Введение к работе
Актуальность проблемы
Развитие новых технологий в медицине позволило добиться улучшения результатов лечения пациентов с патологией нижних мочевых путей требующей хирургического вмешательства, но вопрос о выборе метода деривации мочи после цистэктомии остается актуальным и дискутабельным (Голдобенко Г.В. с соавт., 2000; Переверзев А.С. с соавт., 2001, 2002; Лоран О.Б. с соавт., 2003, 2005; Mitchell C. еt al., 1998; Hautmann R.E. et al., 1998, 1999, 2003, 2007; Morgan T.M. et al., 2012; Wang W.G. et al., 2013).
Увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря во всем мире и расширение показаний к выполнению радикальной цистэктомии остро ставят вопрос выбора способа отведения мочи (Аполихин О .И. с соавт., 2008; Чиссов В.И. с соавт., 2009; Gschwend J.E. et al., 2000, 2010; Malavaud B.Т., 2004; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Huang G.J. et al., 2009; Jahnson S. et al., 2010; Bachir B.G. et al., 2013).
Выбор оптимального способа деривации мочи при органической патологии мочевого пузыря, реконструкции обширных дефектов мочевыводящих путей остается важной проблемой в урологии, несмотря на наличие большого количества предложенных методик (Аполихин О.И. с соавт. 2003; Братчиков О.И. с соавт., 2003, 2005; Norus T. et al. 2013; Singh V. et al., 2013).
Качество жизни, больных перенесших цистэктомию, послеоперационная реабилитация и их социальная адаптация во многом зависит от примененного способа деривации мочи (Глыбочко П.В. с соавт., 2004; Понукалин А.Н. с соавт. 2011; Ahmadi H. et al., 2013; Asgari M.A. et al., 2013; Moon A. et al., 2013).
Создание артифициального кишечного мочевого пузыря является в
настоящее время самым распространенным методом отведения мочи , так как
позволяет наиболее полноценно заместить функцию утраченного мочевого
пузыря. При невозможности выполнения артифициального мо чевого пузыря
наилучшим способом деривации мочи является формирование
гетеротопического кишечного мочевого езервуара кожной стомой
(Ситдыков Э.Н. с соавт., 1993; Коган М.И. с соавт., 2002; Studer U.E. et al. 1995, 1998, 2000; Elmajian D.A. et al., 1996; Hautmann R.E. et al. 1999, 2003, 2006, 2007; Морозов А.В. с соавт., 2000, 2006; Helmy Aly A. et al., 2011).
Для создания артифициального мочевого пузыря, в настоящее время, используются практически все отделы желудочно-кишечного акта (Комяков Б.К. с соавт., 2005, 2007; Hautmann R.E. et al., 1988, 1999; Pagano F. et al.,1990, 1996; Наші D., 1994, 1996; Studer U.E. et al., 1995, 1997; Lin D.W. et al., 2000; Jentzmik F. et al., 2012; Moon A. et al., 2013). Сегмент подвздошной кишки вляется наиболее чсто используемым участком кишечника дл создания мочевых неоцистисов (Велиев Е.И. с соавт., 2003; Фадеев В.А., 2011; Jentzmik F. et al., 2012).
Длинна резекции кишки используемой для создания артифициального мочевого пузыря, в большинстве применяемых методиках, определяется эмпирически (Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Studer U.E. et al., 1995, 2000; Hautmann R.E. et al., 2003, 2007). В результате необоснованно большой резекции кишечника возникают метаболические нарушения в виде дефицита витамина В12, электролитных нарушений, метаболического ацидоза (Новиков А.И. с соавт., 2006; Павлов В.Н. с соавт., 2007, 2011; Nieuwenhuijzen J.A., et al., 2008; Фадеев В.А., 2011; Vasdev N. et al., 2013). Исследования, касающиеся морфологических изменений в слизистой оболочке артифициального мочевого пузыря направленны в основном на изучение адаптационных особенностей кишечного эпителия при постоянном контакте с мочой, без сопоставления происходящих изменений с другими критериями (Ситдыков Э.Н., с соавт., 1993; Немытин Ю.В. с соавт., 2004; Зубков А.Ю., с соавт., 2011; Фадеев В.А., 2011; Gatti R. et al., 1998; Di Tonno F. еt al., 2001; Orlandi G. et al., 2002;).
Цистэктомия с различными видами кишечной деривации мочи является сложной операцией с высоким количеством послеоперационных осложнений, что сдерживает хирургов от широкого ее применения (Froehner М. et al., 2009; Gschwend J.E. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010; Liedberg F. et al., 2010). Среди
наиболее часто встречающихся осложнений является несостоятельность
межкишечных, кишечно-мочеточниковых и кишечно-уретральных
анастомозов, рефлюксы мочи, стенозы анастомозов, недержание мочи (Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Переверзев А.С. с соавт., 2002; Hautmann R.E. et al., 1999; Stojkovi I. et al., 2011; Ahmadi H. et al., 2013; De Nunzio C. et al. 2013; Doleel J. et al., 2013; Mano R.et al., 2013).
Все вышеперечисленное показывает актуальность проблемы деривации
мочи после цистэктомии, профилактики послеоперационных осложнений,
выбора длинны резекции кишки, выделение мочеточников и их
анастомозирование с кишечным мочевым пузырем (резервуаром),
необходимости разработки более четкого определения показаний к выбору способа деривации мочи.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с заболеваниями мочевого пузыря путем хирургической оптимизации деривации мочи с использованием сегмента тонкой кишки.
Задачи исследования
-
Разработать метод расчета длинны резекции тонкой кишки для создания артифициального мочевого пузыря, резервуара планируемого объема.
-
Оценить клиническую эффективность разработанного метода оптимальной резекции тонкой кишки.
-
Дать комплексную оценку методов орто- и гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря по результатам клинического применения.
-
Создать и внедрить оригинальный нефростомический дренаж, позволяющий эффективно выполнить дренирование верхних мочевых путей до операции.
-
Изучить морфологические и гистологические изменения стенки артифициального тонкокишечного мочевого пузыря в ранние и поздние сроки после операции.
-
Обосновать и изучить возможность применения микрохирургической техники выполнения мочеточнико-кишечных анастомозов.
-
Определить характер изменений функции верхних мочевых путей до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции в зависимости от метода деривации мочи.
-
Оценить уродинамические показатели у больных с ортотопическим тонкокишечным мочевым пузырем.
-
Изучить уровень качества жизни больных после различных способов деривации мочи в разные сроки после операций.
10. Сравнить эффективность различных методов кишечной деривации
мочи.
Научная новизна
На большом клиническом материале, комплексно доказана эффективность предложенных методов кишечной деривации мочи при заболеваниях нижних мочевых путей различной этиологии.
Детально изучены особенности анатомических и функциональных изменений верхних и нижних мочевых путей в послеоперационном периоде после кишечной цистопластики.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря позволяющий создать необходимый объем тонкокишечного артифициального мочевого пузыря или резервуара с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров тонкой кишки конкретного пациента (патент на изобретение № 2444307 от 10.03.2010г. «Способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря»).
Впервые доказана необходимость выполнения обоснованной резекции подвздошной кишки позволяющая предотвратить метаболические нарушения в послеоперационном периоде и интраоперационно планировать объем будущего артифициального мочевого пузыря.
Впервые разработано и внедрено в клиническую практику устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки, позволяющее избежать осложнений, связанных с миграцией нефростомического дренажа (Патент на полезную модель № 119598 от 27.08.2012г. «Устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки»).
Выявлены особенности гистоморфологических, эндоскопических изменений происходящих в слизистой тонкокишечного мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периоде.
Обоснована и применена микрохирургическая те хника формирования
мочеточнико-кишечных анастомозов, доказана ее эффективность в
предотвращении несостоятельности и стриктур анастомозов.
Изучены изменения качества жизни пациентов перенесших различные виды кишечной деривации мочи в различные сроки после операции.
Практическая значимость
Разработанный и внедренный в клиническую практику с пособ определения длины резецируемой части тонкой кишки позволяет выполнить экономную резекцию тонкой кишки, сформировать необходимый объем неоцистиса, избежать метаболических и электролитных нарушений, добиться ранней континенции мочи в послеоперационном периоде.
Применение микрохирургии на этапе формирования мочеточниково-кишечных анастомозов позволяет сократить время дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде, снизить количество инфекционных осложнений, уменьшить количество осложнений связанных с несостоятельностью анастомозов и стриктурами.
Разработанное устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки позволяет фиксировать нефростомический дренаж, точно расположив в полостной системе почки , исключить осложнения связанных с выпадением дренажа.
Обоснована целесообразность применения предложенных методик кишечной цистопластики, что позволяет изменить интраоперационную тактику операции без дополнительной резекции тонкой кишки.
Выполнение оригинальных методик цистопластики с антирефлюксной
методикой мочеточниково-кишечных анастомозов обеспечивает
восстановление удовлетворительной функции верхних мочевых путей в ранние сроки после операции.
Исследование качества жизни оперированных пациентов указывает на высокую эффективность предложенных методов кишечной ци стопластики, позволяющих достичь удовлетворительного качества жизни па циентов и нормальной адаптации в социально-бытовых условиях. В течении первого года после операции показатели качества жизни у больных с орто- и гетеротопическим мочевым пузырем (резервуаром) сопоставимы.
Полученные гистологические данные указывают на то, что в процессе функционирования в новых условиях среды морфофункциональная характеристика эпителиального пласта в значительной степени изменяется.
Уменьшение площади слизистой оболочки, повышение пролиферативной активности эпителия и возрастании доли бокаловидных клеток в эпителии, являются отражением процессов адаптационных преобразований слизистой оболочки тонкого кишечника в новых условиях функционирования. Подобные изменения свидетельствуют об уменьшении всасывательной способности слизистой оболочки и возрастанию её барьерной функции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Формирование артифициального кишечного мочевого пузыря с применением предложенного способа определения длины резецируемой части тонкой кишки необходимо выполнять с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров пациента.
-
Создание артифициального кишечного мочевого пузыря заданного объема приводит к снижению количества осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, позволяет существенно уменьшить вероятность развития метаболических нарушений и дефицита содержания в организме витамина В12.
-
Создание резервуара заданного объема и цистостомы с применением предложенных методик при формировании гетеротопического мочевого резервуара позволяет улучшить функцию удержания мочи и качество жизни больных.
-
Надежное дренирование верхних мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии с помощью оригинального фиксирующегося дренажа в предоперационном периоде позволяет провести подготовку к операции больных с гидронефрозом и азотемией.
-
Для оценки формы и объема артифициального кишечного мочевого пузыря или гетеротопического резервуара, состояния зоны пузырно-уретрального сфинктера, пузырно-уретрального анастомоза, удерживающего механизма цистостомы, а также состояния верхних мочевыводящих путей в ближайшем послеоперационном периоде (19-25 сутки) показано выполнение ретроградной цистографии и ультразвукового исследования.
-
Для оценки результатов операции в отдаленные сроки наибольшей информативностью обладает компьютерная томография. Трехмерная реконструкция изображения мочевого п узыря, мочеточников и почек позволяет визуализировать пространственное расположение данных органов в малом тазу и забрюшинном пространстве.
-
Восстановление функции верхних мочевых путей, после формирования артифициального кишечного мочевого пузыря наблюдется к концу первого года после операции.
-
Микрохирургическая техника выполнения мочеточнико-кишечного анастомоза позволяет снизить риск послеоперационных осложнений: несостоятельности анастомоза и его стриктуры.
-
Результаты морфометрического анализа свидетельствуют о существенном изменении рельефа слизистой оболочки артифициального кишечного мочевого пузыря, выражающиеся в уменьшении ее площади, повышении пролиферативной активности эпителия и возрастании в нем доли бокаловидных клето к, что является отражением процессов адаптационных преобразований в новых условиях функционирования и свидетельствует об уменьшении всасывающей способности и возрастании барьерной функции.
-
Морфологические изменения в стенке артифициального мочевого пузыря происходят параллельно с процессом растяжения стенки до формирования адекватного объема в течении первого года после операции.
-
Проведенное анкетирование не выявило достоверных различий в качестве жизни больных с гетеротопическим мочевым р езервуаром и ортотопическим мочевым пузырем, сформированными по предложенным методикам.
-
Выявлено достоверно выше качество жизни у пациентов с гетеротопическим мочевым резервуаром, чем у пациентов с илеокондуитом.
Внедрение результатов исследования в практику
Изложенные в работе положения и методики операций внедрены в практику Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка г.Москва, Городской клинической больницы №50 г.Москва,
Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн г.Оренбург., Московского областного онкологического диспансера, г .Балашиха, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, г.Оренбург. Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, слушателям ФДПО по урологии на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых на кафедре урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на Пленумах правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009г., Краснодар, 2010г.); Конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2010, 2011 г .); Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2011, 2013); IV съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 2012); Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2013, 2014).
Апробация состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры урологии, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, сотрудников ГБУЗО г.Москва ГКБ № 50 (Протокол заседания № 15 от 14.11.2013г.).
Личное участие в разработке проблемы
Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах исследования, а именно: лично автором осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное их обследование, выполнение и участие в выполнении операций, автор участвовал в гистоморфометических исследованиях, заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и
клинические карты; подготовка материала для гистологических,
рентгенологических и биохимических исследований, участии в проведении этих исследований и статистическая обработка полученных материалов.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 22 печатные работы, в том числе 13 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ , 2 монографии. Получен 1 патент на изобретение, 1 патент на полезную модель.
Объем и структура диссертации