Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Литературный обзор 16
1.1 Консервативное лечение 21
1.2 Оперативное лечение
1.2.1 Интрамедуллярный остеосинтез 25
1.2.2 Накостный остеосинтез 30
1.2.3 Чрескостный остеосинтез 35
1.2.4. Кровоснабжение плечевой кости 40
1.3 Нейропатия лучевого нерва 42
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 47
2.1 Анализ клинического материала 47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинико-лабораторные исследования 51
2.2.2 Лучевые методы исследования 51
2.2.3 Электронейромиография 52
2.2.4 Биомеханические исследования 52
2.2.5 Количественное исследование рентгенограмм 54
2.2.6 Методы непрямой денситометрии 62
ГЛАВА III Методики чрекскостного остеосинтеза, модифицированные с учетом особенностей диафизарных переломов плечевой кости 64
3.1 Предоперационная подготовка 64
3.2 Сборка аппарата Илизарова и инструментария к чрескостному остеосинтезу 65
3.3 Обезболивание и укладка больного на операционный стол
3.4. Топографическая анатомия в чрескостном остесинтезе аппаратомИлизарова 70
3.5 Общие принципы закрытого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова 76
3.6. Методики чрескостного остеосинтеза при свежих диафизарных переломах плечевой кости аппаратом Илизарова 78
3.6.1. Чрескостный остеосинтез переломов верхней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 78
3.6.2. Чрескостный остеосинтез переломов средней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 79
3.6.3. Чрескостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова 84
3.6.4. Чрескостный остеосинтез переломов диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова сопровождающиеся нейропатией лучевого нерва 85
3.7. Особенности репозиции костных отломков при диафизарынх переломах плечевой кости 86
3.8 Биомеханическое обоснование применения опоры из трех четвертей кольца в компоновках аппарата Илизарова при переломах диафиза плечевой кости различной локализации 88
ГЛАВА IV Результаты собственных исследований и их обсуждение 92
4.1 Особенности консолидации перелома плечевой кости у больных без и с нейропатией лучевого нерва при чрескостном остеосинтезе методом Илизарова 92
4.2. Факторы физической терапии в системе лечебно восстановительного процесса больных с диафизарными переломами
плечевой кости при нейропатии лучевого нерва 100
4.3. Электростимуляция мышц предплечья и стандартизация показателей оценки результатов 102
4.4. Способ оптимизации оценки болевого синдрома 106
4.5. Функциональная нагрузка и жесткость фиксации отломков плечевой кости 110
4.6. Исследование костной мозоли методом непрямой денситометрии 111
ГЛАВА V Послеоперационное ведение больных. осложнения и их предупреждения 119
5.1. Послеоперацонное ведение больных 119
5.1.1. Особенности ведения больных в раннем периоде 119
5.1.2. Особенности ведения больных в позднем периоде 120
5.2 Ошибки и осложнения, их предупреждение и купирование 122
5.2.1. Интраоперационные ошибки и осложнения 122
5.2.2 Ошибки в послеоперационном периоде 123
5.2.3 Осложнения, их предупреждения и купирование 123
ГЛАВА VI Отдаленные результаты лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости 137
6.1 Система оценки результатов лечения 137
6.2 Оценка результатов лечения больных с переломами диафизарного отдела плечевой кости осложненных и неосложнённых нейропатией лучевого нерва 138
Заключение 155
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы
- Накостный остеосинтез
- Лучевые методы исследования
- Чрескостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова
- Ошибки и осложнения, их предупреждение и купирование
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди всех переломов трубчатых костей переломы плечевой кости встречаются в 7-13,5 % (Анкин Л.Н., 2002; Аскарова Д.Ш., 2004). Упомянутые повреждения наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, при этом диафизарные переломы составляют от 18 до 32 % (Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002; Князевич В.С., 2005). Характерными для таких переломов являются осложнения в виде нейропатии лучевого нерва - 10-15% (Ristik S., Strauch R.J. et al., 2000), что подтверждает медикосоциальную значимость изучаемого вопроса. Об этом же говорят травматизация преимущественно лиц молодого возраста (Ключевский В.В., 2004, Jawa A., 2006) и высокий процент диафизарных переломов от травм данного сегмента - 22,2 – 60,1 %, а от переломов всех длинных костей – 4 – 18 % (Аскарова Д.Ш., 2007; Шодиев Б.У., 2001).
Консервативное лечение пациентов с такими повреждениями является достаточно распространённым методом и, по мнению ряда авторов, его применяют в лечении 50 – 95 % больных (Корж А.А., 2004; Кудряшова В.А., 1965; Попов В.А., 2007; Сеидова А.А., 1986; Черкашина З.А., 1975), особенно в лечебных учреждениях малых городов и в сельской местности. Главным его недостатком является нарушение стабильности костных отломков, вызывающее в 11,9 – 58,3 % вторичные смещения (Илизаров Г.А., 1987; Сергеев С.В. 2009; Шевцов В.И., 1995; Мувази Н.С., 1992; Хачатурян А.Ю., 1997), что в последующем приводит к увеличению сроков консолидации переломов (Шевцов В.И., 1995; Охотский В.П., 1990).
В настоящее время в лечении диафизарных переломов плечевой кости преобладает оперативный метод лечения (Барабаш А.П., 2006; Салтыкова В.Г., 2012; Жанаспаев А.М., 2010; Корж A.A., 1988; Раенгулов Т.Б., 2002; Cox M.A. 2000; Dykes D., 2001), который чаще применяется при неэффективности консервативного лечения, открытых или оскольчатых переломах, интерпозиции мягких тканей, повреждениях сосудов и нервов (Морозов В.П., 2005; Романенко К.К., 2002).
Интрамедуллярный остеосинтез, по мнению авторов, малотравматичен и исключает ротационную подвижность отломков, является истинным шинированием костей (Павлов Д.В., 2009; Сергеев С.В., 2008). Однако метод требует тщательного соблюдения правил выбора фиксатора и техники операции, при их несоблюдении необходима дополнительная внешняя иммобилизация (Аскарова Д.Ш., 2007; Шадиев Б.У., 2014). Несмотря на все преимущества внутрикостной фиксации, оно имеет ряд своих недостатков (Сергеев С.В., 2008). Это высокая стоимость фиксаторов, необходимость в дорогостоящем дополнительном оборудовании и специальных инструментов (Гуркин Б.Е., 2012).
О достоинствах накостного остеосинтеза, который, как и всякий метод, с течением времени претерпевал изменения, пишут многие (Корж Н.А., 2004; Мятыга Е.Н., 2004; Никитин П.В., 2008; Опрелянский И.Р., 2004; Попов В.А., 2007; Страфун С.С., 2009; Frigg R., 2001; Kazakos K., 2009; Korkmaz M.F., 2008). Недостатками его являются: довольно частый
контакт со стволом лучевого нерва и развитие в послеоперационном периоде осложнения в виде нейропатии лучевого нерва (4,12 %); вторичного его повреждения (6,5 – 12 %); обнажение зоны перелома и скелетирование кости; разрушение мягкотканного компонента, периостального и внутрикостного кровоснабжения; риск инфекционных осложнений (0,8 -2,4 %); несращение перелома (2,8 – 21 %); перелом пластины; лизис костной ткани вокруг шурупов; эстетические последствия вмешательства; развитие остеопороза (Кагарманов Ф.С., 1998; Павлов Д.В., 2009; Сергеев С.В., 2008; Borus Т.А., 2005; Segonds J.M., 2003; Billings A., 1999). К тому же, удаление пластины представляет собой дополнительное оперативное вмешательство с высоким процентом рефрактур после удаления (Ломтатидзе Е.Ш., 2003; Bastian J.D., 2008).
Большим преимуществом применения чрескостного остеосинтеза среди других методов является малая травматичность, возможность закрытым путем устранить все имеющиеся смещения костных отломков плечевой кости, обеспечить стабильную фиксацию отломков на весь период консолидации перелома и ранняя функция повреждённой конечности (Грицанов А.И., 1988; Pogliacomi F., 2008; Kulenkampff X.A., 2008; Maurer H., 1995). Применение аппарата Илизарова при переломах плечевой кости позволяет добиваться точной репозиции костных отломков, снять нагрузку с зоны перелома, перераспределив ее через аппарат, а применение его в комбинации с другими методами с последующим ранним началом реабилитационных мероприятий, значительно сокращает сроки нетрудоспособности больных (Аскарова Д.Ш., 2008; Ларионов А.А., 2012; Ларионов А.А., 2013; Хушваков Ж.Х., 2008; Scaglione M., 2015).
Вместе с тем, осложнения в виде нейропатий лучевого нерва наблюдаются и при чрескостном остеосинтезе, что требует особого подхода при реабилитации пациентов с диафизарными переломами плечевой кости.
Цель исследования - Улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости, осложненными и не осложненными нейропатией лучевого нерва, путем оптимизации чрескостного остеосинтеза и лечебно-восстановительного процесса.
Задачи исследования
-
Оптимизация применяемых компоновок аппарата Илизарова при лечении больных с переломами диафиза плечевой кости на различных уровнях.
-
Изучение особенностей регенерации костной ткани у больных с диафизарными переломами плечевой кости при сопутствующей нейропатии лучевого нерва и без нее.
-
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами плечевой кости, осложненных и не осложненных нейропатией лучевого нерва.
-
Проведение комплексной оценки болевого синдрома у больных с диафизарными переломами плечевой кости при сопутствующей нейропатии лучевого нерва.
Положения, выносимые на защиту
-
Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости аппаратом Илизарова является высокоэффективным методом, позволяющим выполнять стабильный остеосинтез при различных типах и локализациях перелома плечевой кости в диафизарной части с высокими результатами лечения.
-
Нейропатия лучевого нерва при переломе плечевой кости изменяет динамику восстановления целостности плечевой кости. Применение технологии Илизарова у больных при подобных повреждениях позволяет выполнять комплекс лечебно – тактических мероприятий, начиная с ранних клинических проявлений, исключая необходимость в повторных оперативных мероприятиях по восстановлению проводимости по нерву.
Научная новизна исследования
Показана высокая эффективность применения метода чрескостного остеосинтеза, позволяющего достичь консолидацию перелома при лечении больных с диафизарными переломами плечевой кости не осложненными и осложненными нейропатией лучевого нерва, и применять комплекс лечебных мероприятий по восстановлению проводимости по лучевому нерву без дополнительных оперативных вмешательств.
Установлены статистически достоверные факторы, определяющие срок консолидации перелома плечевой кости при лечении его методом чрескостного остеосинтеза. Чем дистальней расположен перелом на диафизе плечевой кости, тем меньше срок консолидации отломков. Выявленная закономерность действительна для диафизарных переломов плечевой кости в пределах от 11 до 72 процентов удаленности перелома от проксимального конца плечевой кости. Установлено, что протяженность первичного поражения плечевой кости как органа при травме обусловливает увеличение сроков консолидации перелома. Разработана стандартная система оценки результатов в рамках международной классификации функций (МКФ) у больных с мононейропатиями.
Практическая значимость исследования
Для практической медицины предложены количественные характеристики
диафизарных переломов плечевой кости - удаленность зоны перелома от проксимального метафиза плечевой кости (Рационализаторское предложение №2/2016), протяженность зоны перелома, первичная величина смещения отломков и послерепозиционная величина смещения отломков (Рационализаторское предложение №1/2016), которые позволяют оценить сложность перелома и прогнозировать течение послеоперационного периода.
Разработан способ визуальной оценки интенсивности болевого синдрома (Пат. 2555127 РФ, МПК А61В5/16. Способ оптимизации болевого синдрома Ерохин А.Н., Григорович К.А., Тарчоков В.Т. Заявитель и патентообладатель ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова. Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2014123923/14; заявл. 10.06.2014; опубл. 10.07.15. Бюл. № 19), позволяющий выделить пики максимальных
проявлений болевого синдрома, что облегчает анальгетическую терапию и в конечном итоге делает ее более целенаправленной, предупреждающий усиление болевых ощущений. Данный подход к оценке суточной динамики болевых ощущений позволяет откорректировать время приема обезболивающих средств, оптимизировать параметры режима электростимуляции и способствует повышению эффективности анальгетической терапии.
Оптимизированы компоновки аппарата Илизарова при переломах плечевой кости на различных уровнях диафиза для улучшения качества жизни пациента и исключения отрицательного биомеханического момента в системе плечо – аппарат (заявка на полезную модель №2016138983 от 03.10.16, рационализаторское предложение № 6/2016).
Связь с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздрава России, номер государственной регистрации темы № ГР 01201155766.
Апробация работы
Результаты работы доложены на заседаниях: конференции с международным участием «Илизаровские чтения» - 4 доклада (Курган, 2015, 2016), Всероссийская научно-практическая конференция «Риски и осложнения в современной травматологии и ортопедии» посвящается памяти профессора А.Н. Горячева (Омск, 2015).
Публикации и внедрение
Результаты диссертационного исследования освещены в 13 научных работах, опубликованных во Всероссийских, региональных научных и научно-практических изданиях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение.
Материалы исследования внедрены в учебные программы учебного отдела ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы травматолого-ортопедического отделения №1 ФГБУ «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Илизарова Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором выполнено: литературный поиск по теме диссертации, участие в оперативных вмешательствах, клинические наблюдения, координация обследования больных и непосредственное участие в них, создание баз данных, оцифровка рентгенограмм и обработка в специализированном программном обеспечении Weasis, иллюстративный материал (компоновки аппарата, особенности репозиций и др.), оценка болевого синдрома и анализ полученных данных.
Проанализированы и статистически обработаны клинические и рентгенологические результаты лечения и обследования у всех 119 больных. В процессе подготовки всех
научных публикаций, докладов и технических решений автор принимал непосредственное участие.
Объем и структура работы
Накостный остеосинтез
Сегодня консервативное лечение используются при лечении 50 – 95% больных [94, 101, 157, 169, 178, 214]. По мнению некоторых авторов, консервативный метод лечения был и будет в ближайшее время основным методом лечения [102].
Основные принципы в травматологии при переломах костей были известны с глубокой древности [128, 129, 177]. Еще Гипократ описал методику репозиции переломов плечевой кости с помощью вытяжения и иммобилизации тугим бинтованием, подробно описывал манипуляции, необходимые для репозиции, в зависимости от уровня перелома и т.д. [44].
Гипсовые повязки применяют при переломах без смещения или неполных переломах с дальнейшим подключением физиолечения, либо после устранения смещения костных отломков ручной репозицией [12, 48, 83, 90, 97,99,167,211,234, 236, 267]. Отмечается, что успех ручной репозиции зависит не только от силы, прилагаемой при этом процессе, сколько от правильности манипуляций в каждом отдельном случае [12]. Без учета биомеханики попытки репозиций в 44 – 82% случаев не увенчиваются успехом [218] и, к тому же, сопровождаются повреждениями сосудов, нервов, мышечных волокон и фасций [129, 157, 172, 214].
Неудовлетворенность качеством фиксации гипсовыми повязками и осложнениями привели многих авторов к функциональным повязкам. Условиями их использования является устранение грубых смещений костных отломков и хорошее моделирование повязок [21, 209]. Чаще используются лонгетный тип повязки или функциональные повязки по Sormiento [5]. По мнению ряда авторов [21, 209, 151, 117, 158, 265], допускаются небольшие смещения костных отломков, так как расслабление мышц приводит к их саморепозиции, а небольшое смещение не нарушает функцию и косметику поврежденного сегмента. В то же время, многие авторы указывают, что при использовании гипсовых повязок нередки случаи нарушения стабильности фиксации, что в 11,9 – 58,3% наблюдений приводит к вторичным смещениям [74, 115, 172, 218, 129, 211, 269], а в последующем - к замедленной консолидации, ложным суставам [218, 163]. Немаловажное значение имеют неправильное наложение повязки и опасность развития нейроциркуляторных расстройств [82, 163, 218].
Срок лечения в повязке 8 - 10 недель [86, 99, 158]. Преимуществами таких повязок выступают мобильность пациента, возможность амбулаторного лечения, небольшие материальные затраты [159]. Недостатки: высокая вероятность вторичных смещений костных отломков, опасность сдавления мягких тканей при нарастании отека конечности, невозможность устранения ротационного смещения и т.д. [215]. При безуспешности ручной репозиции прибегают к скелетному вытяжению для постепенной репозиции отломков. Оно может быть стационарного типа или с использованием различных шин и аппаратов. Преимуществами стационарного скелетного вытяжения является равномерная тяга, поэтому реже наблюдаются вторичные смещения костных отломков [1, 98] и, при необходимости, выполняется коррекция положения отломков [69, 157,178, 211, 214]. Однако такой тип вытяжения имеет ряд существенных недостатков: возможно устранение только грубых смещений отломков [218], хорошего же сопоставления удается достичь редко. Некоторые авторы [214] считают, что процент неудач при применении этого способа может доходить до 51,9%. В случае, когда достигается хорошее положение отломков, сберечь эту позицию бывает достаточно трудно [218, 1, 22]. Одним из значимых недостатков стационарного вытяжения является длительное пребывание больного в стационаре и необходимость постоянного ухода за ним [1, 46, 151, 163,218]. Помимо этого, в постоянном лежачем положении у больных возрастает риск тромбоэмболических осложнений [81, 151, 218]. Предложено множество шин и аппаратов: Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского и др [86]. Большинство из устройств использовались только самими авторами. У ряда из них присутствовали существенные недостатки: одни применялись только для репозиции отломков и требовали после ее наложения торакобрахиальной гипсовой повязки, другие служили для фиксации костных отломков после ручной репозиции. Однако некоторые из устройств позволяли выполнять такую важную функцию как разработка суставов поврежденной конечности [26]. Так, А.С. Назаретским была предложена приставка к шине ЦИТО с дозированным вытяжением. Шина с приставкой хорошо себя зарекомендовала, однако больным с сочетанными повреждениями груди, живота, таза, нижних конечностей, у которых противопоказано использование шины ЦИТО, рекомендовалось использовать систему постоянного вытяжения, разработанную в Харьковском институте протезирования, ортопедии и травматологии им. М.И. Ситенко [86]. Однако шины и аппараты обладают рядом недостатков. Многие из них громоздки и имеют большой вес, ненадежно фиксируют сегмент во время репозиции и часто наложенный аппарат затрудняет рентгенологический контроль положения костных отломков [127].
При лечении перелома плечевой кости большое значение имеет восстановление функции конечности, что во многом зависит от соблюдения рациональных сроков иммобилизации, так как длительная иммобилизация впоследствии может привести к стойким ограничениям функции конечности. Считается, что длительность иммобилизации плечевой кости при переломах не должна превышать 4,5 месяцев [215].
Лучевые методы исследования
В приемном покое ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова выполнялись первые этапы обследования пациентов - сбор анамнеза и осмотр. Оценивалось общее состояние больного, состояние внутренних органов и систем, локальный статус (повреждения мягких тканей, ангионеврологические нарушения, наличие или отсутствие различного вида иммобилизаций).
Выполнялись лабораторные исследования: клиническое и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, исследование на наличие антигенов к вирусным гепатитам «В», «С», ВИЧ-инфекции и RW-проба. Всем пациентам в обязательном порядке производилось ЭКГ-исследование и консультация терапевта. При необходимости для обследования больных с сопутствующими заболеваниями привлекались врачи других специальностей.
С пациетами проводилась беседа, разъяснялись этапы лечения, отмечалась важность выполнения рекомендаций в послеоперационном периоде для успешного завершения лечения.
Первым методом исследования пациентов при поступлении являлось рентгенологическое исследование. Оно выполнялось в двух стандартных проекциях - прямой и боковой с захватом смежных суставов. Использовались для выполнения этого исследования рентгеновские аппараты RAYMAT ASI (Регистрационное удостоверение М3 - ФС № 2006/2099) и CLINOMAT (Регистрационное удостоверение М3 - ФС № 2006/559). Полученные снимки давали основную информацию об уровне перелома, величине смещения костных отломков, типе перелома и наличии вывихов в смежных суставах. Каждому из перечисленных случаев требовался свой вариант остеосинтеза. Рентгенография выполнялась при поступлении, во время оперативного вмешательства, в первые сутки после операции, при выписке пациента из стационара, перед демонтажем аппарата и контрольные снимки - после снятия аппарата. При необходимости, количество выполненных исследований увеличивалось.
Проводилось всем пациентам с явлениями нейропатии лучевого нерва. Исследование проводилось на ЭМГ- цифровой системе Viking – IV, рег. удост. №96/297. 96/297.
При посттравматической нейропатии, что отмечалось при поступлении пациентов, исследование проводилось в день поступления, на следующий день после операции, в день выписки и через месяц после выписки. Пациентам с ятрогенным повреждением лучевого нерва при появлении клинической картины повреждения нервного ствола, обычно выявляемого на первые сутки после операции, по окончании действия анестезии, ЭМГ исследование проводилось в день выявления. Следующее исследование проводилось по вышеупомянутому протоколу.
Определялась микроподвижность отломков плечевой кости при дозированном аксиальном нагружении конечности шагом в 10 кг (рис. 2.3). При этом с помощью тензодатчика (рис. 2.3) и вольтметра В7-73/1 (рис. 2.4) регистрировалось изменение расстояния между спицами, выходящими из кости выше и ниже зоны перелома. Для этого использовали устройство из двух блоков, которые фиксировалось на спицах непосредственно у места выхода спиц из мягких тканей. Блоки между собой соединяли натянутым тросиком, фиксировали показания вольтметра как нулевую точку отсчета. Затем больной устанавливал плечо на весы с опорой на локоть и нагружал по оси. Изменение расстояния между спицами приводило к деформации тензодатчика тросом. Разница между первоначальным и конечным показанием вольтметра с учетом тарировки позволяла рассчитать осевое смещение костных отломков. К обследованию больного приступали после тарировки датчика с помощью микрометра.
Рационалиторское предложение №1/2015 Щуров В.А., Тарчоков В.Т. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2010. Оценку достоверности различий результатов выполняли с использованием t-критерий Стьюдента. Применяли методы корреляционного и регрессионного анализа.
Чрескостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости аппаратом Илизарова
В диафизарном отделе при проведении спиц на различных уровнях, помимо спиц-меток, устанавливаемых в начале операции, в качестве основной ориентации мы руководствовались анатомическими ориентирами: большая грудная мышца, дельтовидная, бицепс и трицепс.
Направление при проведении спиц в диафизарном отделе определялось смещениями костных отломков и типом перелома, но отломки лежали в допустимом градусном отклонении. Потому, пути проведения спиц лежали в передне-заднем и задне–переднем направлении.
Ориентирами на диафизе плеча служили: дельтовидная мышца и место ее крепления, нижний край большой грудной мышцы, двухглавая и трехглавая мышцы плеча и межмышечные перегородки наружней и внутренней поверхности.
Для предотвращения повреждений сосудов и нервов необходимо на разных уровнях диафиза плеча придерживаться различных градусных отклонений в сагитальной плоскости. Особенно важным является соблюдение изменений градусных отклонений на уровне средней трети плеча, в этой зоне лучевой нерв огибает плечевую кость, проходя в спиральном канале, одной стенкой которой является плечевая кость. Вследствие такого анатомического расположения, нерв теряет мобильность, являясь фиксированным, что при проведении спиц в этой области может привести к его травматизации.
Спицы, проводимые на уровне У3 длины средней трети диафиза, с учетом начала перехода лучевого нерва на диафиз, проводятся с отклонением от сагиттальной плоскости в 15 - 20 градусов с внутренней поверхности и 25 - 30 градусов - с наружной. Суммарный градусный диапазон допустимой градусной корреляции 45 - 50 градусов. На рисунке рис. 3.9 видно, что соблюдение описанного диапазона обеспечивает сохранность важных анатомических структур.
На уровне 2/3 длины средней трети плеча лучевой нерв, продолжая свой ход, начинает огибать диафиз плеча, располагаясь в одноименной борозде. Переход нерва на наружную поверхность обеспечивает увеличение диапазона безопасной зоны проведения спиц. Так, спицы проводимые как с внутренней, так и наружной поверхности, можно проводить с отклонением от сагиттальной плоскости в 300. Суммарный градусный диапазон допустимой градусной корреляции 55 - 60 0. На рисунке 3.10 видно, что данный диапазон безопасен.
Уровень 3/3 длины средней трети диафиза характеризуется уменьшением градусной корреляции вследствие завершения огибания лучевым нервом диафиза. Спицы из внутренней поверхности проводили с тем же отклонением в 300, а из наружной поверхности - 15-200. Градусный диапазон 45-500. На рисунке 3.11 видно, что сохранение градуса из внутренней поверхности также обеспечивает безопасность сосудисто-нервного пучка, а из наружной уменьшение обеспечивает отступ от лучевого нерва.
Схема проведения спиц на уровне 3/3 средней трети плеча Проведение спиц в нижней трети характеризовалось изменением плоскости на фронтальную. Так, с учетом изменений хода сосудисто– нервных пучков в нижних отделах плеча и преимущественным расположением в передних отделах, спица, проведенная во фронтальной плоскости, обеспечивает сохранность анатомических образований. К тому же, такое расположение спицы дает возможность перемещения костных отломков строго в двух плоскостях (рис. 3.12).
Схема проведения спиц в нижней трети диафиза плеча Через дистальный метаэпифиз спицы проводили, ориентируясь на мыщелки плечевой кости и локтевой отросток. Перекрест спиц проводили в косо–фронтальной плоскости. Общий угловой диапазон между спицами составлял 25–300. В отклонении от фронтальной плоскости, обе спицы проводили с углом 10–150. С учетом небольшого угла перекреста спиц на этом уровне, для усиления жесткости использовали спицы с упорными площадками (рис. 3.13).
Ошибки и осложнения, их предупреждение и купирование
Проанализирован архивный материал 41 больного с переломами диафиза плечевой кости в возрасте от 15 до 68 лет (средний возраст -40,2±14,9 лет), которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Из них 27 мужского пола и 14 женского. У двадцати одного больного был перелом справа и у двадцати - слева. В тридцати двух случаях нейропатия лучевого нерва была диагностирована при переломе плеча и в девяти - после наложения аппарата Илизарова. Всем пациентам в комплексе реабилитационных мероприятий была включена электростимуляция мышц разгибателей кисти и пальцев на стороне повреждения электростимулятором «Миоитм-021». Средняя длительность курса электростимуляции составила 12±3,5 процедур. Кроме этого, больные выполняли комплекс упражнений, ориентированных на усиление способности произвольной активации заинтересованных мышц. Для исследования биоэлектрической активности заинтересованных мышц использовали цифровую ЭМГ- систему Viking - IV. Анализировали динамику таких показателей, как произвольная электрическая активность, включающая амплитуду и частоту электромиограммы, зарегистрированную в условиях функциональной пробы «произвольное максимальное напряжение» и амплитуду М-ответов при супрамаксимальном раздражении лучевого нерва на уровне средней трети плеча, кроме этого, производили учет прироста амплитуды разгибания кисти.
Выявлено, что раннее начало лечебно-восстановительных воздействий, включающих электростимуляцию и адаптированную лечебную физкультуру, способствует более быстрому росту функциональных показателей, иннервируемых лучевым нервом мышц. Так, в группе пациентов, у которых курс электростимуляции мышц разгибателей кисти и пальцев, начинали на 3 Исследование проведилось совместно с д.м.н., доцент, в.н.с. научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии А.Н Ерохиным 5 день после развития нейропатии лучевого нерва, прирост клинико-электромиографических показателей опережал таковые у больных, которым электростимуляцию начинали в более позднее время (через две-три недели) (рис. 4.7, 4.8, 4.9). \лкВ 90 80 -70 60 40 . ЗО 20 - 10 extensor carpi ulnaris extensor carpi radialis Рис. 4.7 Динамика амплитуды электромиограммы мышц разгибателей кисти при начале электростимуляции на 3 - 5 день после развития нейропатии лучевого нерва. Темные столбцы – до начала электростимуляции, светлые столбцы – после окончания курса электростимуляции (10 - 12 процедур), M+, где M- средняя, – стандартное отклонение, n=13. Непарный t - критерий Стьюдента, p 0,05 при статистическом анализе динамики extensor carpi ulnaris et extensor carpi radialis
Динамика амплитуды электромиограммы мышц разгибателей кисти при начале электростимуляции через 2-3 недели после развития нейропатии лучевого нерва. Темные столбцы – до начала электростимуляции, светлые столбцы – после окончания курса электростимуляции (10 - 12 процедур), M+, где M- средняя, – стандартное отклонение, n=11. Непарный t - критерий Стьюдента, p 0,05 при статистическом анализе динамики extensor carpi ulnaris et extensor carpi radialis
Прирост амплитуды электромиограммы мышц разгибателей кисти в процентах при начале электростимуляции на 3-5 день (светлые столбцы) и через 2-3 недели (темные столбцы) после развития нейропатии лучевого нерва Электростимуляция мышц предплечья и стандартизация показателей оценки результатов Нами проведен курс электростимуляции мышц разгибателей кисти у больных с нейропатией лучевого нерва в процессе лечения методом Илизарова перелома плечевой кости. Курс проведен 10 пациентам из них 7 женского пола и 3 - мужского в возрасте от 20 до 63 лет (средний возраст 40,0±17,2 лет). Средняя длительность курса электростимуляции составила 16,7±7,7 сеансов от 7 до 30 сеансов электростимуляции на курс.
Для отражения динамики функционального состояния нервно-мышечного аппарата стимулируемой конечности нами была разработана стандартная система оценки результатов в рамках МКФ (международной классификации функций) у пострадавших с мононейропатиями.
Согласно классификатору международной классификации функции мышечной силы - это функции отдельных мышц или группы мышц, выражающееся в силе сокращений. Функции мышечной силы кодируются
Исследование проведилось совместно с д.м.н., доцент, в.н.с. научной клинико-экспериментальной лаборатории патологии осевого скелета и нейрохирургии А.Н Ерохиным символом b730 . Для отображения градации и обозначения выраженности нарушений имеется негативная шкала: 0 (0-4%) - нет нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные); 1 (5-24%) легкие нарушения (незначительные, слабые); 2 (25-49%) умеренные нарушения (средние, значимые); 3 (50-95%) тяжелые нарушения (высокие, интенсивные); 4 (96-100%) абсолютные нарушения (полные). Кодировка верхней конечности осуществляется символом «1». Сторона конечности кодируется согласно классификатору МКФ, «1» - правая и «2» - левая. Таким образом, кодировка функциональной активности мышц правой верхней конечности будет выглядеть как «b73011», левой - «b73012». Ниже представлена разработанная нами таблица для кодировки функции мышц верхних конечностей, в которой акцент делается на конечном результате - итоговом движении (таб. 4.5).