Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 7
Глава 2 Материалы и методы 21
2.1. Анатомические особенности коленного сустава 21
2.2. Патологоанатомические особенности развития гонартроза ... 24
2.3. Рентген диагностика 27
2.4. Математическое моделирование нижней конечности и коленного сустава
2.5. Применение компьютерной навигации 63
2.6. Хирургический доступ 74
2.7. Распределение пациентов на группы 2.8 Методы оценки результатов лечения 90
2.9 Методы статистической обработки данных 94
Глава 3 Результаты 97
3.1 ПодгруппыА1 и В 1 97
3.2 Подгруппы А2 и В2 105
3.3 Подгруппы А3 и В3 111
3.4 Осложнения 120
Заключение 125
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 1
- Патологоанатомические особенности развития гонартроза
- Математическое моделирование нижней конечности и коленного сустава
- Распределение пациентов на группы 2.8 Методы оценки результатов лечения
- Подгруппы А3 и В3
Введение к работе
Актуальность работы.
Остеоартроз является распространенным заболеванием и составляет 10% в популяции во всем мире. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 30 до 55% среди всех ортопедических заболеваний, по поводу которых пациенты обращаются к врачу. На первом месте по частоте поражения находится тазобедренный сустав (42,7%),на втором-коленный (34,3%), на третьем- плечевой (10,8%). Наряду, с этим известно, что поражение коленных суставов встречается наиболее часто (10%) у населения старше 55 лет, у из которых наблюдается выраженная инвалидизация.
Гонартроз достаточно часто встречается и у молодых, работоспособных людей, в том числе занимающихся спортом, активной трудовой деятельностью. По мере совершенствования методик и способов диагностики признаки гонартроза все чаще стали выявляться у лиц молодого и среднего возраста. Так, были отмечены случаи заболевания у пациентов 16-25 лет. Быстрое прогрессирование болезни, неадекватное и несвоевременно начатое лечение нередко приводят к инвалидности. По данным различных авторов, 55-65% больных гонартрозом, перенесших эндопротезирование, были младше 60 лет. Таким образом, проблема эффективного лечения гонартрозов приобретает не только медико-социальное, но и экономическое значение.
Частичное повреждение или полный разрыв менисков и связочного аппарата приводят к появлению нестабильности и перераспределению нагрузок. В молодом и среднем возрасте длительно сохраняющаяся гипермобильность в суставе компенсируется высоким тонусом окружающих мышц. Однако с возрастом по мере усиления инволюционных изменений компенсаторные механизмы ослабевают. Даже своевременно выполненная пластика связок не позволяет добиться полной стабильности, что ведет к
патологической микроподвижности. Удаление поврежденных менисков влечет за собой нарушение конгруэнтности и, тем самым, вызывает перегрузку хрящевой поверхности с постоянной микротравматизацией все так же приводя к развитию посттравматического гонартроза. Следует отметить, что причиной развития гонартроза также являются и экстарартикулярные деформации нижней конечности, среди которых особое место занимают посттравматические деформации.
Согласно данным Австралийского регистра эндопротезирования за последние 5 лет количество пациентов с таким типом патологии вырос на 27%. Согласно же данным Американского регистра эндопротезирования на 8% . На ранних этапах заболевания существует множество тактик лечения гонартроза, однако если у пациента отмечается посттравматический гонартоз 3 ст. методом выбора будет тотальное эндопротезирование коленного сустава. В случаях эндопротезирования у пациентов с посттравматическими деформациями нижней конечности отдельным вопросом становится проблема предоперационного планирования, включающая в себе не только выбор модели эндопротеза и вопрос точности его установки, но и вопрос о наличии интраартикулярной инфекции у пациентов, перенесших оперативное пособие на суставе или же его частые пункции.Согласно данным литературы отмечается высокий риск послеоперационных осложнений от 2% до 7,7%. Все вышеперечисленные положения определяют актуальность дальнейших научных исследований методик лечения гонартроза у пациентов с посттравматическим деформациями нижней конечности, что и побудило нас выполнить эту работу.
Цель исследования
Улучшить результаты тотального эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе и сопутствующих посттравматических деформациях нижней конечности.
Задачи исследования
-
Изучить основные структурно-функциональные нарушения при гонартрозе на фоне посттравматических деформаций нижней конечности
-
Выполнить математическое моделирование коленного сустава и произвести моделирование дислокационного синдрома, а также расчет распределения нагрузок
-
Оптимизировать тактику эндопротезирования коленного сустава у пациентов с гонартрозом на фоне посттравматических деформаций нижней конечности с применением компьютерной навигации на основе созданной математической динамической модели коленного сустава.
-
Разработать алгоритм оперативной техники эндопротезирования коленного сустава при посттравматических деформациях конечности при помощи математической модели и компьютерной навигации.
-
Изучить отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава при гонартрозе на фоне посттравматических деформаций нижней конечности.
-
Определить тактику предоперационной подготовки для пациентов ранее перенесших остеосинтез по поводу внутрисуставных переломов, переломов бедренной кости и большеберцовой кости
Научная новизна
1. Впервые была разработана и применена на практике система лечения пациентов с посттравматическими деформациями нижней конечности, сопровождающимися гонартрозом, позволяющая существенно улучшить результаты лечения и повысить качество жизни.
-
Создан алгоритм проведения предоперационного планирования с учетом созданной динамической математической модели коленного сустава.
-
Создан алгоритм пошаговой техники эндопротезирования с применением компьютерной навигации при постравматических деформациях конечности.
4. Впервые выполнена комплексная оценка послеоперационных
результатов у данных групп пациентов.
Практическая значимость работы
Разработанная система комплексного подхода к лечению пациентов с гемартрозом на фоне посттравматических деформаций нижней конечности позволяет уточнить показания к эндопротезированию, повысить точность предоперационного планирования и оптимизировать технику операции. Внедрение этой системы в практику позволило снизить частоту осложнений на 4,0 % и улучшить результаты лечения в 2,3 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При гонартрозах 3 ст. (по Н. С. Косинской). на фоне посттравматических деформаций нижней конечности методом выбора является эндопротезирование коленного сустава.
-
Предоперационное планирование следует проводить на основании разработанной математической модели, что позволяет наиболее полно учесть все особенности деформации у конкретного пациента и предусмотреть необходимую коррекцию при эндопротезировании.
-
Реализация плана, разработанного на основе математической модели, возможна только с применением компьютерной навигации, позволяющей достичь необходимой точности подготовки костных структур и установки конструкций.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы травматологических
отделений ГБУЗ ГКБ им.С.П. Боткина ДЗ г.Москвы.
Материалы исследования использованы в преподавании цикла
травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17 июня 2016 г. А так же в рамках 6 докладов на 3 международных конференциях International Knee and Hip Meeting(Майорка 2014 год),36 SICOT(Гуанджоу 2015 год), 36 SICOT (Рим 2016 год).
Личный вклад автора
Автором проведен детальный анализ литературных данных,
посвященных тотальному эндопротезированию коленного сустава при посттравматических деформациях нижней конечности. Автор лично принимал участие в клиническом осмотре пациентов, в предоперационном планировании и подготовке, в послеоперационном и дальнейшем динамическом амбулаторном наблюдении за пациентами. Автор принимал непосредственное участие во всех операциях, самостоятельно выполняя как различные этапы оперативного пособия, так и целиком выполняя оперативное пособие.
Автор самостоятельно обрабатывал полученные результаты обследования и лечения пациентов, проводил статистическую обработку полученных данных.
Соответствие паспорту научной специальности.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15
«травматология и ортопедия», а именно посвящена методам диагностики и
лечения повреждений и заболеваний коленного сустава, что будет
способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению
трудоспособности, сокращению продолжительности и улучшению качества лечения. Области исследования: разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.
Публикации. Опубликовано 4 научных работ, из которых 4 – в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.
Структура диссертации
Патологоанатомические особенности развития гонартроза
Более того, высока вероятность развития деформации у детей и взрослых при около- и внутрисуставных переломовывихах и переломах со смещением.
Также деформации конечностей возникают после ожогов, обширных ран со значительным дефектом мягких тканей или с повреждением нервов.
В зависимости от характера повреждения может происходить укорочение, угловые деформации нижней конечности или же комбинированные деформации.
При выявлении деформаций нижних конечностей огромную роль играют данные внешнего осмотра, поэтому данной части обследования уделяется особое внимание. Осмотр производится по определенному алгоритму. При визуальном исследовании нижних конечностей обращается внимание на наличие костных выбуханий, отек мягких тканей, степень развития и симметричность мышц, кровоизлияния и другие изменения на коже, наличие или отсутствие болезненности при пальпации.
Осмотр суставов включает в себя оценку их конфигурации, определение подвижности, выявление контрактур, отека, наличия выпота и т.д. При исследовании дистальных отделов конечностей (стоп и кистей) определяют их отклонение от нормального физиологического положения. При изучении тазобедренного сустава, недоступного прямому визуальному осмотру, опираются на косвенные признаки деформации конечности: контрактуру, ограничение движений, патологическую установку конечности, укорочение и т.д.
Функция нижней конечности страдает даже при незначительном укорочении на 3 и более сантиметра, что проявляется трудностями при ходьбе и опоре. Кроме этого, укорочение вызывает ряд вторичных деформаций в суставах не только поврежеденной, но и здоровой конечности, которой приходиться «брать на себя» значительную часть нагрузки. В связи со смешением центра тяжести и измениями осанки в скором времени появляются патологические деформации в позвоночнике. Следствием укорочения с одной стороны часто становится остеохондроз и тяжелые артрозы суставов обеих нижних конечностей. При посттравматических деформациях проводятся различные варианты остеотомий, удлинение конечностей в спицевых, спице-стержневых и стержневых аппаратах наружной фиксации. Используются методики одноэтапного и многоэтапного лечения, включающие в себя оперативное пособие с длительной реабилитацией суставов, и выполнением костной пластики.
Тотальное эндопротезирование выполняется при выраженных деформациях тазобедренного, коленного суставов [47,78,42]. В связи со значительной деформацией сустава, наблюдается большое ограничение функции в суставе, отмечаются боли при нагрузке.
Основным принципом лечения посттравматических деформаций нижних конечностей лежит принцип восстановления механической оси.
Наибольшее распространение получили методики, предполагающие выполнение корригирующей остеотомии на вершине деформации [12,6].
Однако в некотрых случах отмечается наличие металических имплантов после предыдущих оперативных вмешательств, очагов инфекции, значительных утолщений и уплотнений костной ткани в зоне патологического очага. Зачастую это делает невозможным выполнение остеотомий или же значительно их затрудняет.
«Устранение деформации конечностей – процедура, необходимая не только по косметическим соображениям» [92,95]. Так, при выравнивании длины нижних конечностей ведущей задачей будет профилактика вторичных изменений в суставах и позвоночнике. Укорочение нижней конечности на 3 и более сантиметра является показанием к оперативной коррекциии длины. Наиболее популярным является компрессионно-дистракционный метод. Удлинение нижней конечности может выполняться как за счет бедра, так и за счет голени. В некоторых случаях удлиняются оба сегмента. Удлинение бедра аппаратом Илизарова позволяет «добавить» 9-10 см, удлинение голени – до 5-6 см [159,158,156]. Обычно удлиняются голени, так как установка аппарта наружной фиксации на этот сегмент имеет меньший риск осложнений в после операционном периоде и проще переносится пациентами.
Нужно учитывать, что этот метод устранения деформации конечностей предполагает длительное ношение аппарата – обычно в течение нескольких месяцев.
Операция проводится в условиях травматологического или ортопедического отделения. Конструкция аппарата подбирается индивидуально, с учетом особенностей патологии. Аппарат накладывается под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Вначале проводятся спицы в верхней и нижней части сегмента, монтируются нижнее и верхнее кольца. Затем осуществляется остеотомии, проводятся оставшиеся спицы и фиксируются в средних кольцах. Рана ушивается, дренируется полутрубкой или резиновым выпускником и накладывается повязка. Область выхода каждой спицы закрывается стерильной салфеткой
В последующем кольца «раздвигаются» на 1 мм в день, закручиваются гайки на расположенных между ними вертикальных стержнях. Такое медленное увеличение длины обеспечивает постепенное нарастание кости между рассеченными фрагментами. После завершения растяжения аппарат оставляется до полноценного сращения. Сразу после операции, в послеоперационном периоде и перед снятием аппарата выполняются контрольные рентгенограммы . Во время ношения аппарата и после его снятия проводятся физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК.
Тактика лечения при посттравматическом искривлении нижних конечностей зависит от причины и степени деформации конечностей. Чаще всего при посттравматическом искривлении показано оперативное лечение – корригирующая остеотомия [43].
Математическое моделирование нижней конечности и коленного сустава
«В результате использования компьютерной навигации при обычном протезировании коленного сустава мы не получили существенной разницы коррекции механической оси конечности. Угол между механической осью бедра и голени был в пределах 2 как в случае применения компьютерной навигации, так и с применением оригинального инструментария.» [38] С целью обеспечения адекватного баланса связок релиз выполняется значительно реже, в связи свысокой точностью установки ротации бедренного компонента. В особенности применение компьютерной навигации показано при тотальном эндопротезировании коленного сустава у пациентов деформациями бедра или голени на уровне диафизов, которые усложняют процесс установления плоскости опилов. При использовании компьютерной навигации в случаях значительных деформаций метафизарного отдела бедренной кости в следствии перенесенных вмешательств по поводу остеосинтеза, когда затруднена ориентация, деформирован или облитерирован костномозговой канал или же в нем находятся фрагменты фиксаторов, операция эндопротезирования значительно упрощается.
При выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с интраартикулярной деформацией, в частности, при создании опила под большеберцовый компонент эндопротеза зачастую, не всегда предоставляется возможность выполнить точную резекцию ниже уровня дефектов большеберцовой кости. В дальнейшем данные дефекты заполняются специальными тибиальными блоками, для которых выполняется дополнительная частичная резекция большеберцовой кости. Для осуществления подобной резекции применяетсярезекционный большеберцовый направитель, который представляет собой металлическийблок с расположенными в нем щелями для лезвия пилы.Направители такого типа имеются практически у всех компаний, которые имеют у себя констрэинт компоненты. [101,100]
На данном этапе операции часто не всегда удается выполнить точнуючастичную резекцию проксимального отдела большеберцовой кости для тибиального блока эндопротеза. В связи с неоднородной структурой патологически измененных мыщелков большеберцовой кости, в то числе из-за наличия в них участков склероза и остеопороза. В ходе операции с компьютерной навигацией производиться точный расчет всех опилов и хирург на этапе планирования опила уже может предположить толщину полиэтиленовой прокладки с точностью до 2-3 мм. По данным доступной нам литературы и по результатам наших расчетов отклонения оси конечности во фронтальной плоскости на угол более 30 в ту или иную сторону увеличивает риск последующей нестабильности эндопротеза. В нашей клинике отклонение фронтального тибиафеморального угла составляло 30-50 при применении «компьютерной» навигации. Этот результат должен прогнозировать стабильность протеза с точки зрения опороспособности и механики конечности. Установка эндопротеза по осям и правильная ротация при использовании «компьютерных» методик производится достаточно точно. Задний наклон плато большеберцовой кости варьировал от 00 до 30 при протезировании протезом «Scorpio», PFC от 50 до 80 протезом NexGen, что являлось показателем правильной установки протеза.
Первично вводятся данные пациента в компьютер навигатора, а именно Ф.И.О. пациента, номер истории болезни, дата рождения, рост, вес, названия импланта, сторона операции. Далее, уже в стерильных условиях выполняется регистрация трекеров. Выполняется установка большеберцового трекера из отдельного доступа, необходимо осуществить установку несколько дистальнее с учетом возможной установки тибиального стержня, а также разверток под стержень или для интрамедуллярного рассверливания.
Далее выполняется основной доступ к коленному суставу и производиться установка бедренного трекера. Отверстие для трекера выполняется на передней поверхности бедренной кости медиально, выше границы внутреннего мыщелка 6 10 см, в зависимости от размера кости. Отверстие должно проходить через два кортикала. Это позволяет жестко зафиксировать трекер. После выполняется оценка анатомических ориентиров тазобедренного сустава, а именно определение центра ротации регистрация нижней конечности в положении сгибания 90,далее производиться регистрация анатомических ориентиров на мыщелках бедра (медиальный надмыщелок, латеральный надмыщелок, центр коленного сустава, установка переднезадней оси). Следующим этапом выполняется дигитализация поверхности мыщелков бедра, на внутреннем и наружном мыщелках. Далее выполняется регистрация анатомических ориентиров большеберцовой кости: центр тибиальнго плато, нейтральная переднезадняя ось(для этого необходимо выровнять поинтер с выступающей частью бугристости и бороздой межмыщелкового возвышения).Далее выполняется дигитализация наружного и внутреннего отделов тибии. Следующий этап установка ориентиров голеностопного сустава (обе лодыжки и центр голеностопного сустава). Во время регистрации ориентиров необходимо обратить внимание на сохранность надмыщелков бедренной кости, места прикрепления коллатеральных связок, бугристость большеберцовой кости и ее гребень. На основании этих ориентиров будет устанавливаться ротация компонентов эндопротеза.
Распределение пациентов на группы 2.8 Методы оценки результатов лечения
Первым шагом в клинической оценке коленного сустава было выполнение традиционной рентгенографии. Стандартное рентгенографические снимки коленного сустава выполнялись в классических проекциях прямой и боковой. Полная оценка степени поражения коленного сустава с применением традиционной рентгенографии зачастую может потребовать использования дополнительных проекций: косой, поперечной и в сгибании.
Так же всем пациентам нами выполнялисьполноразмерные снимки для уточнения оси конечности и правильного планирования оперативного лечения формирования компьютерного моделирования.
Магнитно-резонансная томография.
Сейчас существуют совершенные методы визуализации, в том числе МРТ, они становятся все более широко распространенными, рентабельными и точными методами для диагностики травм коленного сустава. Большое значение в оценке диагностированных по обычным рентгенограммам переломов костей имеет и традиционная компьютерная томографии, однако эти методы менее ценны в диагностике сухожильных, связочных или хондральных повреждений.
В связи с этим, всем пациентам выполняли клиническое обследование коленного сустава с использованием данных анкет, рентгенологическое обследование, КТ и МРТ (при необходимости), на основании чего определялись показания к оперативному лечению.
Шкала WOMAC применяется для того, чтобы оценить боль, жесткость и физическую функцию у пациентов с остеоартрозом коленного сустава различной этиологии. WOMAC была разработана для использования у пациентов с коксартрозом и гонартрозом, но он использовался у пациентов с различными патологиями, в том числе: боли в поясничном отделе позвоночника, ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка и фибромиалгии. WOMAC широко используется в эпидемиологических исследованиях и изучениях изменений после различных процедур, включая фармакотерапию, эндопротезирования, физические упражнения, применение различных брейсов, и даже акупунктуре. WOMAC состоит из 24 пунктов, разделенных на 3 подраздела: - Боль (5 вопросов): при ходьбе, с помощью лестницы, в постели, сидя или лежа, и стоя. - Тугость коленного сустава (2 вопроса): после первого пробуждения, а позднее в тот же день - Физическая функция (17 вопросов): использование лестницы, вставание из положения сидя, стоя, сгибание, ходьба, вход\выход в автомобиль, покупки, надевание / снятие носков, вставание с постели, нахождение в постели, заход в / из ванны, попадание в туалет, тяжелые домашние обязанности, легкие домашние обязанности
Существует несколько вариантов шкалы WOMAC. Нами использовался вариант с 100 мм шкалой визуально-аналоговой шкалой боли. Оценка болевой чувствительности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выполнялась путем использования линейки с 20 делениями. Значения рассчитывались как интервалы по 0,5: от 0 (отсутствие боли) до 100 (самая сильная боль). Данная методика позволяет пациентам с высокой точностью оценить степень болевых ощущений по критериям ВАШ. Помимо наличия боли оценивалась ее интенсивность, которая оценивалась с помощью методики визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выбор данного метода был связан с еговысокой чувствительностью и точностью по сравнению с описательными категорийными шкалами. WOMAC является одним из наиболее широко используемых способов контроля симптоматики поражения нижних конечностей и их функции. Шкала изучалась в течение почти 30 лет в контекстах различных ортопедических заболеваний и различных групп пациентов. В настоящее время имеется большое количество данных относительно её полезности и качества измерительных свойств. В целом, исследования подтверждают адекватность свойств измерений в WOMAC, хотя два потенциальных недостатка были обнаружены. Во-первых, существует мало данных о точности подшкалы посвященной тугости сустава и её надежности. Во-вторых, ряд исследований показали недостаточную обоснованность факториала боли WOMAC и подшкалы физической функции, что может привести к слабой в способности для обнаружения изменений в подшкале физической функции, когда существует слабая связь между болью и функцией.
Так же нами проводилось анкетирование пациентов при помощи шкалы исхода травмы и остеартроза коленного сустава Knee injury and osteoarthritis outcome score, 1998 (KOOS), разработанной как инструмент для оценки мнения пациента о своем коленном суставе и связанных с этим суставом проблемах.
Анкета KOOS был разработана в 1990-х годах в качестве инструмента для оценки мнения пациента о своем колене и связанных с ними проблем. С первой публикации в 1998 году, психометрические свойства KOOS были оценены в более чем двадцати отдельных исследованиях со всего мира. Кроме того, KOOS была оценена и по сравнению с другими шкалами в нескольких обзорах.
Подгруппы А3 и В3
Данные по шкале КООS для U-критерий Манна-Уитни равен 2,5. Критическое значение U-критерия Манна-Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 37. 2,5 37, следовательно, различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р 0,05).
При сравнении подгрупп А3 и В3, спустя год после операции, по шкале KOOS значение t-критерия Стьюдента: 5,17. Различия статистически значимы (р 0,05). Число степеней свободы f = 22. Критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,074, при уровне значимости = 0,05
Был получен U-критерий Манна-Уитни для шкал WOMAC который составил 2,7. Критическое значение U-критерия Манна-Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 37. 2,7 37. Различия уровня признака в сравниваемых группах статистически значимы (р 0,05).
Так же был получен t-критерий Стьюдента, который составил 5,92. Различия признаются статистически значимыми (р 0,05).Число степеней свободы f = 22. Критическое значение t-критерия Стьюдента = 2,074, при уровне значимости = 0,05. Подгруппа с экстраартикулярной деформацией так же имела ряд сложностей при оказании оперативного пособия. Зачастую, использование интрамедуллярных направителей при стандартной методике невозможно. Так, при проведении эндопротезирования, у пациентов с деформацией диафиза бедренной кости после его перелома, применение стандартных направителей для первого опила бедренного сегмента, неотъемлемо приведет к неправильной установке бедренного компонента. Использование компьютерной навигации без вскрытия каналов бедренной и большеберцовой костей позволяет установить компоненты согласно механической оси конечности. Однако, применение навигации может иметь и некоторые недостатки. Так, в литературе имеется описание переломов большеберцовой кости после введения пинов, однако в нашем исследовании подобных переломов отмечено не было. При использовании навигации удлиняется время провдения операции, в связи с необходимостью дополнительной установки бедренного и большеберцового трэкеров и регистрацией анатомических ориентиров. Тем не менее, несмотря на это, использование стандартного инструмента в сложных случаях деформации оси нижней конечности может быть затруднительно и так же удлинять время операции. Необходимо прецизионно рассчитывать уровни опила бедренной и большеберцовой костей, граматно определять ротацию бедренного и большеберцового компонентов. Несомненно, компьютерная навигация упрощает эту задачу. Таким образом, применение компьютерной навигации в случае тяжелых деформаций оси нижней конечности является обоснованным.
В наших группах не было случаев ТЭЛА. В 3 случаях был диагностирован дистальный тромбоз вен нижних конечностей. В 1 случае в раннем послеоперационном периоде был диагностирован острый инфаркт миокарда, проведено соответствующее лечение, дальнейший послеоперационный период без особенностей. Среди осложнений были зарегистрированы боли в области тибиального компонента, глубокая перипротезная инфекция и асептическое расшатывание компонентов эндопротеза.(таблица 7)
Все осложнения были нами распределены между теми же группами. Таблица 7 Распределение осложнений между группами
В группах с применением компьютерной навигации и с применением стандартного инструмента осложнения распределились следующим образом. В группе А осложнения произошли в 9,1 % случаев из них: в 2,3% процентах это была глубокая перипротезная инфекция (1 пациент), в 2,3% случаев это было асептическое расшатывание одного из компонентов (1 пациент) . В 4,5% (2 пациента) случаев у пациентов сохранялись боли в области тибиального компонента что было нами трактовано как удовлетворительный результат. В группе В процент осложнений был несколько выше, боли в области тибиального компонента были в 7% случаев (3 пациента), асептическое расшатывание произошло в 9% случаев (4 пациента). А глубокая перипротезная инфекция была отмечена в 2% случаев (1 пациента).(рис 72,73)
Следует отметить что 2% инфекционных осложнений пришлось на 24% пациентов, имеющих предшествующий остеосинтез в анамнезе. (рис 74) Из чего нами было сделано предположение о том, что наличие удаленных металлоконструкций в анамнезе является предрасполагающим фактором для возникновения перипротезной инфекции. И как следствие у подобной группы пациентов необходимо проводить подготовку к оперативному вмешательству по расширенному протоколу предоперационной подготовки.
Рисунок 74 Осложнения в зависимости от наличия предшествующего остеосинтеза в анамнезе Процент асептического расшатывания в группе А не является выше среднего по данным мировым результатам и, следовательно, не трактуется нами как следствие порочности нашей методики. 2% глубокой перипротезной инфекции в группе А пришлось на 1 пациента у которого спустя 3 месяца после оперативного вмешательства развилось рожистое воспаление на той стороне на которой было оперативное вмешательство. В группе В на 2% процента перипротезной инфекции которые соответствуют 1 пациенту достоверных причин для возникновения перипротезной инфекции не выявлено.
Так же важной проблемой при эндопротезирование коленного сустава у пациентов с посттравматическими деформациями нижней конечности является проблема выбора кожного доступа с учетом предыдущих перенесенных оперативных вмешательств.(рис 75)У наших пациентов было 2 случаях были отмечены трудности с заживлением послеоперационной раны которые перешли в обширный некроз послеоперационной раны заживающий вторичным натяжением.Необходимо отметить у данных пациентов помимо большого количества оперативных пособий на пораженной конечности, наличие обширного атеросклероза и сахарного диабета.Так же в 4 случаях были отмечены краевые некрозы участков послеоперационной раны, которые удалось заживить с помощью повторногооперативного вмешательства и иссечения его краёв. Решение подобной проблемы заключается выполнение кожного разреза с учетом анатомии сосудистого русла, подбором оперативного доступа, адекватным иссечением старого послеоперационного рубца и достаточной компенсации соматической патологии оказывающей влияния на микроциркуляцию.