Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала . 32
2.2. Характеристика методов предоперационного обследования пациентов 44
2.3. Этапы оперативного вмешательства 45
2.4. Статистическая обработка данных 46
Глава 3. Результаты периоперационного микробиологического мониторинга больных, подвергнутых радикальной цистэктомии 48
Глава 4. 30-дневные осложнения радикальной цистэктомии 53
4.1. Структура послеоперационных осложнений 53
4.2. Предикторы частоты развития послеоперационных осложнений 61
4.3. Предикторы развития наиболее частых категорий послеоперационных осложнений и повторных операций 71
4.4. Предикторы, влияющие на тяжесть послеоперационных осложнений 74
Глава 5. Периоперационная антибиотикопрофилактика у больных, подвергнутых радикальной цистэктомии 77
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Общая характеристика клинического материала
- Результаты периоперационного микробиологического мониторинга больных, подвергнутых радикальной цистэктомии
- Предикторы частоты развития послеоперационных осложнений
- Периоперационная антибиотикопрофилактика у больных, подвергнутых радикальной цистэктомии
Введение к работе
Актуальность. Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее распространнных злокачественных опухолей у взрослых. В мире в 2012 г было зафиксировано 430000 новых случаев РМП – 330380 у мужчин и 99413 у женщин. В последнее десятилетие прирост заболеваемости РМП было на 25% выше у мужчин по сравнению с женщинами [Siegel RL, 2015; 2017]. В России в 2015 г у 12368 мужчин и у 3644 женщин выявлены новые случаи РМП. За последнее десятилетие абсолютный прирост заболеваемости составил 3,8% в мужской и 21% - в женской популяции [Каприн А.Д., Старинский В.В., 2017].
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Кроме того, показаниями для РЦЭ также являются мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря с высоким риском прогрессирования (T1G3 и БЦЖ-резистентный Tis, тотальное или субтотальное поражение опухолью мочевого пузыря), прорастание в мочевой пузырь опухолей других органов малого таза, интерстициальный цистит [Матвеев Б.П., 2011; EAU Guidelines, 2018; Коган М.И., 2017].
В последнее десятилетие произошел явный прогресс в хирургической технике РЦЭ и в периоперационном ведении больных, что проявилось в значительном уменьшении числа и тяжести осложнений, связанных с этой операцией. Однако доля осложнений все еще остается высокой, и они развиваются у более чем 58% больных и являются причиной смерти в 1,6-3,9% случаях в течение 30 дней после операции [Лоран О.Б., 2003; Комяков Б. К., 2003; Pycha А., 2008; Novara G., 2009; Bostrom P.J., 2009; Hautmann R.E., 2010; Lawrentschuk N., 2010; Атдуев В.А., 2011; Abdollah F., 2012; Tanaka K, 2012; Перепечай В.А., 2016].
В структуре осложнений радикальной цистэктомии, по данным различных авторов, превалируют желудочно-кишечные и инфекционные осложнения. Парез желудка и кишечника встречается у 22,7% больных [Shabsigh A., 2009]. Осложнения инфекционной природы являются одними из наиболее частых и сложных категорий осложнений после РЦЭ, составляют от 20,5 до 33% и в большинстве случаев они являются причиной повторной госпитализации [Yamamoto S., 2004; Takeyama K., 2005; Ballestero D.R., 2006; Hara N., 2008; Osawa T., 2017; Harraz A.M., 2015; Nieuwenhuijzen J. A., 2008]. Даже после лапароскопических и робот-ассистированных цистэктомий, осложнения инфекционного характера примерно в 41% случаев являются причиной повторных госпитализаций [Wittig K., 2016]. Инфицирование тканей и органов брюшной полости во время РЦЭ различной флорой может явиться причиной нарушения функций органов желудочно-кишечного тракта и привести к их парезу и к динамической кишечной непроходимости [Снеговой А.В., 2009;
Surveillance of SSI in England, 2006]. В связи с этим анализ причин развития осложнений после РЦЭ и поиск эффективных путей их профилактики является актуальным.
Цель исследования: определить пути улучшения результатов радикальной цистэктомии.
Задачи исследования:
-
Провести периоперационный бактериологический мониторинг предоперационной мочи и промывной жидкости из брюшной полости после операции у больных, подвергнутых радикальной цистэктомии.
-
Изучить структуру и частоту 30 дневных послеоперационных осложнений радикальной цистэктомии.
-
Определить наиболее значимые предикторы, влияющие на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений радикальной цистэктомии.
-
Изучить влияние вида периоперационной антибиотикопрофилактики на результаты радикальной цистэктомии.
Научная новизна.
Определена прогностическая значимость различных патоморфологических и клинических факторов на развитие ранних послеоперационных осложнений радикальной цистэктомии. Доказано влияние интраоперационного инфицирования брюшной полости и антибиотика, используемого для периоперационной антибиотикопрофилактики, на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений радикальной цистэктомии. Наиболее значимым предиктором развития пареза кишечника после радикальной цистэктомии является инфицированность брюшной полости (р=0,004). Парез кишечника у пациентов, имеющих положительный лаважный культуральный смыв, почти в 3 раза выше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (OR=2,96). Доказана необходимость проведения культуральных исследований лаважной жидкости во время радикальной цистэктомии, для выбора антимикробной терапии при развитии осложнений в послеоперационном периоде. Интраабдоминальное инфицирование является значимым предиктором развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (p=0,001). Развитие инфекционных осложнений у пациентов, имеющих «положительный» смыв в 3,7 раза больше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (OR=3,773).
Практическая значимость.
Высокий уровень инфицирования предоперационной мочи (41,8%) и промывной жидкости брюшной полости (54,4%) больных, подвергнутых радикальной цистэктомии, указывает на то, что радикальная цистэктомия относится к контаминированным и «грязным» операциям. Антибиотикопрофилактика и терапия после радикальной цистэктомии должна
проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия с доказанной
клинической эффективностью. Пациентам с анемией и недостаточностью питания в
периоперационном периоде необходима своевременная коррекция выявленных нарушений
гомеостаза для профилактики инфекционно-воспалительных послеоперационных
осложнений. Санация (промывание) брюшной полости стерильной жидкостью в конце операции позволяет статистически значимо уменьшить (t=3,975; р<0,001) титр микробов в брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Радикальная цистэктомия ассоциирована с высоким риском развития 30 дневных послеоперационных осложнений (53,8%). Наиболее частыми являются желудочно-кишечные (26,9%) и инфекционные (25,8%) осложнения.
-
Наиболее значимыми предикторами развития осложнений являются индекс массы тела (p=0,008), уровень гемоглобина до операции (p=0,034), кровопотеря (p=0,003), инфицированность брюшной полости во время операции (p<0,001).
-
С интраоперационной инфицированностью брюшной полости связано развитие пареза кишечника после радикальной цистэктомии (р=0,004). Развитие пареза кишечника у пациентов, имеющих положительный смыв промывной жидкости из брюшной полости, почти в 3 раза выше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (OR=2,96).
-
Пациентам, подвергнутым радикальной цистэктомии, необходимо проводить микробиологическое исследование лаважной жидкости для подбора антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Наличие интраабдоминального инфицирования является значимым предиктором развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (p=0,001). У пациентов имеющих «положительный» смыв инфекционные осложнения развиваются в 3,7 раза чаще, по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (OR=3,773).
-
Радикальная цистэктомия относится к контаминированным и «грязным» операциям, и, учитывая высокую периоперационную инфицированность больных, антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Реализация работы.
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологических отделений клинической больницы №1 и клинической больницы №3 ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр» ФМБА России. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими
ординаторами и аспирантами Приволжского исследовательского медицинского
университета.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены: на XI конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 29-30 сентября 2016; на XI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». Москва, 9-10 февраля 2017; на конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе. Нижний Новгород, 9 июня 2017; на XII конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва, 05-06 октября 2017; на конференции Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Нижний Новгород, 19 апреля 2018; на Межрегиональной междисциплинарной научно-практической конференции «Волжские огни». Нижний Новгород, 24-25 апреля 2018.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати, из них 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 28 таблицами. Список литературы включает 198 источника, из которых 58 отечественных и 140 иностранных.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 182 пациентов, которые на базе ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр» ФМБА России были подвергнуты радикальной цистэктомии в период с сентября 2014 г. по декабрь 2016 г. Среди пациентов было 152 (83,5%) мужчин и 30 (16,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 31 до 84 лет (средний возраст – 62,3±0,735) и большая их часть, 113 (62%) человек, представлена пациентами пожилого и старческого возраста – старше 60 лет (рисунок 1).
Основным показанием для выполнения радикальной цистэктомии в 169 (92,9%) случаях был рак мочевого пузыря. В 38 (20,9%) случаях радикальная цистэктомия выполнена по поводу мышечно-неинвазивного рака. У части этих пациентов, по данным инструментальных методов исследования, предполагалось наличие мышечной инвазии или были большие (более 3 см) мультифокальные опухоли. Другая часть этих пациентов (41%) оперирована по поводу неоднократного рецидива рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции, внутрипузырной химио- или БЦЖ-терапии.
Радикальная цистэктомия по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря выполнена 131 (72%) пациенту: T2a – 33 (18,1%), T2b – 42 (23,1%), T3a – 11 (6%), T3b – 16 (8,8%), T4a – 29 (16%) (рисунок 2). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов обнаружено у 39 (21,4%) пациентов. В настоящей работе для дифференцировки степени распространенности опухоли использована TNM-классификация №7 от 2009г [39, 149].
У 9 (4,9%) больных мочевой пузырь удален по поводу других опухолей малого таза с прорастанием в мочевой пузырь: рак кишечника – 3 (1,6%); злокачественные опухоли женских половых органов – 6 (3,3%). Остальные пациенты оперированы по поводу микроцистиса различной этиологии – 4 (2,2%) пациента.
При гистоморфологическом анализе операционного материала больных раком мочевого пузыря обнаружены следующие его формы: переходно-клеточный (уротелиальный) рак – 162 (95,8%), плоскоклеточный рак – 3 (1,8%), аденокарцинома – 2 (1,2%), нейроэндокринная карционома – 1 (0,6%), недифференцированный рак – 1 (0,6%) (таблица 3).
По результатам гистологического исследования у 36 (19,8%) больных был выявлен первично-множественный рак. У мужчин в 32 (21%) случаях был выявлен инцидентальный рак предстательной железы. Уровень ПСА у этих пациентов был в пределах нормальных значений (ниже 4 нг/мл), при пальцевом ректальном исследовании, при УЗИ и (или) МРТ предстательной железы данных за опухоль предстательной железы не было. Рак различных отделов желудочно-кишечного тракта верифицирован в 6 (3,3%) случаях, яичника – в 1 (0,5%) и рак почки (почечно-клеточный рак) – в 1 (0,5%) случае.
С анатомической точки зрения методы деривации мочи после радикальной цистэктомии разделены на три категории: наружное отведение мочи путем формирования различных уростом; отведение мочи через уретру посредством формирования ортотопического мочевого резервуара; отведение мочи в сигмовидную кишку (таблица 4).
Более сложная ортотопическая реконструкция мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта была наиболее частым видом деривации мочи, она применена у 138 (75,8%) пациентов и представлена следующими методиками: по Studer – 73 (40,1%), Y-образный – 45 (24,7%), из илеоцекального угла в различных модификациях – 11 (6%), по методу VIP–7 (3,9%), по Camey II –1 (0,55%), по Reddy –1 (0,55%). Деривация мочи посредством наружного отведения на переднюю брюшную стенку применена у 43 (23,65%) больных: операция по Брикеру – 38 (20,9%), уретерокутанеостомия – 3 (1,65%), гетеротопический резервуар с «сухой» уростомой – 2 (1,1%). У 1 (0,55%) больного отведение мочи выполнено путем формирования сигморектального резервуара по Mainz-pouch II.
До операции проводилась оценка и при необходимости коррекция имеющихся осложнений основной и сопутствующих заболеваний. У 172 пациентов на момент госпитализации имелись различной категории осложнения основного заболевания: макрогематурия – 84,6%, анемия различной степени – 21,4%, уретерогидронефроз – 23,6%, инфекция мочевых путей – 64,8% (таблица 5).
В связи с преобладанием в исследовании больных старшей возрастной группы достаточно высокой оказалась ассоциированная с возрастом доля сопутствующих заболеваний. В нашем исследовании у пациентов наиболее частыми были различные заболевания сердечно-сосудистой системы – 69,8% (ишемическая болезнь сердца – 50%, гипертоническая болезнь – 53,3%), желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язва желудка и 12 п.к.) – 34%, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) – 18,1%, ожирение различной степени – 24,7%, сахарный диабет – 13,7% (рисунок 4).
Довольно высокой была доля пациентов с различными видами нарушения питательного статуса по Кетле – 113 (62%) больных (рисунок 5). Индекс массы тела (Индекс Кетле) – это показатель, позволяющий оценить питательный статус человека и возможные риски развития заболеваний (таблица 6). Индекс Кетле равен величине соотношения реальной массы тела человека в килограммах на квадрат его роста в метрах.
Результаты периоперационного микробиологического мониторинга больных, подвергнутых радикальной цистэктомии
Во 2 главе нами было показано, что у большинства больных до операции имелась инфекция мочевых путей. Основными причинами инфицирования мочи у этих больных является неоднократные цистоскопии, трансуретральные резекции мочевого пузыря, внутрипузырные инстилляции, которые проводится в различных медицинских учреждениях.
По результатам микробиологического анализа мочи у 96 (58,2%) пациентов результаты посевов оказались стерильными. У других 69 (41,8%) больных выявлялась различная полирезистентная микрофлора (рисунок 7, 8).
Проанализировав результаты положительных микробиологических посевов мочи, мы выявили, что наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей были Enterococcus spp. – 28,9%, Escherichia coli – 27,5%, Klebsiella spp. – 20,3%. Количество микроорганизмов, продуцирующих бета лактамазу расширенного спектра, составило 10,1%. Pseudomonas aeruginosa в предоперационной моче определена у 8,7% пациентов. Как правило, это были ранее оперированные пациенты, неоднократно госпитализированные в различные стационары и длительно получавшие различные антибактериальные препараты. У этой категории пациентов высеивалась мультирезистентная микрофлора, сохранявшая чувствительность только к антибиотикам резерва. Метициллинрезистентные штаммы стафилококков (MRSA) у пациентов в предоперационной моче не выявлены.
С целью микробиологического мониторинга интраабдоминального инфицирования проводилось культуральное исследование двух образцов ирригационной жидкости. Забор материала проводился после завершения основного объема операции перед ушиванием раны брюшной стенки. Материалом для первого смыва служила лаважная жидкость брюшной полости. После взятия образца брюшная полость промывалась стерильной жидкостью. Затем производился забор лаважной жидкости для второго посева. Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещался в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем.
Состав среды Amies позволяет использовать ее как для аэробных, так и для анаэробных бактерий. Роль угля заключается в адсорбции молекул веществ, токсичных для микроорганизмов.
Результаты посевов лаважной жидкости выявили наличие интраабдоминального инфицирования у 99 (54,4%) пациентов (рисунок 9, 10). У 83 (45,6%) пациентов результаты посевов оказались отрицательными. Самыми частыми агентами в посевах из брюшной полости были Esherichia coli – 42,4%, Enterobacter spp. – 21,2%, Enterococcus spp. – 26,3%. Бета лактамазы расширенного спектра действия продуцировали 2% из выделенных бактерий. Метициллинрезистентный золотистый стафилококк выявлен в 1% случаев. Pseudomonas aeruginosa выявлена в 3% случаев. Промывание брюшной полости стерильной жидкостью позволило значимо снизить титр микробного обсеменения у 46 (45,1%) из 102 инфицированных пациентов (t=3,975; р 0,001).Данные бактериологического мониторинга продемонстрировали высокий уровень инфицирования как предоперационной мочи (41,8%), так и брюшной полости (54,4%). Микробиологический пейзаж мочи и лаважной жидкости у пациентов различался.
Во время радикальной цистэктомии брюшная полость инфицируется бактериями из различных источников. Об этом свидетельствуют широта спектра выявленных микроорганизмов (рисунок 9, 10) в положительных смывах из брюшной полости у больных после уретерокутанеостомии. Вскрытие просвета толстого кишечника повышает риск инфицирования по сравнению со вскрытием просвета тонкого кишечника - 78,5% и 53,3%, соответственно (таблица 12, 13).
Эти данные являются подтверждением того факта, что радикальная цистэктомия относится к контаминированным и «грязным» операциям.
Учитывая высокую периоперационную инфицированность этих больных, назначение антибиотиков у них должно расцениваться не как профилактика, а как терапия и должна проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия, согласно принципам рациональной антибиотикотерапии.
Предикторы частоты развития послеоперационных осложнений
Для поиска наиболее значимых предикторов развития осложнений в 30-дневные сроки после операции нами был проведен однофакторный (таблица 16) и многофакторный регрессионный анализ (таблица 17).
Было проанализировано влияние на частоту развития послеоперационных осложнений таких показателей как возраст пациентов, пол, длительность заболевания (время от выявления заболевания до операции), индекс массы тела Кетле, инфицированность предоперационной мочи, стадия заболевания по T,N,M, различные сопутствующие заболевания, скорость клубочковой фильтрации, наличие гидронефроза, индекс коморбидности Чарльсона, предоперационный уровень гемоглобина (1 группа 90 г/л; 2группа 91-120 г/л и 3группа 121 г/л), длительность наркоза, длительность операции, инфицированность брюшной полости, вид деривации мочи: ортотопический мочевой пузырь, илеокондуит по Брикеру и другие. Так же было оценено влияние степени интраоперационной кровопотери на частоту развития осложнений. Для расчтов пациенты были подразделены на 3 группы по степени кровопотери: группа 1) 400 ml, группа 2) 401-600 ml и группа 3) 601 ml.
В нашем материале не установлено статистически достоверной зависимости факта наступления осложнений от возраста больных (p=0,86) и от половой принадлежности (p=0,389). Сопутствующим заболеваниям отводится значительная роль в качестве предикторов послеоперационных осложнений. Наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательной системы, сахарный диабет. Однако в нашем исследовании мы не выявили статистически значимой сопряженности развития осложнений от данных заболеваний. Так же не выявлена связь в развитие осложнений от индекса коморбидности Чарльсона (p=0,68). Мы это объясняем тем, что пациентам до операции проводится коррекция выявленной сопутствующей патологии (стентирование коронарных артерий, коррекция сахара крови и перевод больных на инъекции инсулина и т.п.) и профилактика декомпенсации в послеоперационном периоде. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни. Пациент К., 58 лет. Жалобы на макрогематурию появились в июле 2014 г. Первое обращение к урологу в феврале 2015 г. В ходе ультразвукового исследования мочевого пузыря на левой стенке и области шейки пузыря выявлены опухоли 39х31мм и 18х17мм соответственно. При магнитно резонансном исследовании на левой стенке мочевого пузыря выявлено экзофитно-эндофитное образование размерами 35х35х25мм с распространением на зону мочепузырного треугольника; опухоль распространяется на все слои стенки мочевого пузыря; выхода за пределы стенки в паравезикальную клетчатку не определятся; участков патологического изменения сигнала в простате и костях таза не выявлено; увеличенных лимфатических узлов не определяется; проксимальнее уровня бифуркации аорты выявлена деформация аорты с увеличением диаметра до 50мм на протяжении 60мм, толщина стенки аорты на этом участке 18мм с неоднородным сигналом – признаки тромбированной аневризмы терминального отдела аорты. При компьютерной томографии с контрастированием аорты и ее ветвей на 20мм дистальнее отхождения левой почечной артерии определялась тромбированная аневризма диаметром 51,6мм (истинный просвет 26,4мм) на протяжении 60мм, частичное обызвествление стенок аневризмы, кальцинаты в стенках подвздошных артерий. Аневризма была асимптомной. Выполнена цистоскопия и трансуретральная биопсия опухоли мочевого пузыря. Гистология № 28022/26: инфильтрирующая уротелиальная карцинома мочевого пузыря с высокой степенью анаплазии (G3), категории high-grade, имеется распространение опухоли в детрузор. Таким образом, у пациента установлен клинический диагноз: рак мочевого пузыря T2N0M0, сопутствующее заболевание: тромбированная аневризма терминального отдела аорты. Артериальная гипертония 2ст., ст. 2, риск 3. Пациенту показана радикальная цистэктомия с расширенной лимфаденэктомией, а также коррекция аневризмы терминального отдела аорты. Учитывая возможности клиники, решено провести двухэтапное лечение: чрескожное чреспросветное эндопротезирование инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий, затем - радикальную цистпростатэктомию. Эндопротезирование аорты выполнили 26.05.2015г. стент-графтом нового поколения Ovation Prime (TriVascular, США); эндопротезирование подвздошных артерий с формированием новой бифуркации – стент-графтами Ovation iX (TriVascular, США) (рисунок 11). У этой модели эндопротеза аорты в проксимальном сегменте покрытия сформированы два полых кольца, которые с помощью особого устройства-шприца заполняются специальным жидким полимером, отвердевающим в течение 30 минут.
Наполняясь жидкостью, кольца повторяют неровности внутренней поверхности стенки аорты и плотно прилегают к ней, предупреждая возникновение подтекания 1 типа. Операция эндопротезирования прошла без осложнений (рисунок 12,13,14). С целью профилактики тромботических осложнений назначена двойная антиагрегантная терапия. На третьи сутки пациент выписан из клиники. Через 1 месяц (25.06.2015г) пациенту провели радикальную цистпростатэктомию с лимфаденэктомией и формированием ортотопического мочевого резервуара из сегмента тонкой кишки по Y – образной модификации. Этап лимфаденэктомии выполнен в полном объеме, без осложнений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование № 59022/76: низкодифференцированная уротелиальная карцинома мочевого пузыря (G3) с прорастанием в слизистый, подслизистый слои и в поверхностные слои детрузора, в простате -железисто-стромальная гиперплазия, в тазовых и парааортальных лимфатических узлах метастазов не выявлено. Стадия заболевания pT2аN0M0, G3. Послеоперационный период – без осложнений. Через 16 месяцев после операции пациент обследован
Периоперационная антибиотикопрофилактика у больных, подвергнутых радикальной цистэктомии
В зависимости от вида препаратов, использованных для периоперационной антибиотикопрофилактики пациенты разделены на 4 группы (таблица 9). В первую группу были включены 82 пациента, которые получали защищенные пенициллины (амоксициллин клавуланат или амоксициллин сульбактам). Во 2 группу – 62 больных, которым назначены фторхинолоны 3 поколения (левофлоксацин). В 3 группу были включены 32 пациента с наибольшим риском развития инфекционных осложнений, которым были назначены карбапенемы в качестве антибиотикотерапии. Это были ранее оперированные пациенты, неоднократно госпитализированные в различные стационары и длительно получавшие различные антибактериальные препараты. У этой категории пациентов высеивалась мультирезистентная микрофлора, сохранявшая чувствительность только к антибиотикам резерва. Остальные 6 пациентов получали защищенные цефалоспорины 3 поколения (цефоперазон сульбактам) – 4 группа. Мы проанализировали влияние вида периоперационной антибиотикопрофилактики на частоту наступления послеоперационных осложнений и их тяжесть. В настоящем исследовании при выборе антибиотика ориентировались на факторы риска развития инфекционных осложнений, результаты бактериологических посевов мочи, анамнестические данные о предшествующей инфекции и терапии, индивидуальной переносимости пациентами препарата и наличие того или иного препарата в клинике. Если у пациента низкий риск развития послеоперационных осложнений предпочтение отдавалось ингибиторозащищенным аминопенициллинам. Напротив, у наиболее тяжелой категории пациентов, неоднократно оперированных, находившихся на стационарном лечении в различных медицинских учреждениях и имеющих высокий риск развития послеоперационных осложнений, для стартовой антибииотикопрофилактики использовали антибиотики с более широким спектром действия.
Для оценки влияния вида периоперационной антибиотикопрофилактики на развитие осложнений в 30-дневные сроки после радикальной цистэктомии мы провели сравнение групп между собой как в частоте наступления осложнений, так и в их тяжести. Для расчета равенства данных в группах использовали метод Краскела-Уоллеса. В дальнейшем, при наличии статистически значимой разницы, группы попарно сравнивались с применением таблиц сопряженности с расчетом критерия согласия Пирсона 2 и 2 с поправкой Йетса при четырехпольных таблицах с числом наблюдений в отдельных ячейках менее 10 и с применением критерия Манна-Уитни. Несмотря на малую выборку в 4 группе, данные методы позволили провести статистический анализ с получением достоверных данных. Однако мы считаем необходимым проведение анализа с большим числом пациентов, получающих защищенные цефалоспорины 3 поколения, для получения более точных данных.
При сравнении всех 4 групп между собой выявлены значимые различия в частоте наступления осложнений (р=0,043) (таблица 22). В 1 и 2 группах в 59,8% и 58,1% случаев соответственно у пациентов выявлен факт наступления различных осложнений.
В 3 группе частота наступления осложнений почти в два раза ниже, чем в 1 и 2 группах и составил 31,3%. В 4 группе частота развития осложнений составила 50%. То есть, у пациентов, получавших карбапенемы в качестве антибиотикопрофилактики, частота наступления осложнений была ниже, чем в других группах. Ввиду наличия статистически значимой разницы мы попарно сравнили эти группы (таблица 23) и выявили значимые различия в частоте развития осложнений между 1 и 3 группами (p=0,006) и 2 и 3 группами (p=0,014). Нами не выявлено значимых различий в частоте наступления осложнений между 1 и 2 группами (р=0,839), 1 и 4 группами(р=0,641), 2 и 4 группами (р=0,76) и 3 и 4 группами (р=0,641).
Отдельно был проведн анализ частоты осложнений в группах пациентов, получавших ингибиторзащищенные аминопенициллины. В зависимости от использованного антибиотика пациенты разделены на две подгруппы: амоксициллин клавуланат и ампициллин сульбактам (таблица 24). Значимых различий между частотой наступивших осложнений между группами пациентов, получавших амоксициллин клавуланат по сравнению с пациентами, получавшими ампициллин сульбактам, нами не было отмечено (p=0,134).
В группе пациентов, получавших карбапенемы (Exp(B)=OШ=0,306), шанс не развития более тяжелой категории осложнений в 3 раза выше, чем в группах пациентов, получавших защищенные пенициллины (Exp(B)=OШ=1) и фторхинолоны 3 поколения (Exp(B)=OШ=0,932), и в 2 раза выше, чем в группе пациентов, получавших защищенные цефалоспорины 3 поколения (Exp(B)=OШ=0,673). В группах фторхинолонов 3 поколения и защищенных цефалоспоринов 3 поколения значимых отличий в тяжести развившихся осложнений от группы защищенных пенициллинов нет. То есть тяжелой категории осложнения в этих группах развиваются с одинаковой частотой.
Учитывая наличие статистически значимых различий в тяжести наступивших осложнений, мы попарно сравнили эти группы между собой (таблица 26). Нами выявлены значимые различия в тяжести наступивших осложнений между группами 1 и 3 (р=0,001) и группами 2 и 3 (р=0,004). Мы не установили значимых различий в тяжести наступивших осложнений между группами 1 и 2 (р=0,814), 1 и 4 (р=0,318) и между 2 и 4 (р=0,452) и 3 и 4 группами(р=0,493).
Для оценки влияния качества применяемых антибиотиков для периоперационной профилактики на развитие осложнений внутри групп пациенты были распределены на подгруппы оригинальных препаратов и воспроизведенных (таблица 27). Так как частота наблюдений в подгруппах очень мала, для статистического анализа был использован критерий Фишера. При сравнении оригинальных антибиотиков с дженериками в группе пациентов, получавших амоксициллин клавуланат (р=0,298) и ампициллин сульбактам (p=0,118), мы не выявили статистически значимых различий в частоте наступления осложнений. Так же мы не установили значимых различий в частоте наступления осложнений в подгруппах оригинальных и воспроизведенных фторхинолонов 3 поколения (p=0,729). Таким образом, нами не было выявлено статистически значимых различии между частотой наступления осложнений в зависимости от качества применяемого антибактериального препарата (оригинал/дженерик).