Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Характеристика больных и методов исследования 15
Глава 2. Гиперплазия предстательной железы в сочетании с опухолью почки 30
Глава 3. Гиперплазия предстательной железы в сочетании с раком мочевого пузыря 62
Глава 4. Мочекаменная болезнь и опухоль почки 79
4.1. Камень почки в сочетании с опухолью почки 88
4.1.1. Камень почки в сочетании с опухолью противоположной почки 89
4.1.2 Камень почки в сочетании с опухолью ипсилатеральной почки 119
4.1.3. Камень почки в сочетании с двусторонними синхронными опухолями почек 156
4.1.4. Двусторонние камни почек в сочетании с опухолью одной почки 157
4.2. Камень мочеточника в сочетании с опухолью почки 174
4.2.1. Камень мочеточника в сочетании с опухолью противоположной почки 176
4.2.2. Камень мочеточника в сочетании с опухолью ипсилатеральной почки 193
4.2.3. Камень мочеточника в сочетании с двусторонней синхронной опухолью почек. 197
4.3. Мочекаменная болезнь в сочетании с раком верхних мочевыводящих путей 203
4.4. Камни мочевого пузыря в сочетании с опухолью почки 217
Глава 5. Мочекаменная болезнь в сочетании с опухолью мочевого пузыря 218
5.1. Камни почек в сочетании с опухолью мочевого пузыря 225
5.2. Камни мочеточников в сочетании с опухолью мочевого пузыря 229
5.3. Камни мочевого пузыря в сочетании с опухолью мочевого пузыря 244
Глава 6. Мочекаменная болезнь в сочетании с раком предстательной железы 246
6.1. Камни почек в сочетании с раком предстательной железы. 255
6.2. Камни мочеточников в сочетании с раком предстательной железы 273
6.3. Камни мочевого пузыря в сочетании с раком предстательной железы 287
Выводы. 297
Практические рекомендации 300
Список сокращений 304
Список литературы 305
- Гиперплазия предстательной железы в сочетании с опухолью почки
- Камень почки в сочетании с опухолью противоположной почки
- Камень мочеточника в сочетании с опухолью противоположной почки
- Камни мочевого пузыря в сочетании с раком предстательной железы
Гиперплазия предстательной железы в сочетании с опухолью почки
ГПЖ остается одним из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин пожилого и старческого возраста, приводящим к инфравезикальной обструкции и развитию симптомов нижних мочевых путей [139; 144; 148; 175; 176; 193]. Заболеваемость ГПЖ заметно возрастает с увеличением возраста, что выводит данное заболевание в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем [59; 121; 140; 165; 171; 181].
ГПЖ существенно снижает качество жизни мужчин, что связано с различными нарушениями мочеиспускания, общей астенизацией организма, с изменением психо-эмоционального статуса и нарушением эрекции [26; 151; 164; 183; 187; 190].
Гиперпластические узлы в периуретральной области предстательной железы начинают встречаться уже в 40-летнем возрасте [160; 162; 180]. По мере старения мужчин объем предстательной железы увеличивается с предполагаемым темпом роста в среднем около 2,0-2,5% в год [9; 77]. По данным аутопсии у 8%, 50% и 80% мужчин на 4, 6 и 9 десятилетиях жизни гистологически обнаруживается ГПЖ [8]. По данным зарубежных эпидемиологических исследований клинические проявления ГПЖ обнаруживаются у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет и к 80 годам достигают 80-90% [2; 105; 125], а риск прогрессирования этих клинических проявлений увеличивается пропорционально возрасту пациента [41; 64; 120].
При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск возникновения острой задержки мочи [156; 170].
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) является самым частым осложнением у больных ГПЖ, перенесших какое-либо хирургическое вмешательство, и развивается чаще всего после операций на нижних мочевыводящих путях, промежности и аноректальной области [102]. По данным разных авторов ишурия возникает у 3,8-25% [129] мужчин, оперированных на органах брюшной полости, а после операций на прямой кишке достигает 44,5% [153].
Однократная катетеризация мочевого пузыря приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания лишь менее чем у половины больных [40], а повторные катетеризации и/или длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером вызывает развитие инфекционно-воспалительных осложнений у 70% больных. После подобных катетеризаций у 17% больных в отдаленном периоде встречается стриктура уретры [51].
В то же время, острая задержка мочеиспускания на фоне инфравезикальной обструкции вызывает в организме пациента серьезные изменения, связанные с нарушением функции различных органов и систем. У 17% больных на фоне ОЗМ возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, увеличивающий риск развития острого пиелонефрита. Ишурия также вызывает повышение артериального давления [43], нарушение мозгового кровообращения [1], изменения свертывающей системы крови, что, после оперативного вмешательства на фоне ОЗМ, может осложниться развитием как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [174; 191]. Вышеуказанные патологические изменения, возникающие на фоне ОЗМ, оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода и ухудшает результаты хирургического лечения пациентов. Наряду с социальной дезадаптацией больных это приводит также к увеличению сроков и стоимости лечения [99], порой ухудшая результаты даже идеально выполненной операции. В течение последних десятилетий имеется тенденция к уменьшению послеоперационной ОЗМ, чему способствует активное использование препаратов из группы альфа-адреноблокаторов в качестве меры профилактики послеоперационной ишурии [143].
ОЗМ у 13% больных после операции по поводу паховой грыжи наблюдал Hudak K.E. с соавт. Факторами риска развития ОЗМ у больных ГПЖ после данного вмешательства оказались индекс массы тела больше 35 кг/м2 (р = 0,05), длительность операции и объём проводимой инфузии. Было отмечено, что на каждые 10 минут увеличения времени операции риск возникновения острой задержки мочи на возрастает 11%. Объём инфузии авторы также связывают с продолжительным временем операции: чем дольше она длится, тем больший объём жидкости требуется ввести больному. Учитывая, что наркотические анальгетики нарушают чувствительную иннервацию мочевого пузыря, приводя к понижению сократительной активности детрузора, фактический объём вмещаемой пузырем жидкости увеличивается и, следовательно, повышается риск развития ОЗМ. Авторы не обнаружили статистически значимой связи между развитием ОЗМ и типом используемой анестезии и количеством вводимых препаратов [49].
Sung K.H. с соавт. в своей работе выявил, что больные травматологического профиля имеют более высокий риск развития ОЗМ по сравнению с пациентами иной хирургической патологии (55% и 8% соответственно). Частота развития ОЗМ была наиболее высокой у больных старше 80 лет. Так, при увеличении возраста на 10 лет, риск развития ОЗМ увеличивался в 1,5 раза. В данном исследовании авторы высказали предположение о возможном влиянии анестетиков на патогенез развития ОЗМ, которые вызывают атонию мочевого пузыря, действуя как релаксанты гладких мышц и снижая вегетативную регуляцию тонуса детрузора, а сопутствующая ГПЖ и механическая обструкция увеличивает риск возникновения ОЗМ в послеоперационном периоде [119].
Fazeli F. с соавторами в своем исследовании оценивали риск развития ОЗМ у больных ГПЖ после хирургического вмешательства по поводу катаракты на основании данных шкалы IPSS. Всего у 8 (7%) больных в послеоперационном периоде развилась ОЗМ в течение первых 48 часов. Из этих больных двое были из группы с умеренной симптоматикой и 6 - с тяжелой. Однако, статистический анализ не выявил никаких достоверных различий в частоте развития ОЗМ у больных в зависимости от тяжести симптомов инфравезикальной обструкции, что, возможно, связано с малой выборкой [31].
Лапароскопические операции при паховой грыже становятся все более популярной альтернативной открытым вмешательствам. Reiner M.A. с соавторами в своем исследовании оценивали количество послеоперационных осложнений при использовании лапароскопической пластики паховой грыжи. Из 1143 мужчин со средним возрастом 52,4 года ОЗМ в послеоперационном периоде возникла у 32 (2,8%) больных. Средний возраст мужчин, у которых возникла ОЗМ составил 60,4 года. Всем больным мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером и назначена терапия альфа адреноблокатором. На фоне лечения уретральный катетер удален через 3 суток, после чего у всех пациентов самостоятельного мочеиспускание восстановилось в полном объеме и ни у кого из них в ближайшем послеоперационном периоде не потребовалось дополнительного хирургического вмешательства по поводу ГПЖ [88].
Эффективность альфа-адреноблокаторов, в частности, тамсулозина, в профилактике развития ОЗМ в послеоперационном периоде у больных с ГПЖ изучил Mohammadi-Fallah M. с соавт. У больных старше 50 лет после грыжесечения на фоне приема тамсулозина, риск ОЗМ статистически значимо (р = 0,04) оказался меньше, чем у больных, получавших плацебо (2,5% и 15% соответственно). В то же время статистически значимой разницы между частотой ОЗМ и тяжестью инфравезикальной обструкции между группами обнаружено не было.
Положительный эффект профилактического приема альфа адреноблокаторов на частоту развития ОЗМ у больных после операций по поводу урологических заболеваний (варикоцеле, гидроцеле, рак яичка и др.) под спинальной анестезией показал в своей работе Akkoc A. с соавт. Частота развития ОЗМ у больных, получавших плацебо, статистически оказалась больше (р = 0,002), чем у больных, получавших тамсулозин или альфузозин (25%, 5% и 6,7% соответственно). Автор выделил две основные причины развития ОЗМ у данной категории больных: механическая обструкция нижних мочевых путей и изменения нервной регуляции мочевого пузыря и детрузора, чаще всего из-за обезболивающих препаратов. В заключении автор сделал вывод, что ингибирование альфа-адренергических рецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретры может предотвратить развитие ОЗМ.
По данным Ю.Г. Аляева (2001) у 13,3% мужчин в послеоперационном периоде возникает ОЗМ. Значение исходного балла IPSS не являлось достоверным прогностическим критерием возникновения или отсутствия ишурии в послеоперационном периоде, а снижение скорости мочеиспускания при урофлоуметрии является неблагоприятным прогностическим признаком возникновения ОЗМ. Авторы отмечают, что вероятность развития ишурии повышается с увеличением возраста больных и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет [143]. В то же время, опухоль почки, чаще диагностируется в пожилом возрасте, тогда же, когда и ГПЖ. Мы можем предположить, что у этих больных могут возникать аналогичные осложнения, самым грозным из которых является острая задержка мочеиспускания, которая у больных с ГПЖ в среднем развивается у 0,4-6% больных [144].
В доступной литературе мы не нашли информацию о возможной общности патогенеза данных заболеваний, а также об особенностях лечения больных ОП в сочетании с ГПЖ. В то же время, наличие онкологического заболевания у больного ГПЖ, имеющего показания к операции по поводу инфравезикальной обструкции, требует от хирурга выбора оптимальной тактики лечения, особенно с учетом возможного риска развития ОЗМ после выполнения операции по поводу ОП первым этапом, или усугубления течение опухолевого процесса при выполнении операции по поводу ГПЖ первым этапом. Учитывая вышеизложенное, нами принято решение изучить опыт лечения больных ОП в сочетании с ГПЖ для определения оптимальной тактики лечения данной категории больных.
Камень почки в сочетании с опухолью противоположной почки
Из 36 больных ОП в сочетании с камнем почки у 17 (47,2%) пациентов (8 мужчин и 9 женщин) патологические образования локализовались в разных почках. У 10 (58,8%) больных опухоль располагалась в правой почке, а камень в левой, у 7 (41,2%) – наоборот.
Клиническими проявлением заболевания у 12 больных была почечная колика на стороне локализации камня. Тупую боль в поясничной области на стороне локализации камня отмечали 4 пациента. У 1 больного выявлен бессимптомный крупный камень лоханки. У 2 больных определялась макрогематурия, обусловленная опухолью почки, у остальных пациентов опухоль почки имела бессимптомный характер и обнаружена случайно при обследовании по поводу клинических проявлений камня почки.
Первым этапом хирургическое лечение по поводу конкрементов выполнено у 10 (58,8%) больных. У остальных 7 (41,2%) больных в первую очередь выполнена операция по поводу ОП. Ни у одного пациента не проводилось одномоментное удаление опухоли одной и камня котралатеральной почки. У 2 больных предварительно перед операцией по поводу ОП выполнено дренирование верхних МВП с противоположной стороны. Вид доступа и характер хирургического лечения больных по поводу камня почки приведены в таблице 17.
Как видно из таблицы, более чем у половины больных выполнена ЧНЛТ. Открытые оперативные вмешательства по поводу камня противоположной почки не проводились ни у одного пациента.
По поводу ОП 12 (70,6%) больным выполнена органосохраняющая операция, остальным 5 (29,4%) – органоуносящая. Вид доступа и характер оперативного лечения больных по поводу ОП представлен в таблице 18.
Таким образом, большинству пациентов выполнены органосохраняющие операции из лапароскопического доступа. Из 7 больных, которым проведены открытые хирургические вмешательства, у 6 операции выполнены в период с 2006 по 2010 годы. С 2011 года после активного внедрения в клиническую практику лапароскопических методов лечения количество больных, которым выполняются хирургические вмешательства по поводу ОП открытым доступом, существенно сократилось.
Несмотря на это, в некоторых сложных ситуациях органосохраняющие операции по поводу ОП из открытого доступа все еще остаются актуальными. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка А., 63 лет. И/б №33563/2013.
Диагноз: опухоль правой почки pT1bN0M0G3. Мочекаменная болезнь. Камень (мочекислый) левой почки. Кисты правой почки Bosniak I. Гиперурикемия. Сахарный диабет 2 типа, стадия субкомпенсации.
Клинические проявления заболевания: острая боль в поясничной области слева.
Краткие данные анамнеза: в июле 2013 года впервые в жизни возникла острая боль в поясничной области слева. Госпитализирована для обследования и лечения.
При поступлении: состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 140/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.
Анализы крови: обращает на себя внимание повышение уровня мочевой кислоты до 530 мкмоль/л, глюкозы до 7,6 ммоль/л. Других патологических изменений не обнаружено. В общем анализе мочи лейкоциты до 15 в п/зр., эритроциты до 10 в п/зр.
При УЗИ в ЛМС сегменте слева определяется гиперэхогенное включение размером до 11 мм с акустической тенью, расширение ЧЛС слева: чашечки до 15 мм, лоханка до 30 мм. В верхнем сегменте правой почки по заднелатеральной поверхности также обнаружено (случайно) объемное изоэхогенное однородное образование с четким ровным контуром размерами 52х57 мм. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости теней, подозрительных на конкремент, в проекции мочевыводящих путей не обнаружено (рис. 7).
Камень мочеточника в сочетании с опухолью противоположной почки
Определение рациональной и эффективной тактики лечения у этой категории больных также имеет важное практическое значение в связи с возможным развитием послеоперационных осложнений (в первую очередь, острого обструктивного пиелонефрита и постренальной анурии) и имеет схожие принципы с тактикой лечения больных опухолью почки и камнем противоположной. При сочетании опухоли почки и камня мочеточника на противоположной стороне в первую очередь следует определить последовательность проведения лечебных мероприятий. Обязательным условием является то, что оперативное вмешательство по поводу опухоли должно осуществляться только после восстановления пассажа мочи с противоположной стороны.
При сочетании опухоли и камня мочеточника противоположной почки небольшого размера, не вызывающего выраженной дилатации ЧЛС и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, возможно проведение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов до операции по поводу опухоли. При длительных сроках отхождения конкремента показаны более активные мероприятия [142].
Как и при опухоли почки в сочетании с камнем противоположной почки, при наличии клинических проявлений, обусловленных опухолью почки, или же при высоком риске прогрессирования опухолевого процесса, оперативное лечение по поводу конкремента мочеточника должно быть проведено в кратчайшие сроки, а при отсутствии такой возможности показано восстановление оттока мочи из почки, проведение операции по поводу опухоли почки, и лишь затем удаление конкремента. В такой ситуации при наличии множественных, крупных, плотных или «вколоченных» (вследствие длительной локализации в одном месте и развитии перифокального воспаления) камней в противоположном мочеточнике, ДЛТ не может рассматриваться в качестве монотерапии, что связано с общей длительностью данной процедуры (потребность в проведении нескольких сеансов, необходимость выжидания времени как между сеансами, так и до отхождения фрагментов конкрементов). Такая тактика нецелесообразна при подготовке к операции по поводу новообразования противоположной почки. Учитывая современные тенденции в лечении камней мочеточника, предпочтение следует отдавать КУЛТ или перкутанной уретеролиторипсии (при камнях верхней трети мочеточника).
Мы наблюдали 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин) опухолью почки в сочетании с камнем противоположного мочеточника, у которых на момент обращения имелись показания к хирургическому лечению как по поводу опухоли, так и по поводу камня мочеточника. У 69,3% больных опухоль располагалась в правой почке, а камень в левой, у остальных пациентов – наоборот.
Первоначально оперативное лечение по поводу камня мочеточника проведено у 6 больных (46,2%), а у остальных 7 пациентов (53,8%) в первую очередь выполнена операция по поводу ОП. У всех 7 больных, у которых первым этапом выполнена операция по поводу опухоли почки, верхние мочевые пути с противоположной стороны предварительно дренированы катетером-стентом для восстановления оттока мочи из почки и создания безопасных условий для вмешательства по поводу ОП. Одномоментное хирургическое лечение ОП и удаление камня противоположного мочеточника не проводилось ни у одного пациента. Вид доступа и характер оперативного лечения по поводу камня мочеточника приведены в таблице 25.
Большинству больных по поводу камня противоположного мочеточника выполнена ДУВЛ. Открытые или лапароскопические вмешательства по поводу камня противоположного мочеточника не проводились ни у одного пациента.
Вид доступа и характер хирургического лечения больных по поводу опухоли почки представлен в таблице 26.
Несмотря на относительные показания к проведению органосохраняющего лечения, выполнить резекцию почки удалось менее чем у половины больных (46,2%), что объясняется стадией онкологического процесса и отсутствием технических возможностей сохранения почки, пораженной опухолью. У большинства пациентов (77,0%) операция по поводу опухоли почки выполнена лапароскопическим способом.
Рассмотрим клинический пример.
Пациент А.,65 лет. И/б №9322.
Диагноз: рак правой почки pT3aN0M0G3. МКБ, камень верхней трети левого мочеточника. Гиперплазия предстательной железы I ст. Кисты почек Bosniak I.
Клинические проявления заболевания: тупая боль в поясничной области слева.
Краткие данные анамнеза: около 3 месяцев назад впервые возникла острая боль в поясничной области слева, купированная на фоне однократного приема анальгетика. За медицинской помощью не обращался. В последующем стал отмечать умеренной интенсивности боль в поясничной области слева. При обследовании по данным УЗИ и МСКТ обнаружены камень верхней трети левого мочеточника и объемное образование правой почки. Госпитализирован для дообследования и лечения.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД – 140/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча визуально не изменена.
Анализы крови в пределах нормы. В анализах мочи лейкоциты – 8-12 в п/зр., эритроциты – 15-20 в п/зр. В посеве мочи рост E.coli 106 КОЕ/мл.
При УЗИ (рис. 57) почки нормальных размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширена. В верхней трети левого мочеточника визуализируется гиперэхогенное включение размером до 7 см с акустической тенью. В верхнем и среднем сегментах правой почки визуализируется объемное изоэхогенное неоднородное образование максимальным размером до 76 мм. При ЦДК определяется усиленный кровоток внутри образования, кровоток в правой почечной вене не изменен. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь без патологических изменений. Объем предстательной железы – 35 см3, однородной эхоструктуры. Остаточной мочи нет.
Камни мочевого пузыря в сочетании с раком предстательной железы
За период с 2006 по 2015 годы выполнено 1602 операции по поводу РПЖ. Из них у 22 (1,4%) больных обнаружены камни МП. Возраст пациентов составил от 55 до 69 лет. Клинические проявления определялись у большинства больных и были обусловлены как увеличенной предстательной железой, так и камнем мочевого пузыря: обструктивные симптомы отмечали 12 (54,5%) пациентов, ирритативные симптомы – 4 (18,2%), макрогематурия после физической нагрузки – 4 (18,2%). Бессимптомное течение заболеваний было у 2 (9,1%) пациентов: камень мочевого пузыря и РПЖ у них обнаружены случайно при обследовании по поводу повышения уровня ПСА крови.
Уровень ПСА крови был в пределах 7,9 - 18,5 нг/мл. Объем предстательной железы составил от 22 до 67 см3. Максимальный размер камней МП составил от 5 до 45 мм. У 8 пациентов в мочевом пузыре определялись 2 и более конкрементов.
Распределение больных по стадиям РПЖ представлено в таблице 42.
Распределение больных по сумме баллов Глисона по результатам биопсии предстательной железы выглядело следующим образом: 3+3 – 10 больных, 3+4 – 9 больных, 4+3 – 2 больных, 4+4 – 1 больной. Таким образом до операции у большинства больных (81,8%) сумма балов по Глисону составляла 3+3 или 3+4.
У 20 (90,1%) больных хирургическое лечение по поводу камня МП и РПЖ проведено одномоментно и лишь у 2 (9,9%) больных первым этапом выполнено удаление камней МП. По поводу камня МП 10 (45,5%) больным выполнена цистолитотрипсия, 8 (36,4%) больным – открытая и 4 (18,2%) – лапароскопическая цистолитоэкстракция. По поводу РПЖ 12 (54,5%) больным выполнена открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия (РПЭ), остальным пациентам проведена ВИФУ-терапия.
Рассмотрим наиболее подробно методы лечения больных.
Цистолитоэкстракция во время открытой РПЭ выполнена 8 больным. У 7 из них камни мочевого пузыря удалены через шейку после ее отсечения от предстательной железы. У одного пациента крупный камень максимальным размером до 5 см удален через дополнительный разрез передней стенки мочевого пузыря. Такое решение во время операции принято в связи с несоответствием диаметра шейки мочевого пузыря и размеров камня. Учитывая данное обстоятельство, дополнительный разрез передней стенки мочевого пузыря для извлечения камня с последующим отдельным ушиванием дефекта признан более целесообразным и безопасным, чем расширение шейки мочевого пузыря и ее последующая реконструкция, что могло негативно повлиять на удержание мочи в послеоперационном периоде. У 5 больных камни мочевого пузыря имели множественный характер, размеры их составляли от 5 до 20 мм. В послеоперационном периоде у 1 больного из 8 (12,5%) выявлен резидуальный камень мочевого пузыря размером около 8 мм, который привел к острой задержке мочеиспускания в первые сутки после удаления уретрального катетера. Пациенту в экстренном порядке под местной анестезией выполнена цистолитоэкстракция без технических сложностей.
Лапароскопическая РПЭ с одномоментной цистолитотомией выполнена 4 больным. Из них у 3 больных в послеоперационном периоде также выявлены резидуальные камни мочевого пузыря, диагностированные до удаления уретрального катетера по данным УЗИ. У 2 больных из них до операции камни мочевого пузыря размерами от 5 до 15 мм носили множественный характер, у третьего пациента во время лапароскопической РПЭ не удалось визуализировать одиночный камень мочевого пузыря размером до 10 мм. У 1 больного камень размером до 7 мм отошел самостоятельно в течение первых суток после удаления уретрального катетера. У остальных 2 пациентов в первые и вторые сутки после удаления уретрального катетера (на 9 и 10 сутки после операции) возникла острая задержка мочеиспускания, обусловленная камнем в области пузырно-уретрального анастомоза размерами 12 мм и 10 мм соответственно. Обоим больным в экстренном порядке выполнена цистолитотрипсия и литоэкстракция. У 1 пациента во время трансуретрального вмешательства выявлен незначительный дефект в области пузырно-уретрального анастомоза на 4-6 часах условного циферблата, вероятнее всего, ятрогенного генеза во время ранней цистоскопии, в связи с чем мочевой пузырь повторно дренирован уретральным катетером. Через 14 дней после рентгенологического контроля герметичности анастомоза уретральный катетер удален. Дальнейшее послеоперационное течение существенно не отличалось от остальных пациентов после лапароскопической РПЭ.
Одномоментная цистолитотрипсия, ТУР предстательной железы и ВИФУ-терапия в течение одного наркоза выполнена 8 больным. Всех больных удалось полностью избавить от камней мочевого пузыря. Отличительной особенностью больных данной группы являлись небольшие размеры (до 15 мм) и количество (от 1 до 5) камней, а также небольшой объем предстательной железы (до 60 см3). Еще 1 больному планировалась подобная тактика лечения, однако по техническим причинам после цистолитотрипсии и ТУР предстательной железы ВИФУ-терапия перенесена на 2 этап.
Еще одному пациенту с хронической задержкой мочеиспускания и двусторонним уретерогидронефрозом, обусловленными инфравезикальной обструкцией, первым этапом была показана цистостомия. Учитывая наличие сопутствующих множественных крупных камней мочевого пузыря максимальными размерами до 4 см, выполнена открытая цистостомия с одномоментной цистолитотомией. Через 6 недель после ликвидации двустороннего уретерогидронефроза и нормализации уровня азотистых шлаков вторым этапом выполнена ТУР предстательной железы и ВИФУ-терапия. Учитывая низкий онкологический риск, до проведения второго этапа операции дополнительное лечение по поводу РПЖ не проводилось.
Вид доступа и характер оперативного лечения больных РПЖ в сочетании с камнем мочевого пузыря обобщены в таблице 43.