Восстановление пальцев с использованием кровоснабжаемых кожно-костных комплексов у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти Киселев Денис Васильевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 11

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29

2.1. Общая характеристика пациентов с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти, сопровождающимися отсутствием пальцев 29

2.2. Методы исследования

2.2.1. Реовазографический метод 46

2.2.2. Ультразвуковой допплерографический метод 48

2.2.3. Тепловидение и лазерная допплеровская флоуметрия 49

2.3. Методы оперативного лечения 55

2.3.1. Перемещение кровоснабжаемых кожно-костных комплексов деформированной кисти 55

2.3.2. Перемещение кожно-костного лучевого лоскута 70

2.3.3. Пересадка кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах из отдаленных областей 80

2.3.4. Одномоментное устранение деформаций и реконструкция пальцев кисти 90

2.3.5. Последовательное устранение деформаций и реконструкция пальцев кисти 93

2.4. Методы статичтической обработки, и обработки ТПВ-данных 103

ГЛАВА 3. Анализ результатов исследования 105

3.1. Результаты исследования функционального состояния сосудов тыльной поверхности кисти 105

3.2. Результаты исследования адаптивной перестройки сосудистой системы патологических сегментов кисти в условиях управляемой ишемической нагрузки 107

3.3. Результаты реконструкции пальцев у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти

3.3.1. Анализ ближайших результатов реконструкции пальцев кисти с использованием различных кровоснабжаемых кожно-костных комплексов 124

3.3.2. Анализ отдаленных результатов реконструкции пальцев кисти с использованием различных кровоснабжаемых кожно-костных комплексов 126

Обсуждение 136

Выводы 145

Практические рекомендации 146

Список литературы

• Реовазографический метод
• Пересадка кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах из отдаленных областей
• Результаты исследования адаптивной перестройки сосудистой системы патологических сегментов кисти в условиях управляемой ишемической нагрузки
• Анализ отдаленных результатов реконструкции пальцев кисти с использованием различных кровоснабжаемых кожно-костных комплексов

Введение к работе

Актуальность проблемы

Повреждения пальцев и кисти занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации (Тихилов Р.М. с соавт., 2010). Лица трудоспособного возраста при данной патологии составляют от 70 до 80% (Азолов В.В., Пономарева Н.А., 1992). В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты тяжелых повреждений верхней конечности (Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1994; Mahjoub E. et al., 1997) и тяжелых травм кисти (Дейкало В.П., 2002; Агранович О.Е., 2006; Матвеев Р.П., Петрушин А.Л., 2011), что закономерно приводит к увеличению числа больных с посттравматическими деформациями кисти. Количество пациентов, нуждающихся в реконструктивных операциях, достигает 40-75% (Яковлев С.В., 2011). Деформации кистей вызывают существенный функциональный и косметический изъян, что является фактором, значительно травмирующим психику больного (Новиков А.В., 2000).

Лечение больных с посттравматическими деформациями кисти является сложной хирургической проблемой, далекой от окончательного решения, несмотря на определенные успехи, связанные с использованием новых методов кожной и костной пластики (Минасов Б.Ш. с соавт., 2005; Кочиш А.Ю. с соавт., 2005; Родоманова Л.А., 2013), основанных на применении прецизионной техники, а также дистракцион-ного метода (Шевцов В.И., Данилкин М.Ю., 2011; , , 2011).

В последние годы наметилась тенденция к применению различных кожно-костных комплексов и кожных лоскутов с осевым кровотоком для одноэтапного восстановления пальцев и устранения предсуще-ствующих или образовавшихся дефектов мягких тканей, а также рубцовых деформаций кисти и пальцев (Li X.J. et al., 2000; Parmaksizoglu F., Beyzadeoglu T., 2003; Keramidas E., Miller G., 2005; Zhang J. et al., 2008; Kim Y.H. et al., 2011). Однако, подобные операции длительные, травматичные, сопряжены с закономерным риском развития ишемиче-ских осложнений, не могут применяться у всех пациентов, в связи с чем, целесообразно изучение возможности комбинирования пластики кровоснабжаемыми костными трансплантатами с другими вариантами кожной лоскутной пластики. Разработка новых вариантов последовательной комбинированной реконструкции пальцев кисти расширит контингент больных, подлежащих восстановительному лечению.

Наибольшую трудность представляет реконструкция кисти, при наличии культей пальцев в сочетании с деформациями остальных, так как она должна предусматривать не только восстановление наиболее функционально значимого пальца, но и устранение деформаций сохра-

нившихся пальцев. Известные способы и стандартные подходы к оперативному лечению при данной патологии часто не применимы, причем восстановление пальцев, как правило, отходит на второй план, выполняется в редких случаях, а то и вовсе не проводится, что связано с неадекватными результатами и высокой вероятностью развития ише-мических осложнений как при перемещении кожно-костных комплексов повреждённой кисти, так и при пересадке комплексов тканей на микрососудистых анастомозах из-за тяжести деформации и рубцовых изменений мягких тканей.

В связи с ограниченными возможностями формирования адекватно кровоснабжаемого комплекса при наличии грубых рубцовых изменений мягких тканей частота ишемических осложнений после его перемещения достигает 25% (Дадалов М.И., 1990; Боровиков А.М. с со-авт., 1997). По этой причине в настоящее время подобные вмешательства преимущественно выполняются у больных с незначительными степенями деформации кисти и рубцовых изменений мягких тканей, что менее опасно в плане развития ишемических осложнений и неадекватных функциональных результатов (Козюков В.Г. с соавт., 1992; Родоманова Л.А., 2013; Paupst J.M., Morris S.F., 2005). Эта проблема на современном этапе развития хирургии не имеет окончательного решения, в связи с чем, необходимо разработать новые подходы к профилактике ишемических осложнений как при собственно реконструкции пальца, так и при выполнении корригирующих вмешательств на нем и сохранившихся пальцах в условиях патологически-измененных тканей. Целесообразно также изучение возможностей различных методов реконструкции пальцев, в том числе связанных с использованием донорских ресурсов самой поврежденной кисти, дальнейшее совершенствование способов перемещения сегментов кисти и пересадки комплексов тканей из отдаленных областей при данной патологии.

Кроме того, не обоснованы целесообразность первоочередного восстановления пальца, тактика и алгоритмы лечения, выбор методов устранения деформаций сохранившихся пальцев, а также объема корригирующих вмешательств на вновь сформированных анатомических образованиях, в зависимости от характера, этиологии и степени тяжести заболевания. Нуждаются в совершенствовании методики одно-этапного устранения деформаций сохранившихся пальцев и восстановления первого пальца в условиях повышенного риска развития ишеми-ческих осложнений у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти.

Учитывая вышеизложенное нами были сформулированы цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Разработать и обосновать новые методы реконструкции пальцев с использованием кровоснабжаемых кожно-костных комплексов у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти.

Задачи исследования

1. Изучить характер деформаций кисти в зависимости от этиологии и тяжести травмы.

2. Определить критерии пригодности сегмента деформированной кисти для его перемещения, а также обосновать объем корригирующих вмешательств на различных структурах восстановленного и сохранившихся пальцев.

3. Сформулировать показания к выбору метода, очередности устранения деформаций сохранившихся пальцев кисти при различных вариантах реконструкции пальца.

4. Разработать и обосновать тактику лечения больных с деформациями кисти, а также новые способы реконструктивных вмешательств и предупреждения ишемических осложнений с учетом тяжести патологии и состояния кровоснабжения кисти.

5. Провести сравнительный анализ эффективности методов реконструкции пальцев в зависимости от этиологии, характера и степени деформации кисти.

Научная новизна исследования

6. В теоретическом плане впервые изучены адаптивные реакции микроциркуляторного русла патологически измененного донорского пальца в условиях локальной ишемии. На основании полученных данных разработана и обоснована методика тренировки перемещаемого сегмента к ишемии, подтвержденная патентом РФ.

7. В практическом плане разработаны новые способы (7) реконструкции пальцев в условиях рубцовоизмененных тканей, расширяющие показания к лечению больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти, подтвержденные патентами РФ.

8. Разработан алгоритм лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость исследования

1. Доказана целесообразность восстановления утраченных паль-

цев при тяжелых посттравматических деформациях кисти различной этиологии.

2. Разработаны способы перемещения сегментов кисти, которые значительно расширяют возможности реконструкции пальцев и обеспечивают формирование адекватного первого межпальцевого промежутка, воссоздание первого и/или трехфалангового пальца адекватной длины и чувствительности при наиболее тяжелых посттравматических деформациях кисти, обеспечивают минимизацию донорского изъяна кисти, уменьшение частоты выполнения корригирующих операций по поводу рецидива деформации и увеличение объема движений восстановленного пальца.

3. Разработаны новые подходы к профилактике ишемических осложнений путем тренировки сосудистой системы донорского сегмента, а также к технике его перемещения, которые позволяют обеспечить 100% приживление сегмента, получить приемлемые функциональные результаты у 91,9% больных даже при обширных рубцовых изменениях мягких тканей и наиболее тяжелых деформациях кисти.

4. Использование ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов пальцев и кисти, а также тепловизионного метода, реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить состояние сосудов, включаемых в состав питающей ножки и соответственно кровоснабжение перемещаемого сегмента, что дает возможность выбрать адекватную тактику профилактики послеоперационных ишемических осложнений.

Апробация работы

Основные положения по теме диссертации доложены и обсуждены на «XVII Нижегородской сессии молодых ученых» (Нижегородская обл., 2012); на XVII и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012; 2013); на III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхних конечностей» (Москва, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реконструктивной микрохирургии конечностей сегодня и завтра» (Санкт-Петербург, 2013); на «IV Съезде комбустиологов России» (Москва, 2013); на V международной конференции «Высокие технологии в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2013); на III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2013); на «III Научно-практической конференции хирургов кисти Уральского региона» (Курган, 2014); на «V всероссийском съезде общества кистевых хирургов» (Казань, 2014).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Периодическая, нарастающая по времени артериовенозная окклюзия донорского пальца по разработанной методике вызывает развитие комплекса компенсаторных реакций сосудистой системы, обеспечивающих профилактику послеоперационных ишемических осложнений после перемещения пальца.

2. Реконструкция пальца у больных с тяжелыми деформациями кисти с использованием кровоснабжаемых кожно-костных комплексов является эффективным методом лечения при условии проведения адекватной профилактики ишемических осложнений.

3. Разработанные способы реконструкции пальцев позволяют расширить контингент больных, подлежащих лечению. Методом выбора при реконструкции пальца у больных с обширными рубцовыми изменениями тканей кисти и предплечья является перемещение ее сегментов на дистрагированных питающих ножках.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ литературных источников, клинического материала, сформулированы цель и задачи работы, изучены результаты лечения больных с тяжелыми посттравматическими деформациями кисти, предложен алгоритм их лечения, а также комплексный подход к профилактике ишемических осложнений при перемещении сегментов кисти у данной категории пациентов. Автор разработал и внедрил способ тренировки к ишемии донорского пальца кисти.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа представлена на 162 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 43 рисунка и две схемы. Список использованной литературы включает 81 отечественный и 119 зарубежных источников.

Реовазографический метод

Лучевой («китайский») кожно-костный лоскут является одним из наиболее распространенных свободных и несвободных лоскутов последних десятилетий (Martin D. et al., 1997; Germann G. et al., 1999; Dogan T. et al., 1999; Chang S.M., Hou C.L., 2000; Ahn H.C. et al., 2007; Hansen A.J. et al., 2007) и оптимальным комплексом тканей, использующимся при замещении дефектов дистальных отделов верхних конечностей и обладающим рядом преимуществ: относительной простотой и скоростью забора, длиной, диаметром и мобильностью сосудистой ножки, низкой вариабельностью ангиоархитектоники, достаточными размерами кожной порции, включаемой в комплекс. Данный комплекс позволяет за одну операцию восстановить палец адекватной длины, а также произвести устранение дефекта мягких тканей и получить хороший функциональный и косметический результат без риска резорбции костной основы пальца (Родоманова Л. А., 1998). Именно этому варианту кожно-костной реконструкции отдается предпочтение некоторыми авторами при формировании первого пальца (Колонтай Ю.Ю. с соавт., 1997).

Зарубежными коллегами широко применяется данный вид кровоснабжаемого лоскута при последствиях механических травм (Raafat Abd Al-Latif Anani, Alaa Nabil El-Sadek, 2009), ожогов, дефектах ногтевого ложа (Liu Y. et al., 2013), дефектах мягких тканей при системных заболеваниях (Eweida A.M. et al., 2013). Однако существует утверждение, что для получения адекватных результатов необходимо наличие полноценного кожного покрова и адекватной его чувствительности (Omokawa S. et al., 2001).

Также предложены комбинированные варианты использования лучевого кожно-костного лоскута и пересадки первого пальца стопы (Steinau H.U. et al., 2003; Clark R.R., Watson S.B., 2006). При использовании лучевого кожно-костного комплекса большое значение имеет профилактика переломов, замещение и фиксация образовавшихся костных дефектов в области забора костного трансплантата, а также первичное закрытие донорских ран (Bowers K .W., 2000; Rockwell G.M. et al., 2004; Higgins J.P., 2011; Shnayder Y.S., 2011; Avery C.M.E., 2013). Утверждается, что при рациональных размерах лучевого лоскута и длине сосудистой ножки дефекты могут быть закрыты при помощи пластики местными тканями (Hui K.C. et al., 1999), однако нередко возникает необходимость использования свободных кожных трансплантатов.

Мало внимания уделено профилактике венозной недостаточности в связи с закономерным развитием нарушений венозного оттока из лоскута (Александров Н.М. с соавт., 2006; Bacakolu A.K. et al., 2000).

Реконструкцию пальцев методом пластики кожно-костным лучевым лоскутом, в основном, применяют при изолированной утрате первого пальца, коротких культях II-V пястных костей, множественных дефектах II-V пальцев (Дейкало В.П., 2002). Одни авторы рекомендуют выполнять операцию при наличии культи первой пястной кости на уровне головки (Broterston T.M. et al., 1987), другие (Науменко Л.Ю., Орлов Д.А., 2002; Biemer E., Stock W., 1983) допускают возможность применения данного метода при более проксимальных уровнях вплоть до тотального дефекта лучевого края.

А.И. Болдырев с соавт. (1992) описывали вариант реконструкции локтевой и лучевой бранш за счет комбинированного использования методов перемещения культей пальцев и реконструкции лучевым кожно-костным лоскутом.

Стопа является хорошим донором комплексов тканей при устранении дефектов одного или нескольких пальцев кисти (Williamson J.S. et al., 2001; Bueno R.A. Jr., Neumeister M.W., 2003; Glgnen A., Gudemez A., 2006; Ozkan O. et al., 2006; Woo S.H. et al., 2006; Wallace C.G., Wei F.C., 2007). По мнению B.S. Lutz, F.C. Wei (2002), большой палец стопы идеально подходит для реконструкции первого пальца кисти, если уровень ампутации находится в пределах или дистальнее средней трети пястной кости, и дает более функционально и косметически значимый результат, в отличие от пересадки трёхфаланговых пальцев (Боровиков А.М., 1986; Белоусов А.Е., 1998). Тем не менее, пересадка II пальца стопы может быть использована для реконструкции первого пальца кисти при его утрате на любом уровне (Родоманова Л.Ю., 1998; Афанасьев Л.М., 1999). Функция донорской стопы в послеоперационном периоде практически не отличается от здоровой (по результатам опросника Lower Limb Function Questionnaire 1.4 и 1.6 баллов, соответственно (Chung K.C., Wei F.C., 2000; Wei F.C. et al., 2003).

По мнению C. Harpf et al. (2002), уровень ампутации дистальнее пястно-фалангового сустава наиболее оптимален с позиции пересадки пальца стопы с целью реконструкции первого пальца кисти.

В настоящее время существует достаточно методов исследования биомеханики стопы: компьютерная плантография (Корышков Н.А., 2004), foot-scan (Luo Z.P. et al., 1998), применение которых значительно расширило возможности выявления различных видов деформаций стоп, в том числе образующихся после забора трансплантатов. До настоящего времени данной проблеме уделено мало внимания (Li Z. et al., 2009).

Показания к методам восстановления пальцев путем пластики комплексами из отдаленных областей ограниченны при обширных рубцовых изменениях тканей реципиентной области, а пересадка сегментов со стопы оправдана в случаях невозможности задействования ресурсов самой поврежденной кисти либо изолированного ампутационного дефекта первого пальца кисти (Adani R. et al., 2013). Пересадка комплексов тканей на микроанастомозах для реконструкции пальцев хирургами выполняется широко (Yoon W.Y., Lee B.I., 2012) и, в основном, при последствиях механической травмы, как правило, в условиях интактных и малоизмененных тканей.

Пересадка кожно-костных комплексов на микрососудистых анастомозах из отдаленных областей

Хирургическая тренировка заключалась в следующем: выполняли поперечный разрез кожи у основания перемещаемой культи или пальца на тыльной поверхности, пересекали сухожилия разгибателей. На ладонной поверхности в проекции соответствующей пястной кости выполняли послойные параллельные разрезы кожи, подкожной клетчатки, ладонного апоневроза для формирования питающей ножки. Ширина выкраиваемой кожной ленты составляла 1,5-2,0 см. Выделяли и мобилизовали общие ладонные пальцевые артерии, сопровождающие их вены, общие пальцевые нервы, включая их в состав питающей ножки. С целью создания венозной гипертензии в перемещаемой культе или пальце осуществляли перевязку тыльных подкожных, комиссуральных вен пальца, перевязывали собственные пальцевые артерии, отходящие от общих ладонных пальцевых артерий к соседним пальцам. Сегмент фиксировали к своему же месту с созданием умеренной ишемии. Эффективность тренировки повышается в случае дистракции питающих ножек сегмента. Двухэтапное перемещение (50) выполнялось с дистракцией питающих ножек (37) и без дистракции (13). Перемещались следующие сегменты: палец (31), культя пальца (26), палец/культя пальца с фрагментом пястной кости (12), пястная кость (30), культя пястной кости (13), продольный фрагмент пястной кости (2). Для реконструкции пальца использовали сегменты II (74), III (23), IV (15), V (2) пальцев.

При реконструкции пальцев данным методом у 45 пациентов (42,9%) применялись различные варианты лоскутной пластики: хроническим стеблем Филатова (25), острым стеблем Филатова (5), сдвоенным лоскутом (6), паховым лоскутом (3), тыльным лоскутом стопы на микроанастомозах (2), тыльным лоскутом на тыльной межкостной артерии (1), венозным (2) лоскутом, методом «итальянской пластики» (1).

Большую проблему при реконструкции пальцев у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями представляет перемещение сегментов поврежденной кисти в условиях грубых рубцов. Разработан способ формирования первого пальца кисти с пястной костью (патент РФ № 2577948 от 18.02.2016 г.), обеспечивающий перемещение тяжело-деформированного II пальца кисти и заключающийся в использовании одного трехлопастного стебля Филатова для устранения дефекта тканей донорского пальца, области тенара и формирования первого межпальцевого промежутка. Схема реализации способа представлена на рис. 6.

Палец перемещается на двух питающих ножках, что обеспечивает надежную профилактику ишемических осложнений.

Способ формирования первого пальца кисти с пястной костью (патент РФ № 2577948 от 18.02.2016 г.): А – схема дефекта тканей донорского пальца; Б – пересаженный на кисть трехлопастной стебель Филатова; В – устраненные дефекты тканей донорского пальца, области тенара и сформированный первый межпальцевой промежуток; Г, Д – демонстрация последовательной миграции стебля на кисть. Следующий пример показывает целесообразность перемещения культи II пальца у больного с тяжелой послеожоговой деформацией кисти при использовании разработанных нами подходов.

Б-ой Ш-ев, 12 лет: А, Б - вид кисти при поступлении; В - пластика лучевого края кисти острым стеблем; Г - контрольные рентгенограммы перед перемещением; Д – вид кисти и ее рентгенограммы (Е) после перемещения дефектного II пальца на культю первой пястной кости. Б-ой Ш-ев, 12 лет, и.б. № 246826, находился в микрохирургическом отделении Нижегородского НИИТО с 15.02.12 г. по 14.03.12 г. с диагнозом: Посттравматическая деформация правой кисти, культя первого пальца, приводящая контрактура первой пястной кости, сгибательная дермато-теногенная контрактура II пальца правой кисти.

Рис. 8. Б-ой Ш-ев, 12 лет. Пластика первого межпальцевого промежутка правой кисти кожно-жировым лоскутом на тыльной межкостной артерии: А – планирование разрезов; Б – этап пластики; В – вид кисти после операции (стрелкой показана вена лоскута, выведенная наружу для профилактики венозного застоя); Г – вид кисти на перевязке; Д – вид кисти после заживления ран; Е – ближайший результат; Ж – отдаленный результат. Из анамнеза известно, что тяжелая деформация обеих кистей, сформировалась в результате тяжелой электротравмы (ребенок залез в трансформаторную будку, получил удар током мощностью 10000 В), полученной 25.03.10 г. Тяжесть деформации характеризовалась отсутствием первого пальца, тяжелой приводящей контрактурой первой пястной кости обеих кистей, а также тяжелыми послеожоговыми деформациями всех сохранившихся пальцев различной степени тяжести, обширными рубцовыми изменениями тканей тыльной и ладонной поверхностей кисти и предплечья.

Для восстановления функции схвата правой кисти с минимальным риском развития ишемических нарушений вследствие тяжелой послеожоговой рубцовой деформации решено выполнить перемещение II пальца на культю первой пястной кости. Предварительно выполнена пластика острым стеблем. Палец перемещен на двух питающих ножках, включающих сухожилия его сгибателей и разгибателей (22.02.12 г. ).

Послеоперационный период протекал гладко. Перемещенный сегмент прижил полностью, без каких-либо ишемических нарушений в тканях, раны зажили первичным натяжением. В последующем больному выполнен ряд корригирующих вмешательств: 25.05.12 г. - устранение синостоза I, II пястных костей, корригирующая остеотомия I пястной кости, формирование первого межпальцевого промежутка; 01.08.12 г. – шов сухожилий разгибателей первого пальца; 13.12.12 г. - устранение приводящей контрактуры первого пальца; 09.04.13 г. – пластика первого межпальцевого промежутка правой кисти кожно-жировым лоскутом на тыльной межкостной артерии; 15.10.13 г., 29.01.14 г. – пластика первого межпальцевого промежутка, артропластика первого пястно-фалангового сустава. В результате выполненных реконструктивных вмешательств схват кисти был восстановлен.

Данный пример показывает целесообразность этапного устранения тяжелой послеожоговой деформации кисти, реконструкции первого пальца методом перемещения дефектного второго на двух питающих ножках в комбинации с различными вариантами лоскутной пластики и выполнения корригирующих операций на восстановленном первом пальце.

Возможность перемещения сегмента при тотальных рубцовых изменениях мягких тканей кисти демонстрирует следующее наблюдение.

Б-ой П-ов, 31 год, и.б. № 139031, находился в микрохирургическом отделении Нижегородского НИИТО с 18.12.89 г. по 19.03.90 г. с диагнозом: Культи I-V пальцев левой кисти на уровне основных фаланг, приводящая контрактура первой пястной кости IV степени.

Из анамнеза известно, что тяжелая деформация кисти сформировалась в результате тяжелой производственной механической травмы (кисть попала в вальцы станка), полученной 04.08.88 г. Тяжесть деформации характеризовалась отсутствием всех пальцев, обширными рубцовыми изменениями тканей тыльной и ладонной поверхностей кисти, тяжелой приводящей контрактурой первой пястной кости. Для восстановления функции схвата кисти с минимальным риском развития ишемических нарушений вследствие тяжелой рубцовой деформации сформировать первый палец путем двухэтапного перемещения наиболее дефектной культи III пальца с фрагментом пястной кости. На первом этапе (27.12.89 г.) произведена остеотомия III пястной кости с последующим наложением дистракционного аппарата «Универсал». С 15.01.90 г. начата дистракция по 1 мм в день с одновременным устранением тяжелой приводящей контрактуры первой пястной кости IV степени. На втором этапе (27.02.90 г.) выполнено перемещение дистрагированной культи дефектного III пальца на ладонной питающей ножке. ТПВ исследования в послеоперационном периоде свидетельствовали о снижении интенсивности свечения левой кисти в 1,5о.

Результаты исследования адаптивной перестройки сосудистой системы патологических сегментов кисти в условиях управляемой ишемической нагрузки

Пересадки комплексов тканей из отделенных областей в настоящее время прочно утвердились в арсенале современных методов реконструкции кисти. Однако целесообразность пересадки комплексов в условиях обширных рубцовых изменений кисти и предплечья нуждаются в изучении.

Возможности данного метода изучены нами у 19 больных (14,5%). У 17 из них выполнена пересадка различных сегментов стопы на культю первой пястной кости. В 6 случаях пересаживали II палец, в 3 – II палец с фрагментом плюсневой кости, и в 8 случаях - фрагмент II плюсневой кости.

В одном случае первый палец восстанавливали при помощи кожно костной реконструкции лопаточным лоскутом на микроанастомозах. Еще в одном наблюдении реконструкция локтевого края выполнена с использованием трансплантата из малоберцовой кости на микроанастомозах. Первоначально, с целью устранения дефектов мягких тканей предсуществующих и образовавшихся в результате реконструкции пальцев применялись различные варианты лоскутной пластики: стеблем Филатова (9), острым стеблем (2), сдвоенным лоскутом (4), лопаточным лоскутом на микроанастомозах (1). В 3 случаях пересадка комплексов на микроанастомозах выполнена без предварительной лоскутной пластики. Сосуды пересаженных комплексов чаще всего анастомозировались с лучевой артерией, ее ветвями, головной веной, или одной из тыльных подкожных вен кисти. В одном наблюдении перед анастомозированием была выполнена пластика дефекта лучевой артерии венозным аутотрансплантатом.

При тяжелых посттравматических деформациях, характеризующихся обширными рубцовыми изменениями тканей, в патологический процесс закономерно вовлекаются магистральные сосуды реципиентной области, что вызывает их рубцовый стеноз и увеличивает вероятность спазмирования и тромбирования анастомоза. В подобных условиях особое значение придавали эндоваскулярной дилатации реципиентных сосудов и вен с использованием катетера Фогарти перед их анастомозированием. При этом с помощью прецизионного инструментария расширяли просвет сосуда, в который вводили катетер и продвигали его через стенозированный или спазмированный участок, что определялось по характеру продвижения катетера. Далее раздували баллончик путем введения в катетер физиологического раствора и медленно извлекали катетер с раздутым баллончиком. При необходимости процедуру повторяли до получения адекватного кровотока и четкой пульсации реципиентной артерии. В наиболее тяжелых случаях требовалась 3-4-х кратная дилатация для получения адекватного кровотока из патологически-измененного сосуда прежде, чем выполнялся анастомоз. В ряде наблюдений дилатация выполнялась уже после анастомозирования сосуда при его тромбировании или спазме. При этом снимали несколько швов и через образовавшееся отверстие вводили катетер. После получения адекватного кровотока отверстие в анастомозе ушивалось.

Остеосинтез костных фрагментов пересаженных комплексов тканей выполнялся спицами (14), внедрением с дополнительной фиксацией спицами (4), штифтом из аллотрансплантата (1).

Высокая частота (почти 100%) замещения дефектов лоскутами на временной питающей ножке отмечается и при использовании кожно-костных комплексов из отдаленных областей. Это, на первый взгляд, кажется нелогичным и лишним, так как важнейшим преимуществом пластики кожно-костными лоскутами является возможность включения в комплекс кожного лоскута необходимых размеров и устранения сопутствующего дефекта одномоментно. Но увеличение размеров лоскута приводит к увеличению донорского изъяна и вероятности выполнения дополнительной лоскутной или иной пластики донорского места. Данные вмешательства на стопе являются более сложными, чем на кисти. В связи с этим мы расширили показания к лоскутной пластике и используем ее не только для замещения дефектов тканей, но и создания области тенара, первого межпальцевого промежутка и формирования мягкотканного остова будущего пальца. Такой подход, названный нами комбинированной реконструкцией пальца, позволяет включить в комплекс тканей лоскут небольших размеров и ушить донорскую рану первично, без использования трансплантатов или лоскутов из отдаленных областей.

В то же время, применение свободных кожных трансплантатов приводит к формированию неполноценных кожных покровов на рабочей поверхности пальца и в области первого межпальцевого промежутка, склонных к постоянному травмированию и изъязвлению. Кроме того, расположение свободного кожного трансплантата в области дна первого межпальцевого промежутка приводит к образованию промежутка треугольной формы и развитию приводящей контрактуры первого пальца вследствие ретракции свободного кожного трансплантата. Предложенный нами подход лишен указанных недостатков. Преимуществом пластики стеблем Филатова является возможность замещения многоплоскостных и многополярных дефектов кожи, высокие пластические свойства лоскута, что позволяет его корригировать. Сдвоенный лоскут Конверса-Блохина позволяет создать объемный запас мягких тканей, что имеет большое значение для устранения объемных дефектов тканей и создания мягкотканного остова пальца.

Анализ отдаленных результатов реконструкции пальцев кисти с использованием различных кровоснабжаемых кожно-костных комплексов

Таким образом, при каждой окклюзионной пробе возникает однотипная реакция в виде повышения базовой температуры, что свидетельствует о запуске одних и тех же механизмов регуляции. Доказательством этого служит воспроизведение той же закономерности при 15-, 20- и 30-мин. бинтованиях.

Последующие эксперименты, проведенные спустя 1-3 недели и даже 1,5 месяца после окончания периодического бинтования, показали, что с прекращением действия стимула запущенные (спровоцированные им) механизмы продолжают действовать, но происходит постепенное возвращение характеристик термопаттерна к исходному распределению температур. В то же время, было замечено, что от начала к концу всего периода бинтований произошли изменения в термопаттерне кистей на этапе восстановления в виде «контрастирования» венозного рисунка тыльной поверхности экспериментальной кисти (рис. 41).

Это может свидетельствовать как о возможных морфо-анатомических изменениях (формирование новых коллатералей или подключение резервных путей оттока), так и о более быстрой реализации венозного оттока. Этот факт требует дальнейшего изучения с помощью методов прямых измерений параметров кровотока, таких как фотоплетизмография, а возможно, и ангиография перед началом бинтований и в конце их. Применение методов обработки изображений для анализа термокарт как обычных видеоизображений не показало значимых изменений рисунка тыльных вен кисти, что могло бы быть расценено как свидетельство о, скорее, функциональных изменениях, нежели анатомических.

Для распознавания отклонений от расчетных кривых термореакций при использованной нами окклюзионной пробе мы применили также кластерный анализ. Рассмотрение температурной динамики в 21 зоне размером 5 пикселей каждая по ходу тыльных вен кисти выявило 3 кластера зон с разными режимами поведения термопаттернов.

Каждая группа точек внутри кластера обладала своим динамическим режимом реагирования на бинтования. Анализ поведения точек на этапе восстановления после снятия жгута, несмотря на сложность пространственно-временной структуры термоответа, приводит к мысли об эффективности мониторинга процессов изменений в сосудистом русле, обеспечивающем приток и отток крови от функционально нагружаемого сегмента по пространственно-временным характеристикам температурных полей.

Полученные в ходе реовазографических исследований данные также свидетельствовали об улучшении параметров кровотока тренируемого сегмента кисти. У 6 из 8 испытуемых больных на этапах периодической артериовенозной окклюзии (тренировки) пальца поврежденной кисти показатели ИВО (индекс венозного оттока) и РИ (реографический индекс) выросли в среднем на 21%, остальные показатели варьировали в среднем в пределах 8% в сторону увеличения после тренировки сегмента. У 2 испытуемых наиболее чувствительным оказался показатель ИВО - 11%, остальные же показатели существенно не отличались от исходных, что можно объяснить тяжестью посттравматических изменений. Разнонаправленность кривых (рис. 42) объясняется кластеризацией данных параметров кровообращения одновременно с двух кистей без учета стороны повреждения. Следовательно, наименьшие значения в кластере – параметры в контексте до тренировки, а наибольшие – после нее. Анализ динамики параметров кровообращения, учитывая их колебательный режим, выявил достоверное повышение в контекстах до и после тренировки (р=0,01).

Кластеризация данных реовазографических исследований со сходными значениями в контексте до тренировки (синий цвет)/после тренировки (красный цвет), использован критерий Уилкса (р=0,01). Отмечается заметный прирост по ИВО (индекс венозного оттока) в контексте после тренировки. Ось Х – параметры исследования кровообращения, ось Y – значения параметров.

Очевидно, что в процессе длительного применения периодической артериовенозной окклюзии изменяется режим регуляции как микроциркуляторного, так и артериального и венозного русла. Запуск контура регуляции кожного кровотока закономерно ведет к расширению репертуара адаптационных реакций в системе.

Сочетание ТПВ-метода, дающего панорамную картину, с информацией о динамике регуляторных влияний на микрососуды, получаемой с помощью ЛДФ, а также РВГ-метода эффективно при исследовании периферического кровотока. Очевидно, что перспектива подобных исследований включает в себя расширение спектра контекстов как в отношении варьирования параметров стимуляции (длительность и частота окклюзионных проб) и объектов (разные пальцы рук и ног, а также дистальные сегменты конечностей и их сочетание), так и в отношении измеряемых функциональных и морфо-анатомических характеристик, на которые влияет применяемое воздействие.

Зарегистрированные изменения динамики параметров кровообращения, позволили нам выявить их закономерность и в комплексе с ТПВ- и ЛДФ-исследованиями разработать способ тренировки к ишемии донорского пальца кисти (патент РФ № 2566190 от 24.09.2015 г.), который осуществляется следующим образом. Выполняется артериовенозная окклюзия донорского пальца длительностью 10 мин. путем тугого бинтования его резиновой лентой в дистально-проксимальном направлении на протяжении средней и основной фаланг с оставлением открытой дистальной фаланги. При этом витки жгута перекрывают друг друга. Перед снятием жгута проводят ТПВ-обследование пальца. Далее жгут снимают и через 3 мин. вновь проводят ТПВ-обследование, определяют разность температуры между значениями до и после снятия жгута. В первый день жгут накладывают на 10 мин. 4 раза в день, в дальнейшем время экспозиции увеличивают каждый день, доводя его до 20 мин., а частоту окклюзии — до 5. Ежедневно повторяют однократно ТПВ-оценку параметра. Тренировку проводят до достижения разницы между значениями прироста температуры на ногтевой фаланге в день измерения и при первом сеансе не менее 1,7oC. После достижения данных значений в период не более 3-х дней выполняют перемещение донорского пальца.