Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 История эндоурологии 10
1.2 Строение и принцип работы гибких эндоскопов 14
1.3 Заболевания верхних мочевых путей, при которых применяется гибкая уретерореноскопия 17
1.4 Осложнения гибкой уретерореноскопии 29
Глава 2. Характеристика методов исследования, больных и хирургического инструментария .32
2.1 Характеристика методов исследования, применяемых на этапе подготовки к эндоскопическим операциям на ВМП с использованием гибкого эндоскопа 35
2.2 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесших антеградную гибкую уретерореноскопию 40
2.3 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесших ретроградную гибкую уретерореноскопию 48
2.4 Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесших трансабдоминальную гибкую нефроскопию 55
2.5 Характеристика хирургического инструментария и больных, подвергшихся гибкой уретерореноскопии при открытых оперативных пособиях на ВМП .59
Глава 3. Антеградная и ретроградная гибкая уретерореноскопия 63
3.1 Антеградная гибкая уретерореноскопия в лечении больных с резидуальным нефролитиазом 63
3.2 Сравнительная характеристика антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде 70
3.3 Ретроградная гибкая уретерореноскопия в диагностике и лечении больных с заболеваниями ВМП 89
3.4 Сравнительная характеристика ретроградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде 98
Глава 4. Трансабдоминальная гибкая уретерореноскопия и нефроскопия при лапароскопических и открытых оперативных пособиях на ВМП 119
4.1 Трансабдоминальная гибкая нефроскопия при лапароскопической хирургии стеноза ЛМС, гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием 119
4.2 Сравнительная характеристика трансабдоминальной гибкой нефроскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде 123
4.3 Гибкая уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМП 137
Заключение 145
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список сокращений 161
Литературный указатель 162
- Заболевания верхних мочевых путей, при которых применяется гибкая уретерореноскопия
- Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесших антеградную гибкую уретерореноскопию
- Сравнительная характеристика антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде
- Сравнительная характеристика трансабдоминальной гибкой нефроскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде
Введение к работе
Актуальность темы
К основным наиболее часто встречаемым в клинической практике заболеваниям верхних мочевых путей относятся: мочекаменная болезнь, папиллярные новообразования, стеноз ЛМС, гидронефроз (Пытель А.Я., 1969).
Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых частых урологических заболеваний, встречаемость которой среди населения составляет 1-3%. В урологическом стационаре больные уролитиазом составляют 30-40%. В настоящее время в мире из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. В России в 2014 г. число пациентов с диагнозом МКБ на 100 тыс. населения достигло 150,3 (Каприн А.Д., Аполихин О.И. и соавт. 2016). В настоящее время происходит постоянное совершенствование малоинвазинвых методов хирургии мочекаменной болезни. Контактные эндоскопические методы в лечении уролитиаза выходят на первый план, оставляя позади дистанционную литотрипсию, лапароскопическую и тем более открытую хирургию. Экстракорпоральные и эндоскопические методики в лечении МКБ детально разработаны и высокоэффективны. Однако проблема резидуального нефролитиаза при лечении крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек после чрескожной нефролитототрипсии, а также поиск новых методик их удаления, в том числе с использованием гибких эндоскопов, по сегодняшний день остается актуальным.
В последние годы идет активное развитие и совершенствование РИРХ при нефролитиазе. Но сложности связанные с длительностью операции, обусловленной повышенной мобильностью, миграцией конкрементов и их фрагментов, а также повышением внутрилоханочного давления и как следствие развитие послеоперационного пиелонефрита, обуславливают необходимость поиска путей усовершенствования методики.
Уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место по распространенности среди
злокачественных опухолей после рака простаты. Уротелиальный рак верхних
мочевых путей (УРВМП) составляет 5-10% от всех случаев уротелиального
рака, при этом 60% уротелиальных опухолей ВМП на момент установления
диагноза являются инвазивными (Munoz J.J., 2000). Лучевые методы
диагностики (МСКТ, МРТ) на ранних стадиях УРВМП обладают низкой
диагностической эффективностью по сравнению с эндоскопическими
методиками. Применение современных гибких уретерореноскопов, позволяет
оценить практически 95% чашечно-лоханочной системы, тем самым
диагностировать УРВМП на ранних стадиях, выполнить биопсию и при
необходимости удалить выявленные очаги неоплазии.
Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), гидронефроз (ГН)
встречается у 166 больных на 100 тыс. населения; составляет 2,9 % среди
урологических заболеваний при этом в 12 - 20 % наблюдений осложняется
вторичным камнеобразованием (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2002; Еникеев
М.Э., 2008). В настоящее время «золотым» стандартом лечения пациентов с
данным заболеванием является лапароскопическая пиелопластика,
позволяющая добиться от 90 до 95 % успешных результатов (O’Reilly P.H. et
al. 2001; Inagaki T. et al. 2005; Moon D.A. et al. 2006).
Несмотря на активное внедрение лапароскопии для коррекции стеноза
лоханочно-мочеточникового сегмента по всему миру, данное хирургическое
пособие остается технически сложным и энергозатратным (Ravish L.R. et al.
2007; Shoma A.M. et al. 2007). Подтверждает вышеизложенное положение и
наличие вторичных камней в ЧЛС гидронефротически изменененной почки,
удаление которых требует не меньше энергозатрат, чем сама пиелопластика.
Постоянный скрининг новых эффективных методик пиелокаликоскопии для
применения во время лапароскопической пиелопластики обусловлен
техническими сложностями поиска и удаления конкрементов из ЧЛС, а
также все еще низким показателем “stone free” после этих операций
(Rassweiler J.J. et al. 2007; Eden C.G. et al. 2007).
Таким образом, все вышеизложенное, побудило нас изучить и оценить
эффективность использование современной гибкой эндоскопии в
диагностике и лечении основных заболеваний ВМП. Громадный скачок
современной урологической эндоскопии, заключающийся в
миниатюриализации и высокой маневренности инструментов, появления микрокамер на их дистальных концах, побуждают нас пересмотреть показания к выполнению гибкой уретерореноскопии. Тем не менее, не всегда удовлетворительный показатель “stone free” в лечении больных с мочекаменной болезнью и вторичным нефролитиазом, а также высокая стоимость лечения, заставляют нас искать новые эффективные и доступные методики гибкой уретерореноскопии.
Цель настоящей работы
Улучшить результаты диагностики и лечения больных с заболеваниями верхних мочевых путей.
Задачи исследования
-
Определить показания для выполнения гибкой уретерореноскопии при мочекаменной болезни, подозрении на папиллярные образования ВМП, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
-
Предложить способ по улучшению, а также экономической оптимизации методики гибкой уретерореноскопии в лечении больных с мочекаменной болезнью.
-
Оценить эффективность и безопасность антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде при резидуальном нефролитиазе.
-
Оценить эффективность и безопасность ретроградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде при первичном нефролитиазе.
-
Оценить эффективность и безопасность трансабдоминальной гибкой нефроскопии в газовой (СО2) среде при лапароскопической хирургии гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
6. Оценить применение гибкой уретерореноскопии во время открытых операций на ВМП у больных с сопутствующим уролитиазом.
Научная новизна
Впервые разработан и применен метод антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде.
Впервые выполнена объективная оценка эффективности, преимуществ и недостатков вновь разработанного метода, а также оценка его безопасности. Определена эффективность и безопасность использования гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении заболеваний верхних мочевых путей.
Сформулированы показания для выполнения гибкой уретерореноскопии при мочекаменной болезни, папиллярных образованиях ВМП, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
Теоретическая и практическая значимость
На основании результатов исследования оптимизированы показания для выполнения антеградной, ретроградной и трансабдоминальной гибкой уретерореноскопии в лечении больных мочекаменной болезнью, папиллярными образованиями ВМП, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
Разработан и усовершенствован метод антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде в лечении больных нефролитиазом. Проведена оценка экономической эффективности вновь разработанного метода.
Определена эффективность и безопасность использования гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении больных мочекаменной болезнью, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование современных гибких эндоскопов в диагностике и лечении заболеваний ВМП является обязательной опцией ведущих урологических клиник.
-
Основными критериями применения гибкой уретерореноскопии в диагностике и лечении заболеваний ВМП являются невозможность и/или низкая эффективность, а также высокий риск осложнений применения аналогичного ригидного инструментария.
-
Антеградная гибкая уретерореноскопия и трансабдоминальная гибкая нефроскопия при открытых и лапароскопических операциях на ВМП являются вспомогательными методиками в лечении больных с первичным и вторичным нефролитиазом.
-
Ретроградная гибкая уретерореноскопия является самостоятельной методикой в диагностике папиллярных образований ВМП, а также в лечении больных нефролитиазом любой локализации при размере конкрементов, не превышающих 2 см.
-
Гибкая уретерореноскопия в лечении больных МКБ может быть выполнена как в жидкой ирригационной среде, так и в газовой CO2 среде.
-
Эффективность гибкой уретерореноскопии в лечении больных МКБ в газовой CO2 среде и в жидкой ирригационной среде сравнимы.
-
Экономическая целесообразность гибкой уретерореноскопии в лечении больных МКБ в газовой CO2 среде выше, чем в жидкой ирригационной среде.
Личный вклад автора
Лично Королевым Дмитрием Олеговичем осуществлены все этапы исследования: выбор направления исследования, определение цели, задач и дизайна, организация исследования, отбор пациентов, получение, анализ и обобщение полученных клинических данных, результатов лабораторных и рентген-эндоскопических методов обследования и лечения, проспективное
наблюдение за пациентами, участвовавшими в исследовании, создание базы данных, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание глав диссертационной работы, подготовка основных публикаций, внедрения результатов исследования в практику.
Внедрение результатов исследования в практику
Данные научных исследований позволили внедрить метод антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде в практическую работу урологической клиники ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
-
Poster-presentation and abstract at 5th meeting of the EAU Section of Uro-technology (2016) Athens, Greece 8-10 July 2016.
-
8-я Всероссийская урологическая видеоконференция. 28-29 января 2016. Москва.
-
Хирургическая конференция УКБ №1, 10 марта 2017г, Москва.
-
IX Всероссийская урологическая Видеоконференция, 26-27 января 2017г, Москва.
-
III Научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения», 17 февраля 2017г, Москва.
Работа апробирована 29.09.2017г. на совместной научной конференции клиники урологии, кафедры урологии и «НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека» ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертационной работы паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем. Область исследования
диссертации - разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики урологических заболеваний.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 4 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 1 патент на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы приведено 22 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 22 таблицами и 11 диаграммами.
Заболевания верхних мочевых путей, при которых применяется гибкая уретерореноскопия
Гибкая уретерореноскопия используется как в диагностике, так и в лечении различных заболеваний мочеточника и почки . Чаще всего в качестве диагностического метода ее используют для оценки обструкции, поиска локализации источника опухолевых клеток, найденных в моче или односторонней эссенциальной гематурии. Использование лечебной гибкой уретерореноскопии расширило возможности эндоурологии. Чаще всего гибкую уретерореноскопию с лечебной целью применяют при мочекаменной болезни, папиллярных образованиях почки и мочеточника, рассечения сужений последнего, а также в хирургии гидронефроза, обусловленного стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (A.Г. Мартов, 1994; Grasso M., 2008).
Перкутанная нефролитотрипсия на сегодняшний день является золотым стандартом лечения крупных и коралловидных конкрементов. Однако, несмотря на высокие достижения современной эндоурологии и перкутанной хирургии в частности, до сих пор остается насущным вопрос резидуальных конкрементов после перкутанных нефролитотрипсий. Показатель освобождения от конкрементов (stone free) является одним из важнейших в оценке качества выполнения перкутанной нефролитолапаксии. При анализе современной литературы показатель stone free после стандартных (ригидных) перкутанных нефролитолапаксий находится в диапазоне от 40 до 90 % (Skolarikos A., 2008). К причинам, влияющим на полноту удаления конкрементов во время ЧНЛТ, многие авторы относят плохую визуализацию, вызванную интраоперационным кровотечением, невозможность выполнения доступа на чашечку, содержащую конкремент, время операции, аномалии развития, сложная чашечно-лоханочная система, размеры, количество, плотность конкрементов, также опыт оперирующего хирурга. Решение о выполнении second-look гибкой нефроскопии основывается на интраоперационных находках о время первой ЧНЛТ визуализирующих методах исследования послеоперационном периоде.
Послеоперационная компьютерная томография в выявлении резидуальных конкрементов является наиболее чувствительным из всех существующих на сегодняшний день методов исследования (Knudsen B.E., 2009). В исследовании Ramana c соавт. 537 пациентам, которые перенесли ЧНЛТ, в послеоперационном периоде была выполнена нативная мультиспиральная компьютерная томография. У 42 (8%) больных были диагностированы резидуальные конкременты. При этом анатомическое распределение выявленных резидуальных конкрементов было следующим: 47% нижняя группа чашечек, 32% средняя группа чашечек, 24 % верхняя группа чашечек, 18% лоханка мочеточник. Средний размер резидуальных фрагментов составил 2 мм. Пациентам с резидуальными конкрементами более 2 мм была выполнена second-look гибкая нефроскопия (Raman J.D., 2009).
По данным Roth C.C. с соавторами показатель stone free при использование second- и third-look гибкой нефроскопии в педиатрии составляет 97% (Roth C.C. et. al. 2009). Davol P.E. с соавторами утверждают, что агрессивное удаление конкрементов во время стандартной ЧНЛТ может впоследствии избавить пациента от выполнения second-look нефроскопии для удаления резидуальных конкрементов (Davol P.E. et. al. 2006).
Использование гибких нефроскопов во время ЧНЛТ и в качестве second-look ЧНЛТ, увеличивает показатель stone free, исключает необходимость формирования дополнительных нефростомических доступов во время операции, а также проведения ак называемой «sandwich» - терапии. Тщательное инспектирование ЧЛС гибким нефроскопом, исключает необходимость выполнение МСКТ в послеоперационном периоде для исключения резидуальных конкрементов. Авторы настоятельно рекомендуют пациентам диагностированными струвитами и резидуальными конкрементами после ЧНЛТ выполнять гибкую second-look ЧНЛТ через 48 часов после основной ЧНЛТ (Beaghler M.A., 1999). За это время происходит формирование нефростомического свища, что позволяет выполнить операцию (second-look ЧНЛТ) без использования Amplatz-кожуха, под местной анестезией и отсутствия геморрагии. Решение о месте проведения операции (смотровой кабинет или полноценная эндоскопическая операционная) принимается исходя из размеров и локализации резидуальных конкрементов. Последние удаляются с помощью нитиноловых корзинок, щипцов или путем контактной литотрипсии гольмиевым лазером. Эти же авторы сообщают, что удаление небольших камней из нижней группы чашечек у соматически отягощенных тучных пациентов, которым другие виды лечения противопоказаны, можно производить с помощью гибких нефроскопов через малый нефростомический ход («miniperc» 14F-22F).
Geavlete P. с соавторами сообщают, что полное избавление от конкрементов у пациентов после ЧНЛТ с использованием гибких нефроскопов составило 94,4%. Также по их данным, гибкая нефроскопия снизила необходимость в формировании дополнительных нефростомических ходов о время ЧНЛТ, супракостальных доступов, дополнительных способов лечения и снизило количество осложнений, которые обычно сопровождают стандартную ригидную ЧНЛТ (Geavlete Р., 2007).
Уретеролитотомия и открытая хирургия мочеточника были стандартом удаления камней до поздних 70-х одов. Данные операции требовали нахождение в стационаре в среднем в течение 6-7 дней, а период реабилитации занимал 6-8 недель. С 1970-х годов эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни -чрескожная пункционная и трансуретральная нефро - уретеролитотрипсия и литоэкстракция, наряду с открытыми операциями стали основными методами удаления камней верхних мочевых путей (Goodman Т.М., 1977; Perez-Castro Е., Martinez-Pineiro J.A., 1982; Wickman J., 1983; Rutner A.V.,1984; Lang E.K., 1986; Smith T.P., 1986; Мартов А.Г., 1994).
В 1980-х годах в связи с активным внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), оля открытых эндоскопических операций риуролитиазе значительно сократилась. Однако, с течением времени и накоплением клинического опыта стало очевидным, что ДУВЛ не всегда способна решить поставленную задачу (Рапопорт Л.М., 1998; Лопаткин Н.А., 2003; Руденко В.И., 2004).
По данным ряда авторов эффективность ДУВЛ в лечении камней мочеточников составляет 60-80% (Netto N.J. et al. 1991; Mogensen Р. et al. 1994; Tansu N. et al. 2004), тогда как КУЛТ в том числе с использованием гибкого уретерореноскопа эффективна в 90-95% случаев (Leidi G.L., 1997; Hautmann S., 2004; Wu C.F. et. al. 2004; Lam J.S. и et. al. 2005; Gurbiiz Z.G., 2006; Karsen S.J., 2007; Youssef R.F., 2009).
По данным Рапопорта Л.М. (1998), Аляева Ю.Г., Руденко В.И., Газимиева М.А. (2006) при оценке показаний, противопоказаний и эффективности ДЛТ, важное значение имеют локализация, размер, структурная плотность камня, анатомические особенности строения мочевых путей и степень дилатации ЧЛС. В наши дни уретероскопия является одним из ведущих методов визуализации мочеточника собирательной системы почки. Современные гибкие уретерореноскопы имеют лучшую навигацию в верхней трети мочеточника и чашечно-лоханочной системе почки, что позволяет более качественно и быстро избавлять пациента от конкрементов. Возможность активного управления дистальным концом гибкого уретерореноскопа позволила с легкостью работать в извитом мочеточнике и ЧЛС почки. Хотя ригидные уретероскопы обладают достаточно большим каналом для ирригации и проведения дополнительных инструментов, жесткость его каркаса увеличивает риск повреждения мочеточника. В противовес этому гибкий инструмент более безопасен позволяет попасть практически во все отделы верхних мочевых путей. Гибкие уретерореноскопы доступны в различных дизайнах. Также как у их жестких оппонентов ни имеют скошенный наконечник ля ого чтобы избежать повреждения мочеточника. Размер дистальной части гибкого уретерореноскопа варьирует от 6 до 10 Fr, а рабочий канал от 3 до 4 Fr. Основным преимуществом гибкого уретерореноскопа является активное сгибание его дистального кончика. Первые гибкие уретерореноскопы могли сгибаться лишь пассивно. Их основной целью было достичь чашечно-лоханочной системы очки. Современные уретероскопы имеют активное сгибание и могут быть с легкостью наведены хирургом на интересующую его область. С развитием технологического прогресса появились уретерореноскопы с активным углом сгибания до 270 в обе стороны, а также составляющие к ним: гибкие литотриптеры (лазерное волокно), системы захвата и удаления конкрементов (корзинки) - которые позволили оперировать во всех отделах верхних мочевых путей.
Характеристика хирургического инструментария и больных, перенесших антеградную гибкую уретерореноскопию
Пациенты, перенесшие антеградную гибкую уретерореноскопию по поводу резидуального нефролитиаза, были разделены на 2 группы. Первая группа (группа исследования) (n=30) - это пациенты, которым выполнялась антеградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2) среде. Вторую группу (группа сравнения) (n=30) составили пациенты, перенесшие традиционную антеградную гибкую уретерореноскопию в жидкой (физиологический раствор) ирригационной среде. Возрастной состав больных в группе исследования колебался от 22 до 78 лет, при этом средний возраст составил 51±14 лет. Возрастной состав больных в группе сравнения колебался от 27 до 77 лет, при этом средний возраст составил 54±11 лет. Статистически значимых различий между группами по возрасту выявлено не было (р 0,05)1 (таблица 4).
Общее количество женщин в обеих группах составило 29 (48%), мужчин 31 (52%). Статистически значимых различий распределения по полу в основной и контрольной группах не выявлено (р 0.05)2
Все пациенты, помимо основного диагноза (нефролитиаз) имели различные сопутствующие заболевания, которые мы условно разделили на две группы:
1. заболевания органов мочеполовой системы;
2. заболевания других органов и систем.
Распределение интеркуррентных заболеваний по двум группам представлены соответственно в таблицах 5 и 6.
Перечень инструментов и аппаратуры для выполнения антеградной гибкой уретерореноскопии включает: гибкий нефроскоп, световой генератор с кабелем, системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, видеосистема для визуализации операционного пля, операционный стол с электроприводом, аппарат для литотрипсии, также множество других инструментов и приспособлений, о которых будет сказано ниже.
Основным рабочим элементом для выполнения антеградной гибкой уретерореноскопии является гибкий нефроскоп. В своей работе мы использовали гибкие нефроскопы фирмы «KARL STORZ», Германия (Рисунок 12А, Рисунок 12Б).
Основные технические характеристики использованных нами гибких нефроскопов приведены в таблице 7.
Подача ирригационной жидкости (физиологический раствор) осуществлялась самотёком за счет разницы гидростатического давления. Емкость с ирригационной жидкостью устанавливали на высоту 30-40 см от уровня поверхности операционного стола. Таким образом давление ирриг ационной жидкости составляло 30-40 см. вод. ст.
Подача углекислого газа при антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде осуществлялась с помощью лапароскопического инсуфлятора фирмы «KARL STORZ», Германия (Рисунок 13), с возможностью регулировки давления и скорости подачи.
При использовании гибкого фибронефроскопа свет к эндоскопу передавался при помощи волоконно-оптического кабеля. Соединение в единую рабочую систему устройств различных фирм производителей осуществлялось ри помощи адаптеров и переходников.
Видеоконтроль операционного поля осуществлялся с помощью видеокамеры фирмы «KARLSTORZ» Германия (Рисунок 15) и монитора фирмы «SONY» Япония.
Сравнительная характеристика антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде
На основании собственных наблюдений и клинического опыта нами был впервые разработан и предложен метод антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде. Ниже мы приведем основные этапы, отличительные особенности и физические принципы, обуславливающие его преимущества перед традиционной антеградной гибкой уретерореноскопией в жидкой ирригационной среде (физиологической раствор). Данный метод разработан и внедрен в клинике урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова в 2013 году.
Способ антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде основан на применении в качестве ирригационного вещества углекислого газа.
Предоперационная подготовка, вид обезболивания и положение больного не отличаются таковых при традиционной антеградной гибкой уретерореноскопии в жидкой ирригационной среде (физиологической раствор). Также идентичными являются оборудование и инструментарий, за исключением аппарата и способа для подачи ирригационного вещества. В своем исследовании мы использовали лапароскопический инсуфлятор фирмы «KARL STORZ», Германия (Рисунок 13), с возможностью установки давления и скорости подачи газа, а также контроля его расхода.
Конкремент удаляли при помощи специальных чашечковых корзинок (Рисунок 24 А, Рисунок 24 Б, Рисунок 24 В). В случае крупных резидуальных конкрементов по рабочему каналу инструмента проводили лазерное волокно (Рисунок 25) и производили контактное разрушение камня до мелких фрагментов. Последние удаляли при помощи вышеописанных чашечковых литоэкстракторов. Подача углекислого газа осуществляется по ирригационному каналу инструмента, для этого просто заменяют шланг подачи жидкости на шланг от инсуфлятора. Давление углекислого газа при этом может варьировать от 12 до 20 мм. рт. ст., в зависимости от степени расправления ЧЛС, достаточной для осуществления удовлетворительной визуализации операционного поля.
При осуществлении антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (CO2) среде моча, секретируемая почками, накапливается в ЧЛС, затрудняя тем самым процесс нефроскопии. С целью предотвращения натекания мочи секретируемой почкой во время антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде, необходимо отказаться от введения парентеральных диуретиков непосредственно перед операцией. Для того чтобы удалить уже скопившуюся жидкость из ЧЛС, мы прибегали к следующему приему: конец нефроскопа опускался накопленную жидкость (мочу). От рабочего канала эндоскопа отсоединялся шланг с подачей CO2 и на его место устанавливался шприц емкостью 20 мл. Последним с помощью канала эндоскопа осуществлялась эвакуация излишков мочи, скапливающейся в ЧЛС почки. После этого вновь присоединялся шланг с подачей CO2 и работа продолжалась. Эта манипуляция занимала не больше 1 минуты и позволяла быстро избавиться от накопившейся жидкости и продолжить операцию.
Основными недостатками традиционной антеградной гибкой уретерореноскопии являются высокая продолжительность, особенно при крупных и множественных резидуальных камнях, миграция конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник, а также послеоперационный пиелонефрит. Причинами высокой продолжительности операции являются гипермобильность камней и их фрагментов в жидкой среде и ухудшение визуализации в результате помутнения ирригационной жидкости при дроблении и контактной геморрагии (особенности физических свойств ирригационной жидкости), что зачастую в значительной степени затрудняет работу хирурга. При использовании CO2 в качестве ирригационного вещества можно констатировать качественно лучшую визуализацию по сравнению традиционной жидкой средой. Так же в газовой среде отсутствует гипермобильность конкрементов (Арзуманян Э.Г., 2015). Данные различия обусловлены различными физическими свойствами водных растворов (например, физиологической раствор) и газа CO2. Плотность воды в несколько раз превышает плотность углекислого газа (998,2 кг/м (вода), 1,97кг/м (СО2)), что снижает мобильность конкремента в газовой среде по сравнению с жидкой. Ввиду большей плотности выталкивающая (Архимедова) сила воды в несколько раз превышает таковую углекислого газа, это следует из общепринятой формулы ее расчета FA -- pgV где Р — плотность жидкости (газа), 9 — ускорение свободного падения, а V — объём погружённого тела (или часть объёма тела, находящаяся ниже поверхности). Поэтому «плавучесть» камня в воде выше чем в СО2. Отсюда следует, что любой импульс, переданный конкременту в воде, приводит к большей его мобильности в сравнении с газовой средой. В газовой среде, в условиях ЧЛС почки, камень сильнее прижат к его слизистой, и сила трения между ними выше, что также в свою очередь затрудняет мобильность камня в газовой среде (Арзуманян Э.Г., 2015). Надо отметить, что еще одним фактором, обуславливающим миграцию конкрементов и их фрагментов по ЧЛС и в мочеточник при традиционной антеградной гибкой уретерореноскопии в жидкой ирригационной среде обусловлена не только физическими свойствами жидкой среды, но и силой потока ирригационной жидкости, воздействующей на камень (Аляев Ю.Г. и соавт. 2012). Давление ирригационного раствора (в нашем исследовании физиологической раствор) в ЧЛС при антеградной пиелокаликоскопии составляет около 30-40 см. вод. ст. При использовании же углекислого газа давление в ЧЛС составляет 12-14 мм рт. ст. (16,32 см вод. ст.), то есть давление углекислого газа почти в 2,5 раза ниже давления ирригационной жидкости. Этот факт, в свою очередь обуславливает и большую физиологичность исследуемого метода. По данным рда второв нормальное давление в ВМП колеблется от 10 до 15 см. вод. ст. в зависимости от систолической или диастолической фазы, максимальным (пороговым) нормальным внутрилоханочным давлением является - 67.97 см вод. ст., и то на непродолжительный промежуток времени. В момент почечной колики внутрилоханочное давление достигает 100 см вод. ст. (Бакунц С.А., 1970; Кучера Я., 1963; Пытель Ю.А. и соавт. 1985). Таким образом давление, создаваемое в ЧЛС при применении СО2 (около 16,32 см вод. ст.) более физиологично и не приводит в лоханочно-почечному рефлюксу, а следовательно исключает развитие послеоперационного пиелонефрита.
Возникающая во время литотрипсии плохая интраоперационная визуализация в жидкой среде обусловлена особенностями физических свойств последней при контактной геморрагии, а также образованием взвеси и песка при дроблении конкрементов. На сегодняшний день сформулированы четкие требования, предъявляемые к газам, применяемым при эндоскопических и лапароскопических операциях. Газ, используемый для этого должен быть бесцветным, не поддерживать горение, химически инертным, растворимым плазме и недорогим производстве (Голубев А.А., 2001; Corwin C.L., 1999; Mann C. et al. 1997).
Углекислый газ соответствует всем перечисленным требованиям. Однако, высокая растворимость СО2 в плазме приводит к некоторому снижению pH крови и может вызвать негативные реакции у пациентов с нарушениями функций сердца и легких, что является его недостатком (McMahon A. J., 1994). Учитывая данное обстоятельство в своем исследовании мы провели оценку КЩС крови до и после гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде и сравнили показатели. Для этого производилось измерение уровня pH крови о, о время и после оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.
Предполагаемыми преимуществами антеградной гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде являются более низкая продолжительность операции, возможность избежать миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник, а также отсутствие послеоперационного пиелонефрита. Исходя из данной гипотезы, основанной на разности физических свойств, применяемых сред, сравнение проводилось по следующим критериям: объективные - частота интра- и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседние чашечки и мочеточник, острый пиелонефрит или обострение хронического), частота полного избавления от конкрементов (степень «stone free»), длительность операции; субъективные - интраоперационная визуализация и гипермобильность конкрементов.
Сравнительная характеристика трансабдоминальной гибкой нефроскопии в газовой (СО2) и жидкой визуализирующей среде
По нашему мнению, предполагаемыми преимуществами использования трансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камней почек при гидронефрозе в газовой (СО2) среде являются хорошая эндоскопическая визуализация, более низкая продолжительность операции, возможность избежать миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки, а также в брюшную полость, отсутствие затека визуализирующего вещества в брюшную полость. Данная гипотеза основана на разности физических свойств, применяемых сред, поэтому при оценке эффективности исследуемого нами метода учитывались именно эти критерии.
В исследование включались пациенты со вторичными камнями почек при стенозе ЛМС, гидронефрозе любой локализации (лоханка, нижняя, средняя и верхняя группы чашечек), размером до 20 мм. В исследуемой группе средний размер камня составил 8,4 (от 5 до 12) мм, средняя площадь камня 55,3 (от 19,6 до 113) мм, средняя плотность камня 1042 (от 160 до 1483) HU. В контрольной группе средний размер камня составил 6,9 (от 4 до 13) мм, средняя площадь камня 37 (от 12,5 до 132,6) мм, средняя плотность камня 883 (от 800 до 1050) HU. Статистически значимых различий между группами по размеру камней выявлено не было (р 0,05).
Распределение конкрементов согласно их локализации в чашечно-лоханочной системе почки отражено в таблице 20.
При этом у 6 пациентов в исследуемых группах конкременты локализовались в нескольких группах чашечек и (или) лоханке.
Статистически значимых различий распределения конкрементов согласно их локализации в исследуемой и контрольной группах не выявлено (р 0,05) . Сравнение исследуемой и основной групп пациентов проводилось по следующим критериям: объективные - частота интра- и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседние чашечки и мочеточник, острый пиелонефрит применен критерии хи-квадрат или обострение хронического, затеки ирригационного раствора в карманы брюшной полости), частота полного избавления от конкрементов (степень «stone free»), длительность операции; субъективные - интраоперационная визуализация и гипермобильность конкрементов. Кроме того оценивалась безопасность метода, а именно влияние введения углекислого газа в ВМП на КЩС в сравнении с жидкой ирригационной средой (физиологический раствор). Для этого производилось измерение уровня рН крови до, во время и после оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах.
В результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в брюшную полость в исследуемой группе составила 0% (п=0); в группе сравнения этот показатель составил 40% (п=8) (диаграмма 10), при этом в 6-х случаях конкременты мигрировали в соседние чашечки почки, а в 2-х остальных через дефект лоханки - в брюшную полость, что потребовало дополнительного времени для их поиска и удаления.
Так среднее время операции в группе исследования составило 20,1 минуты (от 10 до 30 минут), а в группе сравнения 31,2 минуты (от 12,38 до 41 минуты). При этом эффективность использования трансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камней почек при гидронефрозе в газовой (СО2) среде не уступает аналогичной в жидкой ирригационной среде: показатель «stone free» в группе исследования и в группе сравнения равен 90% соответственно. Двое больных (10%) с резидуальными конкрементами из каждой группы составили пациенты с множественными камнями (более 10 шт) и сложным строением ЧЛС почки (древовидная ЧЛС, длинные и узкие шейки чашечек), которым впоследствии были выполнены чрескожные и дистанционные ударно-волновые методы лечения резидуального нефролитиаза. Интраоперационная кровопотеря была незначительная, конверсий не было.
Наблюдение №6
Больной C., 51 года, и/б 62389/2015 поступил в клинику урологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова 14.12.2015 с жалобами на дискомфорт в поясничной области справа. Из анамнеза: в ноябре 2015г впервые в жизни возникли вышеописанные жалобы. При обследовании выявлен стеноз ЛМС, гидронефроз справа, вторичные камни правой почки.
Данные лабораторных методов обследования: анализ крови - лейкоциты - 6,4 тыс/мл, эритроциты - 5,07 млн/мл, Hb - 154 г/л, креатинин - 89,3 мкмоль/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л. Анализ мочи: лейкоциты - 15-20 в п/з, эритроциты - 13-15 в п/з. Ph - 5,0, удельный вес - 1015.
При УЗИ правая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,05,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 1,4 см. Отмечается дилатация чашечек до 2,0 см, лоханки до 5,7 см. В проекции нижней группы чашечек определяются две гиперэхогенные структуры с четкой акустической дорожкой размерами 1,1 и 1,5 см соответственно. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 10,05,5 см. Паренхима однородная, толщиной до 2,0 см. ЧЛС не расширена. Патологические образования не определяются. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, анэхогенным содержимым.
МСКТ органов брюшной полости с контрастированием (Рисунок 67 А,Б,В): почки обычно расположены, нормальных размеров формы. Паренхима почек однородная, обычной плотности. Паренхима правой очки неравномерно истончена местами до 4 мм. Чашечно-лоханочная система справа расширена: чашечки до 27 мм, лоханка 65х57 мм. Чашечно-лоханочная система слева не расширена. В нижних чашечках правой очки определяются овальные конкременты размером 11х7 мм, плотностью 623 HU и 15х8 мм, плотностью 755 HU. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой правой почки замедлено, левой своевременно. В отсроченную фазу контрастирования ЧЛС почек и мочеточники заполнены контрастным препаратом.