Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника (обзор литературы) 13
1.1. Статистика, механизмы, классификация переломов поясничного отдела позвоночника 13
1.2. Диагностика, принципы лечения пострадавших с переломами позвоночника 15
1.3. Причины возникновения и прогрессирования кифотической деформации 19
1.4. Методики хирургической стабилизации позвоночника при травмах 21
1.5. Методики мобилизации позвоночника при коррекции деформаций 26
1.6. Модели и методы исследования биомеханики позвоночника 28
1.7. Особенности биомеханики переходного и поясничного отделов позвоночника 30
Глава 2. Структура, материал и методы исследования... 31
2.1. Обоснование, актуальность, общая структура и материал ис
следования 31
2.1.1. Экспериментальная часть исследования 31
2.1.2. Клиническая часть исследования
2.2. Методы клинического обследования пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника 41
2.3. Лучевая диагностика 42
2.4. Характеристика оперативного лечения 43
2.4.1. Характеристика послеоперационного периода 44
2.4.2. Оценка результатов лечения 44
Глава 3. Экспериментальное биомеханическое исследование различных способов мобилизации и инструментальной коррекции позвоночника на моделях кифотической деформации переходного и поясничного отделов позвоночника 47
3.1. Изучение результатов коррекции кифотической деформации при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации ламинарной системой на уровне трех позвоночно-двигательных сегмен тов 47
3.1.1. Коррекция деформации на уровне сегментов Thi0-L\ 47
3.1.2. Коррекция деформации на уровне сегментов L!-L4 50
3.2. Изучение результатов коррекции кифотической деформации при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации вентральной системой 55
3.2.1. Результаты коррекции кифотической деформации переходного отдела позвоночника при последовательной мобилизации и фиксации вентральной системой 55
3.2.2. Результаты коррекции кифотической деформации поясничного отдела позвоночника при последовательной мобилизации и фиксации вентральной системой 57
3.3. Изучение результатов коррекции кифотической деформации при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации транспедикулярной системой 59
3.3.1. Результаты коррекции кифотической деформации переходного отдела позвоночника при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации транспедикулярной системой на уровне двух по звоночно-двигательных сегментов з
3.3.2. Результаты коррекции кифотической деформации поясничного отдела позвоночника при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации транспедикулярной системой на уровне двух по звоночно-двигательных сегментов 61
3.4. Общие результаты экспериментального изучения коррекции кифотической деформации позвоночника при последовательной мобилизации 65
3.5. Изучение возможностей коррекции при трехколонной одноуровневой клиновидной остеотомии 71
Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника 75
4.1. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом изолированной задней коррекции и фиксации 75
4.2. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом задней мобилизации, коррекции и стабилизации 78
4.3. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом передней мобилизации, задней (или передней) коррекции и стабилизации 81
4.4. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом передней и задней (360) мобилизации, коррекции и стабилизации 86
4.5. Изменение длины передних и задних отделов позвоночника при выполнении оперативной коррекции кифотической деформации в переходном и поясничном отделах 92
4.6. Травматичность оперативного вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде у пострадавших с переломами грудопо
ясничного и поясничного отделов позвоночника 95
4.7. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов
позвоночника 97
ГЛАВА 5. Обоснование рациональной тактики хирургического лечения пострадавших с переломами поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника и рекомендации по ее применению 100
5.1. Экспериментальное обоснование предложенной тактики хирургического лечения 100
5.1.1. Обоснование алгоритмов действий при выполнении мобилизации и коррекции кифотической деформации позвоночника ламинарными системами 101
5.1.2. Обоснование алгоритмов действий при выполнении мобилизации и коррекции кифотической деформации позвоночника транс-педикулярными системами ЮЗ
5.1.3. Обоснование алгоритмов действий при выполнении мобилизации и коррекции кифотической деформации позвоночника вентральными системами 104
5.2. Рациональная тактика хирургического лечения 105
Заключение 108
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список сокращений 119
Список литературы
- Причины возникновения и прогрессирования кифотической деформации
- Методы клинического обследования пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника
- Изучение результатов коррекции кифотической деформации при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации вентральной системой
- Изменение длины передних и задних отделов позвоночника при выполнении оперативной коррекции кифотической деформации в переходном и поясничном отделах
Причины возникновения и прогрессирования кифотической деформации
Повреждения позвоночника и спинного мозга, по данным целого ряда исследователей, занимают одно из ведущих мест в структуре травм опорно-двигательной системы. С начала XX века наблюдается неуклонный рост количества пострадавших с повреждениями позвоночника. Так, в 1913 г. их доля равнялась 0,33% от общего количества пострадавших с различными травмами, в 1932-1936 гг. - 5%, в 1949-1950 гг. - 6%, в 1990-х гг. - 7-8%. На основании последних статистических данных, частота неосложненных переломов позвоночника в нижне-грудном и поясничном отделах колеблется в пределах 0,5-17,7% от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата (Салдун Г.П., 1999; Дунаев АК. и др., 2000; Ветрилэ СТ., 2009; Ни R. et al., 1996).
В многочисленных научных исследованиях, посвященных причинам возникновения повреждений позвоночника, приведены 6 механизмов вертебраль-ных травм: сгибательный (62,0-66,1% вертебральных повреждений), сгибатель-но-вращательный (4,0-19,4%), разгибательный (3,7-5,0%), компрессионный (27,5-29,0%), флексионно-дистракционный (1,5-5,8%) и механизм сдвига (0,5-1,5%) (Журавлёв СМ. и др., 1996; Butler J. et al., 2007; Reinhold M., 2010).
Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одномоментном форсированном сгибании туловища человека, падении с высоты на ягодицы или выпрямленные ноги, воздействии тяжести на плечи пострадавшего и др. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные или клиновидно-оскольчатые переломы передних отделов тел грудных и поясничных позвонков, а анатомические структуры заднего опорного комплекса не страдают. При продолжении сгибательного насилия могут повреждаться надостистые, межостистые и желтые связки и возникать нестабилные повреждения позвоночника позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлыстовые повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков). Типичными для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы передней продольной связки и межпозвонкового диска либо отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков. При воздействии сгибательно-вращательного насилия, как правило, происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с возникновением угрозы дислокации или дислокации на уровне межпозвонкового соединения (вывих или переломо-вывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных аварий или катастроф. При компрессионном механизме травмы повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков. Такой механизм характерен только для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков при сгибании туловища могут располагаться строго по вертикальной линии. Если в этот момент по вертикали действует мощная сила, то возникает компрессионный оскольчатый («взрывной») перелом тела позвонка. При таком повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, связанные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста фрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привязных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади-наперед. При таких травмах угроза дислокации в горизонтальной плоскости очень велика и весьма часто развивается вывих или переломо-вывих позвонков с повреждением и сдавлением спинного мозга и его корешков. Гораздо реже наблюдаются повреждения позвоночника, возникающие по механизму сдвига. При этом часть позвоночного столба под действием деформирующих сил смещается в горизонтальной плоскости относительно фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломо-вывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника (Гэлли Р.Л. и др., 1995; Афаунов А.А. и др., 2004; Гайдар Б.В. и др., 2004; Wilke Н. et al., 2001; Li F. et al., 2007).
По классификации AO-Magerl (1994г.) выделяют следующие типы повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: переломы типа А - компрессионные (возникают, как правило, при падении с воздействием вдоль оси позвоночника), типа В - разгибательные (при действии деформирующей силы по типу сдвига), типа С - ротационные (комбинация осевой нагрузки с ротацией). Типы повреждений подразделяются на три группы, каждая из которых имеет также три подгруппы. Таким образом, используется традиционная для ассоциации АО схема 3-3-3. Основные различия между типами переломов состоят в наличии нарушений целостности задней опорной колонны позвоночника. Так, при типе А она остается интактной, а тяжесть ее повреждения увеличивается от типа В к типу С (Patel А., 2009 et al.; Reinhold М., 2010).
До конца XIX в. неосложненные компрессионные переломы позвоночника были мало изучены из-за невозможности верифицировать этот диагноз объективными методами обследования пострадавших. Почти все компрессионные переломы в то время принимали за «ушиб» или «растяжение» позвоночника. Опрос, осмотр, физикальные методы исследования были и остаются обязательными в программе обследования пострадавших с переломами позвоночника и в настоящее время дополнены богатым арсеналом инструментальных методов. Обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (боковая и передне-задняя) позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние за-мыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, физиологические и патологические изгибы позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, томографию, методику оптической обработки рентгеновского изображения, метод функциональной рентгенографии, рентгеноконтрастные методы: позитивная миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография. Компьютерную томографию применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом. В настоящее время данные КТ-исследований лежат в основе всех современных классификаций переломов позвоночника и играют важную роль в определении тактики лечения. Магнитно-резонансная томография на сегодняшний день считается наиболее информативным современным методом диагностики при заболеваниях и травмах позвоночника, дающим возможность визуализации мягкотканых структур, в особенности спинного мозга и его корепжов, межпозвонкового диска, связок, а также патологических явлений, например гематом; определить состояние структур заднего опорного комплекса позвоночника и обнаружить повреждение мягких тканей, обусловливающее нестабильность даже при минимальных костных повреждениях. Для выявления оценки выраженности неврологических нарушений, возникающих при травмах позвоночника, применяют электромиографию, игольчатую электромиографию, методики вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов (Гайдар Б.В. и др., 2004).
Методы клинического обследования пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника
При субъективном обследовании изучали жалобы, устанавливали обстоятельства и механизм возникновения повреждений, а также осуществляли сбор необходимых данных о возрасте, профессии, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и травмах, повышенной чувствительности к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, наследственности и др.
Сразу же после поступления пострадавшего в стационар оценивали состояние внутренних органов и основных систем жизнеобеспечения организма по классическим методикам, формулировали предварительный диагноз с определением тяжести травмы и тяжести состояния пациента. Всем больным назначали консультацию невропатолога (или нейрохирурга). При исследовании ортопедического и неврологического статусов пострадавшего оценивали следующие клинические проявления: усиление грудного кифоза; сглаженность поясничного лордоза; выстояние остистого отростка сломанного позвонка; боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз) в поврежденном отделе позвоночника; напряжение длинных мышц спины; локальную болезненность при пальпации остистого отростка сломанного позвонка и смежных с ним межостистых промежутков; симптомы Силина, Рамиха-Казакевича, наличие неврологической симптоматики (двигательная, чувствительная, вегетативная и рефлекторная сферы). 2.3. Лучевая диагностика
Обзорную спондилографию производили в двух стандартных проекциях (передне-задняя и боковая) всем пострадавшим при поступлении в стационар, в процессе лечения (после хирургических вмешательств, наложения и снятия внешней иммобилизации), а также при контрольном обследовании. Оценку сагиттального профиля позвоночника по снимкам в боковой проекции производили до и после коррекции деформации на следующих уровнях: 1) Деформация на уровне повреждения. После получения величины деформации из неё вычитали величину среднефизиологического кифоза, соответствующего уровню измерения; 2) Деформация позвоночника в зоне фиксации и коррекции позвоночника. Измерения выполняли при задней фиксации позвоночника, включающей неповрежденные позвоночно-двигательные сегменты; 3) Сагиттальный контур позвоночника на протяжении Li-L5 до и после оперативного лечения.
Результаты данных измерений представлены в абсолютных цифрах (градусы) и относительных единицах (%). Помимо этого измеряли длину позвоночного столба до и после оперативного лечения у пострадавших на уровне коррекции деформации и фиксации позвоночника металлическими имплантатами. Измерение длины производили: 1) вдоль передней поверхности тел позвонков; 2) вдоль задней поверхности тел позвонков. Для исключения ошибки, связанной с различным масштабом при рентгенографии, в качестве поправочного коэффициента была выбрана ширина тела определенного позвонка на различных рентгенограммах. При наличии сколиотической деформации позвоночного столба ее величину измеряли по классическому методу Cobb. По показаниям (в сомнительных случаях, при подозрении на повреждение отростков и дужек позвонков и при недоступности КТ) использовали прицельную рентгенографию (15 случаев), рентгенографию с прямым увеличением изображения (3 случая), рентгенографию в атипичных (косых) проекциях (2 случая), а также рентгеновскую томографию (1 случай). Рентгенографию с функциональными пробами проводили всем обследуемым с исходами повреждений позвоночника поясничной локализации. Результаты функциональных рентгенограмм позволили оценить естественную мобильность позвоночника и ригидность посттравматической кифотической деформации, что дает возможность прогнозировать величину коррекции и определить характер мобилизации позвоночного столба при хирургическом лечении. Позитивную миелографию осуществляли 34 пострадавшим с признаками стеноза позвоночного канала в течение первых суток после травмы, затем после оперативных вмешательств. Компьютерную томографию выполнили 56 пострадавшим спустя 0,5-3 года после оперативного лечения. На томограммах особое внимание уделяли состоянию позвоночного канала, характеру перелома, положению элементов металлоконструкции и состоянию костного блока на уровне повреждения позвоночного столба. Магнитно-резонансная томография проведена 43 пострадавшим с повреждениями позвоночника поясничной локализации, подвергнутым оперативному лечению. Производилась оценка целостности заднего связочного комплекса, межпозвонковых дисков, стеноз позвоночного канала и компрессия невральных структур.
При характеристике оперативного вмешательства оценивали: вид оперативного доступа; протяженность и характер мобилизации позвоночника; выполнение переднего или заднего спондилодеза; применение во время операции костнопластического материала (ребра, крыло подвздошной кости и т.д.) или его заменителей (биоситал); способ и протяженность фиксации, тип использованных при фиксации позвоночника металлоконструкций, продолжительность оперативного лечения; объём интраоперационной кровопотери; объём интраоперационных трансфузий, интраоперационные осложнения, продолжительность операции, результаты лабораторных и специальных методов исследования.
В раннем послеоперационном периоде оценивали общую тяжесть состояния пострадавшего, длительность постельного режима, кровопотерю по дренажам, развитие в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, связанных с оперативным вмешательством, результаты лабораторных и специальных методов исследования.
Восстановление функций позвоночника оценивали по наличию и выраженности статических нарушений (опорная функция), амплитуде активных движений (двигательная функция) и восстановлению стабильности позвоночника (опорная и защитная функции). Статические нарушения диагностировали при возникновении у пациента, пребывающего в вертикальном положении, тупых ноющих болей в позвоночнике, чувства усталости и напряжения длинных мышц спины, желания принять горизонтальное положение. Объективными проявлениями статических нарушений являлись: сглаживание физиологических изгибов позвоночника в вертикальном положении, гипертонус длинных мышц спины, возникновение или нарастание кифотической и сколиотической деформаций позвоночного столба.
Изучение результатов коррекции кифотической деформации при последовательной мобилизации позвоночника и фиксации вентральной системой
Клиническое наблюдение №1. Больной С. 1989 г.р. поступил в клинику ВТО по поводу закрытого неосложненного нестабильного клиновидно-оскольчатого перелом тела L4 позвонка II степени, краевого апофизарного перелома L5 позвонка. Травму получил в результате падения с высоты. На рис. 30 представлены рентгенограммы пострадавшего при поступлении в стационар. В клинике выполнена операция: задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника многоопорной транспедикулярной системой на уровне L2-L5. Послеоперационное течение без осложнений. До хирургического лечения кифоз на уровне повреждения был равен 27, после операции 8; коррекция 19. Коррекция за счет неповрежденных сегментов 6. Рисунок ЗО - Рентгенограммы больного С: а) боковая спондилограмма после травмы; б) боковая спондилограмма после операции 4.3. Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом передней мобилизации, задней (или передней) коррекции и стабилизации
Коррекция и стабилизация позвоночника после передней мобилизации была выполнена у 45 больных. У 27 (60,0%) пострадавших оперативное вмешательство проведено в период до одного месяца с момента травмы. Передняя фиксация позвоночника была осуществлена у 11 (24,4%) пострадавших, ЗВКФП применена у 34 (75,6%) пациентов. В табл. 18 представлен характер хирургического лечения. Величина сагиттальной деформации у пострадавших I-IV групп до и после операции, степень коррекции кифотической деформации в зависимости от типа используемой конструкции отображены в табл. 19.
Результаты оперативного лечения, отображенные в табл. 19, свидетель ствуют о том, что коррекция деформации более эффективно происходила у пострадавших I и II групп, что можно объяснить изначально большой величиной кифоза. В одном наблюдении (II группа) недостаточная коррекция после передней мобилизации и стабилизации позвоночника вентральным фик 83 сатором потребовала через семь суток выполнить второй этап оперативного вмешательства - заднюю мобилизацию и коррекцию позвоночника.
На рис. 31 изображена диаграмма результатов коррекции деформации на уровне поражения в абсолютных и относительных величинах.
Клиническое наблюдение №2. Больному М. по поводу закрытого осложненного клиновидно-оскольчатого неправильно сросшегося перелома ТЪю-Тпц позвонков, посттравматического стеноза позвоночного канала, нижнего спастического парапареза с нарушением функции тазовых органов, посттравматической кифотической деформации позвоночника выполнено оперативное вмешательство: ламинэктомия ТЪю-Тпц, транспедикулярная декомпрессия спинного мозга на уровне Th10, задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника ламинарными системами, задне-боковой спондилодез аутотрансплантатами на уровне Thnhi2. На рис. 32 рентгенограммы позвоночника больного М. в боковой проекции до и после хирургического лечения. До хирургического ле 84
чения кифоз на уровне Thi2-L2 составлял 17, после операции 7; коррекция 10.
Рисунок 32 - Рентгенограммы больного М.: а) боковая спондилограм ма после травмы; б) боковая спондилограмма после операции Клиническое наблюдение №3. Больная К. получила закрытый неосложненный нестабильный клиновидно-оскольчатый перелом L\ позвонка III степени с формированием посттравматического субкомпенсированного стеноза позвоночного канала, посттравматической кифотической деформации позвоночника. На рис. 33 представлены рентгенограммы пострадавшей. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника до операции в боковой проекции определяется: локальный кифоз с вершиной на L\ 16. В норме кифоз на уровне Li, в среднем, составляет 1, истинный кифоз 16 - 1 =15. Через 9 сут. больной выполнена операция: реконструкция позвоночного канала, передняя мобилизация позвоночника, задняя транспедикулярная коррекция и фиксация позвоночника, передний межтеловой спондилодез на уровне Thi2-L\ имплантатом «Pyramech» и аутотрансплантатами. Коррекция локальной кифотической деформации составила 11, коррекция сагиттального контура
Рентгенограммы больной К.: а) боковая спондилограмма после травмы; б) боковая спондилограмма после операции Коррекция локальной деформации в I группе составила 10,5±2,9, во II группе 12,2±2,8, в III группе - 2,8±2,2, и для IV группы коррекция составила 4,2±3,6. Результаты во всех группах следует расценивать как статистически достоверные (р 0,05).
Коррекция при помощи транспедикулярных систем в различных группах не имела значимых отличий от коррекции, полученной системой дистрактор-контрактор (средние значения -9,1±1,1и 8,8±1,2 соответственно). Полученные данные сопоставимы с результатами эксперимента, подтверждая превалирование вида и объёма мобилизации позвоночника над типом металлоконструкции.
При коррекции локального кифоза общий сагиттальный контур позвоночника (Li-L5) претерпевал незначительные изменения, в основном кор 86 рекция деформации происходила на уровне повреждения. Подобные зависимости получены у пострадавших, которым была выполнена изолированная задняя коррекция и фиксация позвоночника. В III и IV группах сагиттальный профиль позвоночника на уровне Li-L5 до операции значимо не отличался от ере днефизио логического.
Результаты хирургического лечения пострадавших с переломами грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника методом передней и задней (360) мобилизации, коррекции и стабилизации
Коррекция деформации после комбинированной мобилизации позвоночника была выполнена у 15 больных с переломами и последствиями переломов переходного и поясничного отделов позвоночника, основную массу составили (11 или 73,3%) пострадавшие из группы с большой деформацией позвоночника и сроком с момента травмы более одного месяца. У двух пострадавших (13,3%) циркулярную мобилизацию сочетали с клиновидной «закрывающей угол» остеотомией позвоночника.
Изменение длины передних и задних отделов позвоночника при выполнении оперативной коррекции кифотической деформации в переходном и поясничном отделах
Протяженность зоны мобилизации и инструментальной фиксации позвоночника также существенно и достоверно увеличивает степень коррекции кифотической деформации. Так, увеличение области задней мобилизации и фиксации на два позвоночно-двигательных сегмента при больших и неригидных кифозах (I группа) приводит к росту показателей достигнутой коррекции в 1,5-1,8 раза, по сравнению с мобилизацией только на уровне повреждения (15,6±2,1 и 9,3±1,9 соответственно). При застарелых деформациях без стеноза позвоночного канала удаление межпозвонковых дисков на двух уровнях позволяет не производить резекцию тела позвонка, что уменьшает травматичность операции и сокращает срок формирования переднего костного блока.
У пострадавших с небольшими мобильными посттравматическими кифозами (III группа) полноценной коррекции локальной деформации удалось достигнуть без выполнения хирургической мобилизации позвоночника. Использование вентральных фиксаторов в данной группе позволило полноценно восстановить сагиттальный профиль на уровне повреждения во всех наблюдениях. У некоторых больных этой же группы величина коррекции сагиттального профиля после ЗВКФП ламинарными системами была увеличена за счет включения в зону фиксации выше- и нижележащих, по отношению к кифозообразующим, позвоночно-двигательных сегментов. Эта дополнительная коррекция составила 3,5±1,4 на один дополнительно инструментированный сегмент. При ригидных посттравматических кифозах (II и IV группы) дополнительная коррекция деформации за счет включения в зону фиксации дополнительно неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов была достоверно меньше и составила, в среднем, 0,8±0,7 на каждый интакт-ный сегмент. Расширение зоны инструментации за счет увеличения количества опорных элементов при стойких деформациях не позволяет получать значимую коррекцию сагиттального профиля позвоночника в целом, однако значительно повышает прочность фиксации.
Коррекция больших застарелых кифозов при изолированном применении передних фиксаторов была незначительной. Корригирующих возможностей, предусмотренных технологиями систем передней фиксации, оказалось достаточно для коррекции небольших ригидных кифотических деформаций (7,Ш,2).
Анализ распределения величин коррекции посттравматических кифозов в зависимости от типа используемых металлических систем стабилизации позвоночника показал отсутствие каких-либо значимых различий. По-видимому, это объясняется тем, что в процессе хирургического лечения были применены только современные системы с широкими возможностями по коррекции сложных деформаций. Так, в случаях применении ламинарных фиксаторов использовали крючки «открытого» типа, позволяющие реализовать эффект трансляции при коррекции кифоза. Исключение составили наблюдения, в которых для устранения деформации применяли ламинарные системы в режиме двух симметрично установленных дистракторов. В этих случаях локальная кифотическая деформация позвоночника после выполнения инструментальной коррекции даже увеличилась, в среднем, на 2,0±0,9.
В процессе изучения и анализа результатов хирургического лечения больных проведена тщательная оценка динамики сагиттального профиля позвоночника. Установлено, что локальная деформация в области сломанного позвонка оказывает существенное влияние на сагиттальный профиль поясничного отдела позвоночника за счет уменьшения физиологического лордоза. У всех пострадавших I и II групп его величина составила 30,1±4,5. Полноценное восстановление поясничного лордоза происходило только при устранении локальной деформации позвоночника. Применение изолированного дистракционного усилия при задней фиксации позвоночника приводило к коррекции локальной деформации, однако не позволяло нормализовать по 113 ясничный лордоз в целом. Учитывая данный факт, в поясничном отделе позвоночника не следует применять ламинарные системы в режиме дистрак-ции, а при транспедикулярной фиксации целесообразно использовать дополнительный инструментарий, который позволяет одномоментно проводить дистракцию позвоночника и компрессию его задних отделов.
Анализ рентгенограмм позвоночника в боковой проекции, выполненных до и после оперативного лечения, подтверждая экспериментальные данные, показал, что при коррекции кифоза происходит изменение длины различных колонн позвоночника. Если в процессе инструментальной коррекции деформации наблюдается изолированное увеличение длины передней опорной колоны позвоночника, то взаимосвязь величины коррекции и увеличения длины передней колоны описана следующим соотношением: А=В х tga, где А - величина, на которую увеличивается передняя опорная колонна позвоночника, В - длина тела позвонка по верхней замыкательной пластинке, а a -величина коррекции посттравматического кифоза.
При коррекции больших посттравматических кифотических деформаций позвоночника с применением «открывающей угол» методики для получения максимального результата целесообразно сочетать удлинение передней колонны с укорочением задней позвоночной колонны. Такое сочетание позволяет получить увеличение коррекции дополнительно, в среднем, на 12,5±1,4. Кроме того чрезмерное изолированное увеличение длины передней опорной колонны позвоночника при коррекции грубых кифозов чревато избыточным натяжением прилежащих крупных сосудов, что особенно опасно у лиц пожилого возраста на фоне выраженного системного атеросклероза.
Прямо противоположный способ хирургической коррекции больших кифозов, заключающийся в обширной резекции задних отделов позвоночника и укорочении задней опорной колоны позвоночника, сопряжен с риском других грозных осложнений - вторичным повреждением спинного мозга и его элементов и нарушением ликвородинамики. Использование в клинической практике сочетания увеличения длины передней колонны позвоночника с укорочением задних отделов позволило избежать указанных осложнений.
Осуществление оперативных вмешательств в отдаленном периоде травмы нередко было сопряжено с высокой травматичностью операций, их продолжительностью, достаточно высокими показателями интраоперацион-ной кровопотери. Эти сложности можно объяснить наличием спонтанных костных анкилозов, сформированных в порочном положении на уровне пораженного и смежных сегментов, склерозом костной ткани в зоне вмешательства, выраженными проявлениями рубцово -спаечного процесса, обширными зонами дистрофии и металлоза тканей в области ранее имплантированных металлоконструкций, развитием выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах, высокой ригидностью позвоночника. Наименьшую травматичность имели операции из заднего доступа, наибольшую - при комбинированной передней и задней мобилизации позвоночника. По сравнению с комбинированными, операции транспедикуляр-ной клиновидной остеотомии с укорочением позвоночника, выполненные из заднего доступа, сопровождались существенно меньшей интраоперационной травмой. Это позволило нам расценивать данные операции как наиболее оправданные у больных с относительно небольшими ригидными кифозами, локализующимися в нижнегрудном отделе позвоночника, и выраженными посттравматическими деформациями поясничного отдела.