Введение к работе
Переломы проксимального конца бедренной кости - один из частых видов повреждений, наблюдающиеся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.
Увеличение средней продолжительности жизни обусловливает постоянный рост числа больных с переломами проксимального конца бедра в травматологических стационарах. Так, по данным А.В. Каплана (1977), число больных пожилого возраста с переломами увеличилось с 1937 по 1974 годы в 2,5 раза. Число людей в возрасте 60 лет и старше, согласно статистическим прогнозам ООН в ближайшее десятилетие увеличится на планете до 580 млн. человек. По данным МЗ в России к 2000 г. ожидается увеличение их числа до 80 млн. (Изилов А-И..Сулейманов М.С.,1989).
По данным Американской академии хирургов-ортопедов (Zuc-kerman J.D. et al.,1990) к 2040 г. 22% населения США будет в возрасте старше 65 лет и соответственно к этому времени можно ожидать около 500000 переломов проксимального конца бедра ежегодно. Таким образом проблема лечения таких переломов приобретает все большую социальную значимость.
Общеизвестна частота различных осложнений нередко приводящих к летальному исходу больных старческого возраста с переломами проксимального конца бедра. Только оперативное вмешательство в ранние сроки после повреждения позволяет быстро активизировать этих больных и значительно уменьшить риск осложнений.
Если в отношении переломов шейки бедра такая тактика является общепризнанной, то в отношении переломов вертельной области до сих пор существуют различные мнения.
Вертельные переломы, как и переломы шейки бедра, в 60-80% случаев встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, страдающих разнообразными, нередко тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями ( Охотский В.П. .Годунова Р. А. ,1971, Лирцман В.М.,1972, Каплан А.В.,1979., Рабинович Л.С. с соавт.,1994, White B.Z. et al.,1987, Manniur. 5. et al.,1987 и др).
Тот факт, что переломы Еертельной области обычно "сропо срастаются, лежит в осноеє рекомендаций консервативного лече-
- г -
ния. Однако люди старческого возраста нередко не доживают до наступления консолидации переломов, умирая от таких осложнений" как пневмонии, пролежни, мочевая инфекция, тромбоэмболии и т.д. Летальность при таких переломах у стариков достигает 40% (Бакычаров Я.П.,1963, Лирцман В.М.,1972, Судакова А.П..Судаков Д.Ю.,1991, Войтович А.В.,1994, Kenzura J.Е..McCarthy R.E.,1984, Lizaur-Ultrilla A. et al.,1987, Sexon S.,Lehner J.,1988 и др).
Причины высокой летальности кроются, как в характерных особенностях больных пожилого и старческого возраста, заключающихся в ослаблении компенсаторно-адаптационных механизмов, снижении эффективности обменных процессов и возможностей иммунной зашиты, наличии легочно-сердечной недостаточности, нарушениях в системе свертывания крови и т.д., так и в отсутствии четкой, логически обоснованной системы лечения пострадавших с такими переломами.
Так называемое консервативное лечение вертельных переломов у стариков является по сути ничем иным, как отказом от лечения, т.к. применение длительного скелетного вытяжения сопряжено с развитием перечисленных осложнений, а использование де-ротатора полностью себя дискредитировало, т.к. мешает движениям даже в постели, часто осложняется нарушениями трофики кожи под гипсом или ботинком и т.д.
Попытки лечить таких больных "функциональным" способом (т.е. без иммобилизации, с разрешением ранней активизации) часто не удаются из-за выраженного болевого синдрома, невозможности пользоваться костылями, а кроме того, приводят даже в благоприятных ситуациях к укорочению и наружной ротации конечности, что крайне затрудняет ходьбу и после консолидации перелома.
Указанные обстоятельства объясняют непрекращающиеся поиски оптимальных для лиц старческого возраста способов оперативной фиксации вертельных переломов. Проблема их оперативного лечения связана с трудностями в объективной оценке общего состояния пострадавших и переносимости предстоящей операции. И в этом вопросе нет единой точки зрения. Ряд травматологов (Рыбаков В. С. ,1989, Войтович А.В.,1994, Sulyak В. etal.,1986 и др.) видят выход в выполнении операций в первые сутки и даже часы после травмы. Другие ( Каплан А.В. ,Лирцман В.м.,1973,
Каалан- А.В..1977, Охотский В.П. с соавт.,1989, PutzPh.,et al. ,1990 ) считгаот, что имеется настоятельная необходимость не только в проведении полного комплекса предоперационного обследования , но и в достаточно интенсивной подготовке больных к операции, направленной на коррекцию имеющихся нарушений функций систем органов.
Так же противоречивы и рекомендации в отношении выбора метода обезболивания при остеосинтезе таких переломов: от широкого использования местной инфильтрационной анестезии до выполнения операций только под наркозом. Мало работ, обосновывающих применение перидуральнои и спинно-мозговой анестезии с учетом возраста пациентов.
В литературе продолжают обсуждаться и вопросы выбора оптимальных методов фиксации вертельных переломов. До сих пор находятся сторонники применения трехлопастного гвоздя, который Смит-Петерсон применил у двух больных еще в 1925 году (Поляков В.А., 1980, Айвазян В.П. с соавт.,1993, и др.).
Многие ортопеды (Бурлаков Н.В.,1966, Мытус Я.Б. с соавт., 1988, Лирцман В.М. с соавт.,1990, Малыгина М.А.,1991 Harper М.С., Walsh Т.Н., 1985, Simon P., Hammer D.,1987 и др.) широко применяют 3 -х и 2-х лопастные гвозди с диафизарными накладками, фиксатор Бакычарова, Сеппо, разработанный для остеосинтеза переломов шейки бедра, изогнутый гвоздь с пластинкой Капла-на-Антонова, пучки спиц с и без фиксации их концов к подвер-тельной области, короткие и длинные компрессирующие винты, стержни Кюнчера, Эндера, Лезиуса, Г-образные конструкции АО и другие.
Недостаточно разработаны показания и методы соединения отломков при вертельно-подвертельных переломах, которые, с нашей точки зрения, составляют особую группу повреждений. Чаще встречаясь у пациентов более молодого возраста от грубого насилия, они сопровождаются значительной кровопотерей, отрывами вертелов, большим смещением, что создает определенные трудности при оперативной фиксации фрагментов.
В русской литературе мало работ, посвященных сравнительному анализу результатов оперативного лечения вертельныхх переломов в зависимости от способов остеосинтеза и возраста больных.
Много спорных рекомендаций в отношении особенностей ведения послеоперационного периода, особенно в вопросах сроков * активизации, разрешения нагрузки на оперированную, конечность, удаления фиксатора и т. д.
Принципиально важно то, что большинство применявшихся на сегодня способов остеосинтеза переломов проксимального конца бедра требуют в послеоперационном периоде запрещения нагрузки на оперированную конечность на сроки от 2 до 5-6 месяцев. На этот срок пациентам рекомендуется пользоваться костылями. Эти рекомендации обоснованы в отношении лиц молодого и среднего возраста и в большинстве случаев оказываются невыполнимыми у больных пожилого и старческого возраста, которые не могут освоить ходьбу с костылями на однйой ноге, нагружают оперированную конечность, что либо приводит к нарушениям процессов консолидации, к вторичному смещению фрагментов, перелому фиксаторов, к нарастающей варусной деформации, либо обрекает больных на неподвижность.
По разному оцениваются и исходы лечения вертельных переломов. Нередко уже только выживание и консолидация перелома считаются хорошим отдаленным результатом для пациентов старческого возраста.
Разработанный в 80-е годы ассоциацией остеосинтеза, A0-AS1F, (Regazzoni P. et al.,1985) фиксатор DHS - dynamic hip screw - динамический винт -имеет принципиальное отличие от других конструкций, таких, как трехлопастные и двухлопастные гвозди с диафизарными накладками, углообразные пластинки и др., заключающееся в том, что благодаря "телескопическому" устройству, он обеспечивает эффект динамической компрессии при нагрузке по оси конечности. Именно это качество позволяет разрешать ходьбу в ранние сроки после операции, в ряде случаев не пользуясь средствами дополнительной опоры, что имеет особое значение при операциях у лиц пожилого и старческого возраста.
В русской литературе мы нашли лишь несколько работ, где указывается на единичные случаи применения такого фиксатора при переломах проксимального конца бедра ( Анкин Л.Н. с со-авт., 1990, Агаджанян В.В., Яруллин И.М.,1991,).
Все перечисленное доказывает актуальность темы, избранной для исследования.
- Б -
ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определение преимуществ остеосинтеза фиксатором DHS и возможности его использования при оперативном лечении вертельных переломов, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ 1. Оценка результатов консервативного лечения вертельных переломов.
-
Определение возможности использования остеосинтеза фиксатором DHS при различных по характеру вертельных переломах.
-
Уточнение Деталей хирургической Техники такого остео-синтева.
-
Изучение результатов Применения фиксатора DHS при переломах этой локализации.
-
Сравнительный анализ результатов оперативного лечения вертельных Переломов в зависимости от применявшегося метода фиксации. -
-
В исследовании на свежих трупах пожилых и старых людой покапана лостяточнпя прочность потоосинтопп различных цо ха актеру вертельных переломов фиксатором DH3.
-
Определены показания к остеосинтезу фиксатором DHS при вертельных переломах.
-
Уточнены детали оперативной техники остеосинтеза фиксатором DHS.
-
Показана возможность ранней активизации больных старших возрастных групп, включая ходьбу с нагрузкой на оперированную ногу в ближайшие дни после операции.
-
Изучены результаты остеосинтеза фиксатором DH5 и проведено сравнительное изучение исходов оперативного лечения вертельных переломов бедра в зависимости от применявшихся способов фиксации переломов ( остеосинтез 3-х лопастным гвоздем с диафизарной накладкой, винтом Scaglietti, углообразной балкой. винтом-штопором Сиваша, фиксатором DHS).
- б -
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ ЕГО РЕЗУЛЬТАТОВ Показана возможность использования фиксатора DHS при различных по характеру переломах вертельной области бедра.
Определен оптимальный выбор метода обезболивания при таких операциях - перидуральная или спинно-мозговая анестезия минимальными дозами анестетика с предварительной анестезией места перелома.
Уточнены детали хирургической техники остеосинтеза фиксатором DHS. Такой метод фиксации может быть рекомендован у достаточно сохранных пациентов вне зависимости от возраста, желательно в условиях операционной, оснащенной рентгено-телевизи-онной установкой.
Своевременно и качественно выполненный остеосинтез фиксатором DHS в сочетании с проведением разработанного комплекса реабилитационных мероприятий позволяет уже в ближайшие после операции дни приступить к активизации больного и ходьбе с дозированной нагрузкой на оперированную конечность.
При сравнении результатов оперативного лечения переломов вертельной области при помощи различных способов остеосинтеза удалось показать несомненные преимущества избранного способа фиксации.
Апробированный способ остеосинтеза фиксатором DHS внедрен в практику травматологических клиник 1, 64 городских клинически/, '/ильниц, г. М'і>:кии и го<;иит;иш ИОН N и, шишницихси клипи ческими базами кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского Государственного медицинского университета ( заведующий кафедрой - проф. Кузьменко В.В.).
Представленные материалы включены в курс ФПК для преподавателей профильных кафедр травматологии и ортопедии ряда вузов СНГ, они используются на тематических лекциях и практических занятиях со студентами.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены в докладе на заседании межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского
научного общества травматологов-ортопедов. Ярославль, 3.1994.
Материалы диссертации опубликованы в сборнике "Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей" (М., 1993).
-
Большинство из применяющихся способов оперативного лечения вертельных переломов бедра требуют ограничения нагрузки на оперированную конечность и пользования костылями до полной консолидации перелома.
-
Способ остеосинтеза вертельных переломов фиксатором DHS относится к стабильно-функциональному сстеосинтезу, он обеспечивает эффект динамической компрессии при ходьбе, что позволяет нагружать оперированную конечность в ранние сроки после вмешательства.
-
Остеосинтез фиксатором DHS показан при любых вертельных переломах, в том числе у больных пожилого и старческого возраста, сохранявших до травмы достаточно высокую физическую активность.
-
Такой остеосинтез, выполненный по показаниям, позволяет в максимально ранние сроки восстановить опороспособность конечности и во всех случаях достичь консолидации перелома.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ