный потенциал мужчины, прежде всего реализуемый копулятивной функцией, зависит от двух групп факторов: генетических (наследственных) и приобретенных (И.С. Беспалова, 2015) Лечение и профилактика нарушений копулятивной функции находятся в центре внимание многочисленных отечественных и зарубежных ученых, клиницистов. Однако, большинство исследователей концентрируются на устранении или минимизации влияния нейрогенных и эндокринных причин копулятивной дисфункции (КД), на борьбе с факторами риска (поведенческими, общесоматическими); довольно часто КД рассматривается в комплексе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом и т.д. В то же время, изучение проблем лечения нарушений копулятивной функции, обусловленных сосудистыми и механическими причинами, происходит недостаточно интенсивно (Недогода С.В. и соавт., 2011; Аполихин О.И., и соавт., 2015).

Необходимо отметить, что обычно выделяют два основных вида расстройств половых функций у мужчин: неспособность к оплодотворению и, собственно, копулятивную дисфункцию (КД) - как неспособность к совершению полового акта. Наиболее частые причины КД это:

- сосудистые нарушения (артерио- и флебогенные, последствия дисплазии
гипогастрикокавернозного сегмента),

- механические препятствия (врожденные пороки развития мочеполовой системы,
фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), травматические повреждения).

Фактически, сосудистые нарушения и механические препятствия приводят к, так называемой, эректильной дисфункции (ЭД) с преобладанием органического компонента ( А.В. Живов, 2009).

Полагаем, что проблемы значительной части пациентов, у которых нарушение копулятивной функции обусловлено морфологическими причинами, находятся вне поля зрения большинства исследователей. Считаем необходимым систематизировать научно-практические данные относительно методов, организационных подходов к лечению пациентов, страдающих ЭД с преобладанием органического компонента.

Цель исследования: создание концепции комплексного лечения мужской копулятивной дисфункции различной этиологии

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Обосновать подходы к предоперационному планированию у пациентов с эректильной

дисфункцией сосудистого генеза.

2. Изучить влияние малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на функциональный

исход после микрохирургической реваскуляризации полового члена

3. Оценить эффективность фаллоэндопротезирования с позиций улучшения качества жизни

пациентов.

4. Провести изучение изменений кавернозной ткани полового члена после выполнения

радикальной простатэктомии, обосновать оптимальные сроки для

фаллоэндопротезирования.

5. Оценить значимость реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде при

болезни Пейрони.

6. Предложить использование нового графта и изучить его эффективность в эксперименте.

Научная новизна

1. Доказано, что уточнение типа венозного сброса у пациентов с вено-окклюзивной
эректильной дисфункцией является неотъемлемым компонентом предоперационного
планирования с позиций снижения рисков неудовлетворительного исхода.

2. Установлено, что у пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией с исходной

оценкой по шкале «МИЭФ-5» менее 10 баллов максимален риск развития неудовлетворительного исхода микрохирургической реваскуляризации полового члена, по критерию возможности пенетрации без применения ИФДЭ-5 типа вне зависимости от тактики послеоперационного ведения.

3. Доказана необходимость медикаментозной реабилитации малыми дозами ингибиторов

фосфодиэстеразы 5 типа после микрохирургической реваскуляризации полового члена по Virag II в модификации В.А. Ковалева у пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией.

4. Впервые патоморфологически обоснованы сроки фаллоэндопротезирования после

радикальной простатэктомии. Выявлена характерная динамика фиброзных изменений кавернозной ткани.

5. Выбор лучевого лоскута для формирования неофаллоса повышает вероятность развития

тромбоза сосудистого анастомоза, что требует обеспечения специального режима послеоперационного контроля, однако лучевой лоскут позволяет добиться лучших антропометрических результатов и выполнить одномоментно пластику уретры в связи с чем пациенты чаще отдают предпочтение данному лоскуту.

6. Доказано снижение риска резидуальной девиации после хирургического вмешательства у

пациентов с болезнью Пейрони путем реализации комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации.

7. Доказано, что использование децеллюляризированного матрикса в качестве

ксенотрансплантата для закрытия дефекта после иссечения бляшки минимизирует воспалительную реакцию, в то время как применение трупной артерии без предварительной обработки предрасполагает к локальному стазу крови, сладж-феномену и развитию локального фиброза.

Теоретическая и практическая значимость

1. Показано, что у пациентов с веногенной эректильной дисфункцией сосудистого генеза на этапе предоперационного планирования должна применяться динамическая компьютерная кавернозография, позволяющая провести патофизиологически обусловленное определение показаний к конкретному хирургическому вмешательству.

2. Показана целесообразность использования трехкомпонентных гидравлических эндопротезов с позиций сохранения антропометрических параметров и улучшения качества жизни пациентов.

3. Доказано, что при эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии консервативные методы лечения должны применяться в срок до 4 месяцев после операции; при их безуспешности показано фаллоэндопротезирование.

4. Определено, что при формировании неофаллоса, с позиций улучшения психологического состояния и качества жизни пациентов, целесообразно использовать лучевой лоскут.

5. Медицинская помощь пациентам с афаллией должна оказываться этапно (индивидуально, с учетом выраженности тревожных расстройств); фаллопластика должна выполняться исключительно в условиях специализированной медицинской организации третьего уровня.

6. Доказана необходимость курса восстановительной терапии посредством специальной укладки полового члена в течение 3-х месяцев после корпоропластики аутовеной по поводу болезни Пейрони.

7. Разработана клиническая стратегия при копулятивной дисфункции, объединяющая организационные, диагностические, лечебные, реабилитационно-восстановительные и контрольные мероприятия позволяющая повысить результативность лечения по критериям: удовлетворенность антропометрическими данными, способность к пенетрации и качество жизни.

Методологическая основа диссертационного исследования

Методологической основой явились работы отечественных и зарубежных авторов в области изучения распространенности, этиопатогенеза, методов лечения и программ реабилитации копулятивой дисфункции у мужчин. Для решения поставленных задач проведены экспериментальное in vivo, морфологическое, клиническое, лабораторное, инструментальное исследования, использован метод анкетирования (валидизированные опросники). Выполнено обоснование нового метода хирургического лечения на 60 экспериментальных животных. Проведено изучение эффективности различных этапов лечебно-диагностического и реабилитационного процесса у 912 пациентов с органически обусловленной эректильной дисфункцией на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна и ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Изучены непосредственные и годовые результаты. Полученные данные статистически проанализированы, результаты и выводы математически достоверны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение медикаментозной реабилитации приводит к более высокому уровню удовлетворительных исходов и качеству жизни пациентов после микрохирургической реваскуляризации полового члена.

2. Использование трехкомпонентных гидравлических эндопротезов достоверно сохраняет исходные антропометрические параметры, положительно сказывается на психологическом состоянии и оценке качества жизни пациентов.

3. В соответствии с выявленной динамикой фиброзных изменений кавернозной ткани полового члена после радикальной простатэктомии фаллоэндопротезирование целесообразно проводить в срок до 4 месяцев.

4. Современные методики фаллопластики, в том числе фаллопластика лучевым трансплантантом положительно сказывается на психологическом состоянии пациентов и достоверно улучшает оценку качества жизни.

5. Комплексный подход к лечению болезни Пейрони (включающий дооперационную дифференциальную диагностику, хирургическое лечение путем корпоропластики аутовеной и обязательный курс восстановительной терапии посредством умеренной экстензии полового члена в течение 3-х месяцев) достоверно повышает качество жизни пациентов и снижает риск и частоту развития резидуальной девиации.

6. Использование децеллюляризированного матрикса в качестве ксенотрансплантата минимизирует воспалительную реакцию в послеоперационном периоде, что способствует лучшим исходам

Апробация

Материалы и основные положения диссертации были доложены на II урологической конференции актуальные вопросы урологии (Москва, 2010); I Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); II Международном симпозиуме по сексуальной медицине «Встреча на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2012); II Конгрессе урологов Сибири с международным участием (Томск,

2013); IX Конгрессе «мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); (Санкт-Петербург, 2014); » (Ярославль, 2014); VII Всероссийской урологической видеоконференции Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы (Школа Реконструктивной Урологии) (Москва, 2015); I Межрегиональной школе по открытой, эндоскопической и лапароскопической урологии «малоинвазивная и инновационная урология» (Кемерово, 2015); Конференции «Актуальные вопросы онкоурологии заболевания предстательной железы новые технологии в урологии» (Абзаково, 2015); 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы урологии» с международным участием (Санкт-Петербург, 2015); 10-м юбилейном конгресс профессиональной ассоциации андрологов России, 2-м российско-азиатском уро-андрологическом конгрессе, 3-й конференции урологов московской области (Дагомыс, 2015); Конференции «Современные подходы к диагностике и лечению урологических заболеваний» (Абакан,2015); Первом медицинском саммите прикаспийских государств «Урология - 2015» (Астрахань, 2015); Конференции «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания, междисциплинарный подход» (Новосибирск, 2015); VII Всероссийской урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 2016); 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт- Петербург, 2016); XII Конгрессе «Мужское здоровье» (Казань, 2016); Конференции «Будущее урологии - 2016», международный научно образовательный форум «Золотое сечение -медицина бедующего» (Ярославль, 2016); V конгрессе урологов Сибири с международным участием (Красноярск, 2016); Российская школа-конференция по урологии и онкоурологии Урологический клуб "Мартовские встречи-2017" (Кемерово, 2017); VI Всероссийской школе по детской урологии-андрологии (Москва, 2017); 3-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт- Петербург, 2017); XIII Конгрессе «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2017); VI конгрессе урологов Сибири (Барнаул, 2017); IV Конгрессе Ассоциации Молодых Урологов России Совете молодых ученых МНИОИ им. П.А. Герцена с международным участием «Будущее Урологии. Злокачественные и доброкачественные заболевания в урологии» (Казань, 2017); XIII Российской школе оперативной урологии «Мочекаменная болезнь. Хирургия осложнений в оперативной урологии» (Ростов на Дону, 2017); Научно практической конференции «Красноярск, 2017» (Красноярск, 2017); XVII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2017)

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – урология. Урология -это область науки, которая занимается методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы (исключение – заболевания, передающиеся половым путем). Область исследования диссертации – разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики урологических заболеваний.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 38 печатных работ, в том числе 19 статей в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получен 1патент на изобретение.

Объем и структура работы