Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рак предстательной железы — современное состояние проблемы (обзор литературы) 20
1.1 Статистика рака предстательной железы 20
1.2 Факторы прогноза 21
1.3 Отсроченное лечение: активное наблюдение и выжидательная тактика 30
1.3.1 Отсроченное лечение локализованного рака предстательной железы (стадия T1-2Nx-0M0) 32
1.3.1.1 Активное наблюдение 32
1.3.1.2 Выжидательная тактика 34
1.3.2 Отсроченное лечение местно-распространенного рака предстательной железы (стадия Т3-Т4Nx-0М0) 37
1.3.3 Отсроченное лечение метастатического рака предстательной железы (стадия М1) 38
1.4 Хирургическое лечение: радикальная простатэктомия 38
1.5 Дистанционная лучевая терапия 42
1.6 Андрогенная депривация 52
1.6.1 Метаболические осложнения андрогенной депривации 56
1.7 Лечение рака предстательной железы у мужчин пожилого возраста 65
1.7.1 Современные дефиниции лечения пожилых мужчин с раком предстательной железы 67
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных групп 70
2.1 Характеристика пациентов группы простатэктомии 71
2.1.1 Оперативное пособие пациентов с раком предстательной железы 77
2.1.2 Послеоперационное специальное лечение 78
2.2 Характеристика больных группы дистанционной лучевой терапии 79
2.2.1 Характеристика методов лечения больных группы дистанционной лучевой терапии 86
2.3 Характеристика больных группы андрогенной депривации 88
2.3.1 Характеристика метаболического статуса больных при различных режимах андроген-депривационной терапии 98
2.4 Характеристика критериев метаболического статуса (группа терапии аналогами ЛГРГ и лекарственная максимальная андрогенная блокада) 109
2.5 Характеристика больных группы отсроченного лечения (активное наблюдение/выжидательная тактика) 115
2.6 Клинико-морфологический анализ пациентов всех исследуемых групп 122
Глава 3. Результаты простатэктомии у больных раком предстательной железы 126
3.1 Непосредственные результаты простатэктомии 126
3.1.1 Стадирование на основании послеоперационных данных 126
3.1.2 Послеоперационная морфологическая характеристика 128
3.1.3 Характеристика регионарного прогрессирования рака предстательной железы 130
3.1.4 Олигометастазы в костях (М1b) 130
3.1.5 Характеристика хирургического края 131
3.1.6 Прогностическое значение клинико-морфологических факторов 133
3.2 Осложнения и рецидивы после простатэктомии 138
3.2.1 Осложнения радикальной простатэктомии 138
3.2.2 Рецидивирование рака предстательной железы 139
3.2.3 Лечение рецидивов рака предстательной железы после простатэктомии 141
3.3 Отдаленные результаты простатэктомии 142
3.3.1 Выживаемость пациентов после простатэктомии 142
3.3.2 Факторы прогноза безрецидивной выживаемости у пациентов после простатэктомии 143
3.3.3 Факторы прогноза выживаемости без локальной прогрессии 148
3.3.4 Предикторы выживаемости без метастатической прогрессии после радикальной простатэктомии 150
3.3.5 Факторы прогноза опухолево-специфической выживаемости после радикальной простатэктомии 152
3.3.6 Факторы прогноза общей выживаемости после простатэктомии 157
3.4 Дискуссия 162
Глава 4. Результаты лучевого лечения больных раком предстательной железы 176
4.1 Клинико-морфологическая характеристика перед дистанционной лучевой терапией 176
4.2 Результаты дистанционной лучевой терапии больных раком предстательной железы 178
4.2.1 Осложнения дистанционной лучевой терапии 178
4.2.2 Рецидивы рака предстательной железы после дистанционной лучевой терапии 181
4.3 Отдаленные результаты дистанционной лучевой терапии 183
4.3.1 Выживаемость больных после дистанционной лучевой терапии 183
4.3.2 Результаты самостоятельной дистанционной лучевой терапии 184
4.3.3 Результаты лечения больных дистанционной лучевой терапией и адъювантной андрогенно-депривационной терапией 3 месяца 187
4.3.4 Результаты лечения больных дистанционной лучевой терапией и адъювантной андрогенно-депривационной терапией 6 месяцев 190
4.3.5 Результаты лечения больных дистанционной лучевой терапией и адъювантной андрогенно-депривационной терапией 36 месяцев 194
4.4 Сравнение результатов лечения 4-х групп больных 197
4.4.1 Статистический анализ факторов прогноза выживаемости без ПСА-рецидива в группах дистанционной лучевой терапии 197
4.4.2 Статистический анализ факторов прогноза опухолево-специфической выживаемости в группах дистанционной лучевой терапии 202
4.4.3 Статистический анализ факторов прогноза общей выживаемости в группах дистанционной лучевой терапии 206
4.5 Дискуссия 210
Глава 5. Результаты андрогенной депривации больных раком предстательной железы 220
5.1 Биохимическая регрессия при андрогенно-депривационной терапией 220
5.2 Отдаленные результаты андрогенной депривации 220
5.2.1 Выживаемость пациентов 220
5.2.2 Факторы, влияющие на выживаемость без кастрационной резистентности 221
5.2.3 Факторы, влияющие на опухолево-специфичную выживаемость 223
5.2.4 Факторы, влияющие на общую выживаемость после андрогенно-депривационной терапией 225
5.3 Кардиоваскулярные события (смертельные и не смертельные) после андрогенной депривации 228
5.3.1 Метаболические осложнения при режимах максимальной андрогенной блокады и монотерапии лютеинизирующего гормона рилизинг-гормонами 234
5.3.1.1 Результаты 6 месяцев андрогенной депривации 234
5.3.1.2 Результаты 12 месяцев андрогенной депривации 236
5.4 Дискуссия 239
Глава 6. Результаты наблюдения и лечения больных группы активного наблюдения/выжидательной тактики (отсроченного лечения) 249
6.1 Переход на специальное лечение 249
6.2 Отдаленные результаты отсроченного лечения 249
6.2.1 Выживаемость пациентов в группе отсроченного лечения 249
6.2.2 Факторы прогноза опухолево-специфической выживаемости больных группы отсроченного лечения 252
6.2.3 Факторы прогноза общей выживаемости при отсроченном лечении 254
6.3 Дискуссия 259
Глава 7. Анализ результатов различных видов лечения больных 266
7.1 Сравнение отдаленных результатов различных видов лечения 266
7.2 Статистический анализ факторов прогноза опухолево-специфической выживаемости всех групп лечения 267
7.3 Статистический анализ факторов прогноза общей выживаемости всех групп лечения 269
7.4 Статистический анализ опухолево-специфической выживаемости в зависимости от вида первичного лечения 271
7.5 Статистический анализ общей выживаемости в зависимости от вида первичного лечения 274
7.6 Клинико-морфологическая модель прогнозирования течения рака предстательной железы при различных видах лечения 277
7.7 Экономическая оценка эффективности предложенного алгоритма прогнозирования течения РПЖ 279
Заключение 284
Выводы 285
Практические рекомендации 287
Список сокращений 289
Список литературы 292
Приложения 331
- Факторы прогноза
- Характеристика метаболического статуса больных при различных режимах андроген-депривационной терапии
- Результаты лечения больных дистанционной лучевой терапией и адъювантной андрогенно-депривационной терапией 6 месяцев
- Экономическая оценка эффективности предложенного алгоритма прогнозирования течения РПЖ
Факторы прогноза
Несмотря на достижения молекулярной биологии, в настоящее время по-прежнему существует много вопросов о инициации и агрессии РПЖ. Общеизвестный факт, что РПЖ является гетерогенным онкологическим процессом. У одних больных имеет вялотекущее течение с минимальными клиническими и витальными проявлениями, а в остальных случаях имеет агрессивное течение с манифестацией болезни уже в запущенной форме и не смотря на лечение приводит к гибели больных в ближайшие годы [11, 383]. Несмотря на множество проведенных исследований не существует четкой стратификации клинико-морфологических признаков для агрессивных и клинически-незначимых форм РПЖ. В таком ключе имеет важное значение поиск предикторов потенциально опасных для жизни форм РПЖ и возможность различать агрессивные типы опухолей, что в настоящее время и является одной из важнейших направлений научных работ в онкологии. По данным консенсуса патологов США факторы прогноза определялись 3 группами признаков опухоли:
I категория – хорошо изученные и доказанные предикторы в онкологической практике;
II категория – прогностические признаки, хорошо изученные при биологических исследованиях опухоли и недостаточно в клинической практике, требующие проведения больших научных практических исследований;
III категория – остальные малоизученные предикторы течения опухоли, требующие более подробного анализа [11, 43, 522].
Предикторы I группы определяются изначальным ПСА, морфологической характеристикой опухоли (ИГ и ПХК), развернутый диагноз по системе ВОЗ. Предикторы II группы определяются объем поражения ПЖ раком, морфологической характеристикой (тип РПЖ и ДНК-плоидию). К III группе предикторов относят ПНИ, АЛИ, мелкоклеточный РПЖ, плотность микрососудистого русла, атипия ядра клетки, а также антионкогены и онкогены [11, 384].
I группа факторов прогноза
Изначальный уровень ПСА
С началом эры ПСА кардинально сменилась диагностическая, лечебная и наблюдательная стратегия пациентов РПЖ [156]. В настоящее время не существует четко определенных критических референсных границ онконастороженности. На основании большого ретроспективного исследования (n=3000) исследователями определены риски обнаружения впервые выявленного РПЖ (Таблица 1.1) [11, 43, 513].
Из полученных материалов можно сделать вывод о необходимости снижения уровня ПСА для увеличения возможности выявления ранних форм РПЖ. Но, следует сказать, что большинство из этих ранних опухолей не могут влиять на продолжительность жизни больных. Данный факт должен играть определяющее значение в планировании лечебной стратегии и соответственно течению самого заболевания. Соотношение фракция ПСА имеет интерес только для диагностического поиска у мужчин с ПСА в «серой» зоне [11, 43]. Ген ПСА-3 в настоящее время не оправдал надежд клиницистов, и в настоящее время еще относится к экспериментальным маркерам [170].
Плотность ПСА
Плотность ПСА рассчитывается путем деления уровня ПСА на объем ПЖ, определенный при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ). Чем выше плотность ПСА, тем более вероятно, что РПЖ является клинически значимым.
Скорость нарастания ПСА, время удвоения уровня ПСА
скорость нарастания уровня ПСА, считается как абсолютный прирост ПСА во времени (нг/мл/год) [285];
время удвоения ПСА определяется ростом ПСА с течением времени относительно ранее полученным динамическим ростом [43, 397].
Эти маркеры могут применяться в клинической практике при лечении РПЖ, но с целым рядом ограничений (размеры ПЖ, ДГПЖ) [11, 43, 168, 223, 376, 466]. Дополнительные анализы
В настоящее время доступен ряд анализов, которые позволяют определить уровень калликреинов в сыворотке или плазме, включая одобренный FDA индекс здоровья предстательной железы (ИЗП) (комбинация свободного и общего ПСА и (-2) про-ПСА изоформы), а также тест на 4 калликреина (определяется свободный, интактный, общий ПСА и калликреин-подобная пептидаза 2) [43, 154]. В ряде проспективных многоцентровых исследований показано, что тесты ИЗП и 4K превосходят ПСА по выявлению РПЖ, с улучшением прогнозирования клинически значимого РПЖ при ПСА от 2 до 10 нг/мл [1, 11, 329, 366, 489].
Маркер ПСА-3
ПСА-3 превосходит общий ПСА и процентное отношение свободного ПСА в выявлении РПЖ у мужчин с повышенным уровнем ПСА [170, 357, 372]. Основным показанием для оценки ПСА-3 в моче может быть определение показаний к повторной биопсии у мужчин с отрицательным результатом первичной биопсии [163, 475].
Морфологические характеристики (индекс Глисона)
В настоящее время общепринятой системой морфологической характеристики РПЖ применяется система Глисона [11, 522]. Данная система используется в ряде прогностических шкал: Каттан, Партин [149, 198]. По литературным данным высокий ИГ обладает прогностической ценностью на БХР и местную прогрессию, а также выживаемость [384]. Анализ морфологических характеристик РПЖ по ИГ (ISUP 2014) обладает достоверными предикторными способностями контроля за опухолью после лечения или до лечения [11, 43, 471].
Следует сказать, что давно морфологи многократно пытались классифицировать аденокарциному ПЖ с максимальной клинической прогностической ценностью. Методология ИГ появилась в 1966 г., до рутинного использования ПСА, и уже в 1974 году была значительно изменена. В то время до 90% больных выявляли с метастатическими формами, и для верификации рака забиралось 1-2 биопсийных столбика, к тому же в то время еще в рутинной практике не применялось ИГХ. К 2005 году, согласно консенсусу Международной ассоциации патологов, была пересмотрена роль 1 и 2 баллов ИГ, и соответственно суммы Глисона 6 [273]. В 2010 году ассоциация пересмотрело роль криброзных форм РПЖ в прогнозе заболевания (независимо от объема поражения трактовать как 4 балла). В 2014 и 2016 году в система претерпела ряд изменений в спорных вопросах [10, 11, 43].
Стадирование TNM
Нужно отметить, что и сейчас имеются трудности, порой значительные, в точном стадировании РПЖ, даже при послеоперационном патоморфологическом исследовании. Особенно надо отметить необходимость безошибочность интерпретации биопсийного и операционного материала опытным морфологом. Прогресси-рование при категории Т1а крайне малое: до двух процентов риска. Но, по литературным данным до 25% больных при периоде наблюдения 10 лет наступает рецидив заболевания [522]. При категории Т1b чаще встречаются высокодифференци-рованные формы ПЖ. При категории рТ2 с локализацией в периферической части ПЖ опухоль зачастую уже имеет ПНИ с признаками ЭКЭ [358]. При местно-распространенных формах РПЖ до 50-60% пациентов имеют стадию N+. После РПЭ до 50% случаев в первые 5 лет происходит регионарная прогрессия с 75% специфической летальностью при 10-летнем наблюдении [11, 522].
Оценка стадии Т
Экстракапсулярная экстензия определяется, как карцинома с инвазией в пе-рипростатическую клетчатку или распространившуюся за пределы ПЖ, например, в нервно-сосудистый пучок (СНП), на переднюю поверхность ПЖ или шейку мочевого пузыря, и оно соответствует стадии T3a [43, 44]. Первый уровень оценки – это выявление ЭКЭ, при котором наибольшее влияние на выбор лечения имеет дифференциация опухоли без прорастания и с прорастанием за пределы капсулы ПЖ [43]. Уровень ПСА растет с увеличением стадии, однако у отдельных пациентов он не позволяет с достоверностью предсказать патоморфологическую стадию [387]. Комбинация ПСА, ИГ при МФБП и стадии сТ позволяет более точно прогнозировать патоморфологическую стадию, чем каждый из параметров в отдельности [43, 104]. Инвазия в семенные пузырьки – это прогностический фактор местного и отдаленного рецидива [204]. Пациентам с клинической стадией T2a и уровнем ПСА более 10 нг/мл можно проводить биопсию семенных пузырьков [437]. У пациентов с наличием РПЖ в биоптате из основания ПЖ выше вероятность положительного результата биопсии семенных пузырьков [255].
ТРУЗИ не превосходит по точности ПРИ в прогнозировании нелокализован-ного РПЖ. Различные варианты ТРУЗИ (3-мерное, режим цветного Доплера) не позволяют различать стадии T2 и T3 с достаточной точностью [212, 490].
Наиболее полезным для определения местного распространения опухоли на МРТ остается режим Т2-усиления [78]. Специфичность и точность МРТ в определении стадии pT3 составляет соответственно 40%, 95% и 76% для фокальной и 62%, 95% и 88% для обширной ЭКЭ [205]. Другие параметры МРТ, включая объем опухоли или длину контакта с капсулой, или ИГ, определенный при биопсии под контролем МРТ, позволяет улучшить местное стадирование [199, 327, 371, 491]. Учитывая низкую чувствительность в выявлении микроскопической инвазии, МРТ не рекомендуется для локального стадирования пациентов с РПЖ низкого риска [354].
Характеристика метаболического статуса больных при различных режимах андроген-депривационной терапии
Для изучения метаболических осложнений и рисков сердечно-сосудистой смертности больных при АДТ выполнено наблюдательное двунаправленное исследование (n=252). Большая часть больных изучалась ретроспективно из участников основного исследования, также включены результаты лечения 118 больных РПЖ, изучаемых в обсервационном проспективном режиме. Проводилась сравнительная оценка развития сердечно-сосудистых осложнений четырех различных режимов АДТ: ХК (n=64), МАБ (n=61), терапия АА (n=55) и монотерапия ЛГРГ (n=72). Изучались риски между продолжительностью различных схем АДТ и первого кардио-васкулярного события (КВС) (как не смертельного, так и летального). Болезни (как факт свершившегося КВС) включали следующие подтипы МКБ-10: ишемическую болезнь сердца (ИБС) (I20-I25), аритмию (I44-I49), сердечную недостаточность (СН) (I50) и ОНМК (I60-I64, G45). Медиана наблюдения составила 30,4 мес (ИКР: 14-53; вариация 3-84 мес), 36±12,6 мес. Одновременно в обсервационном режиме проводилась сравнительная оценка развития метаболических осложнений при АДТ в двух режимах: монотерапия ЛГРГ и лекарственная МАБ.
В исследование метаболических осложнений АДТ включено 252 пациента с первично выявленным РПЖ, наблюдавшихся и проходивших лечение в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» г. Москвы, ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева (ГКБ №57)» г. Москвы, ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» г. Краснодара с 2009 г. по декабрь 2016 г. включительно.
Больные получали четыре стандартных режима АДТ:
группа 1 (72 больных): аналог ЛГРГ;
группа 2 (61 больной): аналог ЛГРГ + антиандроген (МАБ);
группа 3 (64 больных): хирургическая кастрация;
группа 4 (55 больных): монотерапия антиандрогенами (бикалутамид 150 мг).
Первичной целью исследования являлась проспективная сравнительная оценка развития комплекса метаболических изменений при АДТ в двух режимах: монотерапия аЛГРГ и лекарственная МАБ. Оценивались метаболические изменения у мужчин в условиях острого андрогенного дефицита без исходного классического МС. Ставились задачи оценки непосредственных эндокринологических и метаболических причин развившегося симптомокомплекса при длительной АДТ. Не ставились задачи детальной оценки отдаленных онкологических результатов. У всех мужчин на момент начала АДТ отсутствовал МС в соответствии с критериями IDF 2005.
В качестве основных критериев метаболических нарушений принимались антропометрические показатели: вес, ОТ, ОБ, соотношение ОТ/ОБ, ИМТ, систолическое и диастолическое АД; биохимические показатели: липиды крови (ХС, ТГ, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП), уровень гликемии натощак.
Также проводилась сравнительная оценка четырех различных режимов АДТ в плане развития ССМ при длительном лечении. Режимы ХК и терапии АА оценивались ретроспективно. Оценивались риски между продолжительностью различных схем АДТ и первого КВС (как не фатального, так и со смертельным исходом). Болезни (как факт свершившегося КВС) включали следующие подтипы МКБ 10: ишемическую болезнь сердца (I20-I25), аритмию (I44-I49), сердечную недостаточность (I50) и ОНМК (I60-I64, G45).
АДТ подразумевала прием препаратов в постоянном режиме. Препараты ЛГРГ включали: гозерелин (Золадекс, Astra Zeneca) в дозе 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней, или трипторелин (Диферелин, Beaufour Ipsen) в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, или бусерелин (Бусерелин-депо, Фарм-Синтез ЗАО), (Бу-серелин-Лонг ФС, Ф-Синтез ЗАО) в дозе 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, или лейпрорелин (Элигард, Astellas) 7,5 мг подкожно 1 раз в 28 дней, или лейпро-релин (Люкрин депо, Abbott) 3,75 мг подкожно 1 раз в 28 дней [4]. В режиме МАБ к кастрации добавляли прием АА. В качестве АА использовались нестероидные препараты: у 17 (27,9%) пациента - бикалутамид 50 мг в сутки перорально (Касо-декс, Astra Zeneca), (Бикалутамид-Тева, Teva) у 44 (72,1%) – флутамид 250 мг три раза в сутки перорально (Флутамид, Orion Corporation), (Калумид, Gedeon Richter) [4].
В четвертую группу входили больные с хорошим прогнозом в стадии cT2b-Т4N0-1M0-1a-b, единичными костными метастазами и без выраженного болевого синдрома (боль ограничивалась 1 стадией по ВОЗ). Выделение данной группы больных, обусловлено желанием данной категории больных сохранить эректиль-ную функцию на фоне гормонального лечения. Эти больные получали высокие дозы антиандрогенов (бикалутамид 150 мг ежедневно, (Касодекс, Astra Zeneca), (Бикалутамид-Тева, Teva)) [4].
Критерии включения в исследование.
1. Морфологически подтвержденный первичный РПЖ.
2. Отсутствие наличия МС согласно критериям IDF 2005:
3. Статус по шкале ECOG-ВОЗ 3.
4. Градация боли по ВОЗ не более 3 степени.
5. Концентрация общего Т не менее 6,0 нмоль/л.
6. Ожидаемая продолжительность жизни не 6 месяцев.
Критерии исключения:
1. Наличие исходного МС согласно критериям IDF 2005.
2. Статус по шкале ECOG-ВОЗ 4.
3. Значительные отклонения клинических анализах в начале АДТ.
4. Одновременное лечение экспериментальными препаратами.
Методы исследования
Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, возраста, адреса, телефона, профессии, анамнестических данных. В карту вносились также результаты клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования (Таблица 2.31).
Результаты лечения больных дистанционной лучевой терапией и адъювантной андрогенно-депривационной терапией 6 месяцев
Медиана наблюдения больных группы ДЛТ и 6-х месячной АДТ после лечения составила 50 месяцев (ИКР: 34 – 81, вариация 15 – 141 месяц). Из 55 больного группы 23 (41,8%) живы, из которых 13 (23,6%) – без признаков болезни. В процессе специального лечения 10 (18,2%) больных: 3 (5,5%) – с БХР, 3 (5,5%) – с локальной прогрессией, 4 (7,3%) – с метастазами. Всего погибло 32 (58,2%) больных: 12 (21,8%) – от прогрессирования КРРПЖ, 20 (36,4%) от других причин.
Медиана времени до гибели больных от всех причин составила 47 месяцев (ИКР: 30-64; вариация 15-132 месяца). Опухолево-специфичная медиана гибели больных была 49 месяцев (ИКР: 32-68; вариация 18-118 месяцев.
БХР за весь период наблюдения был у 34 (61,8%) больных. У всех больных с стадией N+ (n=7) и у 5 больных из 6 Т4 был зафиксирован БХР. В 21 (61,8%) случаях из 34 с стадией Т3 отмечен БХР (Таблица 4.18).
Из 34 рецидивировавших больных 19 (55,9%) была выполнена ХК, остальным 15 назначена лекарственная АДТ в различных режимах. У 15 больных на фоне лечения развитие КРРПЖ, от прогрессирования которого погибло 12 больных.
Трое больных в процессе специального лечения по поводу КРРПЖ. Пяти и 10 летняя выживаемость без ПСА-рецидива составила 47,4% и 30,9%. Пяти- и 10- и ОВ в группе 55 больного составила 71,9% и 40,6%, ОСВ – 81,9%, 76,2%.
Однофакторный анализ безрецидивной выживаемости На БРВ достоверно влияет различный уровень ПСА (10 нг/мл, 10,1-20 нг/мл, 10-20 нг/мл и 40 нг/мл), пяти- и 10 летняя БРВ составила 74,9%, 48,4%, 38,9%, 27,3% и 43,1%, 27,3%, 19,8%, 0% соответственно (р=0,003, Рисунок 4.6). На выживаемость без ПСА-рецидива также положительно влияют: возраст 70 лет (р=0,019), ИГ 7 (р =0,001) (Таблица 4.19).
Клиническое наблюдение.
Больной Л., 58 лет, обратился в онкоурологический кабинет Клинического онкологического диспансера №1 г. Краснодара в сентябре 2006 года с жалобами на умеренную странгурию, ноктурию до 1-2 раз и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Дизурические расстройства беспокоят около года. При ПРИ железа увеличена в размерах до 6х5 см, уплотнены обе доли. Самостоятельно лечится фитотерапией, к урологу обратился только в августе 2006 года, где и выявлен значительно повышенный уровень ПСА до 41,7 нг/мл. Объем простаты составлял 84,9 см3. По данным урофлоуметрии скорость потока составляла 7,2 мл/с. Из сопутствующей патологии: ожирение 1 стадии, сахарный диабет 2 типа, ИБС. стенокардия напряжения 2 ф.к., гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 3. По данным биопсийного исследования от выполненной мультифокальной биопсии простаты из 8 точек установлен рак предстательной железы III стадии, сТ3аNхМ0. ПГИ: мелкоацинарная аденокарцинома с периневральной и ангиолимфатической инвазией, индекс Гли-сона 7 (4+3). Рост клеток рака в 6 из 8 биопсийных столбиках с объемом поражения от 25 до 80% столбика. По данным МРТ органов малого таза имеется поражение обеих долей простаты с признаками экстракапсулярной экстензии обеих долей. Метастатической лимфаденопатии и инвазии семенных пузырьков не выявлено. После предложенных всех специальных методов лечения пациент остановил свой выбор на гормонолучевом лечении. Была проведена ДЛТ на область предстательной железы в дозе 72 Гр. Больной получал с момента начала лучевой терапии трипторелин в дозе 3,75 мг ежемесячно N6. Надир ПСА составил к концу первого года лечения 0,38 нг/мл. На протяжении 19 месяцев отмечалось колебание значений онкомар-кера от 0,38 до 2 нг/мл. На тот момент никакого специального лечения не было. Однако, через 31 месяц с момента начала лечения зафиксирован БХР: увеличение ПСА до 4,5 нг/мл. По данным дополнительных методов исследования регионарного и системного прогрессирования не было выявлено. Пациент получает в настоящее время МАБ (аналог ЛГРГ + антиандроген) в интермиттирующей форме. Пациент наблюдается до настоящего времени (время наблюдения 106 месяцев, ПСА не более 10 тнг/мл).
Экономическая оценка эффективности предложенного алгоритма прогнозирования течения РПЖ
На заключительном этапе настоящего исследования была проведена приблизительная оценка экономической эффективности разработанного алгоритма прогнозирования течения РПЖ при различных видах лечения, исходя из установленных ранее результатов лечения больных. Оценивались затраты на активное и отсроченное лечение больных локализованным РПЖ группы низкого риска биохимического рецидива. Произведена экономическая оценка преимущества тактики активного наблюдения этой популяции больных с отягощенным соматическим статусом (ИКЧ 2) в случае выбора тактики активного наблюдения.
При этом входными параметрами считали следующие: стоимость хирургического, дистанционного лучевого лечения больных локализованным РПЖ согласно тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях по законченным случаям лечения РПЖ в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС), а также раздела №2 перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда ОМС в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации на 2018 год (в случае активного лечения); стоимость приема уролога (онколога), исследование уровня ПСА сыворотки крови, ТРУЗИ с мультифокальной биопсией ПЖ оказываемой амбулаторно в рамках Территориальной программы ОМС на 2018 год (Приложение № 6 к Тарифному соглашению на 2018 год от «29» декабря 2017 года) (в случае активного наблюдения).
Минимальные затраты на АН рассчитывали с учетом диспансерного контроля в течение 1 года: консультацию уролога (онколога) 1 раз в 6 месяцев (163,05 (244,60) рублей), исследование уровня ПСА крови 1 раз в 6 месяцев (303,81 рублей) и 1 выполнение МФБП под УЗИ контролем (908,18 рублей) с морфологическим исследованием (12 столбиков) (26618,40 рублей) (Таблица 7.5).
Учитывая исходные благоприятные клинико-морфологические характеристики рака предполагалось, что в течение года повторные МФБП будут проводиться только половине больных. Учитывая отличия в цене консультации, расчет стоимости приема специалиста брался как среднее от стоимости консультации врача-уролога и врача-онколога, поскольку пациенты могли наблюдаться изолированно как у уролога, так и у онколога. Итого, средняя стоимость случая оказания медицинской помощи в качестве АН составила 14778,57 рублей (Таблица 7.6).
В настоящее время в России имеется ряд хирургических и лучевых лечебных опций, которые в свою очередь финансируются из различных источников. Проведение радикальной простатэктомии с использованием робототехники, лапароскопии и промежностным доступом квотируется за счет финансирования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), также как проведение конформной ди 281 станционной лучевой терапии. Проведение позадилонной простатэктомии возможно за счет финансирования ОМС. В настоящее время оптимальной лечебной опцией локализованного РПЖ низкого биохимического рецидива является высокотехнологическое оперативное хирургическое пособие. Из-за индивидуальных особенностей технического подхода каждый хирургический вариант имеет соответственно и различные экономические затраты (Таблица 7.7).
Для упрощения расчета стоимости радикальных видов лечения локализованного РПЖ взята средняя величина всех лечебных опций: 220797±59198 руб.
Исходя из представленных расчетов определяется значительная разница в выгоде АН у больных низкого риска БХР с отягощенным соматическим статусом в сравнении с активными видами лечения (хирургические, лучевые методы). Разность затрат на обе лечебные опции обуславливает достигнутый уровень экономической эффективности, составляющей сэкономленные 206018,43 рублей из расчета на 1 больного РПЖ.
Согласно данным Российского канцеррегистра, в 2016 году было зарегистрировано 38371 вновь выявленных случаев РПЖ. Согласно тех же данных доля локализованных форм РПЖ в России составляет 57%, т.е. приблизительно 21 870 боль 282 ных [17, 51, 52]. Принимая во внимание характеристики больных выборки настоящего исследования, которым проводилось хирургическое лечение (n=495), популяция больных с низким риском БХР может достигать 42%, т.е. примерно 9 028 больных из расчета заболеваемости в России в 2016 году. На основании стратификации больных по соматическому статусу в группе хирургического лечения, доля больных с ИКЧ 2 достигала 22,4%. Что в перерасчете на текущую заболеваемость РПЖ в России может достигать 2 038 мужчин. Это приблизительно рассчитанный контингент больных локализованным РПЖ с низким риском рецидива и ИКЧ2, которым в России потенциально можно предложить проведение стратегии неактивного лечения РПЖ. Исходя из этой выделенной популяции больных (n=2038) по данным статистики заболеваемости 2016 года, объем сэкономленных денежных средств при тактике неактивного лечения может достигать 400 млн. рублей (Таблица 7.8).
По сравнению с затратами на активное лечение этой категории больных затраты на активное наблюдение ниже на 93,3%. Таким образом, экономическая эффективность неактивного лечения, достигаемая благодаря внедрению персонифицированного алгоритма лечения больных РПЖ с учетом коморбидного фона, вне всяких сомнений значительно менее затратна хирургического, лучевого метода лечения.
Использование предложенной технологии прогнозирования целесообразно не только с клинических позиций, связанных с исключением определенных категорий больных РПЖ от активного лечения, что позволяет избегать чрезмерной хирургической, лучевой агрессии, осложнений и побочных эффектов лечения, сохраняя исходный уровень качества жизни мужчин, но и с экономических, так как позволяет снизить на 93,3% затраты на медицинские расходы у этой популяции больных РПЖ.