Выбор тактики периоперационного лечения и реабилитации больных при артропластике коленного сустава Мохаммад Омар Хасан Хаммад

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Современные технологии лечения и реабилитации больных при эндопротезировании коленного сустава 11

1.1. Эпидемиология заболеваний коленного сустава 11

1.2. Диагностические исследования 16

1.3. Роль сопутствующих заболеваний в течении гонартроза и в выборе тактики лечения 18

1.4. Хирургическое лечение 21

1.5. Реабилитация больных после эндопротезирования коленного сустава 31

Глава 2. Материалы и методы исследования 38

2.1. Общая характеристика клинического материала 38

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Методы оценки сопутствующих заболеваний 41

2.2.2. Лучевые методы исследования коленного сустава 50

2.2.3. Оценка результатов эндопротезирования 51

2.3. Методики статистического исследования 57

Глава 3. Оптимизация тактики предоперационной подготовки и хирургического лечения приэндопротезировании коленного сустава 58

3.1. Тактика предоперационного обследования и подготовки больных к эндопротезированию коленного сустава 58

3.2. Тактика хирургического лечения больных 76

Глава 4. Оптимизация тактики реабилитационного лечения после эндопротезирования коленного сустава 87

4.1. Тактика реабилитации больных с монолатеральным и билатеральным эндопротезированием 87

4.2. Результаты и исходы хирургического лечения и реабилитации больных после эндопротезирования коленного сустава 107

4.2.1. Ближайшие и среднесрочные результаты эндопротезирования 108

4.2.2. Анализ осложнений эндопротезирования коленного сустава 120

Заключение 125

Выводы 135

Практические рекомендации 137

Список сокращений и условных обозначений 139

Список литературы 140

• Диагностические исследования
• Методы обследования пациентов
• Тактика хирургического лечения больных
• Результаты и исходы хирургического лечения и реабилитации больных после эндопротезирования коленного сустава

Введение к работе

Актуальность проблемы. Остеоартрозом (ОА) в большинстве стран
мира страдает около 11–13% населения (Наумов А. В., Алексеева Л. И.,
Верткин А. Л., 2015). Этот достаточно высокий эпидемиологический
показатель характерен и для России (Галушко Е. А., 2011). Артрозы суставов в
структуре зарегистрированных болезней костно-мышечной системы

составляют 24,9%, а доля гонартроза и коксартроза в группе достигает 80% (Макарова М. В., Титова Л. В., Арутюнов А. Р., Вальков М. Ю., 2015). Частота встречаемости остеоартроза с возрастом нарастает, средний возраст поликлинических больных с остеоартрозом коленных суставов достигает 68,2 года и в 1,3 раза превышает средний возраст пациентов поликлиники 53,1 года (Хитров Н. А., 2014).

Пациенты старших возрастов имеют несколько сопутствующих заболеваний, существенным образом затрудняющих лечение (Хитров Н. А., 2014). Об особой тяжести больных с остеоартрозом коленного сустава свидетельствует наиболее высокая частота коморбидной кардиоваскулярной патологии гонарторза по сравнению с другими медицинскими состояниями (Herero-Beamont G., Rovati L.C., 2006). Среднее число сопутствующих заболеваний у больных с гонартрозом в возрастном промежутке 65–69 лет составляет 1,4, в возрасте от 70 до 74 лет — 1,6 (Arjona C. R., Criado J., Snchez, 2002). В России средний счет болезней у пациентов с гонартрозом значительно выше, а количество больных с анестезиологическим риском 3-й степени по ASA больше, чем в других странах (Алабут А. В., 2013).

Тотальная артропластика коленного сустава — наиболее

распространенный способ лечения остеоартроза коленного сустава (Cercek R., Bassett R., Myerthall S., 2015). За 20 лет, с 1991 по 2010 гг., увеличилось число таких операций на 150% (Cram P., Lu X., Kates S. L., Singh J. A., Li Y., Wolf B. R., 2012). В 2003 году в США было выполнено 400 000 эндопротезирований коленного сустава, к 2030 году ожидается рост потребности на 673% до 3 миллионов в год (Kurts S. M., Lau E., Ong K., Zhao K., et al., 2009).

Широкое распространение эндопротезирования связано с быстрым
избавлением пациента от болевого синдрома и восстановлением утраченной
функции (Manrigue J., Gomes M. M., Parvisi J., 2015). Несмотря на значительные
успехи эндопротезирования, сохраняется большое число локальных

осложнений и осложнений со стороны внутренних органов (Cercek R., Bassett R., Myerthall S., 2015). Частота тромбоэмболических осложнений после замены коленного сустава колеблется от 40 до 84% (Klauser W., Dutsch M., 2013).

Parvizi J. с соавторами (2001) исследовал уровень смертности в течение тридцати дней после операции и установил, что после одновременного

двустороннего эндопротезирования коленного сустава у пациентов с
билатеральным гонартрозом уровень смертности значительно выше — 0,49%,
чем после монолатерального эндопротезирования — 0,17%. По данным
Barrett J. с соавторами (2006), у пациентов с билатеральным

эндопротезированием также была выше частота развития легочной эмболии.

Таким образом, широкое распространение остеоартроза коленного сустава, в том числе у пациентов пожилого и старческого возраста, значительное число осложнений при выполнении операции и длительность восстановления после неё требуют новых подходов к выбору тактики хирургического лечения, периоперационного ведения и реабилитации пациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом и тяжелой сопутствующей патологией. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного диссертационного исследования, его теоретическом и практическом значении, и необходимости продолжения исследований в этой области.

Цель исследования: улучшить результаты тотального

эндопротезирования коленного сустава у больных с монолатеральным и билатеральным гонартрозом путем совершенствования хирургической техники, периоперационного ведения и реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить коморбидность и разработать тактику лечения пациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом и тяжелой сопутствующей патологией для снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

2. Сравнить показатели здоровья у пациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом, риски развития осложнений при выполнении первого и второго эндопротезирования коленного сустава при их двухстороннем поражении.

3. Определить оптимальный интервал между эндопротезированием коленных суставов у пациентов с билатеральным гонартрозом.

4. Совершенствовать технику миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава для улучшения функциональных результатов и сокращения длительности лечения пациентов.

5. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий после эндопротезирования коленного сустава у пациентов с монолатеральным, билатеральным гонартрозом, сопутствующими заболеваниями и развившимися послеоперационными осложнениями.

Научная новизна

1. Впервые на основании расчета индекса коморбидности Чарлсон, стратификации риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по

Каприни, и оценки степени тяжести состояния пациента по классификации ASA у больных с билатеральным гонартрозом разработан «Способ выбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ № 2599199 от 15.09.2015).

2. На основании оценки степени тяжести состояния пациента по классификации ASA, расчета индекса коморбидности Чарлсон и у больных с гонартрозом разработан «Способ выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями» (патент РФ № 2524146 от 27.07.2014).

3. Предложен способ определения оптимального интервала между эндопротезированием коленных суставов у пациентов с билатеральным гонартрозом, учитывающий индекс коморбидности Чарлсон, счет по Каприни, анестезиологический риск по ASA, возраст пациента, выраженность болевого синдрома и наличие остеопороза.

4. Разработано «Устройство для осуществления миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава» (патент РФ № 132334 от 20.09.2014), позволяющее повысить точность имплантации эндопротеза через доступ «quadriceps–sparing».

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Применение алгоритма выбора тактики лечения у пациентов с монолатеральным и билатеральным гонартрозом, учитывающего стратификацию риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни, анестезиологический риск по ASA, индекс коморбидности Чарлсон, позволяет снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Применение миниинвазивных доступов достоверно позволяет улучшить как ближайшие, так и среднесрочные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава, сократить длительность госпитализации.

3. Предложенная система реабилитационных мероприятий, учитывающая наличие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и внутренних органов, а также развившиеся осложнения, способствует раннему восстановлению функции сустава и опорно-двигательного аппарата после операции тотального эндопротезирования коленного сустава.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка степени тяжести состояния пациента по классификации ASA, коморбидности по шкале Чарлсон, и стратификация риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни позволяют

снизить частоту осложнений, обусловленных соматической патологией у больных с монолатеральным и билатеральным гонартрозом.

2. У пациентов с билатеральным гонартрозом достоверно выше частота мутаций коагуляционных факторов, чем у больных с монолатеральным гонартрозом. У пациентов с билатеральным гонартрозом при выполнении эндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсон, средний счет болезней CIRS-G, средний счет риска ВТЭО по Каприни и среднее значение анестезиологического риска по ASA выше, а состояние здоровья хуже, чем при выполнении первого эндопротезирования коленного сустава.

3. У пациентов с билатеральным гонартрозом старше 70 лет с высоким индексом коморбидности Чарлсон, высоким счетом по Каприни и высоким анестезиологическим риском по ASA оптимальный интервал между операциями должен быть не менее 10 месяцев для снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений.

4. Применение разработанного «Устройства для осуществления миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава» уменьшает травматичность, повышает точность имплантации эндопротеза, миниинвазивное эндопротезирование позволяет сократить сроки госпитализации больного, получить хорошие ближайшие и среднесрочные результаты.

5. Комплексная программа реабилитации после эндопротезирования коленного сустава, учитывающая наличие дегенеративных изменений контралатерального или смежных суставов, наличие остеопороза, развившихся осложнений, начинающаяся до операции и продолжающаяся все дальнейшую жизнь, включает в себя раннюю пассивную механотерапию и активные упражнения, позволяя получить хорошие анатомические, рентгенологические и функциональные результаты эндопротезирования.

Реализация результатов исследования. Основные положения

диссертации доложены и обсуждены: на межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование методов лечения больных ортопедотравматологического профиля» в г. Ростове-на-Дону 11 апреля 2014 г.; межрегиональной конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии, хирургии и терапии» в г. Новочеркасске 3 октября 2014 г.; на международном конгрессе «4^th Fragility Fracture Network (FFN) Global Congress» в г. Роттердаме, Нидерланды, 3–5 сентября 2015 г.; на заседании общества ортопедов-травматологов Ростовской области № 286 24 апреля 2015 г.; на международном конгрессе «16^th European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Congress» в г. Праге, Чешская Республика, 27–29 мая 2015 г.; на международной конференции «Новые

технологии реабилитации и ортопедии, неврологии и вертебрологии» в г. Ялте 18–20 ноября 2015 г.; на 2-й итоговой научной сессии молодых учёных РостГМУ в г. Ростове-на-Дону в мае 2015 г.; на международном конгрессе «36^th Socit Internationale de Chirurgie Orthopdique et de Traumatologie (SICOT) orthopedic world congress» в г. Гуанчжоу, Китай, 17–19 сентября 2015 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах из перечня ВАК, получено 3 патента на изобретение и полезную модель.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертации

внедрены в работу 1-го и 2-го травматологического, ортопедического
отделений МБУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», ФГБОУ ВО «Ростовский
государственный медицинский университет» Минздрава России, травматолого-
ортопедического отделения ГБУ РО «Ростовская областная клиническая
больница». Основные положения диссертации, опубликованные в

отечественной и зарубежной печати, используются в педагогических целях при
чтении лекций, проведении семинарских, практических занятий со студентами,
интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре травматологии и
ортопедии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 148 страницах машинописного текста, включает 109 источников, из них 27 – на русском и 82 – на иностранном языках. Она состоит из введения, обзора литературы, изложенного в первой главе, данных о материалах и методиках исследований, представленных во второй главе, результатов клинических исследований, включенных в третью и четвертую главы, а также заключения и библиографического списка. Диссертация содержит 30 рисунков, фотографий, схем и 48 таблиц.

Диагностические исследования

По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в исследовании глобального бремени болезней (2010 год) было установлено, что остеоартроз коленных и тазобедренных суставов в настоящее время занимает 11-е место в структуре причин инвалидности, в то время как 20 лет назад остеоартроз был на 15-м месте [Lohmander L. S., 2013]. Остеоартроз значительно ограничивает функциональные возможности человека [White D. K., Felson D. T., Niu J., Nevitt M. C. et al., 2011]. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью, интенсивный болевой синдром в суставах, чаще в коленном, определяется в 40% случаев [Шамуилова М. М., 2012]. В Англии, в исследовательской работе по статистике остеоартроза в общей практике [Osteoarthritisin general practice, 2013] приводятся сведения, что в структуре обращаемости к врачам общей практики одну треть людей в возрасте от 45 лет и старше составляют пациенты с остеоартрозом, причем с возрастом количество пациентов возрастает. В России количество больных с артрозами в структуре заболеваемости костно-мышечной системы по сравнению с 2012 годом увеличилось на 2,9%. Если средний показатель заболеваемости составил 35,3%, то аналогичный показатель у больных пенсионного возраста был в 2 раза выше и достигал 65,2% [Андреева Т. М., Огрызко Е. В., Попова М. М., 2014].

Заболевание имеет явно гендерные различия с преобладанием женщин. В разделе «остеоартрит отдельных суставов» лидирует коленный сустав, составляя 18% и опережая тазобедренный сустав более чем в 2 раза. При расчете предполагаемого числа больных с патологий коленного сустава в статистических документах для организаторов здравоохранения Великобритании приводится цифра 4,7 миллиона больных с патологией коленного сустава и 2,1 миллиона больных с патологией тазобедренного сустава. За 20 лет число инвалидов вследствие остеоартроза в Великобритании увеличилось на 16%.

Тенденции увеличения заболеваемости и инвалидности от остеоартроза в ближайшие десятилетия не изменятся. Остеоартроз – ассоциированное с весом пациента заболевание. По данным авторов, до 80% больных с гонартрозом имеют индекс массы тела более 30 [Алабут А. В., Сикилинда В. Д., Салум Н. Ю., 2011; Алабут А. В., 2013; White D. K., Felson D. T., Niu J., Nevitt M. C. et al., 2011]. Всемирная организация здравоохранения предполагает, что к 2015 г. примерно 2,3 миллиарда взрослых людей будут иметь повышенный вес и более чем у 700 миллионов будет наблюдаться ожирение [WGO Global Guideline Obesity, 2009]. Учитывая ожидаемый рост ожирения и старения населения, к 2035 году число пациентов с остеоартрозом в Великобритании достигнет 8,3 миллиона человек.

Отличительным признаком гонартроза является наличие деструктивных изменений в суставном хряще и субхондральной кости с вовлечением в патологический процесс околосуставных мышц, связок, капсулы сустава, синовиальной оболочки [Светлова М. С., 2014; Underwood M., Ashby D., Cross P., Hennessy E. et al., 2008]. В связи с этим обстоятельством возникают значительные функциональные нарушения, которые не полностью устраняются эндопротезированием коленного сустава.

В течение длительного времени остеоартроз понимали как проблему хряща, позднее стали исследовать биохимические и клеточные механизмы развития заболевания. Большинство исследователей считают главными причинами развития заболевания механические факторы. До сих пор нет единого мнения в отношении того, является ли остеоартроз локальным процессом или генерализованным [Dieppe P., 2011]. Остеоартроз – не всегда прогрессирующее заболевание. В течении заболевания существуют периоды длительной стабилизации состояния, которые могут сменяться периодами временной активизации процесса [Dieppe P., Cushnaghan J., Young P., Kirwan J., 1993]. Прежде всего необходимо выяснить, что послужило причиной заболевания: травма, метаболические заболевания или старение. Также необходимо определить фазу заболевания: хроническая или острая. Это помогает отнести пациента к определенной группе и оптимизировать лечение [Рану Ф., 2013].

Дискуссионным остается вопрос, когда надо выполнять оперативное вмешательство. Профессор Рану Ф. (2013) считает, что когда «методы консервативного лечения уже не дают желаемого эффекта, когда каждые 2–3 месяца у больного значительно ухудшается качество жизни, и он жалуется на это… тогда пришло время для тотального эндопротезирования сустава». Профессор Рану Ф. (2013) подчеркивает, что решение принимает не терапевт и не хирург – решение принимает сам пациент.

Стойкое ежегодное увеличение количества операций эндопротезирования может быть объяснено не только повышением возраста населения страны и увеличением распространенности гонартроза, но и другими факторами. Среди них реальные успехи эндопротезирования коленного сустава: облегчение боли, низкая смертность и хорошая выживаемость имплантатов [Peyron J. G., 1986; Rasanen P., 2007].

Прогресс медицины и улучшение экономического благосостояния привели к увеличению продолжительности жизни людей. Население стало стремительно стареть и столкнулось с новыми проблемами, ростом числа переломов, «началась эпидемия остеопороза, обусловленная, как это ни парадоксально, улучшением качества жизни» [Куляев Е. А. с соавт., 2013].

Существенной проблемой является реабилитация пациентов с остеоартрозом нескольких суставов в сочетании с остеопорозом, перенесших эндопротезирование коленного сустава. В медикаментозной терапии используют две группы препаратов: симптом-модифицирующие и структурно модифицирующие. В первой группе предпочтение отдают нестероидным противовоспалительным препаратам, «однако эти препараты оказывают тормозящее влияние на функцию остеобластов, что ограничивает их длительное применение у пациентов, страдающих системным остеопорозом» [Родионова С. С., Еськин Н. А., Матвеева Н. Ю. Морозова Н. С, 2014].

Методы обследования пациентов

В исследование включен 61 пациент, 30 пациентам было выполнено монолатеральное эндопротезирование коленного сустава, 31 пациенту было выполнено эндопротезирование коленных суставов с двух сторон по поводу билатерального гонартроза. Таким образом, в диссертации проанализированы результаты 92 эндопротезирований коленного сустава. Поскольку операции были разнесены во времени с интервалом от 3 месяцев до нескольких лет, каждая операция у пациента с билатеральным гонартрозом анализировалась отдельно. На момент выполнения каждой операции пациент имел разный возраст, разные показатели жизнедеятельности, разные лабораторные и инструментальные показатели.

В исследование было включено 50 женщин и 11 мужчин. В Таблице 2.1 приведено распределение больных по гендерному признаку и количеству оперированных суставов. Таким образом, абсолютное большинство оперированных больных было женщины. Соотношение женщин к мужчинам было 4,4 : женщин к мужчинам было максимальным и составило 5,0 : 1.

В исследовании преобладали пациенты пожилого возраста в соответствии с возрастной периодизацией, предложенной В. В. Бунаком (1965) и нашедшей широкое применение в российской медицине. Операции были выполнены 84 пожилым пациентам и 8 пациентам старческого возраста.

Средний возраст пациентов составил 66,07 ± 6,31 года. Средний возраст женщин составил 65,56 ± 6,51 года, средний возраст мужчин был выше и составил 68,29 ± 4,93 года. Средний возраст больных, перенесших билатеральное эндопротезирование, был выше, чем в группе с монолатеральным эндопротезированием, и составил 66,40 ± 6,06 года. Средний возраст пациентов с эндопротезированием одного коленного сустава – 65,37 ± 6,87. В обеих группах средний возраст мужчин был также выше, чем у женщин. Данные о среднем возрасте пациентов, включенных в исследование, представлены в Таблице 2.3. Избыточную массу тела или ожирение 1-й или 2-й степени имели 83 (90,22%) больных.

Большая часть операций была выполнена по федеральной программе высокотехнологичной медицинской помощи. В отделении операции выполнялись пациентам Южного, Северо-Кавказского федеральных округов, в основном, г. Ростова-на-Дону и Ростовской области.

В структуре больных все пациенты были с первичным артрозом III–IV стадии по Kellgren I., LawrenceI. (1957). Все больные были разделены на 2 группы (Таблица 2.4).

В первой группе были пациенты с монолатеральным гонартрозом. Вторая группа больных с билатеральным эндопротезированием была разделена на две подгруппы: 1-я подгруппа – больные, которым выполнялось миниинвазивное эндопротезирование из доступа «quadriceps – sparing», 2-я подгруппа – больные, которым эндопротезирование коленного сустава выполнялось из обычного доступа по стандартной методике.

Критериям включения в 1-ю группу было наличие монолатерального остеоартроза коленного сустава 2–3-й клинико-рентгенологической стадии по Косинской Н. С., Рохлину Д. Г. (1961). Критериями исключения был посттравматический гонартроз и избыточный вес с индексом массы тела (ИМТ) более 40.

Критериям включения во 2-ю группу были: билатеральный гонартроз 2–3-й стадии по Косинской. Критерии исключения: посттравматический гонартроз, ИМТ 40.

Все пациенты до госпитализации для выполнения оперативного вмешательства обследовались стационарно или амбулаторно. Всем больным выполняли общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Всем больным определяли уровень общего белка, глюкозы, общего билирубина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, холестерина, СРБ, щелочной фосфатазы, кальция, калия, натрия, фосфора, выполняли липидограмму, коагулограмму, ревматологические пробы при наличии системных заболеваний. При наличии сахарного диабета определялся гликозилированный гемоглобин и С пептид. Кроме того, проводились инструментальные исследования: видеогастродуаденоскопия, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, артерий и вен нижних конечностей. Определялся индекс массы тела (ИМТ). Пациенты осматривались кардиологом и профильными специалистами в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний. При нарушении ритма сердца, снижении фракции выброса больным выполняли суточное мониторирование ЭКГ, коронарографию и пациент осматривался кардиохирургом. У пациентов с личным и семейным анамнезом венозных тромбоэмболических осложнений определяли генетический полиморфизм основных коагуляционных факторов.

Тактика хирургического лечения больных

В диссертации проанализированы результаты 92 эндопротезирований коленного сустава. Операции были выполнены 75 женщинам и 17 мужчинам. В исследовании преобладали пациенты пожилого возраста. Операции были выполнены 84 пожилым пациентам и 8 пациентам старческого возраста. Средний возраст пациентов составил 66,07 ± 6,31 года.

Все пациенты до выполнения оперативного вмешательства проходили комплексное всестороннее обследование, которое позволяло оценить состояние здоровья, выявить сопутствующие заболевания и стадию их компенсации, определить показания и противопоказания к операции.

При обследовании больных были выявлены следующие сопутствующие заболевания (Таблица 3.1).

Неврологические заболевания 7 7,61 На первом месте по распространенности была кардиоваскулярная патология, она выявлена у 86 (93,48%) пациентов: у 82 (89,13%) – артериальная гипертензия, у 18 (19,57%) – ишемическая болезнь сердца, у 10 (10,87%) – хроническая сердечная недостаточность (ХСН), из них у 2 – ХСН0, у 6 – ХСН1, у 3 – ХСН2.

Заболевания сосудов были выявлены у 51 (55,43%) больного. Среди них у 32 (34,78%) диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей, у 31 (33,70%) – атеросклероз (Таблица 3.2).

На втором месте по распространенности среди пациентов были избыточный вес или ожирение – 83 (90,22%) (Таблица 3.3). Избыточная масса тела была у 31 (33,70%) больного. Ожирение первой степени диагностировали у 30 (32,61%) человек. Ожирение второй степени было у 19 (20,65%) больных. У 3 (3,26%) пациентов было ожирение третьей степени.

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составили 79 (85,87%) и были на третьем месте в структуре болезней (Таблица 3.4).

Хронический, в том числе эрозивный и атрофический, гастрит выявлен у 71 (77,17%) больных. Острые язвы желудка и 12-перстной кишки при скрининговом исследовании выявлены у 10 (10,87%) больных, язвенный анамнез имел 31 (33,70%) больной. Желчнокаменная болезнь выявлена у 11 (11,96) больных, у 3 (3,26%) больных был панкреатит, у 2 (2,17%) – хронический колит.

Кроме патологии внутренних органов, значимыми и влияющими на тактику хирургического лечения были заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА). Снижение минеральной плотности костной ткани было у 54 (58,70%) больных, из них остеопения была у 28 (30,43%) пациентов, остеопороз – у 26 (28,26%). Дегенеративные заболевания позвоночника были выявлены у 25 (27,17%) больных. У 17 (18,48%) больных с билатеральным гонартрозом был выявлен коксартроз различной рентгенологической стадии.

Эндокринная патология выявлена у 11 (11,96%) больных, из них сахарный диабет был у 11 (11,96%), патология щитовидной железы – у 2 (2,17%) пациентов. Заболевания мочевыделительной системы были представлены хроническим пиелонефритом и выявлены у 9 (9,78%) больных. У 7 (7,61%) пациентов выявлена энцефалопатия различного генеза, у 2 (2,17%) – болезнь Паркинсона.

С целью оценки рисков осложнений, связанных с сопутствующей патологией, у всех пациентов определяли индекс коморбидности CIRS-G, индекс Чарлсон с 10-летней выживаемостью, определяли объективный статус больного по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и рассчитывали риск развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни.

Для более точного и развернутого представления о состоянии оперированных пациентов мы использовали систему оценки коморбидности CIRS-G у пожилых больных. При оценке состояния пациентов по шкале CIRS-G мы учитывали общий счет болезней, средний индекс CIRS-G и количество категорий заболеваний с 3 и 4 баллами.

Диапазон итогового счета заболеваний у пациентов с билатеральным эндопротезированием (БЭ) был от 1 до 15, преобладал итоговый счет заболеваний от 4 до 8, у пациентов с монолатеральным эндопротезированием (МЭ) диапазон составил от 4 до 15, а преобладал итоговый счет заболеваний– от 7 до 11 (Таблица 3.5, Рисунок 3.1). Таким образом, больные с монолатеральным гонартрозом имели худшие показатели здоровья по шкале CIRS-G.

В группе больных с билатеральным эндопротезированием итоговый счет заболеваний был выше при выполнении операции на втором коленном суставе по сравнению с первым и составил 7,45 ± 2,59 балла против 6,81 ± 2,63 балла. Это связано с ухудшением состояния здоровья после перенесенного эндопротезирования коленного сустава. Также итоговый счет заболеваний был выше, а состояние здоровья хуже в группе больных, которым выполняли миниинвазивное эндопротезирование коленного сустава.

Средний индекс CIRS-G у всех пациентов составил 0,55 ± 0,20 балла. У больных с билатеральным эндопротезированием он был ниже – 0,50 ± 0,19 балла, с монолатеральным был выше– 0,65 ± 0,19 балла.

При подсчете количества категорий заболеваний с 3 и 4 баллами оказалось, что только 9 пациентов имели по 1 категории заболеваний, оцененных в 3 балла. Из них 7 пациентов с билатеральным и 2 пациента с монолатеральным эндопротезированием. Пациентов с заболеваниями, оцененными в 4 балла и вызывавшими тяжелую органную недостаточность, требующую проведения неотложной терапии, не было. Также мы использовали в работе индекс Чарлсон, который является хорошим инструментом для оценки прогноза продолжительности жизни больных. После имплантации эндопротеза ортопедические пациенты остаются под наблюдением оперирующего хирурга до конца службы протеза, некоторым больным выполняется ревизионное эндопротезирование. Основным достоинством индекса Charlson является возможность определения смертности больных на основании данных о сопутствующих заболеваниях. Так, при отсутствии коморбидности смертность составляет 12% в ближайшие 10 лет. При 1–2 баллах смертность в ближайшие 10 лет составит 26%, а при 3–4 баллах уже 52%. При сумме более 5 баллов смертность в течение 10 лет достигнет 85%.

Результаты и исходы хирургического лечения и реабилитации больных после эндопротезирования коленного сустава

К концу третьего месяца пациентам рекомендовали госпитализацию для проведения стационарного этапа реабилитации. Всем пациентам выполняли рентгенологическое исследование, на основании которого расширяли двигательный режим и увеличивали нагрузку на оперированный сустав до полного веса тела. Пациентам разрешали отказаться от костылей, ходунков и перейти на трость. Длительность использования трости зависела от выраженности всех функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. При монолатеральном гонартрозе использование трости продолжалось от 2 до 6 недель. При билатеральном гонартрозе у пациентов иногда отказаться от использования трости не представлялось возможным и в более поздние сроки.

Стационарный период реабилитации включал в себя занятия лечебной физкультурой с инструктором для укрепления мышц скелета и оперированной конечности, восстановления правильного стереотипа ходьбы, обучение использованию трости, ходьбе без дополнительных средств опоры.

Пациент осматривался врачом-физиотерапевтом, по индивидуальным схемам назначались магнитотерапия, электро- и фонофорез с лекарственными препаратами. Основной акцент в физиотерапевтическом лечении делали на купирование болевого синдрома и восстановление функции контралатерального неоперированного сустава, тазобедренных суставов и позвоночника. Пациентам назначали массаж нижних конечностей, мышц спины.

Медикаментозная терапия в стационарном ближайшем послеоперационном периоде назначалась для восстановления минеральной плотности костной ткани у больных с остеопорозом, купирования воспаления, болевого синдрома в смежных, контралатеральном суставах, позвоночнике. После операции пациентам осуществляли контрольное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. При выявлении венозных тромбозов медикаментозная терапия включала использование антиагрегентов и антикоагулянтов.

Поздний послеоперационный этап длился от 3 месяцев до 1 года после операции. Основные задачи позднего послеоперационного периода – укрепление параартикулярных мышц, адаптация к привычному образу жизни, профессиональная реабилитация для работоспособных пациентов. К вождению автомобиля, к труду мы разрешали приступить не ранее чем через 3 месяца после эндопротезирования коленного сустава, в том случае если работа не была связана с длительной ходьбой или пребыванием на ногах. Восстановление трудовой деятельности даже у пациентов старших возрастных групп является важным морально-психологическим компонентом их социальной реабилитации.

Пациентам рекомендовали постоянное выполнение комплекса лечебной гимнастики, ежегодное выполнение остеоденситометрии и рентгенологического контроля, курсовую терапию в ортопедическом стационаре 2 раза в год, санаторно-курортное лечение, диету с достаточным содержанием кальция, фосфора, белка. Виды физических упражнений и кратность выполнения в позднем послеоперационном периоде представлены в Таблице 4.4.

Пациентам рекомендовали не перегружать оперированный сустав в течение всей жизни длительной ходьбой, избегать крайних амплитуд движений в оперированном суставе, бега, прыжков, также с осторожностью относиться к слишком активным прогулкам. Не рекомендовали заниматься контактными видами спорта, большим теннисом и рекомендовали избегать подъема тяжестей свыше 25 кг.

Виды физических упражнений и кратность выполнения в позднем послеоперационном периоде тотального эндопротезирования коленного сустава № Вид упражнения, движения, нагрузки Кратность В положении лежа на спине 1 Выполнять сгибание-разгибание в голеностопном суставе 8–10 2 Выполнять круговые движения стопой 8–10 3 Выполнять поочередное сгибание-разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, при этом пятку от пола не отрывать 8–10 4 Положить под колени валик, затем выполнять разгибание ноги в коленном суставе 6-8 5 Выполнять отведение прямых ног в стороны 8–10 6 Приподнять таз, при этом опираясь на локти, затылок и пятки выпрямленных ног, удержаться в таком положении в течение 3 секунд 4-6 7 Приподнять таз и поясницу, при этом опираясь на локти и стопы ног, согнутых в коленях. Удержать такое положение 3 секунды 4-6 8 Ноги согнуть в коленях, затем, опираясь стопами в пол, отвести колени в стороны 8–10 В положении лежа на животе 1 Выполнять поочередное поднимание выпрямленных ног 8–10 2 Выполнять поочередное сгибание-разгибание ног в коленных суставах 8–10 3 Выполнить имитацию ползания «по-пластунски» 4 Опираясь на носки, стараться оторвать колени от пола и удержать их на весу в течение 3–5 секунд. 8–10

Особенности реабилитации у пациентов с билатеральным гонартрозом.

При билатеральном гонартрозе и иных сочетанных поражениях опорно двигательного аппарата сдерживающим фактором активной реабилитации являлся выраженный болевой синдром и нарушение функции смежных суставов или контралатеральной конечности. У этой группы пациентов тактика реабилитации отличалась дополнительной медикаментозной и немедикаментозной терапией, запаздыванием начала ходьбы и активных упражнений на 1–3 дня по инициативе больного (Таблица 4.5). Окончательного результата лечения у таких пациентов достичь было нельзя до выполнения эндопротезирования второго коленного сустава. В первые три месяца после эндопротезирования первого коленного сустава второй пораженный сустав испытывает повышенную нагрузку, что приводит к усилению болевого синдрома и прогрессированию дегенеративных процессов.