Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анатомо-клинические аспекты недержания мочи после радикальной позадилонной простатэктомии (обзор литературы) 12
1.1. Определение, классификация, частота и методы оценки недержания мочи после радикальной простатэктомии 12
1.2. Анатомические основы функции удержания мочи 20
1.3. Патогенез развития недержания мочи после радикальной простатэктомии 24
1.4. Факторы риска недержания мочи после радикальной простатэктомии 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика пациентов .29
2.2. Методы предоперационного обследования пациентов
2.2.1. Пальцевое ректальное исследование 30
2.2.2. Индекс массы тела 31
2.2.3. Определение уровня простатического специфического антигена .31
2.2.4. Ультразвуковое исследование 31
2.2.5. Биопсия предстательной железы 32
2.2.6. Методы M-стадирования рака предстательной железы .33
2.2.7. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
2.3. Техника выполнения оперативного вмешательства .38
2.4. Методы послеоперационного обследования пациентов
2.4.1. Морфологическое исследование 39
2.4.2. Магнитно-резонансная томография органов малого таза после операции 41
2.4.3. Оценка функции удержания мочи после радикальной
простатэктомии .42
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .45
3.1. Результаты предоперационного обследования пациентов 45
3.1.1. Возраст .45
3.1.2. Определение индекса массы тела 46
3.1.3. Данные пальцевого ректального исследования .47
3.1.4. Уровень простатического специфического антигена .48
3.1.5. Объем предстательной железы 49
3.1.6. Результаты биопсии предстательной железы 50
3.1.7. Определение клинической стадии рака предстательной железы .52
3.1.8. Определение функциональной длины уретры 53
3.1.9. Определение формы апекса предстательной железы .54
3.2. Послеоперационные результаты 55
3.2.1. Сумма баллов по шкале Глисона 55
3.2.2. Оценка состояния хирургического края 56
3.2.3. Определение патологической стадии рака предстательной железы 57
3.2.4. Определение послеоперационной функциональной длины уретры 58
3.2.5. Послеоперационная функция удержания мочи 59
ГЛАВА 4. Определение факторов риска недержания мочи после радикальной простатэктомии и обсуждение результатов 60
4.1. Однофакторный анализ исследования функции удержания мочи после радикальной простатэктомии 60
4.1.1. Сравнение групп пациентов по возрасту 60
4.1.2. Сравнение групп пациентов по индексу массы тела 63
4.1.3. Сравнение групп пациентов по результатам пальцевого ректального исследования .65
4.1.4. Сравнение групп пациентов по уровню простатического специфического антигена 67
4.1.5. Сравнение групп пациентов по объему предстательной железы 69
4.1.6. Сравнение групп пациентов по значениям относительной доли позитивных биопсийных столбиков 71
4.1.7. Сравнение групп пациентов по технике операции .73
4.1.8. Сравнение групп пациентов по послеоперационной сумме Глисона 75
4.1.9. Сравнение групп пациентов по состоянию хирургического края 77
4.1.10. Сравнение групп пациентов по патологической стадии рака предстательной железы .78
4.1.11. Сравнение групп пациентов по предоперационной функциональной длине уретры 79
4.1.12. Сравнение групп пациентов по послеоперационной функциональной длине уретры 82
4.1.13. Сравнение групп пациентов по форме апекса предстательной железы 85
4.2. Многофакторный анализ исследования функции удержания мочи после радикальной простатэктомии .87
Заключение 96
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы
- Анатомические основы функции удержания мочи
- Методы M-стадирования рака предстательной железы
- Уровень простатического специфического антигена
- Сравнение групп пациентов по результатам пальцевого ректального исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия рак предстательной железы (РПЖ) в силу
широкой распространенности превратился в одну из самых обсуждаемых
проблем в онкоурологической сфере. Так, во всем мире РПЖ занимает
второе место по заболеваемости среди всех злокачественных
новообразований мужчин и шестое место - среди причин смерти от рака (Jemal A. et al., 2011). В Российской Федерации к настоящему времени данное заболевание в структуре онкологических заболеваний мужского населения занимает второе место (12,9%) и третье место – по смертности (7,2%). А по темпам прироста стандартизированных показателей заболеваемости (на 122,08%) и смертности (на 31,78%) за период с 2003 по 2013 годы РПЖ занимает первое место (Каприн А.Д. и соавт., 2015).
Несмотря на существование большого количества методов лечения
больных локализованным РПЖ, «золотым стандартом» все еще остается
радикальная простатэктомия (РПЭ). Хотя основной целью медицинской
помощи онкологическим больным, в том числе и РПЖ, является продление
их жизни, при выборе лечебной тактики должен учитываться и такой аспект
функционального состояния, как качество жизни. От возникновения такого
осложнения, как недержание мочи, существенно зависит качество жизни
пациентов после РПЭ. К примеру, А.А. Камалов и соавт. (2005) отметили,
что качество жизни пациентов после РПЭ преимущественно определяется
двумя критериями: недержанием мочи и эректильной дисфункции.
Выраженное недержание мочи, требующее ношение защитных прокладок,
крайне отрицательно влияет на качество жизни пациента в
послеоперационном периоде, ограничивая его физическую и жизненную активность. Вследствие этого недержание мочи зачастую служит причиной неудовлетворенности пациента перенесенной операцией и возникновения
страха перед необходимым радикальным лечением из-за возможного наступления этого осложнения (Велиев Е.И., Петров С.Б., 2003; Wei J.T. et al., 2000). Необходимо добавить, что в будущем можно ожидать постоянное увеличение числа мужчин с послеоперационным недержанием мочи, так как РПЖ имеет тенденцию к неуклонному росту, а частота применения РПЭ как основного метода его лечения также будет пропорционально расти.
Были достигнуты определенные успехи в работе по уменьшению
вероятности развития этого осложнения после РПЭ, что стало следствием
фундаментальных исследований по изучению анатомии таза и улучшения
хирургической техники (Roehl K.A. et al., 2004). Выделено множество
различных факторов, которые имели корреляцию с функцией удержания
мочи после РПЭ (Kim S.C. et al., 2011; Jeong S.J. et al., 2012). Следовательно,
на их основе были разработаны различные способы для снижения риска
развития недержания мочи. Однако ни один из названных факторов риска не
получил подтверждение своей прогностической ценности во всех работах,
посвященных данному вопросу. Мировая литература содержит
противоречивую информацию обо всех признаках, отнесенных теми или иными авторами к факторам риска недержания мочи (Велиев Е.И. и соавт., 2011).
Таким образом, все вышеперечисленные факторы обусловили необходимость дальнейшего изучения указанной проблемы хирургического лечения больных РПЖ и, следовательно, актуальность настоящего исследования, направленного на оценку риска развития недержания мочи после РПЭ и поиск новых подходов по снижению вероятности его проявления.
Цель исследования:
Снижение частоты недержания мочи после радикальной
простатэктомии путем выявления анатомических и клинических факторов, достоверно влияющих на послеоперационную функцию удержания мочи.
Задачи исследования:
-
Выяснить особенности анатомического строения сфинктерного аппарата уретры мужчин, которые можно использовать с прогностической целью при оценке функции удержания мочи после радикальной простатэктомии.
-
Определить частоту недержания мочи у пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии.
-
Выявить прогностически значимые факторы риска послеоперационного недержания мочи среди множества пред-, интра- и послеоперационных признаков.
-
Выделить анатомо-клинические критерии, достоверно указывающие на высокий риск недержания мочи после радикальной простатэктомии.
Научная новизна:
-
Выявлены варианты анатомического строения сфинктерного аппарата уретры у мужчин, от которых зависит состояние функции удержания мочи после радикальной простатэктомии, и уточнена степень влияния этих анатомических особенностей на удержание мочи.
-
Оценен риск возникновения недержания мочи у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии в зависимости от основных пред-, интра- и послеоперационных клинических, анатомо-топографических, гистологических и биохимических параметров.
-
Определены анатомо-клинические критерии, на основании использования которых возможно снижение частоты и тяжести недержания мочи после радикальной простатэктомии.
Практическая значимость:
1. Обоснована целесообразность использования магнитно-резонансной томографии перед выполнением радикальной простатэктомии для выявления особенностей строения сфинктерного аппарата уретры,
имеющих важное значение для прогноза состояния функции удержания мочи после операции.
-
Доказано преимущество выбора техники радикальной простатэктомии на основе учета возраста пациента, предоперационной функциональной длины уретры и формы апекса предстательной железы по уменьшению вероятности возникновения недержания мочи после операции.
-
Показано, что оценку риска недержания мочи после радикальной простатэктомии и планирование реабилитационных мероприятий по снижению частоты и тяжести этого побочного эффекта выгодно проводить с использованием показателей таких признаков, как возраст пациента, сохранение сосудисто-нервных пучков в ходе операции, пред- и послеоперационная функциональная длина уретры, форма апекса предстательной железы.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных раком предстательной железы перед выполнением радикальной простатэктомии для исследования анатомического строения сфинктерного аппарата уретры необходимо использовать магнитно-резонансную томографию, при этом функциональная длина уретры может составить в среднем 14 мм, а различные формы апекса предстательной железы могут встречаться со следующей частотой: форма апекса А (апекс покрывает сфинктер уретры циркулярно) в 36,1% случаев, форма апекса B (апекс покрывает сфинктер уретры спереди) – в 22,8%, форма апекса C (апекс покрывает сфинктер уретры сзади) – в 26,1%, форма апекса D (апекс не покрывает сфинктер уретры вообще) – в 15%.
-
Среди всех прогностических пред-, интра- и послеоперационных факторов в качестве независимых предикторов состояния функции удержания мочи после радикальной простатэктомии следует признать только возраст пациента, технику операции по сохранению сосудисто-нервных пучков, пред- и послеоперационную функциональную длину уретры, форму
апекса предстательной железы. 3. Вероятность возникновения недержания мочи после радикальной простатэктомии максимально высока при следующих показателях вышеуказанных факторов риска:
возраст пациентов старше 70 лет;
техника операции без сохранения сосудисто-нервных пучков;
предоперационная длина функциональной уретры 14 мм и менее;
послеоперационная длина функциональной уретры 13 мм и менее;
любая форма покрытия сфинктера уретры апексом предстательной железы (форма апекса A или B или C).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации, 2 работы - в зарубежных изданиях.
Апробация работы:
Работа апробирована на следующих научных мероприятиях:
II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 5 марта 2013 г.);
Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, Абзаково, 11 апреля 2013 г.);
Конгрессе Российской Ассоциации Радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (Москва, 7-9 ноября 2013 г.);
Конгрессе Европейского Общества Радиологов (Австрия, Вена, 6-10 марта
2014 г.);
34 Конгрессе Международного Общества Урологов (Шотландия, Глазго, 12-15 октября 2014 г.);
заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» (Москва, 3 июля
2015 г., протокол № 7 - диссертация рекомендована к защите);
- XV Конгрессе Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 18-20
сентября 2015 г.);
- заседании координационного совета Научно-исследовательского
института урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.
Лопаткина – филиала федерального государственного бюджетного
учреждения «Национальный медицинский исследовательский
радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Москва, 24 апреля 2016 г., протокол № 1 - диссертация
рекомендована к защите).
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).
Объем и структура работы:
Материалы диссертации изложены на 119 страницах формата А4 текста компьютерного набора, включают 34 рисунка и 37 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
обследования, результатов собственных исследований, обсуждения
полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 157 источников, из которых 18 отечественных и 139 зарубежных работ.
Анатомические основы функции удержания мочи
Под недержанием мочи согласно первоначальному определению Международного общества по проблемам удержания мочи (International Conitnence Society, ICS) понимали объективную демонстрацию непроизвольных потерь мочи вследствие нарушения функций мочевого пузыря и/или сфинктерного аппарата уретры, что вызывает социальные и гигиенические проблемы как у больных, так и их окружения [56]. Эта формулировка отчетливо указывала на социальный аспект болезни и ее влияние на качество жизни пациентов. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи» [20].
Исходя из этого, после утверждения в 2002 году второй формулировки ее следует придерживаться в настоящее время для определения распространенности недержания мочи. Предложены различные классификации недержания мочи. Согласно классификации ICS выделяют следующие клинические формы заболевания [20]. 1) Стрессовое недержание мочи – непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д. 2) Ургентное (императивное) недержание - непроизвольное подтекание мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве на мочеиспускание, обусловленном непроизвольными сокращениями мышцы, выталкивающей мочу; чаще всего является проявлением гиперактивного мочевого пузыря. 3) Смешанное недержание мочи - характеризуется сочетанием симптомов ургентного и стрессового недержания мочи. 4) Энурез (или ночное недержание мочи) - возникает во время сна. 5) Ситуационное недержание - непроизвольное подтекание мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д. 6) Недержание мочи при переполнении мочевого пузыря. В работе А.В. Рассветаева [15] приведена подробная характеристика этих типов недержания мочи. Так, стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением в отсутствии сокращений детрузора. При ургентном типе недержания мочи выделяют моторную форму (при которой неподавляемые сокращения детрузора сочетаются с ощущениями неотложности мочеиспускания с последующей невозможностью удержать мочу) и сенсорную форму (при которой ощущения повелительного позыва к мочеиспусканию не связаны с активностью детрузора). Важным отличительным признаком ургентного недержания мочи признаны интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Автором отмечено, что, кроме основных причин недержания мочи при переполнении мочевого пузыря, к которым относятся снижение сократительной активности детрузора или инфравезикальной обструкцией вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы, РПЖ или стриктуры уретры, такой тип недержания может возникнуть у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией из-за повреждения супрасакральных отделов спинного мозга или рассеянного склероза. К наиболее частым причинам ситуационного или транзиторного недержания мочи причислены острый цистит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, прием препаратов с антихолинергическим действием (антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические и антипаркинсонистические средства), прием альфа-адреноблокаторов и альфа-адреномиметиков, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника.
Первые три типа недержания мочи встречаются наиболее часто, а остальные относятся к редко встречающимся типам. Именно в виде первых трех вариантов, как правило, и проявляется недержание мочи после РПЭ [2; 15; 29; 56].
Систематический обзор литературы, недавно выполненный T.A. Shamliyan et al. [131], показал, что наиболее частым вариантов недержания мочи в целом у мужчин во всех возрастных категориях является ургентный тип. Характер распределения вышеуказанных типов недержания мочи в мужской популяции по данным эпидемиологических исследований последних десятилетий отмечен в таблице 1.
Методы M-стадирования рака предстательной железы
ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ=m/h2, где m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах, - измеряли в кг/м2. Этот показатель исследовали у всех пациентов, так как он позволял выделить пациентов с избыточной массой тела. Как известно, в большинстве случаев наличие избыточной массы сопряжено с техническими трудностями при выполнении РПЭ. С учетом этого было запланировано изучение корреляции между показателями ИМТ и функцией удержания мочи после РПЭ.
Определение уровня сывороточного ПСА проводилось до выполнения пальцевого ректального исследования предстательной железы или не ранее 10-14 дней после пальпации либо любого другого механического воздействия на нее в результате различных лечебно-диагностических процедур. Исследование уровня ПСА выполняли с помощью иммунохимического анализатора «UniCel DxI 800» («Beckman Coulter», США). При интерпретации результатов теста были использованы возрастные нормы концентрации сывороточного ПСА: для возрастного диапазона 40-49 лет – 2,5 нг/мл; 50-59 лет – 3,5 нг/мл; 60-69 лет – 4,5 нг/мл; 70-79 лет – 6,5 нг/мл [50].
Трансабдоминальное УЗИ выполняли на аппарате «Logiq 200» («GE MedicalSystems», США) для определения состояния верхних мочевых путей, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, измерения объема остаточной мочи. С целью повышения диагностических возможностей у всех пациентов дополнительно использовали трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), которое выполняли на аппарате «Hawk 2102» («В-К Medical», Дания) с двухплоскостным датчиком с частотой 7,5 МГц. ТРУЗИ позволяло более детально изучать форму, размеры и эхоструктуру тканей предстательной железы. Объем предстательной железы рассчитывали по формуле: V=TT/6XD1XD2XD3, где Dl, D2, D3 - сагиттальный, вертикальный и поперечный размеры предстательной железы.
Методом морфологической верификации РПЖ до выполнения РПЭ у всех пациентов служила трансректальная мультифокальная биопсия под ультразвуковым наведением.
После стандартной подготовки пациентов биопсию выполняли в положении на спине в урологическом кресле с помощью автоматического биопсийного пистолета фирмы «BARD» (США) под контролем бипланового ректального датчика ультразвукового аппарата «Hawk 2102» («В-К Medical», Дания). Взятие столбиков ткани осуществляли при помощи автоматической биопсийной иглы «BardMagnum 16G» диаметром 1,4 мм и глубиной забора ткани 18 мм.
Анестезия при проведении процедуры включала в себя сочетание интраректального введения в область анального сфинктера 10 мл геля, содержащего 2% лидокаин («Инстиллагель» или «Катеджель»), и двусторонней перипростатической блокады под контролем ТРУЗИ с использованием 1% раствора лидокаина (в среднем 7-10 мл).
При выполнении биопсии решение о количестве биопсийных вколов принимали согласно Венским номограммам, основанных на учете сочетания возраста и объема предстательной железы [121]. При выявлении РПЖ оценивали следующие показатели: - локализацию (доля предстательной железы); - степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона; - объем опухолевой ткани в каждом биоптате в процентах; - количество столбиков с выявленным раком (позитивные столбики); - наличие инвазии рака в капсулу предстательной железы; - наличие периневральной инвазии опухоли; - наличие периваскулярной инвазии опухоли. Морфологические исследования материала, полученного при биопсии, выполнялись в патологоанатомическом отделении Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.
Всем пациентам с целью исключения отдаленных висцеральных метастазов выполнялась обзорная рентгенография органов грудной клетки. Снимки выполнялись в прямой проекции в положении стоя.
У пациентов с уровнем сывороточного ПСА 20 нг/мл и более проводили остеосцинтиграфию с целью обнаружения возможных метастазов в костях скелета. В качестве радиофармпрепарата использовали Пирфотех-Тс-99 при введенной активности 500 МБк и лучевой нагрузке 5,2 мЗв.
Так как выявляемая радионуклидным исследованием патология носит неспецифический характер, интерпретацию сомнительных результатов остеосцинтиграфии уточняли прицельной рентгенографией костей.
Уровень простатического специфического антигена
После этого изготавливали парафиновые срезы толщиной 3-4 мкм, при этом разрезы проводились перпендикулярно к уретре через всю толщу железы. Для исследования получали в среднем 16-22 кусочка ткани. Апекс предстательной железы, т.е. дистальный участок длиной 5,0 мм, отделяли от остальной части препарата и нарезали в поперечном, а затем в продольном направлении с интервалом в 1,0 мм. Далее срезы предстательной железы разделяли на квадранты, после чего их окрашивали гематоксилином-эозином и исследовали в световом микроскопе «Axioscop 2». Изображения также фиксировали с помощью телевизионного анализа изображения с программным обеспечением.
Выявление опухоли в участках с краской расценивали как наличие положительного хирургического края, отсутствие опухоли в окрашенной поверхности предстательной железы – наличие отрицательного края.
Для определения степени гистологической дифференцировки опухолевых клеток использовали шкалу Глисона с учетом ее пересмотра Международным обществом урологических патологов в 2005 году [44; 51; 52]. Отмечалось наличие или отсутствие периневральной и периваскулярной инвазий. При инвазии РПЖ в капсулу предстательной железы различали наличие либо отсутствие внекапсульного роста опухоли. При этом стадию pT3a определяли как распространение опухоли сквозь капсулу предстательной железы. К таковым случаям относили все варианты распространения опухоли в парапростатические ткани (в перипростатическую жировую клетчатку, периневральные пространства сосудисто-нервных пучков и переднюю мышечную ткань), но без вовлечения семенных пузырьков. Стадию pT3b присваивали при наличии признаков прорастания раковой опухоли сквозь перивезикулярную фасцию. Патологическую стадию РПЖ устанавливали также с помощью классификации TNM 7-го издания [18].
Для определения функциональной длины уретры после РПЭ у 60 пациентов выполняли МРТ органов малого таза также на базе Центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.
Определение послеоперационной функциональной длины уретры заключалось в измерении длины уретры от участка уретровезикального анастомоза (самой дистальной точки мочевого пузыря) до проксимальной границы бульбозной уретры. Этот отрезок уретры по своей сути представлял собой резидуальную часть мембранозной уретры. Для сопоставления с предоперационными данными измерения функциональной длины уретры производили во фронтальной и сагиттальной плоскостях (рис. 8 и 9). Рисунок 9. МРТ после РПЭ: сагиттальный план.
Степень недержания мочи после РПЭ определяли по частоте используемых прокладок согласно следующей градации: 1 степень - полное удержание мочи; 2 степень - 1 прокладка в день; 3 степень - 2-3 прокладки в день; 4 степень - 4 прокладки в день; 5 степень - тотальное недержание мочи. При оценке функции удержания мочи к случаям удержания мочи относили наблюдения с 1 степенью, случаям недержания мочи - наблюдения с 2-5 степенью. 2.5. Статистическая обработка результатов исследования При выполнении статистической обработки полученных данных использован пакет прикладных программ «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). При выборе статистического критерия, проведении расчетов, управлении данными и сохранении результатов исследования руководствовались рекомендациями, приведенными в ведущих отечественных и зарубежных изданиях по статистической обработке медицинских данных [3; 10; 13; 16]. Все исследуемые переменные величины были классифицированы как количественные и качественные.
Количественные признаки были представлены как непрерывными, так и дискретными данными. При описании количественных признаков вначале проводили анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для описания выборочного распределения количественных признаков, которое отличалось от нормального, указывали следующие характеристики: число объектов исследования, медиану, верхний и нижний квартили, минимальное и максимальное значения. Так как распределение всех исследуемых признаков отличалось от нормального, сравнение групп по количественным признакам производилось с использованием непараметрического метода - U-критерия Манна-Уитни.
Качественные признаки в нашем исследовании были представлены как номинальными, так и порядковыми данными. Описание качественных данных выполнено путем вычисления абсолютных и относительных частот (процентов) признаков с определением доверительных интервалов (ДИ) для них. Сравнение групп по качественному признаку проводилось с помощью критерия 2.
Корреляцию между различными факторами риска и функцией удержания мочи после РПЭ оценивали с помощью метода Спирмена. Сравнение трех и более групп пациентов по различным признакам проводили с применением критерия 2. Если такое сравнение групп выявляло достоверное различие между ними, то выполняли парное сравнение групп с использованием точного критерия Фишера. Для определения предсказательной ценности различных прогностических признаков относительно функции удержания мочи после РПЭ выполняли одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ с определением относительного риска и 95% ДИ. Во всех случаях различие между сравниваемыми показателями считали статистически значимым при уровне p 0,05.
Сравнение групп пациентов по результатам пальцевого ректального исследования
Настоящее исследование было проведено на достаточной крупной выборке пациентов, включавшей 180 мужчин, подверженных РПЭ по поводу морфологически верифицированного РПЖ. Для повышения достоверности полученных результатов исследования в него были включены пациенты, которым оперативное вмешательство выполняла одна хирургическая бригада, а также были исключены клинические случаи, при которых имела место высокая вероятность анатомических или функциональных нарушений органов малого таза: гормональное, лучевое или хирургическое лечение, травмы, системные нервные заболевания и т.д. Всем пациентам пред- и послеоперационное обследование проведено на основе четких критериев, которые позволяли однозначно интерпретировать полученные данные и повышали воспроизводимость исследования. Перечисленные обстоятельства указывают на соответствие нашей работы всем критериям научного исследования.
Из множества возможных прогностических факторов риска недержания мочи нами для детального изучения были выбраны следующие: а) 8 предоперационных показателей - возраст, ИМТ, данные пальцевого ректального исследования, уровень сывороточного ПСА, объем предстательной железы, относительная доля позитивных биопсийных столбиков, предоперационная функциональная длина уретры по данным МРТ (длина участка уретры от дистальной границы апекса предстательной железы до проксимальной границы бульбозного отдела уретры), форма апекса предстательной железы; б) 1 интраоперационный показатель – техника операции; в) 4 послеоперационных показателя – сумма Глисона, статус хирургического края, патологическая стадия РПЖ, послеоперационная функциональная длина уретры по данным МРТ (длина участка уретры от дистальной границы мочевого пузыря до проксимальной границы бульбозного отдела уретры). Выбор данных признаков был обусловлен тем, что именно они, на наш взгляд, с учетом анализа мировой литературы, особенностей опухолевого процесса и выполнения оперативного вмешательства, могли иметь наибольшую корреляцию с функцией удержания мочи после РПЭ.
Чтобы получить сведения о наиболее значимых границах каждого признака, мы каждый параметр подразделили на несколько градаций. Из указанного пласта изучаемых факторов достоверная взаимосвязь с удержанием мочи после РПЭ была обнаружена у таких признаков, как возраст пациента, техника операции, пред- и послеоперационная функциональная длина уретры и форма апекса предстательной железы.
Критической границей возраста по риску недержания мочи после РПЭ в нашем исследовании был признан возраст старше 70 лет. Достоверное увеличение риска недержания мочи в этом возрасте мы объяснили инволюционными перестройками сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры. Такая закономерность, безусловно, диктует необходимость строгого подбора кандидатов для операции в этом возрасте и повышенного внимания к послеоперационным реабилитационным мероприятиям у пожилых пациентов.
То, что мы в своей работе выявили статистически значимую связь техники операции в плане сохранения сосудисто-нервных пучков с удержанием мочи, нельзя воспринимать как вполне ожидаемый результат. Несмотря на кажущуюся очевидность корреляции нервосберегающей техники с функцией удержания мочи после РПЭ, не во всех работах были получены доказательства существования таковой связи. И в нашей работе данный признак имел самый низкий показатель относительного риска недержания мочи среди пяти вышеуказанных факторов, влияние которых на удержание мочи нами было подтверждено. Поэтому этот признак целесообразно оценивать в комплексе с другими параметрами каждого конкретного пациента. Бесспорным фактом остается то, что от функциональной длины уретры напрямую зависит способность удержать мочи после оперативного вмешательства. Однако трудной задачей является выявление таких критериев, по которым можно судить о функциональном состоянии уретры. Нам удалось выделить такие критерии. С помощью МРТ получены данные об особенностях анатомического строения структур малого таза, от которых зависит состояние функции удержания мочи после РПЭ. Так, выделены прогностически значимые показатели пред- и послеоперационной функциональной длины уретры, а также различные формы апекса предстательной железы в зависимости от его расположения по отношению к уретре.
Таким образом, в результате настоящего проспективного исследования выявлены наиболее значимые прогностические факторы риска недержания мочи после РПЭ. На основе полученных данных возможны выделение групп риска до и после РПЭ, оптимизация хирургической техники и адекватное планирование реабилитационной терапии после операции. Следовательно, можно констатировать, что использование результатов исследования позволит реально снизить частоту и тяжесть проявления данного осложнения после радикального хирургического лечения больных РПЖ.