Введение к работе
Актуальность проблемы лечения повреждений нервов определяется их удельным весом в структуре травматизма: при закрытых травмах конечностей - от 1,5 до 7,6%, при открытых - от 10,6 до 35,6% (Григорович К.А., 1981), а также высоким процентом инвалидизации - 60% (Шевелёв В.А., 1983) даже у поступающих в специализированные лечебные учреждения.
Наибольшую трудность в лечении создают полные анатомические перерывы нервов с диастазами, препятствующими выполнению качественного шва конец в конец (Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О.,1991). Методом выбора при возмещении дефекта нерва считается аутопластика (Walton R., Finseth F., 1976; Kasprzak H., Haftek J., 1983; Hentz V.R. et al., 1993), более эффективная, чем шов в условиях неконтролируемого натяжения. Однако процент её неудовлетворительных результатов высок даже при применении микрохирургической техники (Millesi Н., 1972, 1973, 1982; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988, Алиев М.А. и др., 1989). Предложенная для профилактики аваскулярного некроза трансплантата и уменьшения склерозирования дистального анастомоза пересадка нейрососудистых комплексов (Taylor G.L., Ham F.L., 1977) технически сложна, а иногда и невыполнима по причине отсутствия анатомически выраженной сосудистой ножки нерва-донора (Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991). Кроме того, даже современные щадящие методики аутопластики нередко дают осложнения, связанные с иссечением трансплантата: расстройства чувствительности и трофики, болезненные невромы (Mackinnon S.E., Dellon A.L., 1988).
И.Г.Гришин (1993), проанализировав более 500 операций на нервах, пришёл к выводу о том, что дальнейшее совершенствование нейропластики бесперспективно и необходима разработка новых способов шва конец в конец, подобных методике A.M.Волковой (1970-1991). Эта методика заключа-
ется в постепенном вытяжении проксимальной культи нерва лигатурами, закреплёнными на внешней опорной площадке. Автором получены удовлетворительные результаты при возмещении дефектов 15 нервов.
Способы удлинения отрезков нерва, апробированные Н.Н.Бурденко (1942) на 2 раненых; T.Hoen, J.Brackett (1956) - на 2 и Р.Р.Ахмедовым (1979) - на 6 пациентах, также имели целью восполнить дефект нерва без трансплантации, предотвратив повреждающее действие натяжения в зоне шва. Несмотря на отмеченные авторами положительные результаты, это направление не имеет широкого распространения, что ставит вопрос о необходимости его экспериментального изучения. Попытка обоснования пролонгированной тракцией за неврому проксимального отрезка, предпринятая Т.Ноеп, J.Brackett (1956) в опытах на 24 собаках, бьша неудачной. Orbay et al. (1993) усовершенствовали методику этих авторов чрескостной фиксацией тракци-онного устройства и апробировали на 5 кошках. Однако оставался открытым вопрос о влиянии тракции нерва на последующий процесс регенерации, бьша неясной возможность удлинения дистального отрезка нерва. При свежих повреждениях считалось невыполнимым и удлинение проксимального (Ноеп Т., Brackett J., 1956), что исключало возможность шва удлинённых отрезков в оптимальные для регенерации нерва ранние сроки.
Н.Н.Бурденко (1942) подчёркивал, что постепенное вытяжение отрезков нерва не вызывает повреждений его анатомических структур, а создаёт условия для наращивания длины за счёт гипертрофии. В исследованиях Г.А.Или-зарова (1982-1992) изучено общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение регенерацией и ростом. На основе этого эффекта (Диплом N 355 СССР) в РНЦ "ВТО" в рамках темы 070 инициативного плана НИР, договоров с МЗ РФ № 018, 029 и 033 разработаны и апробированы в эксперименте различные способы возмещения дефектов нервных стволов.
Цель данного исследования - экспериментальное обоснование возмещения сегментарного дефекта нервного ствола встречной дозированной трак-цией его концов с последующим ранним отсроченным швом.
Задачи исследования:
-
Разработать и апробировать в эксперименте способ удлинения проксимального и дистального отрезков свежеповрежденного нерва и необходимые устройства для его осуществления.
-
Изучить морфологические проявления реакции повреждённого нерва на дозированное растяжение.
-
Изучить возможность и особенности микрохирургического шва удлинённых отрезков нерва.
-
Экспериментально обосновать возможность реиннервации мышц после имплантации под перимизий удлинённого проксимального отрезка нерва, а также после сшивания его с удлинённым дистальным отрезком.
-
Провести сравнительное изучение в динамике функционального состояния конечности после возмещения дефекта нерва дозированным удлинением его отрезков с последующим отсроченным швом конец в конец, после аутонейропластики, а также после нейротомии и первичного микрохирургического шва.
Выносимые на защиту положения.
-
Разработанный способ удлинения проксимального и дистального отрезков нерва, устройства для его осуществления и спещіальное крепление их к эпи- и периневрию обеспечивают возмещение сегментарного дефекта нерва.
-
Выращенные в процессе дозированной тракции участки нерва являются адекватным субстратом для микрохирургического шва конец в конец, который по результатам реиннервации превосходит аутонейропластику.
Научная новизна работы. Впервые изучена морфологическая реакция отрезков повреждённого нерва на дозированное растяжение. В комплексном исследовании описан процесс регенерации нерва после шва удлинённых отрезков. Тем самым обосновано применение этого подхода для возмещения сегментарных дефектов нервных стволов. Предложена техника крепления тракционного устройства к концам нерва, позволяющая начинать удлинение при свежих травмах и осуществлять его в течение длительного времени, обоснованы темп и ритм тракции. Установлено, что создание запаса длины отрезков нерва предотвращает расхождение его концов и прорезывание швов, что обеспечивает условия для эффективной реиннервации конечности. Возможность наращивания длины нерва дозированным растяжением реализована также в разработанном и апробированном на экспериментальной модели способе невротизации денервированной скелетной мышцы удлинённым проксимальным отрезком нерва. Новизна результатов подтверждается 4 техническими решениями, признанными изобретениями, и 2 заявками на изобретение и патент.
Практическая ценность работы. Удлинение отрезков повреждённого нерва дозированной траншей позволяет компенсировать его сегментарный дефект без трансплантации и снимает проблемы как донорской области, так и натяжения анастомоза, а также позволяет достичь показателей реиннервации, сопоставимых с результатами первичной нейроррафии. Разработанная методика имплантации удлинённого проксимального отрезка нерва под перимизий денервированной мышцы создаёт основу для решения проблемы восстановительного лечения при отрывах нервов непосредственно от мышц. Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволит повысить качество помощи пациентам с повреждениями нервных стволов.
Внедрение. Результаты исследования включены в программу кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова. Дополнение к программе «Применение метода Илизарова в хирургии периферических нервов» представлено в МЗ и МП РФ в соответствии с календарным планом к договору N6/114.029 на 1995 г.
Апробация работы и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции в г. Кургане в 1986 г., на областных конференциях врачей 1986, 1994 г., на Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов в г. Кургане в 1991 г., на итоговой научной конференции в Казани 1991 г., на международной конференции памяти академика Г.А.Илизарова в 1993 г., на 3 съезде АГЭ РФ в 1994 г. (Тюмень), на международной конференции, посвященной 25-летию РНЦ "ВТО", в 1996 г. Результаты исследований отражены в 6 технических решениях, выполненных на уровне изобретений, 3 рационализаторских предложениях, 24 печатных работах.
Объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 110 страниц текста (без списка литературы и приложения), 58 рисунков, 10 таблиц (не считая таблиц приложения). Список литературы включает 177 наименований, из них отечественных авторов - 72, зарубежных - 105.
