Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология эректильной дисфункции 9
1.2. Патогенез эректильной дисфункции 11
1.3. Диагностика эректильной дисфункции 17
1.3.1. Кавернозография 17
1.3.2. Ультразвуковое исследование 19
1.3.3. КТ диагностика ЭД 24
1.3.4. МРТ полового члена 26
1.3.5. Радионуклидная диагностика ЭД 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика пациентов 32
2.2. Характеристика клинико-лабораторных методов обследования 42
2.3. Характеристика лучевых методов исследования 43
2.3.1. Ультразвуковая диагностика сосудов полового члена 43
2.3.2. Радиоизотопное исследование полового члена – фаллосцинтиграфия 49
2.4. Статистическая обработка материала 52
Глава 3. Результаты клинико-лабораторных, ультразвуковых исследований 53
3.1.Результаты клинического исследования 53
3.1.1 Характер жалоб 54
3.1.2. Продолжительность заболевания 56
3.1.3. Влияние вредных факторов 57
3.1.4. Результаты биохимических показателей крови 58
3.2. Результаты исследования гормонального профиля пациентов 59
3.3. Результаты ультразвукового исследования пациентов 60
3.3.1 Результаты ультразвукового исследования пациентов основной группы 60
3.3.2 Результаты ультразвукового исследования у здоровых добровольцев 63
Глава 4. Результаты фаллосцинтиграфии у здоровых добровольцев и у пациентов с различнами видами эректильной дисфункции 70
4.1 Результаты фаллосцинтиграфии у здоровых добровольцев 70
4.2 Результаты фаллосцинтиграфии у пациентов с артериогенной ЭД 72
4.3 Результаты фаллосцинтиграфии у пациентов с венооклюзивной ЭД 74
4.4 Результаты фаллосцинтиграфии у пациентов с нарушениями микроциркуляции полового члена 76
Клинические примеры. 81
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы 101
- Ультразвуковое исследование
- Радиоизотопное исследование полового члена – фаллосцинтиграфия
- Результаты ультразвукового исследования у здоровых добровольцев
- Результаты фаллосцинтиграфии у пациентов с нарушениями микроциркуляции полового члена
Ультразвуковое исследование
Применение ультразвукового сканирования для диагностики эректильных расстройств началось в конце 70-х годов , и получило развитие в конце девяностых годов двадцатого века в связи с внедрением эффективных фармакологических стимуляторов эрекции[5].
В настоящее время допплерография сосудов полового члена считается «золотым стандартом» диагностики ЭД [49,144,148]. Российские и зарубежные авторы предлагают использовать УЗИ полового члена в качестве скрининга ЭД из-за его низкой инвазивности, отсутствия лучевой нагрузки, достаточной эффективности и массовой доступности.
Хотя результаты исследования во многом зависят от технического совершенства аппаратуры [88].
Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко п рименяют для диагностики ЭД, однако допплерография полового члена не лишена недостатков. Высокие ультразвуковые частоты, обеспечивая хорошее пространственное разрешение, обуславливают неточность измерения при высоких скоростях кровотока. Кроме того, на результаты исследования существенно влияет угол наклона датчика, что свойственно методу дифракции, и краевые артефакты. Более того, допплеровское исследование не позволяет оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках. При этом требуется аппарат экспертного класса. [9].
Hsiao W. и соавторы так же отмечают, что , до сих пор, нет единого стандарта выполнения УЗИ полового члена. Авторы считают, что признаками адекватной эрекции являются: пиковая систолическая скорость (Vmax) 30 см/с, отсутствие венозной утечки, и индекс резистентности (RI) 0,8. [98,117]
Амосов А.В. и соавторы патологический венозный отток подозревали в том случае, если имелся адекватный артериальный приток и развивалась эрекция, но ее продолжительность была невелика и определялся постоянный антеградный диастолический кровоток на всем протяжении исследования. Постоянный диастолический кровоток – это сохранение скорости кровотока на протяжении всех стадий э рекции. Значение скорости определяют после коррекции на величину угла. Еще одним признаком венозного оттока является индекс резистентности. Это надежный метод диагностики кавернозного венозного оттока. Индекс резистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов. Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов. [5]
Corrigan, Frank E. et al.для диагностики васкулогенной ЭД предлагают учитывать не только стандартные ультразвуковые показатели такие как, индекс резистентностии пульсационный индекс (RI, PI), но и состояние стенки артерии и степени артериальной дилатации. [102]
Caretta N. считает, что не существует строгих ультразвуковых параметров при визуализации ЭД сосудистого происхождения. Авторы принимают пиковую систолическую скорость кровотока за один из признаков ЭД, хотя он имеет много ложных показателей из-за анатомических изменений курса кавернозных артерий, сложной компьютерной выборки, не всегда достаточно выраженного проявления ранней фазы сосудистого заболевания. Caretta N. и соавторы провели ультрасонографическое исследование у 109 мужчин, чтобы сравнить функциональные и морфологические араметры кавернозных артерий, и установить связь атеросклероза сосудов полового члена системным атеросклерозом. Авторы показали, что увеличение толщины туники интима-медиа кавернозных артерий (0,3 мм) может предсказать ЭД сосудистого происхождения с большей точностью, чем пиковая систолическая скорость и может быть чувствительным предиктором также для системного атеросклероза на ранней стадии. [94]
По данным Верткина А.Л., Моргунова Л.Ю., Будылева С.А.: чувствительность допплерографии лового ена и ределении недостаточности артериального притока составляет 85-100%, а специфичность -лишь 50-70%. Чувствительность опплерографии полового члена ри недостаточности веноокклюзивного механизма составляет 90%, специфичность -70%. [15]
По мнению Михайлова М.К., эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна плового члена методом УЗИ значительно ниже, чем при динамической кавернозографии. Кроме ого, динамическая кавернозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, н также и определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса. [67]
Prezioso D. и соавторы при исследовании 59 человек, предположили существование корреляции между IMT (туника интима - медиа) кавернозной артерии и IMT сонной артерии. Значения IMT кавернозной артерии в группе А были выше, чем в группе В (0,28 ± 0,06 мм против 0,17 ± 0,07 мм). Даже значения IMT онной артерии васкулогенной ЭД группы были выше, чем не васкулогенной ЭД группы (0,74 ± 0,14 мм против 0,59 ± 0,11 мм). Кавернозные IMT показали умеренную (R = 0,61) положительную линейную корреляцию (р 0,001) с IMT сонной артерии. Следовательно, увеличение показателей кавернозных IMT может прогнозировать ЭД сосудистого происхождения большей точностью, чем ПСВ и могут быть чувствительны предиктором также для системного атеросклероза на ранней стадии. [138]
По данным Мустафиной В.И. к омплексное УЗИ с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью в диагностике причин ЭД. Позже, эта же группа авторов провела комплексную лучевую диагностику ЭД с применением ультразвукового исследования с доплеровскими методиками (цветной и энергетический допплер, режим Dynamic flow и оценка кривых скоростей кровотока ); с фармакологической и визуальной индукцией эрекции, компьютерной томографии (КТ); магнитно-резонансной томографии (МРТ ), динамической кавернозографии, для оценки их возможности в диагностике дисфункции веноокклюзивного ап парата полового члена и проведения сравнительного анализа. При оценке результатов оказалось, что комплексное УЗИ с использованием допплеровских методик обладает высокой информативностью в диагностике причин эректильной д исфункции, но МРТ обладает большей разрешающей способностью при исследовании мягких тканей. Однако, н есмотря на стремление авторов выполнить неивазивную методику контраст все же вводили интракавернозно. [70]
Мустафина В.И. и соавторы в диагностике васкулогенной артериальной ЭД предпочтение отдавали УЗ-методам исследования ввиду их высокой информативности, минимальной лучевой нагрузки, возможности динамического наблюдения. При референтной оценке возможностей комплексного УЗИ с использованием допплеровских методик, и фармакологической стимуляции эрекции показатели чувствительности, специфичности и точности комплексного УЗИ составили 63%, 93% и 86% соответственно.[71] При сомнительных результатах УЗИ необходимо проведение МРТ, так как она обладает большей разрешающей способностью при исследовании мягких тканей полового члена по сравнению с УЗИ, и обладает более высокой специфичностью, информативностью и отсутствием лучевой нагрузки. Для дифференциальной диагностики артериальной ЭД полового члена применяют также ангиографию внутренней половой артерии, сцинтиграфию полового члена, которые превышают по эффективности УЗ-методы и МРТ, но обладают высокой лучевой нагрузкой, и их применение оправдано при тяжелых формах ЭД , перед оперативными вмешательствами на половых органах [134].
Кошкакарян А.Л. изучал микроциркуляцию полового члена методом компьютерной капилляроскопии и лазе рной допплеровской флоуметрии. Он исследовал динамику микроциркуляции в половом члене при разных фазах эрекции и показал, что: в фазе латентной эрекции и в фазе полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных параметров микрососудов преимущественно артериального звена, а в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла. Биомикроскопическая техника позволяет объективно оценить не только структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена Методика обладает малой инвазивностью, но и обладает высокой погрешностью. Также методика исследования затрагивает всего лишь одну анатомическую область органа (головку полового члена). [50]
Баканова А.С. также рекомендовала определять характер капиллярного кровообращения методом лазерной флоуметрии у мужчин с ЭД. Основными нарушениями пенильной гемодинамики, приводящими к развитию васкулогенной эректильной дисфункции, являются: структурные изменения сосудистой стенки и кавернозных тел , недостаточный артериальный приток, избыточный венозный дренаж. По данным лазерной флоуметрии основные микроциркуляторные нарушения в половом члене заключаются в снижении интенсивности перфузнн в кавернозной ткани, уменьшении объема кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в капиллярах, гипоксии кавернозной ткани и повышении симпатической вазомоторной активности. [10]
Учитывая недостатки различных методов, авторы пытались ис пользовать комбинацию методик: Gam X, Berrebi A. проводили сравнительное исследование эффективности дуплексного ультразвукового сканирования полового члена и кавернозометрии для диагностики веноокклюзивной эректильной дисфункции. Исследователи предложили в качестве первого этапа диагностики использовать УЗИ полового члена, а инвазивный метод исследования – кавернозографию использовать на втором этапе у больных, которым планируется оперативное лечение. [110]
Радиоизотопное исследование полового члена – фаллосцинтиграфия
Всем пациентам основной группы с целью диагностики нарушения перфузии ткани полового члена и решения задач дополнительного поиска причин нарушения эректильной функции было проведено радиоизотопное сканирование полового ч лена – фаллосцинтиграфия. Исследование проводили как в расслабленном (пассивном) состоянии пениса, так и в сочетании с фармакологически индуцированной эрекцией.
Фаллосцинтиграфию выполнялось и с помощью однофотонного эмиссионного томографа Siemens Simba E (рис. 2.8).
Для коллимирование детектора использовали низкоэнергетический параллельный коллиматор, гамма-камера настраивалась на фотопик технеция-99m (140 кэВ), ширина энергетического окна 20%.
Исследование выполнялось с использованием двухэтапной процедуры мечения эритроцитов in vivo. С целью блокирования щитовидной железы накануне исследования пациенту перорально дается перхлорат калия.
На первом этапе в вену пациента вводился раствор Sn (II) пирофосфата 99m содержимое флакона реагентом Пирфотех, Tc (производитель - ООО «Диамед», Москва) растворяли в 5,0 мл физиологического раствора.
Для проведения фаллосцинтиграфии пациента укладывали на кровать томографа в положении на спине строго горизонтально, детектор устанавливали параллельно поверхности тела с ориентацией центра последнего на продольную ось полового члена на расстоянии 15-20 см от пениса. Для экранирования полового члена от постороннего излучения использовали следующую методику: penis «выкладывается» на просвинцованную резиновую пластину в краниальном направлении и, одновременно, аналогичным способом, экранируется область лона и мочевого пузыря. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После укладки, через 20 минут после введения раствора пирфотеха, пациенту в кубитальную вену болюсно вводят РФП 99mТс-пертехнетат (в дозе 10 МБк/кг). Эффективная эквивалентная доза в среднем составляет 2.8 мЗв. Основными условиями болюсного введения индикатора являются: введение нуклида малым объемом, не превышающим 0,2-0,3 мл; максимально быстрое введение РФП. Пенильная ткань не обладает тропностью к используемому РФП (что обеспечивает безопасность использования данного РФП).
Одновременно с введением индикатора включают динамическую запись. После внутривенной инъекции отмечается подъем уровня этого РФП в крови, в результате чего богато васкуляризированный исследуемый орган легко визуализируются.
Фаллосцинтиграфия в покое включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. После болюсной внутривенной инъекции 99mТс-пертехнетата, первую серию изображений получают в течение 1-2 мин с экспозицией 1-2 кадра/с в матрицу 64х64. Через 2 минуты регистрацию продолжают с экспозицией 1 кадр в минуту (20 кадров). Для оценки результатов строят кривые «активность-время» (фаллограммы) из зон интереса с отсечкой фона и коррекцией на распад. При этом получают и исследуют:
- интегральную кривую «активность-время» из области полового члена (в покое);
- начальный фрагмент вышеуказанной кривой от 0 до 2 минуты (сосудистая фаза);
- кривую «активность-время» (сосудистая фаза) из контрольной зоны интереса над бифуркацией подвздошных артерий
Далее больной принимает внутрь per os ингибитор ФДЭ 5 типа (силденафил 100 мг). На фоне визуальной эротической стимуляции оценивается фармакологический ответ с помощью оценки эрекции по шкале Юнеманна (глава 2.3.1). Максимальный пик эрекции согласно данной шкалы ER4 и ER5.
Вторая фаза фаллосцинтиграфии – исследование на фоне фармакологической стимуляции, которая включает динамическую сцинтиграфию и получение серии статических изображений в режиме, аналогичному исследованию в покое. Полностью регистрация сцинтиграмм занимает 20-60 минут. Для оценки результатов фаллосцинтиграфии также получают кривую «активность-время» из области пениса (после фармакологической стимуляции) с отсечкой фона и коррекцией на распад.
Интерпретация фаллосцинтиграфии. Наряду с визуальным анализом фаллосцинтиграмм, позволющим с удить о прохождении пула крови по магистральным сосудам и васкуляризации пениса, применялись количественные и качественные показатели фаллограмм (см. п. 4.1)
Результаты ультразвукового исследования у здоровых добровольцев
Специфических структурных изменений белочной оболочки и кавернозных тел полового члена на первом этапе ультразвукового исследования полового члена (в покое) в серошкальном В-режиме не выявлено. Эхогенность и структура кавернозных без изменений. Толщина белочной оболочки на всем протяжении одинакова, 1,8 +0,9мм.
Диаметр артерий до 2 +0,5мм. Tunica intimamedia без гиперэхогенных включений, толщиной 0, 1 мм.
У мужчин контрольной группы не визуализировали увеличение диаметра глубокой дорзальной вены.
При допплерографии артерий полового члена у добровольцев выявлены следующие показатели кровотока в кавернозных артериях: Vmax 27+ 3,1 cм/с, PI– 2,45+ 0,1, RI– 0,96. В дорзальной артерии показатели кровотока были следующие: Vmax 25+ 4,0cм/с, PI– 2,35 + 0,2, RI– 0,94.
Далее, на втором этапе ультразвукового исследования полового члена (на фоне фармакологически индуцированной эрекции ингибитором ФДЭ-5) у пациентов второй группы обращали внимание на увеличение площади кавернозных тел. В этой группе наблюдения больных было зафиксирован увеличение приростаплощади кавернозной ткани на 250+ 30%. Это говорит о достаточной функции эректильной функции. Эхограмма определения площади кавернозных тел представлена на рис 3.7
Также была оценка состояния кровотока согласно стадиям эрекции. У пациентов второй группы исследования наиболее часто качество эрекции было ER4 – 15 (78,9%) и ER5 – 4 (21,1%).
Окончательные показатели допплерографии в кавернозных артериях были: Vmax 34 + 1,9 cм/с, PI– 3,8+ 0,08, RI– 0,8. Эхограммма кавернозных артерии в B-режиме рис 3.8, на фоне фармакологической индуцированной эрекции 3.9. В дорзальной артерии показатели кровотока были следующие: Vmax 36+ 1,4 cм/с,PI– 3,2+ 0,2, RI– 0,82.Эхограмма дорзальной артерии полового члена представлена на рисунке 3.10.
У мужчин данной группы усиление скорости кровотока в глубокой дорзальной вене не зафиксировано 10+2,0 см/с не выявлено. Получив нормальный прирост площади кавернозных тел, полученных скоростей в сосудах, мы подтвердили что у «здоровых добровольцев» нет нарушений качества эрекции.
Наиболее объективные результаты скоростных параметров кровотока, которые необходимы для визуализации того или иного типа васкулогенной патологии полового члена, возможно получить только на основании ультразвуковой допплерографии на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Сравнение результатов основных ультразвуковых пок азателей в магистральных сосудах полового члена представлено в таблице 3.3.
Для расчета чувствительности и специфичности определяли следующие показатели:
a – число пациентов с истинно положительными результатами
b – число пациентов ложноположительными результатами;
c – число пациентов с ложноотрицательными результатами;
d – число пациентов с истинно отрицательными результатами. При этом рассчитывали следующие характеристики:
1) чувствительность – a/(a+c) =78,9%;
2) специфичность - d/(b+d) =60%;
3) прогностичность положительного результата – a/(a+b) =60%;
4) прогностичность отрицательного результата – d/(c+d) =78,9%;
5) диагностическая точность – (a+d)/(a+b+c+d) =68,2;
Проведенные расчеты чувствительности и специфичности, точности допплерографии сосудов полового члена демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (78,9 %) и невысокую специфичность (60%) и точность (67%) при визуализации тех, или иных сосудистых нарушений у пациентов с васкулогенной ЭД.
Учитывая, что ультразвуковая допплерография имеет невысокую стоимость, не оказывает лучевое воздействие на пациента, широко распространена, то такой метод диагностики можно применять в качестве скрининга для выявления пациентов с васкулогенной ЭД на этапе первичной диагностики. Так как УЗИ полового члена имеет невысокую специфичность и точность, в качестве второго этапа диагностики сосудистых нарушений полового члена необходимо использовать другие методы лучевой диагностики, имеющие более высокую специфичность.
Результаты фаллосцинтиграфии у пациентов с нарушениями микроциркуляции полового члена
У 28 (31,9%) пациентов зарегистрированы нарушение микроциркуляции в кавернозных елах полового члена. На сцинтиграммах этих мужчин было определен своевременный артерио-органный транзита контраста , отсутствие типичных фазовых колебаний на интегральной кривой, .е. выраженный восходящий сегмент, со сглаженными фазовыми колебаниями без четко выраженных нисходящих сегментов (рис. 4.4).
Временные показатели транзита контрастного препарата (эвакуации РФП) при нарушениях микроциркуляции в кавернозных телах составили 7,5 + 3,6 секунд.
Результаты фаллосцинтиграфии показали, что у 12 мужчин (13,6%) патологических изменений при радиоизотопном исследовании не выявлено, поэтому ЭД у них определена как психогенная. У 27 (30,6%) человек при фаллосцинтиграфиибыла выявлена артериальная ЭД , у 21 (23,9%) -веноокклюзивная ЭД, у 28 (31,9%) отмечено нарушение микроциркуляции в кавернозных телах полового члена.
При исследовании 88 мужчин с жалобами на нарушения эрекции получено распределение пациентов по типам васкулогенной ЭД, представленное на рис 4.5.
В ходе работы проанализирована ценность диагностического м етода исследования.
Для расчета чувствительности и специфичности и других общепринятых использовали показателей диагностической информативности теста традиционную матрицу решений (см. таблицу №4.4) где:
a – число пациентов с истинно положительными результатами;
b – число пациентов ложноположительными результатами;
c – число пациентов с ложноотрицательными результатами;
d – число пациентов с истинно отрицательными результатами.
При этом показатели диагностической информативности рассчитывали по общепринятым формулам: [47]
1) чувствительность – a/(a+b) = 84%
2) специфичность - d/ (c +d) =84,2
3) предсказательная ценность положительного результата – a/(a+c) =84%;
4) предсказательная ценность отрицательного результата – d/(b+d) =84,2%;
5) диагностическая точность – (a+d) /(a+b+c+d)=84,1;
Результаты расчетов показателей диагностической информативности фаллосцинтиграфии составили: чувствительность -84 %, специфичность -84,2 %, точность – 84,1%, предсказательная ценность положительного результата -84 % и предсказательная ценность положительного результата -84,2 %. Эти данные демонстрируют высокую диагностическую эффективность фаллосцинтиграфии в диагностике эректильной дисфункции.
На основании проведённого исследования можно выделить достоинства фаллосцинтиграфии:
- малоинвазивный метод диагностики,
- целостное представление о магистральном и органном кровотоке,
- метод диагностики нарушений микроциркуляции кавернозных тел,
- возможна оценка артерио-органного транзита,
- малая лучевая нагрузка.
Следовательно, по данным проведенного исследования фаллосцинтиграфия зарекомендовала себя в качестве современного метода диагностики нарушений эректильной функции, позволяющий достоверно (p 0,05) определять различные нарушения кровотока как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле кавернозных тел полового члена.