Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Физико-биохимические свойства мочи в процессе литогенеза 12
1.2. Метаболизм литогенных веществ 16
1.3. Мочевые камни: классификация и методы анализа 24
1.4. Консервативные методы терапии и профилактики рецидивного уролитиаза 29
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика материала 39
2.2. Общие представления методов исследования 44
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 54
Глава 3. Результаты биоминерологического анализа мочевых камней при рецидивном уролитиазе 57
Глава 4. Диагностика метаболических нарушений при рецидивном уролитиазе 83
4.1. Полученные результаты физико-биохимических показателей мочи и крови 83
4.2. Виды метаболических нарушений 92
Глава 5. Коррекция метаболических нарушений и оценка ее эффективности у больных рецидивным уролитиазом 95
5.1. Результаты противорецидивной консервативной терапии 95
5.2. Результаты диспансерного наблюдения 144
Заключение 149
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Метаболизм литогенных веществ
- Результаты биоминерологического анализа мочевых камней при рецидивном уролитиазе
- Полученные результаты физико-биохимических показателей мочи и крови
- Результаты противорецидивной консервативной терапии
Метаболизм литогенных веществ
На сегодняшний день важная роль нарушения метаболизма в возникновении мочекаменной болезни считается научно доказанной, и это выявлено в ряде научных работ в разных странах [19; 72; 102; 129; 170]. Имеется определенная связь между уролитиазом и полом и возрастом пациента. Доказанным фактором является, что уролитиаз чаще встречается в трудоспособном возрасте – 30-50 лет. Анализ литературы показывает, что и мужчины и женщины практически одинаково страдают МКБ [4, 12, 21]. Однако, есть работы указывающие на преобладание мужского пола, и это объясняется тем, что учитывая низкую степень насыщения мочи под воздействием эстрогена на образование камней в почках, за счет выделения оксалата, значимо снижает риск образования конкрементов у женщин.
Существует другое мнение (Нурманбетова Д.Н. 1986г.), что половые горомоны, такие как прогестины, тестостерон и эстрогены и их нормальный уровень в организме оказывает влияние на метаболизм обмена Витамина Д, который является основным регулятором фосфора и кальция в крови. Взаимодействие гормонов и холекальциферола играют важную роль в развитии и проявлении остеопороза, повышения уровная кальция в крови и также других нарушениях кальциево-фосфорного метаболизма, проявляющиеся обычно в периоды беременности и женском климаксе и возможной андропаузе. Известны работы ростовских ученых (М.И. Коган и др. 2007г.): при обследовании 72 мужчин трудоспособного возраста выявили в 1\3 (около 33%) случаях нарушения обмена веществ, связанные с проявлением низкого уровня тестостерона, сочетающийся с остеопорозом и повышением уровня кальция в крови, при этом уролитиаз обнаружен только у 29% мужчин. По данным Mauras N. et al. 1999 (J. Bone Miner Res. ) гипогонадизм у мужчин связан с повышенной экскрецией кальция вследствие остеопороза. Lemann J. (Jr. Am J Kidney Dis. 1991) утверждает что гиперкальциурия встречается примерно у 50% пациентов с оксалатными камнями и может быть связана со снижением минеральной плотности косной ткани. Назаров Т.Х. и соавт. 2007; 2009; 2013 на большом клиническом материале доказали что гипогонадизм является фактором риска остеопороза у мужчин и гипогонадизм нарушает физико-химические свойства мочи, способствуя камнеобразованию у гипогонадных мужчин [45, 171].
Уролитиаз при этом чаще всего проявляется в виде солей кальция, перенасыщающих мочу, что является следствием нарушения кальциевого метаболизма. В организме есть набор гормонов, которые регулируют процесс обмена различных веществ, в том числе и кальция, между костями и внеклеточной жидкостью – это кальцитонин, кальцитриол, витамин D3, и др. Около 80 % мочевых камнеобразований (конкрементов) основаны на кальции или его соединениях, и появляются из-за превышения обычного содержания кальция в моче [12; 200]. Всасывается этот элемент обычно в 12-перстной и тонкой кишке, и значительное влияние на этот процесс оказывает тот же витамин D3. При гиперкальциурии этот процесс нарушается, и проявляется характерное повышение экскреции кальция, до достаточно внушительных показателей 300 мг/сутки для взрослого человека.
Принято разделять три базовых механизма, при которых развивается гиперкальциурия: ускоренное всасывание в кишечнике кальция (абсорбтивная гиперкальциурия); проблемы в метаболизме костей, то есть повышенное отделение кальция из самой костной ткани (резорбтивная гиперкальциурия); нарушения в почечном процессе реабсорбции солей кальция либо фосфора (реабсорбтивная гиперкальциурия) [12; 19; 25]. Абсорбтивные факторы, которые способствуют повышенному всасыванию кальция из кишечного тракта, обычно свидетельствуют о патофизиологическом процессе в организме пациентов [25; 72; 134; 167; 189]. Наличие резорбтивных факторов прямо ведет к ускоренному всасыванию кальция из костной ткани, причем его соединения поступают также во внеклеточную жидкость, и это приводит к росту нагрузки на почечную систему [12; 25; 106]. Причины реабсорбционных нарушений могут быть приобретенными либо врожденными – это различные аномалии органов малого таза, почек, мочевых путей, и т.д. [71; 93]. Также нарушения в обычной работе почек могут быть вызваны беременностью, и носить временный характер. Многие авторы сходятся в том мнении, что важнейшая роль отводится так называемой идиопатической гиперкальциурии (неизвестной причины) – которая встречается в том или ином виде у 10% людей, и около половины страдающих кальциевым литиазом также имеют его проявления [12].
Патогенез уролитиаза также в большой степени связан и с метаболизмом фосфора. Неорганические фосфаты у здорового человека содержатся в организме в малых количествах, и около 80% из них подвергаются реабсорбции эпителием в проксимальном отделе канальцев. Уровень содержания фосфатов в моче зависит от ряда факторов: пищи, клубочковой фильтрации, а также работы канальцев, по которым проходит реабсорбция. Нейроэндокринная система учувствует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, который осуществляется тремя факторами: паратиреоидным гормоном, тиреокальцитонином и витамином D. Важнейшим среди них принято считать паратгормон. Нефролитиаз, который сопровождается нарушениями обмена фосфора, также может приводить к появлению диатеза. Саму фосфатурию в научной литературе принято разделять на два вида. Истинная проявляется при уролитиазе, и ее можно выявить еще до возникновения камней в моче, а ложная – связана с пиелонефритом, и не относится к мочекаменной болезни. Отличить эти два вида фосфатурии вполне можно на основании лабораторных исследований мочи: по степени реабсорбции фосфора и его содержанию в фильтрате [63, 72].
Пациенты, у которых наблюдается ложная фосфатурия, обычно лечатся антибиотиками с широким спектром воздействия. Истинная разновидность болезни лечится другими методами, все зависит от конкретных проявлений. В некоторых случаях может понадобиться лечение желудочно-кишечного тракта, а в некоторых даже использование психотропных медицинских средств [62].
Уролитиаз, также может быть следствием нарушения других процессов жизнедеятельности, например, метаболизма щавелевой кислоты. Особенностью этой кислоты является образование легко растворимых солей натрия и калия, но при этом нерастворимых кальциевых солей [163]. Только при взаимосвязи на уровне анионов щавелевая кислота при контакте с кальцием может образовывать особую соль в виде оксалата, которая слаборастворима. Моногидраты кальция (вевеллит) имеют более темный цвет, черный или коричневый, и они скапливаются в моче при слишком высоком содержании щавелевой кислоты. Дигидраты (ведделлит) имеют более светлые цвета, существенно легче фрагментируются при литотрипсии, однако чаще приводят к рецидивному уролитиазу. В целом, оксалаты любой человек в том или ином виде принимает ежедневно с пищей, и их количество при этом может составлять до 1200 мг [33; 153]. Повышенное выделение оксалатов в моче очень редкое проявление (2-15%), и такое состояние называется гипероксалурия. Одной из причин ее появления может быть нарушение метаболизма щавелевой кислоты, связанное с частым приемом продуктов, которые содержат ее в избыточном количестве. Кроме этого, к гипероксалурии могут приводить и некоторые другие соединения, которые при тех или иных обстоятельствах могут сами становиться оксалатами [99; 143; 144; 167; 188]. Сюда относятся ксилитол, аскорбиновая кислота, и ряд других веществ. Есть прямая связь с появлением гипероксалурии и недостатком в организме важнейших витаминов А, В1 D, и особенно В6 [17; 35; 36; 77; 151].
Кальций, который поступает в организм из пищевых продуктов, считается одним из основных регуляторов реабсорбции оксалатов в кишечник. Оксалаты всасываются во много раз быстрее, если человек находится на диете с пониженным содержанием кальция, но на этот процесс также могут влиять и различные заболевания кишечника [77, 163]. Оксалатный уролитиаз, который проявляется у трети пациентов, также характерен повышенным всасыванием оксалатов. Есть и ряд второстепенных факторов, которые тоже влияют на этот процесс. Например, если в кишечной флоре, отсутствуют бактерии Oxalobacter formigenes, которые метаболизируют оксалаты, это также может приводить к повышенному риску развития гипероксалурии. Они взаимодействуют с организмом по симбиотическому принципу, активно абсорбируя щавелевую кислоту и регулируя, благодаря этому, уровень содержания оксалатов как в моче, так и в крови. То количество бактерий, которое содержится в организме здорового человека, вполне может растворять до 1 грамма оксалатов за сутки, что обычно больше, чем их суточное количество даже с учетом незначительных нарушений в метаболизме. Но уменьшение популяции бактерий крайне негативно влияет на доступность оксалатов для растворения, что и приводит к образованию зародышей камней в моче. Анаэробная бактерия (Oxalobacter formigenes) у людей содержится в пределах нормы в количестве до 5x108 колониеобразующих единиц в 1 мл [139; 177; 203].
Различные нарушения метаболизма, характерные для уролитиаза, обычно связаны с проблемами относительно мочевой кислоты и пуринов [12; 19; 102]. Собственно пурины в нормальных условиях распадаются в форму мочевой кислоты, и в таком виде выделяются из организма. Если эти процессы нарушены, то в моче могут возникать различные виды конкрементов: ксантиновые, из мочевой кислоты, а также уратные [35; 57; 121; 157].
Нарушения обмена пуринов принято разделять на три основных типа. Первый из них, метаболический, напрямую зависит от повышения синтеза в организме мочевой кислоты. Второй относится уже к сниженному выделению этой же кислоты почками, а третий тип является смешанным, и проявляется в тех случаях, если наблюдается рост продукции кислоты в организме наряду с уменьшением ее элиминации[72].
Результаты биоминерологического анализа мочевых камней при рецидивном уролитиазе
Для исследований были взяты конкременты, а также их фрагменты у пациентов основной группы (99 человек). Обнаружение способов образования конкрементов, а также подбор методов их лечения и профилактики это те проблемы, которые невозможно решить без доскональных сведений об особенностях состава и структуры мочевых камней.
Существуют некоторые классификационные характеристики уролитов [45; 48; 139; 185]. Среди исследованных нами образцов встречалось несколько их форм (Рисунок 5-16): сфероидальный, эллипсоидальный гроздевидный. В 12 случаях встречались конкременты сложной коралловидной формы или в виде основного куска с коралловидными отростками. Также были зафиксированы уролиты в виде комков с отростками или лепешек.
Химический состав уролитов определяет их цвета и оттенки, которые могут быть разнообразными. Например, темный оттенок объясняется наличием мочевых пигментов, таких, как уроэритрин, урохром, гематин. Также значительно различаются камни и по своим размерам. Минимальный размер конкрементов составлял 5 мм, а максимальный 6 см. При этом вес камней не превышал 30 г. Подавляющее большинство пациентов (78,75%) имело лишь 1 или 2 камня, между тем как в остальных случаях было зафиксировано наличие 3 и более камней.
По биоминеральному составу обнаружили 4 основных типа уролитов: оксалаты (64,6%), фосфаты (21,2% случаев), ураты (10,1%) и цистины (4,1%). Немало встречалось камней, имевших смешанный (полиминеральный) состав. В подобных случаях (69,9%) определялся преобладающий компонент и в соответствии с ним камень относился к тому или иному типу. Мономинеральный тип был характерен для 30,1% пациентов.
Из диаграммы (рисунок 17) очевидно, что оксалатный тип был больше характерен для мужчин, чем для женщин (35,9% и 28,7% соответственно, p 0,05). Также для мужчин оказались более характерны ураты и цистины, которые у них встречались соответственно в 1,5 и 2,7 раз чаще, чем у женщин. С фосфатным типом ситуация является обратной, он больше характерен для женщин (12,7% против 8,5% у мужчин, p 0,05).
Что касается химического состава уролитов по данным литературы, то список составляющих их соединений достаточно велик и насчитывает 29 наименований. Однако большинство этих соединений относится к солям кальция [37; 45].
В таблице 10 приведен химический состав различных типов камней. Среди них можно отметить вевеллит и ведделлит (17 и 5 случаев соответственно), относящиеся к группе оксалатов, а также апатит и струвит, относящиеся к фосфатам. Также нередки ураты, состоящие из мочевой кислоты, в частности камни из безводной мочевой кислоты составляли 8 уролитов. Изредка можно встретить такие минералы, как брушит и цистин.
Согласно современной классификации [15; 51; 72; 194] уролиты (у 29 пациентов) были распределены по двум классам: сферолиты (20 камней, 69%) (рисунок 20 Б) и зернистые (5 камней, 17,2%) (рисунок 20 А). Минеральный состав камней находился в определенной взаимосвязи с этими классами. Оксалаты и ураты в большинстве (24 камня, 82,8%) являлись сферолитами, а почти все (19 камней, 90,5%) фосфаты относились к классу зернистых. Нередко (13,8%) можно было наблюдать и смешанное строение уролитов. Такие камни состояли из зернистых и сферолитовых участков.
По количеству центров уролиты можно подразделить на одноцентровые и многоцентровые. Сферолитовые и зернистые конкременты могли относиться как к первой (рисунок 20 А), так и ко второй (рисунок 21 А) категориям.
Зародышами центров сферолитов, как правило (в 84,2% случаях) выступало органическое вещество (рисунок 21 Б). Уролиты уратного и смешанного уратно-оксалатного типов имели один центр, а оксалаты могли быть и одноцентровыми (рисунок 20 А), и многоцентровыми.
Мономинеральные оксалаты состояли из большого числа вевеллитных или ведделлитных сферолитов, которые были расположены по радиально лучистому принципу (рисунок 29 А, В). Для этих сферолитов характерна четко выраженная слоистость, а также разделение на макро и микрозоны. Между различными зонами лежат слои органических соединений. Некоторые сферолиты обладают толстым слоем, состоящим из органических соединений, расположенным на одинаковом расстоянии от центра. Структурные характеристики оксалатных уролитов, изученные при различных масштабах (рисунок 29 Б, Г), говорят о том, что биохимические процессы, приводящие к образованию камней, обладают определенной последовательностью.
Для уролитов ведделитового типа свойственен дендритный рост.
Встречаются уролиты, состоящие из вевеллитов и ведделлитов, однако наблюдаются отдельные кристаллы ведделлита больших размеров (рисунок 30).
Ведделлит представляет собой метастабильную минеральную фазу и встречается реже вевеллита (соответственно у 5 и 17 пациентов). В вевеллитовых уролитах можно встретить и другие минералы, например, апатит. Увеличение количества примесей ведет к образованию зернистой структуры с пустотами, сопутствующей сферолитам (рисунок 31 А-Е).
Первый тип не обладает четкой зональностью. Присутствующие в подобных камнях слои имеют белую, желтую и бурую окраску благодаря примесям органических веществ. Основным компонентом подобных уролитов является скрытокристаллический или аморфный апатит. Центр уролита образован кристаллами струвита или брушита (рисунок 32 Б). В пространстве между слоями нередко расположены мелкие кристаллы ведделлита и вевеллита (рисунок 32 В), а также крупные кристаллы струвита. В слоях, состоящих из апатита, видны следы органических веществ, обладающих мелкоглобулярной или паутинообразной структурой расположения. Оболочка уролитов состоит из пластинчатых кристаллов брушита, которые образуют плотную радиально-лучистую структуру. (рисунок 32 Г)
Для фосфатных уролитов второго типа характерно зональное строение со сложной концентрически-слоистой структурой (рисунок 33).
Анализ шлифов уролитов, состоящих из струвита и апатита, позволил выявить их четко выраженную слоистость (рисунок 34 А). Ядро подобных уролитов сложено из кристаллов струвита и вевеллита крупных размеров, а также содержит немало органических веществ. Различные типы минералов и соединений здесь расположены слоями (рисунок 34 Б). Это обстоятельство вызвано сдвигом водородного показателя pH в щелочную сторону и условиями, способствующими образованию оптимальной концентрации ионов и, как следствие, ускорению кристаллизации.
Струвит располагается слоями, имеет зернистую структуру и чередуется с аморфным стекловидным апатитом. Оболочка уролита образована аморфным стекловидным апатитом, сочетающимся с отдельными кристаллами струвита. Также в подобных камнях можно наблюдать скопление кристаллов вевеллита сноповидного типа (рисунок 34 В).
В целом апатит или апатит совместно с другими минералами (струвитом и окасалатом) образует формации различного типа (конкрециевидные, зернисто глобулярные, зернистые, слоистые и глобулярные). Некоторые из этих образований включают органические вещества (рисунок 34 Г).
Полученные результаты физико-биохимических показателей мочи и крови
Как было сказано выше, для обнаружения метаболических нарушений, исследована группа больных, состоящая из 160 человек. Исследуемых пациентов разделили на две группы – основная и сравнения. Основная группа включала 99 пациентов, сравнения – 61. Данное распределение помогло оценить эффективность лечения рецидивного уролитиаза.
По причине малоинформативности некоторых физико- и биохимических параметрах мочи, была обследована группа здоровых людей. В этой группе насчитывалось по 25 человек, разделенных по гендерному типу, возраст которых составил 20-80 лет. Полученные от этой группы данные, как и данные, полученные от больных МКБ, позволили оценить камнеобразующие параметры мочи (таблица 12). Ниже приведены подробные разъяснения по поводу параметров таблицы.
Показатель поверхностно-свободной энергии (ПСЭ) зависит от присутствия в моче поверхностно-активных веществ (ПАВ) и связан со свойствами поверхности раздела моча - уротелий. ПАВ являются катализаторами обмена и находятся во многих органах человека – почках, легких и печени. Процессы нуклеации, агрегации и эпитаксии кристаллов связаны с высоким содержанием в моче сурфактантов. Это обстоятельство может влиять на уровень ПСЭ. Чем больше ПАВ тем выше ПСЭ.
Данные таблицы позволяют убедиться, что значения ПСЭ для здоровых и больных людей заметно отличаются друг от друга. Его значение колеблется в диапазоне 65,3-66 у здоровых людей и в диапазоне 72-73,1 у больных уролитиазом. Это означает, что данный параметр может быть использован в качестве критерия, указывающего на способность мочи к кристаллизации.
Такой параметр, как кинематическая вязкость определяется величиной внутреннего трения, возникающего между частицами коллоидов. В случае мочи рост вязкости обусловлен ростом численности и размеров кристаллов в моче. Это обстоятельство делает более вероятным образование ядра уролита. Кинематическая вязкость также может служить достоверным показателем, отличающим мочу здоровых людей, от мочи пациентов с МКБ. У здоровых людей параметр кинематической вязкости ниже и составляет от 1,1 до 1,2 сСт, а у лиц, больных уролитиазом, он превышает 1,2 сСт и доходит до 1,36 сСт.
Показатель электропроводности характеризует способность мочи проводить электрический ток. Этот параметр зависит, прежде всего, от процентного содержания солей в моче и ее температуры. Поскольку мочу можно сравнить с электролитным раствором, то электропроводность является свидетельством степени ее кристаллизации.
Величина электропроводности зависит от количества свободных ионов и мицелл. Некоторые ионы находятся в свободном диссоциированном состоянии, а другие образуют двойной электрический слой на поверхности мицелл. Чем больше в моче содержится свободных ионов, тем больше степень ее электропроводности. Снижение количества свободных ионов увеличивает интенсивность кристаллизации и вероятность возникновения уролитов. Это подтверждается данными статистики, поскольку у людей, страдающих МКБ, электропроводность мочи в 1,5 раза ниже, чем у здоровых людей.
Еще один параметр, влияющий на вероятность возникновения уролитов – это кристалллоингибирующая способность мочи, отражающая ее способность подавлять образование кристаллов. И в данном случае прослеживается определенная разница между значениями этого параметра для здоровых людей и для пациентов, страдающих рецидивным уролитиазом. У первой группы кристаллоингибирующая активность равна 1,51 ± 0,03ед., а у второй – 1,17 ± 0,01ед.. Таким образом, значение активности подавления возникновения кристаллов у больных людей в 1,3 ниже, чем у здоровых.
Такой показатель, как осмолярность мочи, отражает процессы преобразования энергии, проходящие внутри клеток и связанные с электролитным, водным и белковым гомеостазом. Как выявлено нашими исследованиями, повышенная осмолярность и уменьшение диуреза ведет к увеличению вероятности возникновения МКБ, поскольку у страдающих МКБ людей осмолярность (863,51 ± 3,17 мосм/л) в 1,3 выше, чем у здоровых людей (662,63 ± 3,6 мосм/л).
Увеличение содержания в моче циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – внутриклеточного посредника между мембраной и ферментными мишенями и медиатора гормональной активности, свидетельствует о напряжении канальцевых механизмов обмена энергией внутри клеток. В частности, повышенный уровень цАМФ говорит об усилении деятельности тубулярного эпителия почек. Повышение этого показателя также характерно для пациентов, страдающих МКБ, по сравнению со здоровыми людьми. В первой группе уровень цАМФ составляет 303,2 ± 1,37 пмоль/л, во второй - 238,93± 1,12 пмоль/л. Таким образом, в группе больных уровень цАМФ приблизительно в 1,3 раза выше.
Для обнаружения нарушений метаболизма было осуществлено исследование биохимических параметров крови и мочи и суточного диуреза у 160 больных уролитиазом. На суточный диурез влияют такие параметры, как водный обмен в организме и уровень напряжения концентрирующих механизмов почек. Суточный диурез был существенно снижен у пациентов с МКБ по сравнению с группой здоровых людей (р 0,001). При МКБ объем диуреза составил 0,89 ± 0,02л, в то время как у здоровых людей объем диуреза составил 1,56 ± 0,06л (таблица 13). Тем самым можно подтвердить, что на степень риска образования уролитов оказывает влияние объем потребляемой жидкости – чем он ниже, тем выше вероятность возникновения рецидивной МКБ.
Также интересно было бы сравнить концентрацию кальция в моче пациентов с рецидивной МКБ и здоровых людей. Примерно в трети случаев – у 57(35,4%) больных уровень экскреции кальция соответствовал норме и не превышал 310 мг/сут. Однако остальные больные имели повышенный уровень кальция в моче, превышающий нормальный в 1,4 раза (р 0,001) (таблица 13).
Была установлена взаимосвязь и между экскрецией оксалата кальция и развитием рецидивной МКБ, поскольку уровень этого вещества в моче больных превышал нормальный в 1,5 раза. Средняя величина этого параметра составила 45,24 ± 0,55 мг/сут в основной группе больных и 45,83 ± 0,65 мг/сут в группе сравнения. Этот параметр был подвержен значительным колебаниям для различных пациентов. Для основной группы больных диапазон значений составил 35,7 - 55,7 мг/сут, для группы сравнения – 36,8 - 54,7 мг/сут. Средний нормальный уровень оксалата кальция составлял 30,93 ± 0,47 мг/сут при разбросе значений в 24,8 - 37,6 мг/сут. Примерно треть пациентов, 35(35,0%) в основной группе и 18 (29,5%) в группе сравнения имели нормальный уровень экскреции оксалата кальция ( 43мг в сут), у остальных этот уровень был повышен (табл. №13).
Еще одно главное соединение, связанное с рецидивом МКБ – мочевая кислота. Установлено, что средний уровень данного вещества у больных рецидивным уролитиазом примерно в 1,5 раза превышал нормальный. Для основной группы пациентов величина экскреции составляла 785,72± 12,42 мг/cут, для группы сравнения - 787,42±15,45 мг/сут. У здоровых людей этот показатель был равен 531,45 ± 3,51 мг/сут.
У пациентов, страдающих рецидивом МКБ, также наблюдалось повышенное выведение неорганического фосфора посредством мочи. Средний уровень этого показателя превышал значение в группе здоровых людей в 1,4 раза и составил 46,29± 0,38 мг/сут (32,31 ± 0,51 мг/сут у здоровых). Однако стоит отметить, что у большинства больных гиперфосфатурия наблюдалась на фоне мочевой инфекции и, таким образом, являлась ложной.
Средний уровень цитрата в моче больных уролитиазом, наоборот, был меньше нормального примерно в 1,3 раза.
Результаты противорецидивной консервативной терапии
Как выше сказано все обследуемые пациенты были разделены на большую основную группу (99 человек) и группу сравнения (61 человек). Комплексное наблюдение за ними проводилось в течение трех лет. Для основной группы в течение этого времени применялись патогенетические методы лечения уролитиаза, а для второй использовались общепринятые методы лечения -уросептики, антибиотики, и пр.
При различных типах нарушений метаболизма пациенты основной группы получали различные методы по коррекции данных нарушений: 1. При наличии гиперкальциурии им прописывалась диета, которая минимизировала содержание кальция, белка и соли, а также увеличивала поступление в организм жидкости (от двух литров в сутки) и растительной клетчатки, а также различные медикаменты для лечения гиперкальциурии, в зависимости от ее типа:
При абсорбтивном типе использовались тиазидные диуретики (Индапамид по 2.5 мг 1 раз в сут.), ортофосфаты (калия ортофосфат 1000 мг в 200 мл воды 3 раза в сут.), препараты магния (Панангин) по 1 табл. 2 раза в сут. Также использовались и специальные цитратные смеси - в частности, блемарен и уролит-U по предложенной схеме производителя.
При почечном типе заболевания также применялись тиазидные диуретики и магниевые препараты, а кроме них и препараты на основе этидроновой кислоты - например, ксидифон (по 1 ст.ложке 2-3 раза в день (что соответствует 0,3 г Ксидифона). Точная доза приема рассчитывалась в зависимости от массы тела. Цитратные смеси по вышеуказанной схеме.
При резорбтивном типе применялись амино-бисфосфонаты, не более 1 таблетки в сутки (10мг).
2. При наличии гипероксалурии тоже прописывалась диета, которая уже ограничивала потребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты. Увеличивалось потребление жидкости, до объема не менее двух литров.
Использовались следующие медикаменты - препараты на основе магния (аспаркам или панангин по 1таб х 2раза в сут.), алкализирующие цитраты, а также витамин В6. Предпочтительная доза приема по 0,04г – дважды в сутки.
3. Наличие гиперурикозурии также лечилось диетой, основной целью которой было ограничение поступления в организм продуктов с пуриновым основанием либо щавелевой кислотой. Стандартно увеличивалось суточное потребление жидкости. Из медикаментов применялись милурит (аллопуринол суточная доза 100-300мг) и цитратные смеси.
4. Инфекционный нефролитиаз и гиперфосфатурия лечились такой диетой, которая должна была алкализировать (ощелачивать) мочу. Рекомендованы блюда из мяса и рыбы. Из медикаментов использовались Метионин (0,5г) и антибактериальные средства (с учетом чувствительности выделенной из мочи микрофлоры). Конкретные дозы подбирались индивидуально.
5. При гипоцитратурии использовались только алкализирующие цитраты.
6. В случае гипомагниурии также применялись исключительно препараты магния, такие как магне-В6, панангин и аспаркам (по 1таб х 2раза в сут.).
7. Всем пациентам независимо от выявленных типов метаболических нарушений назначали гиалуронидазу (в нашем исследовании использовали препарат Лонгидаза) по предложенной схеме Назарова Т.Х. и соавт. (патент на изобретение РФ № 2320368 от 27 марта 2008г). Гиалуронидаза обладает протеолитической активностью пролонгированного действия благодаря чему микрофрагменты и кристаллы уролитов, фибрин и слизь лизируются и не могут вызывать зарождение нового кристалла (рецидива камня). Поддержание так называемой коллоидной защиты мочи при помощи препарата гиалуронидаза предотвращает процесс насыщения, перенасыщения, зарождение кристалла, рост кристалла и его эпитаксии.
8. С целью метафилактики камнеобразования в послеоперационном периоде 21 пациенту (после ЧНЛТ-14; открытых операции - 5; ЭВХ-2) основной группы была проведена перфузия полостной системы почек, так называемый «хемолиз». Орошение ЧЛС осуществлялось растворами с учетом параметров мочи, в том числе микробного «пейзажа» и рН мочи. Восходящее орошение приводило к ликвидации потенциально мощных факторов камнеобразования, таких как кристаллы, слизь и кровяные сгустки.
Почти у половины обследуемых мужчин в широкой возрастной группе (40-82 лет), были выявлены проявления андрогенного дефицита. По теории развития этого заболевания, основным критерием проверки в данном случае является уровень тестостерона и его динамика. Это позволяет выявить две стадии – субкомпенсированную и декомпенсированную [45; 53]. Для основной группы пациентов, в которой тестостерон находился примерно на нижней границе от нормы, была выявлена субкомпенсированная стадия в 10% случаев, а декомпенсированная была замечена вдвое чаще. В группе сравнения у этих показателей было совсем другое соотношение, но и там они проявлялись не менее массово. В целом, по нашим данным можно уверенно говорить о том, что возрастной дефицит проявляется у четверти пациентов из обследуемых. Что характерно, в медицинской литературе этот факт описан очень редко, в небольшом количестве работ. У большинства обследуемых гиперкальциемия и -урия были связаны со снижением тестостерона. У трети пациентов был выявлен возрастной андрогенный дефицит со значительным снижением тестостерона при рецидивном уролитиазе.
Всем пациентам с частичным андрогенным дефицитом проведена коррекция по разработанной нами методике. Для тестостерон-заместительной терапии использовали препараты Андрогель и Небидо. В стадии компенсации ВАД пациенту назначали прием 50 мг трансдермального геля тестостерона. В стадии декомпенсации - Небидо (тестостерон ундеканоат) - 4 мл (1000 мг) внутримышечно 1 раз в 3 месяца до достижения уровня общего тестостерона в сыворотке крови в пределах физиологической нормы и стабилизации выявленных камнеобразующих веществ.
У некоторых пациентов, получающих тестостерон-заместительную терапию, ухудшается общее состояние, появляются головные боли и боли в области сердца. Причина в том, что больные рецидивирующим нефролитиазом имеют гиперкальциемию с выраженной коагулопатией в сторону гиперкоагуляции («сгущение крови»), которая является очевидным фактором риска рецидивного камнеобразования. Применение же заместительной терапии (андрогенов) само по себе приводит к сгущению (гиперкоагуляции) крови. Создается опасность развития тромбоэмболических осложнений, особенно в начале терапии, в связи с чем многие пациенты прерывают терапию или вовсе отказываются от нее. Это, естественно, приводит к рецидивам мочекаменной болезни у этой категории пациентов.
Таким образом, наш способ лечения мочекаменной болезни у мужчин с установленным возрастным андрогенным дефицитом, проявляющимся гиперекальциемией с гиперкоагуляцией, заключающийся в проведении тестостерон- заместительной терапии, отличающийся тем, что до тестостерон-заместительной терапии назначают препарат Варфарин по следующей схеме: пациенты принимают в течение 4-х дней по 1 таб (2,5мг) 1 раз в сутки в одно и тоже время, на 5 сутки определяют Международное Нормализованное отношение (МНО) крови и при его величине 2-3 проводят заместительную терапию препаратами тестостерона.
Тестостерон-заместительная терапия может являться основным способом коррекции метаболических нарушений при рецидивном уролитиазе сочетающимся с ВАД, позволяющим большинству пациентов избавиться от многочисленных препаратов, которые назначают при традиционной медикаментозной терапии мочекаменной болезни.
После проведения различных комплексных мер по лечению нарушений метаболизма, в том числе с диетами и употреблением разных медикаментов, больные с рецидивным уролитиазом показали наглядное повышение уровня диуреза, особенно в сравнении со здоровыми людьми (таблица 16). У пациентов из основной группы диурез повышался, в первую очередь увеличением нормы потребляемой жидкости в сутки. Восстановление диуреза очень важно – этот процесс "вымывает" из организма «вредные» литогены. Уже через полтора года после увеличения суточного приема жидкости диурез у всех больных в основной группе был заметно увеличен, и дошел практически до 1,88 ± 0,01л/сут, тех же значений (р0,05), которые наблюдаются и у здоровых людей. Данный количественный показатель составлял около 1,88 литра в сутки, а еще за следующие полгода вырос до двух литров, что уже и составляет норму, характерную для здоровых людей. После этого уровень диуреза больше не изменялся, что свидетельствует о правильности данного подхода (около 2 литров в сутки) (Таблица 16 и рисунок 39).