Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы. 10
1.1 Характеристика политравмы у детей и подростков в современных условиях 10
1.2 Особенности переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей при политравме у детей 14
1.3 Тактика и методы лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой 20
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования .29
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2 Методы исследования 38
2.3 Этапы лечения детей с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей при политравме 41
2.4 Методы внутреннего минимально-инвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей 45
2.4.1 Метод стабильного интрамедуллярного остеосинтеза .45
2.4.2 Внутренний остеосинтез переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей пластинами с угловой стабильностью. 50
2.4.3 Внутренний остеосинтез у детей с переломами нижних конечностей канюлированными винтами 52
ГЛАВА 3 Лечение переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой 55
3.1 Внутренний минимально-инвазивный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой (1-я гр.) 55
3.2 Остеосинтез аппаратами наружной фиксации переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой (2-я гр.) 71
3.3 Консервативное лечение переломов длинных трубчатых костей
нижних конечностей у детей с политравмой (3-я гр.) .79 3.4 Сравнительная характеристика методов лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой 85
3.5 Алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей при политравме 96
ГЛАВА 4 Влияние методов лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей на их дальнейший рост .100
Заключение .107
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список сокращений 116
Список литературы
- Особенности переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей при политравме у детей
- Методы внутреннего минимально-инвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей
- Остеосинтез аппаратами наружной фиксации переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой (2-я гр.)
- Алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей при политравме
Особенности переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей при политравме у детей
Как было показано выше, из различных органов и систем при ПТ преобладают повреждения ОДС [26, 83, 178, 262], из них, большинство составляют переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей [106, 121], характер которых в последние годы значительно изменился [28, 199]. В результате высокоэнергетических воздействий переломы стали более тяжелые [88, 170]. Больше стало многооскольчатых, сегментарных переломов, с наличием большого количества костных фрагментов различной величины и конфигурации, которые часто полностью деваскуляризированы [34, 78, 82, 155, 229, 240, 273]. Переломы нередко бывают открытые, с обширными повреждениями мягких тканей [126, 268, 269] и нейрососудистых структур [28, 100, 186].
Известно, что результаты лечения переломов при ПТ по сравнению с изолированными, аналогичными по тяжести, гораздо хуже - чаще отмечаются замедленная консолидация и несращения [4, 27, 76, 114, 139, 174, 184]. Этому способствуют, сочетающиеся со значительными повреждениями окружающих тканей, локальные циркуляторные сосудистые расстройства [68, 196, 185, 187], к которым дополнительно присоединяются механические препятствия.
Промежуточные костные фрагменты часто бывают смещены и расположены вне зоны перелома [4, 174]. Из-за грубого расстройства регионального кровотока они оказываются в наихудших условиях и не могут активно включаться в процессы репаративной регенерации [67, 185]. Репозиция и фиксация таких неуправляемых отломков связана со значительными трудностями [247], а не устранённое смещение приводит к удлинению сроков сращения [143, 213].
В случае открытых переломов в условиях ПТ, значительная глубина и протяженность зоны повреждения мягких тканей с нарушенным кровоснабжением [102, 194], сопутствующие травмы внутренних органов, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей, снижают общую резистентность организма и определяют большое число локальных осложнений [75, 225, 226]. Течение открытых переломов в этих условиях часто осложняется инфекцией [126, 198, 231], что на фоне остеонекроза отломков и глубоких нарушений костного кровоснабжения приводит к развитию остеомиелита [34, 185 198]. Это связано с множеством факторов, оказывающих отрицательное влияние: шоком, кровопотерей, инфекцией, интоксикацией, взаимным отягощением повреждений, которые заметно снижают способность тканей к регенерации [8, 28, 77, 108, 174].
Кроме локальных сосудистых расстройств, существуют также местные биомеханические причины способствующие нарушению образования костной мозоли. К ним относится: отсутствие должного сопоставления костных отломков после репозиции и их прочного удержания в правильном положении [156, 255]. Чаще всего это встречается при многооскольчатых двойных, тройных, сегментарных переломах, открытых переломах с дефектами костной ткани [28, 174]. Неполное сопоставление костных отломков, травматичные, многократные или поздно выполненные репозиции, инвазивный остеосинтез, сопровождающийся чрезмерным скелетированием отломков, недостаточная по времени и некачественная внешняя иммобилизация и др., ведут к замедленной консолидации или несращению переломов [28, 91, 141, 156, 183].
Учитывая сказанное, после ликвидации угрожающих жизни состояний при ПТ у детей, объектом первейшего внимания должны являться открытые переломы, оскольчатые нестабильные переломы, большое смещение отломков, а также переломо-вывихи, причиняющие наибольшие страдания пострадавшим [16, 217].
Следует заметить, что у детей, крайне нежелательно промедление в диагностике повреждений ОДС. В отличие от пациентов старшего возраста, невправленные вывихи, переломо-вывихи, не отрепонированные переломы очень скоро «стареют». Смещение фрагментов становится фиксированным ввиду выраженной способности к репарации в детском возрасте [185, 221]. С каждым днем его устранение при помощи консервативных способов бывает все более и более затруднительным и, в конце концов, становится вообще невозможным [28, 85].
Переломы у детей заживают быстро, поэтому время, отпущенное для достижения приемлемой репозиции у детей, гораздо меньше, чем у взрослых [148, 156]. Отсюда необходимо стремиться к ранней диагностике всех имеющихся повреждений и их своевременному лечению [72, 217].
В тоже время, важно учитывать, что при переломах нескольких сегментов кровоснабжение костных отломков значительно страдает [28, 89, 120, 174]. Это отрицательно сказываться на течении процессов репаративной регенерации [89, 110, 185]. Следует заметить, что одной из анатомо-физиологических и биомеханических особенностью тканей ребенка являются, прежде всего, их эластичность и упругость, которые оказывают смягчающее действие при травме [16, 141]. Считается, что вследствие этого переломы со смещением отломков у детей встречаются реже, чем у взрослых [16, 141, 217]. Однако в условиях ПТ, число тяжелых многооскольчатых и открытых переломов со смещением у детей также велико, как и у взрослых [33, 41, 43, 91, 141, 147].
Одной из особенностей переломов костей в детском возрасте являются разнообразные повреждения участков скелета, имеющиеся эпифизарные зоны, что ведет к возникновению таких повреждений как эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы [16, 156, 207]. Во время травмы связки в большей мере подвергаются растяжению и перерастяжению, чем разрыву [16, 190]. Параэпифизарные участки костной ткани у детей, будучи богаты разветвленной сетью кровеносных сосудов, менее прочны и под воздействием аналогичной травмы уступают по прочности связочному аппарату [16, 177]. Поэтому изолированные травматические вывихи у детей — относительно редкое явление, чаще отмечаются переломо-вывихи и остеоэпифизеолизы [42, 156, 177, 217].
В то же время, диафизы длинных трубчатых костей у детей подвергаются переломам чаще, чем эпифизы, хрящевой покров которых до известных пределов гасит силу травмы, особенно направленную по продольной оси сегмента [42, 156, 217]. Еще наименее прочными являются метафизарные области детских костей, которые богаты губчатым веществом с тонким кортикальным слоем. Детская костная ткань, утратив эластичность хряща на этом уровне, еще не приобрела необходимую прочность компактной кости [141, 156, 217].
Как уже было сказано, регенераторные процессы при всех типах переломов у детей протекают тем интенсивнее, чем моложе ребенок. Наиболее высокие репаративные способности костной ткани проявляются у самых маленьких детей — первых 5 лет жизни [18, 141, 157].Чем старше становятся дети, тем более характеристики их репаративной реакции становятся похожими на таковые у взрослых, что необходимо учитывать в определении лечебной тактики и прогнозировании исходов [18, 141, 156, 217].
Методы внутреннего минимально-инвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей
Из приведенного примера видно, как стабильный МИО позволил создать оптимальные условия для сращения двух суставных переломов с полным сохранением функции опоры и движения, находящихся в пределах одной кости. Использование прочной фиксации титановыми винтами диаметром 4,0 мм позволило приступить к раннему восстановительному лечению, следствием чего являлся положительный анатомический и функциональный результат лечения в течение короткого времени, не смотря на тяжесть повреждения.
Гладкое заживление операционных ран первичным натяжением после проведенного внутреннего остеосинтеза отмечено у 124 пациентов. У одного ребенка старшей возрастной группы с множественными ушибами и ссадинами мягких тканей нижних конечностей в послеоперационном периоде развилось нагноение послеоперационной раны из-за не своевременно эвакуированной гематомы, сформировавшейся в зоне перелома. После вскрытия и дренирования, рана у пациента зажила вторичным натяжением. Еще у одного пациента заживление раны вторичным натяжением произошло вследствие развившегося некроза её краев. Соответственно сроки пребывания на стационарном лечении данных детей удлинились. Кроме того, у трех пациентов отмечено формирование гематом в зоне переломов, потребовавших их неоднократной пункционной эвакуации и дренирования, что тоже удлинило сроки нахождения детей в стационаре. Формирование контрактур смежных суставов после внутреннего остеосинтеза при переломах костей нижних конечностей отмечено у 3-х пациентов.
В одном случае у пациента младшей возрастной группы, после остеосинтеза бедра ESIN из-за психоэмоциональной незрелости и отсутствии полного контакта с ребенком была наложена глухая гипсовая повязка, что привело к формированию контрактуры коленного сустава. В дальнейшем ребенку потребовалась повторная госпитализация через 1,5 месяца после выписки для проведения курса восстановительного лечения.
В другом случае смешанная контрактура коленного сустава сформировалась у ребенка при ипсилатеральном переломе диафизов бедра и голени после БИОС гвоздями с блокированием UFN и UTN, на фоне тяжелой ЧМТ. Продуктивного контакта с больным не было в течение 1,5 месяцев, пациент не выполнял рекомендации, щадил коленный сустав, что и привело к тугоподвижности в суставе, в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем, по нормализации психоневрологического статуса пациент стал активно заниматься ЛФК, и на амбулаторном этапе лечения движения в коленном суставе восстановились.
Еще в одном случае смешанная контрактура коленного сустава образовалась у ребенка после остеосинтеза метафизарного перелома бедра в дистальном отделе пластиной с угловой стабильностью. Пациент щадил коленный сустав, а после выписки исчез из поля зрения врача кабинета амбулаторного приема. Обратился со сформировавшейся контрактурой через 4 месяца после травмы. Проведенный в условиях стационара комплекс восстановительного лечения: физиотерапия, ЛФК, массаж позволил полностью восстановить движения в суставе.
Так как подавляющему количеству больных, пролеченных с помощью различных методов внутреннего остеосинтеза, не требовалась внешняя иммобилизация гипсовой повязкой или АНФ, то к восстановительному лечению, для предупреждения контрактур смежных суставов пациенты приступали на следующие сутки после операции. Средние сроки продолжительности стационарного лечения при первичной госпитализации пациентов 2-й группы составили 24,3±4,6 койко-дней. Их продолжительность в основном определялась временем лечения травм внутренних органов и ЧМТ, а также необходимостью активного наблюдения данных пациентов хирургом, нейрохирургом, невропатологом. Учитывая то, что в большинстве случаев дети были активизированы на 2-й день после остеосинтеза и через 2 – 3 дня они уверенно передвигались самостоятельно, потребности их нахождения по ортопедическим показаниям в стационаре не было.
Замедленная консолидация отмечена у одного пациента, подростковой группы с оскольчатым диафизарным переломом обеих костей голени. Пациент явился на амбулаторный прием спустя 5 месяцев после выписки из стационара, в этот период он не наблюдался травматологом-ортопедом. В результате «динамизация» гвоздя UTN (создание условия для компрессии отломков на гвозде) не была вовремя сделана. Это привело к образованию диастаза между отломками и несращению перелома в обычные сроки. Пациент был госпитализирован повторно, проведена «динамизация» гвоздя UTN – блокирующий винт из проксимального статического (круглого) отверстия удален. Подростку, было рекомендовано постепенно увеличивать нагрузку с веса тела до полной, на поврежденную конечность в течение месяца. Однако пациент сразу приступил к полной нагрузке, без учета характера консолидации перелома. Это привело к перелому гвоздя через ближайшее к месту несросшегося перелома отверстие. Потребовалась повторная госпитализация с реостеосинтезом штифтом UTN. Дальнейшее соблюдение ортопедического режима, с регулярным контролем на амбулаторном приеме, позволило добиться сращения перелома в течение 8 месяцев после травмы с полным анатомическим восстановлением, сохранением функции опоры и движения поврежденной конечности.
Укорочение конечности до 2-х см отмечено у одного ребенка средней возрастной группы с многооскольчатым переломом метафизарной части бедра. Данный вид осложнения не потребовал оперативной ортопедической коррекции, пациент обходился при ходьбе корригирующей стелькой в обуви высотой до 1 см. После консолидации переломов большинству пациентов потребовалась повторная госпитализация для удаления металлоконструкций. Особенно это касалось детей младшей и средней возрастных групп. Удаление металлоконструкции в раннем и среднем детском возрасте считается необходимым условием для дальнейшего гармоничного роста и формирования скелета ребенка. Всего повторно для удаления металлоконструкций было госпитализировано 123(95,3%) пациента.
Средняя продолжительность повторной госпитализации составила 5,1±2,2 койко-дня. Как правило, указанного срока было достаточно для удаления металлоконструкции и первичного заживления послеоперационных ран. Других показаний для повторной госпитализации, кроме случая удаления металлоконструкций и перелома гвоздя UTN у одного из пациентов, описанного выше в 1-й группе не было.
Таким образом, во всех случаях использования минимально-инвазивного внутреннего остеосинтеза при лечении как открытых, так и закрытых переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с ПТ были достигнуты положительные результаты. У всех детей удалось добиться консолидации переломов в оптимальные сроки с сохранением функции опоры и движения. Ни один ребенок не был признан инвалидом.
В срок от 1 года до 3-х лет было осмотрено 208 детей, что составило 67,9% от первичного контингента пострадавших. Сбор данных при явке на осмотр проводили после информированного согласия родителей. Учитывая возраст опрашиваемых детей, с целью улучшения контакта и правдивого получения информации мы переработали часть вопросов, представленных в опроснике MOS SF-36 без нарушения его базовой идеологии. При осмотре больного ребенка рядом в обязательном порядке находился один из родителей или его представитель. В ряде случаев родители не могли привести ребенка на осмотр. Тогда контакт осуществлялся дистанционно. При непосредственном осмотре ответы на вопросы получали от 173(83,2%) детей и их родителей, у 35(16,8%) – по телефону.
Ответы на вопросы выражались в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствовало более высокому уровню качеству жизни.
При оценке результатов лечения по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга наибольшее количество баллов отмечалось во 1-й и 3-й группах (таблица 18). Это объясняется тем, что у пациентов 1-й группы не использовалась внешняя иммобилизация, больные имели возможность пользоваться поврежденной конечностью, и качество жизни в послеоперационном периоде у них было соответственно выше. В 3-й группе (наиболее легкой группе больных) практически отсутствовали гнойные осложнения, а других, неинфекционных осложнений, присущих более тяжелым переломам и хирургическим методам лечения было меньше. Тогда как во 2-й группе больных все вышеперечисленные осложнения, характерные, в том числе, и для аппаратной фиксации, встречались наиболее часто.
Здесь следует повторить, что в 3-й группе в целом переломы были на много менее тяжелые, по сравнению с 1-й и 2-й группами. Отсюда отдаленные результаты и качество жизни пациентов в 3-й группе было выше, чем во 2-й, однако, по сравнению со 1-й, эти показатели были ниже.
Показатель 1-я гр. (п=92) 2-я гр. (п=48) 3-я гр. (п=68) Оценка результатов по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга (баллы), через год 3,9 3,6 3,8 Оценка результатов по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга (баллы), через 3 года 4,0 3,9 4,0 Рассмотрены детальные показатели качества жизни по опроснику MOS SF-36, у детей с переломами нижних конечностей при ПТ через год после травмы (таблица 19).
Через 1 год после травмы пациенты 2-й группы в меньшей степени проявляли физическую активность по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. Это связано с проведением дополнительных оперативных вмешательств и манипуляций с АНФ, а также длительным реабилитационным периодом. Это накладывало определенный отпечаток на психоэмоциональный статус. Больные 2-й группы были раздражительны, у них отмечались проявления астено-невротического синдрома.
У части пациентов 3-й группы также долго сохранялись психоэмоциональные расстройства. Скелетное вытяжение и последующее ограничение двигательной активности из-за гипсовых повязок в иммобилизационном периоде в дальнейшем снижало активность и удлиняло восстановительный период. Следует отметить особо, что в течение 1 – 1,5 лет после травмы у части детей 3-й группы заметно прогрессировал астенический синдром с задержкой психо-интеллектуального развития. Отмечались сложности в усвоении образовательных школьных программ. Были очевидные трудности с вовлечением ребенка в прежний ритм школьной жизни. Комплексная оценка поведенческих реакций детей, сложности восстановительного периода и не всегда удовлетворительный функционально-анатомический результат заставлял усомниться в том, что метод скелетного вытяжения сложных переломов с последующей гипсовой иммобилизацией является физиологичным. Таблица 19 - Показатели качества жизни (опросник «MOS SF-36») у детей с переломами нижних конечностей при ПТ через 1 год после травмы
Клинические наблюдения подтверждались данными исследований проведенных при помощи опросников. Так, при оценке шкалы интенсивности боли (BP) и физического функционирования (PF) низкие баллы свидетельствовали о том, что боль значительно ограничивала физическую активность. Максимальное снижение этого показателя отмечено во 2-й и 3-й группах. Оценка психологического компонента здоровья также указывала на снижение количества баллов в данных группах. Тогда как в 1-й группе, несмотря на то, что в нее вошли дети с тяжелыми травматическими повреждениями нижних конечностей, ранняя активизация, отсутствие внешней иммобилизации и, соответственно, непродолжительный реабилитационный период способствовали повышению количества баллов во всем 8 шкалам физического (Physical health) и психического (Mental Health) здоровья.
Таким образом, спустя год после травмы наилучшие показатели качества жизни по шкале MOS SF-36 отмечались у пациентов 1-й группы, ниже были показатели у пациентов 3-й группы, еще ниже – у 2-й. Различия в показателях качества жизни по шкале MOS SF-36 между 1-й и 2-й, 3-й группами статистически значимы (p 0,05).
Остеосинтез аппаратами наружной фиксации переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с политравмой (2-я гр.)
Как следует из приведенного примера, остеосинтез даже всех 4-х сегментов нижних конечностей у ребенка не вызвал развития постиммобилизационных контрактур, так как период нахождения в аппаратах был непродолжительным. Однако этого времени хватило для формирования прочного сращения с сохранением функции смежных суставов, что было бы практически невозможно у взрослых пациентов.
Следует заметить, что все остеосинтезы АНФ при нестабильных и множественных переломах были выполнены в период до 2008 года, то есть, до активного внедрения в практику отделения тяжелой сочетанной травмы минимально-инвазивных методов остеосинтеза.
Всего с использованием АНФ было прооперировано 63 ребенка. Выполнено 68 остеосинтезов, из них 39 при переломах голени, 29 – при переломах бедра. Подавляющее большинство АНФ, установленных на реанимационном этапе (у 53 пациентов), использовали как основной и окончательный метод лечения у данных больных. В ряде случаев АНФ, установленные на реанимационном этапе были заменены на внутренний остеосинтез на профильном клиническом этапе. Такая замена осуществлена у 4-х пациентов с открытыми переломами I степени. При сравнительно, небольших ранах, а также заживлении последних, первичным натяжением. Все больные относились к старшей возрастной группе больных. Необходимости в замене АНФ на внутренний остеосинтез у большинства детей, особенно младших возрастных групп, как правило, не возникало, так как сроки сращения переломов у них были гораздо менее продолжительны. По этому, остеосинтез АНФ оставался у этих детей основным и окончательным методом остеосинтеза.
У 42 пациентов после выполнения ПХО открытых переломов раны зажили первичным натяжением. У 3-х детей с открытыми переломами костей голени III степени по классификации АО, в послеоперационном периоде развилось нагноение послеоперационной раны в зоне открытого перелома, раны зажили вторичным натяжением. У 6 других заживление ран также проходило вторичным натяжением вследствие развившегося некроза их краев. Из них у 3-х пациентов отмечались открытые переломы обеих костей голени II степени, и у 3-х – III степени по классификации АО. Соответственно сроки пребывания на стационарном лечении у данных пациентов удлинились. Кроме того, у двух пациентов отмечено формирование гематомы в зоне перелома, потребовавшей ее эвакуации, что тоже удлинило сроки нахождения детей в стационаре.
Воспаление мягких тканей в окружности спиц в ближайшем послеоперационном периоде развились у 5 пациентов. Во всех случаях воспалительные явления локализовались в мягких тканях проксимального отдела бедра по задней поверхности в области выхода спиц. Явления воспаления возникали на 3 – 4 неделе, когда пациенты начинали активно передвигаться, что вызывало смещение мягких тканей по спицам, прорезывание кожи и подкожной клетчатки спицами с последующим развитием воспаления, которое в большинстве случаев консервативными методами купировать не удавалось. Всем 5 пациентам пришлось спицы удалить, а в место их установить 4,5 мм стержни-шурупы. После этого явления воспаления купировались, и пациенты были выписаны на амбулаторное лечение. Следует отметить, что вследствие этого при остеосинтезе АНФ переломов бедра сроки нахождения пациентов в стационаре были более продолжительны, чем при остеосинтезе аппаратом переломов голени.
Неврологические расстройства в области периферических нервов нижних конечностей отмечены у 8 пациентов. В 6 случаях отмечены травматические невриты малоберцового нерва при переломах голени, в 2-х случаях травматические невриты седалищного нерва при переломах бедра. У 5 детей они отмечены сразу после травмы, у 3-х – после остеосинтеза АНФ перелома костей голени. У 2-х из этих больных причиной травматического повреждения послужила чрезмерная одномоментная дистракция отломков с перерастяжением нерва, у одного – непосредственная компрессия малоберцового нерва спицей в области головки малоберцовой кости. В послеоперационном периоде, сразу после диагностики повреждения нервов у пациентов дистракция отломков была устранена, а спица, проведенная в области головки малоберцовой кости удалена. Во всех случаях дальнейшая консервативная терапия в течение 1 – 2 месяцев дала положительный эффект. Однако это удлинило сроки стационарного лечения.
Особо следует остановиться на вопросах формирования контрактур смежных суставов у пациентов в период аппаратной фиксации. Использование чрескостных элементов АНФ, помимо болевых раздражений, приводит к фиксации мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц к кости, что значительно затрудняет процесс движений. Кроме того, остеосинтез АНФ ипсилатеральных переломов бедра и голени часто ведет к механическому препятствию сгибательным движениям в коленном суставе поврежденной конечности из-за близко расположенных базовых опор.
Все это требует усиленных ежедневных многократных занятий ЛФК с целью предупреждения формирования стойких контрактур. При малейшем подозрении на начало развития стойкой разгибательной контрактуры, усиливали число и интенсивность занятий ЛФК с пациентом, вплоть до полного ее разрешения. Это также приводило к определенной задержке пациентов 2-й группы на стационарном лечении. Таким образом, учитывая все выше перечисленные обстоятельства, средние сроки продолжительности стационарного лечения после травмы у пациентов 2-й группы составили 32,9±12,3 койко-дней.
Замедленная консолидация отмечена у одного пациента с открытым переломом обеих костей голени III степени на фоне развития остеомиелита. Дальнейшее лечение в АНФ позволило добиться сращения перелома в течение года после травмы в правильном положении с достижением стойкой ремиссии гнойного процесса большеберцовой кости.
Хронические гнойные процессы развились еще у 5 пациентов. Из них у 2-х явления посттравматического остеомиелита появились в зоне открытого перелома костей голени III степени на 3 – 4 неделе после травмы, у 3-х – явления спицевого остеомиелита проявились в поздние сроки, на 3-м – 4-м месяце аппаратной фиксации в проксимальной базовой опоре АНФ на голени. В последних случаях удаление спиц с последующим дренированием привела к стойкой ремиссии гнойного процесса. Явления посттравматического остеомиелита в зоне открытых переломов были купированы после консолидации переломов в АНФ.
Укорочение конечности до 2-х см отмечено у одного ребенка старшей возрастной группы с многооскольчатым переломом диафизарной части бедра. Указанный вид осложнения не потребовал оперативной ортопедической коррекции, пациент обходился при ходьбе корригирующей стелькой в обуви высотой до 1 см.
Не смотря на регулярные занятия ЛФК, контрактуры различной степени выраженности коленных и голеностопных суставов отмечены у всех 63 пациентов 2-й группы. После консолидации переломов, демонтажа АНФ и усиленных занятий ЛФК в течение 6 месяцев после травмы у всех пациентов отмечалось полное восстановление движений в суставах поврежденной конечности.
Тем не менее, часто для занятий ЛФК под руководством опытного инструктора и врача ЛФК, детей с прогрессированием явлений тугоподвижности в суставах или без устойчивой положительной динамики приходилось повторно госпитализировать в стационар для проведения курса реабилитации. Наличие воспалительных явлений в области спиц и стержней при остеосинтезе АНФ у ребенка являлась показанием к экстренной повторной госпитализации. В связи с этим, а также с целью профилактики развития контрактур смежных суставов иногда повторная госпитализация требовалась до 2-х – 3-х раз. Всего повторно было госпитализировано 52 пациента 2 группы, что составило 82,5% от числа пациентов выписанных с АНФ на амбулаторное лечение. Средняя продолжительность повторной госпитализации составила 8,5±2,4 койко-дня. Как правило, указанного срока было достаточно для купирования воспалительных явлений в области спиц и коррекции интенсивности и особенностей занятий ЛФК для предупреждения и обратного развития контрактур.
Таким образом, во всех случаях использования АНФ при лечении как открытых, так и закрытых переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей с ПТ были достигнуты положительные результаты. У всех пациентов удалось добиться консолидации переломов в оптимальные сроки с сохранением функции опоры и движения. Ни один ребенок не был признан инвалидом.
Алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей при политравме
В 3-ю группу вошли пациенты, получившие консервативное лечение (n=114). На реанимационном этапе для временной фиксации переломов у детей с ПТ широко применялись консервативные методы лечения. Так гипсовая иммобилизация была использована в 135 случаях, скелетное вытяжение — в 146. В дальнейшем, на профильном этапе у больных с нестабильными переломами, эпифизарными и метафизарными переломы со смещением, полисегментарными переломами и др. было выполнено хирургическое лечение: чрескостный остеосинтез АНФ или внутренний минимально-инвазивный остеосинтеза.
На профильном клиническом этапе при лечении 86 переломов окончательным методом являлась гипсовая повязка, при 39 – скелетное вытяжение. Однако длительная гипсовая фиксация у данных пациентов способствовала формированию стойких контрактур коленного сустава поврежденной конечности, что потребовало в дальнейшем длительного консервативного лечения для их разработки и многомесячной реабилитации. Для оценки эффективности лечения переломов нижних конечностей при ПТ проведен анализ результатов хирургического лечения переломов нижних конечностей у пациентов детского возраста.
Гнойно-септические осложнения встречались в 1-й и 2-й группах при открытых переломах. Ишемические некрозы и гематомы мягких тканей также в основном были в 1-й и 2-й группах, так как в данных группах сконцентрированы больные с более тяжелыми травмами и обширными повреждениями кожных покровов.
Замедленная консолидация, чаще наблюдалась во 2-й группе. Как правило, переломы у данной группы больных были открытые, многооскольчатые, с дефектом костной ткани. В третьей группе замедленная консолидация переломов в обычные сроки отмечалось у нескольких больных после наружной фиксацией гипсовыми повязками.
Контрактуры суставов отмечались у всех пациентов 2-й и 3-й групп, так как применение АНФ приводит к относительной неподвижности мягких тканей, что значительно затрудняет процесс движений. Длительное нахождение больных в гипсовых повязках, до сращения переломов, всегда вызывает ограничение движения в смежных суставах. В тоже время, в 1-й группе контрактуры суставов конечностей практически не встречались, так как больные с первых дней после операции имели возможность осуществлять активные движения в смежных переломам суставах.
Таким образом, мы выяснили что, частота локальных осложнений была наибольшей во 2-й и 3-й группах, различия между ними и 1-й группой статистически значимы (p 0,005).
Следующим критерием эффективности считается продолжительность стационарного лечения и частота госпитализации. Средняя длительность первичной госпитализации во 2-й группе была выше, чем во 1-й и 3-й. Так как больные 2-й группы нуждались в постоянном стационарном наблюдении, в некоторых случаях вплоть до демонтажа аппарата, а также в ежедневных занятиях лечебной физкультурой.
Наименьшие сроки первичной госпитализации отмечены в 3-й группе при использовании консервативных методов лечения. Связано это с тем, что в группе преобладали дети младшего возраста с нетяжелыми травмами и большинство переломов у них не требовали повторной репозиции или смены гипсовых повязок.
Повторных госпитализаций в группах наблюдения, было примерно одинаковым в процентном отношении, и различие было лишь в длительности повторной госпитализации. Так, пациенты 1-й группы нуждались в повторной госпитализации только лишь для удаления металлоконструкций, и длительность повторной госпитализации в указанной группе была наименьшей, так как дальнейшего восстановительного лечения не требовалось в отличие от 2-й и 3-й группы, где требовалась длительная реабилитация.
У 208 детей изучены отдаленные анатомо-функциональные исходы, качество жизни и социальная адаптация в сроки от 1 года до 3-х лет после травмы. В отдельных случаях отдаленные результаты лечения оценены через 10 и более лет.
Оценку результатов лечения и качества жизни проводили по шкале Маттиса-Любошица-Шварцберга и опроснику MOSSF-36. Наибольшее количество баллов отмечалось в 1-й и 3-й группах. Это объясняется тем, что у пациентов 1-й группы не использовалась внешняя иммобилизация, больные имели возможность пользоваться поврежденной конечностью, и качество жизни в послеоперационном периоде у них было соответственно выше. В 3-й группе (наиболее легкой группе больных) отсутствовали гнойные и другие осложнения, присущие более тяжелым переломам и хирургическим методам лечения. Тогда как во 2-й группе больных все вышеперечисленные осложнения, характерные для АНФ, встречались наиболее часто. Следует заметить, что в третьей группе в целом переломы были менее тяжелые, по сравнению с 1-й и 2-й группами. Отсюда отдаленные результаты и качество жизни несколько выше, чем во 2-й, однако, по сравнению со 1-й, разницы в исходах нет.
Анализ результатов нашего исследования свидетельствует, что наличие нестабильных и полисегментарных переломов у детей с множественной и сочетанной травмой является показанием к проведению внутреннего минимально-инвазивного остеосинтеза. Однако при простых стабильных переломах нижних конечностей, особенно в младших возрастных группах, целесообразно использовать гипсовую иммобилизацию как основной и окончательный метод лечения.
Незначительная травматичность и продолжительность операции при минимально-инвазивных погружных методах фиксации, таких как остеосинтез, титановыми эластическими стержнями, гвоздями с блокированием, канюлированными винтами, атравматическая техника наложения пластин, полностью исключают внешнюю иммобилизацию гипсовыми повязками и, как следствие, облегчают уход за пострадавшими, позволяют раньше активизировать их.