Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы диагностики и лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника (аналитический обзор литературы) 19
1.1 Актуальность проблемы диагностики и лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника 19
1.2 Диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника 21
1.2.1 Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава 21
1.2.2 Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений по яснично-крестцового отдела позвоночника 26
1.3 Эволюция исследования сочетанной дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника. Особенности этиологии, патогенеза, клиники и морфологии коксо-вертебрального синдрома 31
1.4 Пространственные взаимоотношения комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник и их рентгенологическая оценка 38
1.5 История изучения фронтальных и сагиттальных статических деформаций позвоночно-тазового комплекса и их классификации 43
1.6 Резюме 51
Глава 2 Планирование, структура, материал и методы исследования 55
2.1 Структура и этапы исследования 55
2.2 Общая характеристика обследованных больных 60
2.3 Методы обследования больных 75
2.3.1 Клиническое обследование 75
2.3.2 Неврологическое обследование 77
2.3.3 Лабораторные исследования 78
2.3.4 Рентгенологическое обследование 79
2.3.5 Компьютерная томография 86
2.3.6 Магнитно-резонансная томография 87
2.4 Математико-статистические методы анализа результатов 87
Глава 3 Клинико-статистические характеристики больных с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, поступающих в специализированную военно-медицинскую организацию МО РФ центрального подчинения 90
3.1 Распределение больных по категории и региону поступления, полу и возрасту 90
3.2 Распределение больных по характеру заболеваний и травм тазобедренного сустава 95
3.3 Статистические данные первичного выявления заболеваний и травм тазобедренного сустава, перенесенных ранее операций 98
3.4 Распределение больных с патологией тазобедренного сустава по количеству и характеру сопутствующих заболеваний 110
3.5 Статистические данные клинического обследования функций тазобедренного сустава 116
3.6 Резюме 119
Глава 4 Клинико-рентгенологическая оценка больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника и обоснование алгоритма их обследования. Классификация статических деформаций позвоночно-тазового комплекса 121
4.1 Результаты клинического, неврологического и лабораторного обследования больных с коксо-вертебральным синдромом 121
4.2 Результаты рентгенологического обследования больных с коксо-вертебральным синдромом 128
4.2.1 Анализ сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений у больных с коксо-вертебральным синдромом. Сопоставление позвоночно-тазовых характеристик обследуемых пациентов и здоровых людей 128
4.2.2 Анализ фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений у больных с коксо-вертебральным синдромом 133
4.2.3 Рентгенологические особенности дегенеративно дистрофических изменений тазобедренного сустава и позвоночника у пациентов с коксо-вертебральным синдромом 135
4.2.4 Результаты функциональной рентгенографии пояснично крестцового отдела позвоночника у больных с коксо-вертебральным синдромом 143
4.3 Обоснование алгоритма обследования больных с коксо вертебральным синдромом 145
4.4 Рабочая классификация статических деформаций позвоночно тазового комплекса 150
Глава 5 Компьютерное 3D пространственно-ориентированное геометрическое моделирование комплекса тазобедренные суставы – таз – позвоночник и оценка напряжений при статических деформациях, характерных для пациентов с коксо-вертебральным синдромом 157
5.1 Разработка трехмерной модели позвоночно-тазового комплекса 158
5.2 Конечно-элементная модель позвоночно-тазового комплекса 164
5.3 Результаты конечно-элементного моделирования статической деформации позвоночника у пациента с коксо-вертебральным синдромом с превалированием коксартроза (гиперлордотический тип) 171
5.4 Результаты конечно-элементного моделирования статической деформации позвоночника у пациента с коксо-вертебральным синдромом с превалированием дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника (гиполордотический тип) 174
Глава 6 Анализ результатов хирургического лечения больных ретроспективной группы с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника с превалированием проявлений коксартроза 178
6.1 Общие положения хирургического лечения профильных пациентов ретроспективной группы 179
6.2 Результаты хирургического лечения больных ретроспективной группы с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника 183
6.3 Анализ причин получения неудовлетворительных и удовлетворительных результатов хирургического лечения профильных пациентов 190
Глава 7 Обоснование комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника 229
7.1 Общие положения хирургического лечения больных с коксо вертебральным синдромом с превалированием клиники ДДЗП 229
7.2 Результаты хирургического лечения больных с коксо вертебральным синдромом с превалированием клиники ДДЗП 232
7.3 Обсуждение полученных результатов и обоснование комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника 242
Глава 8 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника. Система диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ 250
8.1 Общие положения хирургического лечения профильных пациентов основной группы 250
8.2 Результаты хирургического лечения больных основной группы с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночника 254
8.3 Сравнительный анализ данных контрольного клинико неврологического обследования профильных больных основной и контрольной групп 262
8.4 Сравнительный анализ данных контрольного рентгенологического обследования и контрольного анкетирования профильных больных основной и контрольной групп 264
8.5 Анализ отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с коксо-вертебральным синдромом 270
8.6 Обоснование системы диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ 283
Заключение 292
Выводы 309
Практические рекомендации 312
Список сокращений 314
Список литературы 316
- Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений по яснично-крестцового отдела позвоночника
- Распределение больных с патологией тазобедренного сустава по количеству и характеру сопутствующих заболеваний
- Анализ причин получения неудовлетворительных и удовлетворительных результатов хирургического лечения профильных пациентов
- Обоснование системы диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ
Диагностика дегенеративно-дистрофических изменений по яснично-крестцового отдела позвоночника
В настоящее время принято считать, что дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (ДДЗП), сопровождающееся болевым синдромом в области поясницы и, зачастую, тазобедренного сустава, представляет собой комплекс морфологических изменений позвоночника, характеризующихся дегенерацией хряща замыкательных пластинок позвонков (хондроз) с последующим переходом на костную ткань (остеохондроз). На поздних стадиях заболевание проявляется склерозом замыкательных пластинок позвонков, дегенеративными изменениями фиброзного кольца межпозвонкового диска, формированием остеофитов (спонди-лез), а также остеоартрозом дугоотростчатых суставов (Цивьян Я.Л., 1975; Суслова О.Я., 1986; Цивьян Я.Л., 1993; Холин А.В. с соавт., 1995).
Перечисленные морфологические изменения в зависимости от их локализации и степени выраженности определяют формы заболевания, его стадии и периоды, а также клиническую и рентгенологическую картину, лежащую в основе особенностей диагностики рассматриваемой патологии (Осна А.И., 1965; Цивьян Я.Л., 1975; Демичев Н.П, Биктимиров Ф.Д., 1980; Пульбере П.В., 1984; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Попелянский Я.Ю., 1989; Рачков Б.М. с соавт., 1993; Корнилов Л.В. с соавт., 1996; Руцкий А.В., Шанько Г.Г., 1998; Хелимский А.М., 2000; Усиков В.Д. с соавт., 2002). Таким образом, общая картина заболевания представляет собой интегральный результат всех синдромов поражения различных структур и уровней позвоночного столба (Осна А.И., 1965; Рачков Б.М. с со-авт., 1993; Пташников А.А., 1998; Корнилов Л.В. с соавт., 1996).
Клинические проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний по-яснично-крестцового отдела позвоночника характеризуются рефлекторными и корешковыми синдромами. Первая группа включает люмбаго, люмбалгию, а также люмбоишиалгию с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейро-дистрофическими проявлениями. К синдромам второй группы относят радикуло-патию, радикулоишемию и радикуломиелоишемию (Асс Я.К., 1971; Арсени К., Симрнеску М., 1973; Попелянский Я.Ю., 1974; Гойденко В.С. с соавт., 1988; Ве-селовский В.П. с соавт., 1990; Демичев Н.П., Дианов С.В., 1991; Гайдар Б.В., 1998; Белова А.Н., 2000; Deyo R. et al., 1992).
Классическое рентгеновское исследование остается основой диагностики заболеваний позвоночного столба (Тагер И.Л., Мазо И.С., 1979; Суслова О.Я., 1986). В абсолютном большинстве научных публикаций в качестве стандарта описана обзорная рентгенография пораженных структур позвоночника в двух проекциях (передне-задняя и боковая). Эта методика обеспечивает оценку формы, размеров и структуры позвонков, состояния замыкательных пластинок тел позвонков, высоты дисков, грубых изменений позвоночного канала, состояния дуго-отростчатых суставов, а также наличия и выраженности физиологических и патологических изгибов позвоночного столба. Помимо этого, с целью определения характера и выраженности патологических изменений позвоночно-двигательных сегментов используют рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию с увеличением изображения, прицельную рентгенографию, рентгеновскую томографию, а также метод оптической обработки рентгеновского изображения (Хо-лин А.В. с соавт., 1995; Руцкий А.В., Шанько Г.Г., 1998; Холин А.В., 1999).
Применение в клинической практике рентгеноконтрастных методов исследования патологии позвоночного столба позволило в некоторой степени повысить информативность традиционной рентгенографии путем контрастирования рент-генонегативных структур. Достаточно широкое распространение получили позитивная миелография (Веселовский В.П. с соавт., 1990; Антипко Л.Э. с соавт., 1993; Kunogi J., 1991; Kaech D., 1995), дискография (Казьмин А.И. с соавт., 1980; Гринь А.А. с соавт., 2004; HoTie-sheng et al., 1991), пневмомиелография (Марго-лин Г.А., 1995; Колотуша В.Г., 2002), веноспондилография (Заблоцкий Н.У., 1985), а также эпидурография (Веселовский В.П. с соавт., 1990).
По мнению ряда авторов, нарушения биомеханики позвоночно-двигательных сегментов вне зависимости от этиологии проявляется двумя взаимно противоположными состояниями – гипермобильностью (нестабильностью) или адинамией (ригидностью). С целью диагностики нарушений подвижности позво-ночно-двигательных сегментов в 1931 г. Bakke впервые внедрил в клиническую практику метод функциональной рентгенографии (Мовшович И.А., Шотемор Ш.Ш., 1979; Тагер И.Л., Мазо И.С., 1979; Шульман Х.М., Данилов В.И., 1988).
Появление КТ позволило предоставить значительно большую информацию о состоянии интересующего отдела позвоночного столба по сравнению со стандартной рентгенографией и миелографией. Диагностическая ценность КТ-сканирования повышается за счет использования многоплоскостных срезов и возможности выполнения трехмерной реконструкции. (Ciric I. et al., 1980; Ulrich C. et al., 1980; Wegener O., 1992; Kaech D., 1995).
В настоящее время КТ применяют преимущественно с целью диагностики дегенеративных изменений костных структур позвоночника. Однако разработаны также группы КТ-признаков, позволяющие диагностировать патологию межпозвонковых дисков, тел позвонков, дугоотростчатых суставов, позвоночного канала и его содержимого, позволяющие характеризовать степень дегенеративно-дистрофичского поражения спинальных структур и позвоночно-двигательного сегмента в целом (Радченко В.О., 1996; Брехов О.М. с соавт., 1999; Брехов А.Н. с соавт., 2000).
Вместе с тем, большинство авторов единодушны во мнении, что рассматриваемый метод лучевой диагностики все же не способен на требуемом уровне обеспечить визуализацию спинного мозга и других мягкотканых структур позвоночного канала (Боер В.А., Полищук А.В., 2003). Более того, при множественных грыжах межпозвонковых дисков КТ не является достаточно информативной для принятия решения о необходимости и объеме оперативного лечения (Антипко Л.Э. с соавт., 1993; Зозуля Ю.А., Куликов В.Д., 2001; Johnsson K. et al., 1992; We-gener O., 1992).
Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день является наиболее информативным методом диагностики патологии позвоночного столба. Основным преимуществом МРТ является возможность достоверной визуализации характера и уровня компрессии нервных образований, патологии межпозвонковых дисков, связок и спинного мозга, а также определения стадии остеохондроза (Pfirrmann С.W. et all., 2001). Это делает возможным проведение дифференциальной диагностики с такими состояниями как новообразования, сосудистая маль-формация, сирингомиелия и рассеянный склероз (Холин А.В. с соавт., 1996; Сташкевич А.Т., 1999). МРТ является наиболее информативным методом в верификации фораминальных и экстрафораминальных грыж, при этом точность исследования достигает 91 и 79% соответственно (Слынько Е.И. с соавт., 1998). Ряд работ свидетельствует о значительном повышении точности МР-диагностики в условиях контрастного усиления (Холин А.В. с соавт., 1995; Холин А.В. с соавт., 1996; Холин А.В., 1999; Хелимский А.М., 2000; Терновой К.С. с соавт., 2003).
С целью выявления и количественной оценки нейрорефлекторных корешковых синдромов, характерных для дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника, ряд авторов рекомендует применение специальных методов диагностики. Их арсенал включает электронейромиографию, реовазографию, а также венозно-окклюзионную плетизмографию. Возникновение некорешковых нейро-рефлекторных синдромов при ДДЗП может быть ассоциировано с раздражением структур вегетативной нервной системы. Также к ряду наиболее информативных тестов, способных помочь в оценке состояния вегетативной нервной системы, следует отнести дистанционную инфракрасную термографию, полиреовазогра-фию, исследование дермографизма и потоотделения (Пульбере П.В., 1984; Шуст-ин В.А., 1985; Джалилов Я.Р., 1987; Соков Л.П., Соков Е.Л., 1988; Филиппович Н.Ф. с соавт., 1988; Веселовский В.П. с соавт., 1990; Возианов А.Ф. с соавт., 1993; Перкин Г.Д., 1994; Лу Минь, 1996; Перльмуттер О.А. с соавт., 1998; Юрик О.Э., 1999; Скоромец А.А. с соавт., 2001; Юрик О.Э., 2001).
Таким образом, анализ данных литературы убедительно свидетельствует о наличии объективных трудностей в диагностике дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника. Многие исследователи высказывают мнение о невозможности визуализации причины возникновения боли в связи с отсутствием прямой причинно-следственной связи болевого синдрома и структурных изменений позвоночного столба, а также подчеркивают необходимость комплексного подхода к диагностике рассматриваемой патологии (Райхинштейн В.Х., Овсейчик Я.Г., 1984; Антонов И.П., 1986; Боер В.А., Улещенко В.А., 1986; Вовченко А.Я., Куце-нок Я.Б., 2000; Рой B.В., Вовченко Г.Я., 2001; Корж А.А., 2002; Боер В.А., Поли-щук А.В., 2003).
Распределение больных с патологией тазобедренного сустава по количеству и характеру сопутствующих заболеваний
В целом, сопутствующие заболевания различных органов и систем выявлены в 347 наблюдениях (89,0%) и только у 43 больных (11,0%) какой-либо сопутствующей патологии выявлено не было. У большинства пациентов диагностировали от одного до восьми заболеваний (чаще два или четыре), которые потребовали дополнительного обследования и коррекции периоперационной защиты. Показатели количества сопутствующих заболеваний среди групп больных с различными видами патологии ТБС выглядели примерно одинаково, вместе с тем наибольший удельный вес пациентов без сопутствующей патологии и больных с различной сопутствующей патологией имел место в группе диспластического коксартроза (табл. 3.11). Этот факт может быть объяснен общим преобладанием больных рассматриваемой патологии в структуре прооперированных пациентов с коксартрозом, а также значительным разбросом возрастных категорий в указанной выборке.
В результате предоперационного обследования 390 больных было выявлено 1592 (100%) сопутствующих заболевания (табл. 3.12), в том числе: 674 заболевания (42,3%) органов сердечно-сосудистой системы, 236 (14,8%) – нервной системы, 157 (9,8%) – желудочно-кишечного тракта, 99 (6,2%) – мочеполовой системы. Кроме того, выявлены 62 (3,8%) больных с патологией вен нижних конечностей, 70 (4,3%) – с эндокринной патологией, 70 (4,3%) – с патологией дыхательной системы и 28 (1,7%) больных с ожирением различной степени. В результате анализа распределения заболеваний среди видов коксартроза установлено, что среднее количество нозологических единиц сопутствующей патологии на одного больного было выше при артрозах ТБС на почве дисплазии, АНГБК и идиопатическом остеоартрозе.
Особого внимания заслуживает высокая частота встречаемости сопутствующей дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника. Так, по результатам проведенного анализа число пациентов, у которых дегенеративные изменения в тазобедренном суставе сочетались с таковыми в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и проявлялись коксо-вертебральным синдром, составило 181 клиническое наблюдение (46,4%). При этом, распределение пациентов с коксо-вертебральным синдромом (100%) по этиологии коксартроза было следующим: на фоне диспластического коксартроза – 52 (28,7%) пациента, идиопатического – 80 (44,2%), АНГБК – 27 (14,9%), посттравматического коксартроза – 19 (10,5%) и артроза в результате воспалительных заболеваний – 3 (1,7%).
Также заслуживает внимания высокая частота встречаемости патологии вен нижних конечностей (главная причина тромботических и тромбоэмболических осложнений хирургических вмешательств на костях и суставах нижних конечностей) – 62 клинических наблюдения (3,8%). Большинство пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей отнесены к группе пациентов с артрозом ТБС на почве дисплазии – 24 или 1,5%.
По-видимому, данный факт следует расценивать как проявление системной патологии соединительной ткани организма больного. Кроме того, у пациентов с дисплазией ТБС чаще выявляли неблагополучие эндокринной системы (26 клинических наблюдений или 1,6%), ожирение (10 больных или 0,6%), патологию нервной системы (71 клинический случай или 4,4%) и соединительной ткани (24 пациента или 1,5%).
В группе больных с травмами ТБС и посттравматическими артрозами чаще других встречали заболевания сердечно-сосудистой системы (88 клинических наблюдений или 5,5%), нервной системы (31 больной или 1,9%) и соединительной ткани (9 пациентов или 0,5%).
Больные с артрозами ТБС на почве АНГБК и воспалительных заболеваний страдали патологией сердечно-сосудистой системы (170 клинических наблюдений или 10,6%) и нервной системы (38 пациентов или 2,3%), поражениями желу-дочно-кишечного тракта (50 клинических наблюдений или 3,1%) и соединительной ткани (36 больных или 2,2%).
Среди пациентов с идиопатическим коксартрозом превалировали заболевания сердечно-сосудистой (230 клинических наблюдений или 14,4%), нервной (96 больных или 6%), мочеполовой (28 пациентов или 1,7%) систем и желудочно-кишечного тракта (34 клинических наблюдения или 2,1%).
Выявленные сопутствующие заболевания существенно влияли на характер предоперационной подготовки и периоперационной медикаментозной терапии, удлиняя сроки стационарного лечения. Значительное количество больных перед эндопротезированием были госпитализированы в специализированные стационары для коррекции выявленных нарушений (язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, урологические и гинекологические заболевания, патология вен нижних конечностей и др.).
Анализ причин получения неудовлетворительных и удовлетворительных результатов хирургического лечения профильных пациентов
Анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с коксо-вертебральным синдромом из состава группы сравнения, отнесенных к категории неудовлетворительных, позволил выделить семь основных предрасполагающих факторов, послуживших основанием к неудовлетворенности пациентов исходами хирургического лечения.
Первой причиной развития неудовлетворительных результатов лечения были диагностические ошибки, допущенные при верификации основного источника болевого синдрома. Они имели место в двух клинических наблюдениях (3,3%), при этом в обоих случаях у пациенток, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, основным источником болевой импульсации являлись подвергнутые дегенеративно-дистрофическим изменениям пояснично-крестцовые позво-ночно-двигательные сегменты. При контрольном обследовании эти больные предъявляли те же жалобы, что и до операции, обращая особое внимание на отсутствие какой-либо регрессии болевого синдрома, несмотря на корректно выполненное эндопротезирование тазобедренного сустава. Так, результаты контрольного анкетирования одной из пациенток при помощи опросников W. Harris и Oswestry составили 38 баллов и 20% соответственно и практически не отличались от результатов предоперационного обследования этой больной (W. Harris – 30 баллов; Oswestry – 18%).
Клинический пример 6.1.
Больная Б. 73 лет (протокол № 1.3-37) находилась на лечении в одной из клинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2012 году по поводу деформирующего артроза правого тазобедренного сустава II степени; дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника (операция: декомпрессивная интер-ляминфасетэктомия на уровне L3-L4, удаление грыжи межпозвонкового диска L4-L5, имплантация межостистого динамического стабилизатора «Stenofix» по поводу ДДЗП, грыжи диска L3-L4, стеноза позвоночного канала, нестабильного антелистеза L3 позвонка (сентябрь 2011 г.)). Пациентка предъявляла жалобы на боль по боковой и задней поверхности правого тазобедренного сустава, хромоту на правую ногу, боль в поясничной области и нарушение осанки (W. Harris 30 баллов, Oswestry 20%), боль и слабость в ногах при ходьбе длительностью более 30 мин. При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гипо-лордотический тип вертикальной осанки, характеризующийся ретроверсией таза и уплощением поясничного лордоза (рис. 6.1в). 28.07.2012 г. было выполнено тотальное гибридное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer». Осмотрена через восемь месяцев после эндопроте-зирования. Обратила внимание на сохранение прежних жалоб. Значительного улучшения качества жизни и изменения осанки не отметила (W. Harris 38 баллов, Oswestry 18%). При исследовании сагиттального профиля позвоночно-тазового комплекса диагностировано уменьшение поясничного лордоза до 64 (рис. 6.1е, табл. 6.6).
В данном клиническом наблюдении источником боли являлось сохраняющееся нарушение стабильности в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4 (рис. 6.1г, д), связанное с применением динамического межостистого стабилизатора, не показанного при имеющейся патологии позвоночника.
В то же время, степень дегенеративно-дистрофических изменений в правом тазобедренном суставе соответствовала возрастной норме. Характер и локализация болевого синдрома перед операцией в сочетании с отсутствием выраженной контрактуры тазобедренного сустава и сохранением прежних жалоб после выполнения эндопротезирования свидетельствуют о допущенной диагностической ошибке – неверной интерпретации результатов обследования позвоночника и неправильном определении истинного источника боли.
Другой наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов резуль татами артропластики тазобедренного сустава являлась декомпенсация дегенера тивно-дистрофического заболевания позвоночника, наступавшая после выполне ния тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (4 пациента или 6,7%). Все больные рассматриваемой выборки имели длительный анамнез коксо вертебрального синдрома, а при их клинико-рентгенологическом обследовании были диагностированы выраженные морфологические дегенеративно дистрофические изменения как в тазобедренном суставе, так и в поясничных по-звоночно-двигательных сегментах. Клиническое и функциональное рентгенологическое исследование позвоночника позволило подтвердить ригидность его по-яснично-крестцового отдела, а также отсутствие признаков сегментарной нестабильности. Во всех клинических случаях (6,7%) эндопротезирование было выполнено с корректной имплантацией вертлужного компонента в анатомический центр ротации с восстановлением нормальной длины нижней конечности и офсета. Однако выполнение во время операции артротомии (П-образного рассечения переднего отдела капсулы тазобедренного сустава) и резекции шейки и головки бедренной кости обеспечило устранение длительно существующей стойкой сги-бательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава, что, в свою очередь, привело к изменению привычных условий функционирования позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной плоскости. Процессы компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника у этих пациентов привели к резкому прогрессированию дегенеративных изменений структур позвоночника, что послужило причиной усиления болевого синдрома в спине.
Результаты контрольного анкетирования этих больных по опроснику W. Harris варьировали от 48 до 83 баллов, а по опроснику Oswestry – от 22% до 48%. Несмотря на значительную положительную динамику в сравнении с данными исходного анкетирования, все эти пациенты высказывали неудовлетворенность результатами лечения вследствие усиления боли в поясничной области.
Клинический пример 6.2.
Больной П. 62 лет (протокол № 1.1-34) находился на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2011 году по поводу двустороннего деформирующего артроза тазобедренных суставов III степени с выраженным болевым синдромом, комбинированной контрактуры тазобедренных суставов; дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, компенсированного стеноза позвоночного канала на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1, радикулопатии S1 в стадии ремиссии. Пациент предъявлял жалобы на боль по передней поверхности тазобедренных суставов, хромоту на обе ноги, боль в поясничной области (W. Harris 45 баллов, Oswestry 54%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован нормальный тип вертикальной осанки (рис.6.2в). В марте 2011 г. было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование правого, а в сентябре 2011 г. – левого тазобедренного суставов конструкциями фирмы «Zimmer». Осмотрен через восемь месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренных суставов не предъявлял (W. Harris 83 балла), однако отметил значительное усиление болевого синдрома в поясничной области (Oswestry 48%).
Обоснование системы диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ
В предыдущих разделах исследования была определена доля пациентов с коксо-вертебральным синдромом среди больных, госпитализированных в клинику военной травматологии и ортопедии ВМедА для эндопротезирования тазобедренного сустава; установлены основные клинико-статистические характеристики входящего потока пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, поступающего в ВМО МО РФ центрального подчинения для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной травматолого-ортопедической помощи; представлена рабочая классификация статических деформаций позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной и фронтальной плоскостях; а также разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованный алгоритм комплексной диагностики конкордантных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника и алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения профильных пациентов. Клиническая эффективность предложенных хирургических подходов была подтверждена сравнительным анализом достигнутых анатомо-функциональных результатов.
Поиск рациональных путей внедрения рассмотренных диагностических и лечебных методик необходимо обосновать с организационной точки зрения. С этой целью следует ответить на ряд вопросов, связанных с рациональным эшелонированием диагностической части специализированной помощи, оказываемой по профилю «травматология и ортопедия» пациентам с коксо-вертебральным синдромом; а также определить место реализации разработанных подходов к хирургическому лечению профильных больных в территориальной системе ВМО МО РФ.
Полученные результаты исследований послужили основанием для разработки и внедрения в клиническую практику научно обоснованного алгоритма диагностики коксо-вертебрального синдрома, реализация которого в ВМО МО РФ различного уровня осуществляется в следующем порядке. В случае обращения пациента с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в военно-медицинские организации, не оснащенные компьютерным и магнитно-резонансным томографами, необходимо выполнить кли-нико-неврологическое обследование, включающее обязательную консультацию ортопеда-вертебролога (нейрохирурга), рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в прямой передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, а также обзорную передне-заднюю рентгенографию таза и рентгенографию тазобедренных суставов в боковой проекции.
Таким пациентам назначается комплексное консервативное лечение (медикаментозное, лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение). На основании выполненных исследований производится оценка характера и выраженности морфологических изменений как в тазобедренных суставах, так и в по-яснично-крестцовом отделе позвоночника, а также оценка сагиттального и фронтального баланса туловища. Она предусматривает обязательное измерение фактических, а также расчет оптимальных переменных позвоночных и тазовых параметров: наклон крестца (SS), отклонение таза (PT), поясничный лордоз (GLL), верхняя арка лордоза (UA), нижняя арка лордоза (LA) в зависимости от индивидуальных анатомических характеристик таза больного (тазобедренный угол – Pelvic incidence)
Направление пациента в профильные отделения ВМО МО РФ, которые оказывают специализированную помощь по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), для завершения обследования и хирургического лечения производится при неэффективности консервативного лечения после стандартного предоперационного обследования, при необходимости дополненного магнитно-резонансной и компьютерной томографией (МРТ и КТ) позвоночника. В данных ВМО могут быть выполнены все виды эндопротези-рования тазобедренного сустава, а также любые декомпрессивные, декомпрес-сивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике.
В случае поступления больных рассматриваемого профиля в военно-медицинские организации МО РФ, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), следует сразу выполнить исчерпывающий объем требуемых диагностических процедур в соответствии с разработанным комплексным алгоритмом диагностики коксо-вертебрального синдрома.
С учетом значительного удельного веса больных, проходящих лечение в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА относительно всех ВМО МО РФ центрального подчинения, проведенный анализ основных клинико-статистических характеристик входящего потока пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, госпитализированных в клинику в 2007 – 2011 гг. для оказания специализированной помощи, позволил интерпретировать полученные данные на весь массив профильных пациентов, поступающих ГВКГ и ЦВКГ МО РФ.
Результаты анализа структуры входящего в клинику военной травматологии и ортопедии потока пациентов убедительно свидетельствуют о высокой частоте встречаемости больных с коксо-вертебральным синдромом среди лиц, поступаю щих на лечение по поводу коксартроза, достигающей 46,4%. Этот факт, в сочета нии с доказанным результатами исследования полиморбидным фоном профиль ных пациентов (89,0%), превалированием лиц пожилого (36,7%) и трудоспособ ного зрелого (42,3%) возраста, включая действующих военнослужащих (7,7%), а также высокой частотой встречаемости коксартроза диспластической этиологии (40,0%) является основанием для осуществления хирургического лечения боль ных с коксо-вертебральным синдромом только в ВМО МО РФ окружного и цен трального подчинения, которые могут оказать специализированную помощь по профилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» и обеспечить преем ственность и комплексный подход в ее реализации (рис. 8.9).
К таковым относятся Главный военный клинический госпиталь, Центральные военные клинические госпитали, профильные клиники Военно-медицинской академии, а также военные клинические госпитали военного округа (ВКГ ВО). Перечисленные ВМО МО РФ обладают требуемым лечебным и диагностическим оборудованием и укомплектованы квалифицированными специалистами, необходимыми для оказания исчерпывающей хирургической помощи пациентам с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в соответствии с разработанным алгоритмом выбора рациональной тактики хирургического лечения профильных больных.
Таким образом, в данных ВМО МО РФ пациентам рассматриваемого профиля могут быть выполнены все виды эндопротезирования тазобедренного сустава, а также любые декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике.
Помимо этого, в профильных отделениях этих военных госпиталей (клиниках ВМедА) осуществляется консервативное лечение неврологических проявлений коксо-вертебрального синдрома, а также послеоперационное восстановительное лечение и медицинская реабилитация данных пациентов. Больные, у которых были допущены ошибки или развились осложнения на предыдущих уровнях оказания специализированной травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи, проходят лечение в профильных отделениях ВМО МО РФ центрального подчинения.
В частности, в ортопедических отделениях (вертебрологических) клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА и Центра травматологии и ортопедии ГВКГ, а также в клинике нейрохирургии ВМедА и нейрохирургических отделениях ГВКГ и ЦВКГ пациентам с коксо-вертебральным синдромом с превалированием профвлений ДДЗП, сопровождающимся прогрессирующим неврологическим дефицитом или болевым вертеброгенным синдромом, первым этапом выполняют декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие, а также деком-прессивно-стабилизирующие и корригрующие оперативное вмешательство на позвоночнике. В дальнейшем данные пациенты направляются на ортопедические отделения перечисленных ВМО для выполнения второго этапа хирургического лечения – эндопротезирования тазобедренного сустава.