Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы лечения больных с ошибками внутреннего остеосинтеза и неинфекционными осложнениями (обзор литературы)
1.1. Современные тенденции травматизма и методов лечения больных с переломами костей.
1.2. Эволюция взглядов и современные положения концепции минимально-инвазивного внутреннего остеосинтеза
1.3. Причины неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений при лечении больных с переломами длинных костей конечностей .
1.4. Виды осложнений оперативного лечения переломов
1.4.1. Деформации
1.4.2. Укорочение длины конечностей
1.4.3. Замедленная консолидация и ложные суставы
1.5. Современные методы инструментальных исследований, применяемых при обследовании больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата
ГЛАВА II. Планирование, структура, материалы и методы исследования
2.1 Планирование исследования
2.2. Общая характеристика больных, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии в период с по г., которым потребовалось выполнение ревизионных операций остеосинтеза после переломов длинных костей конечностей
2.3. Общая характеристика больных, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии в период с по г., которым в клинике был выполнен внутренний остеосинтез по поводу переломов длинных костей конечностей
2.4. Методы исследования
2.4.1 Показатели анатомо-функционального состояния сегмента
конечности у больных, которым потребовалось выполнение ревизионных
операций остеосинтеза после переломов длинных костей конечностей
2.4.2. Методы статистической обработки полученных данных з
ГЛАВА III. Результаты исследования анатомических и функциональных показателей больных, прооперированных по поводу ошибок и осложнений внутреннего остеосинтеза
3.1. Болевой синдром (его интенсивность, связь с физической нагрузкой, продолжительность)
3.2. Хромота
3.3. Нарушение статодинамической функции конечности (нарушение опороспособности, ограничение амплитуды движений)
3.4. Косметический дефект
3.5. Патологическая подвижность
3.6. Антропометрия (измерение анатомической и функциональной длины конечностей)
3.7. Рентгенологическое обследование
3.8. Исследование кровообращения конечности
3.9. Исследование иннервации конечности
3. Другие показатели
ГЛАВА IV Ошибки и осложнения внутреннего остеосинтеза, их классификация и характеристика. оценка эффективности методов реконструктивно-восстановительных операций ревизионного остеосинтеза
4.1. Ошибки первичного внутреннего остеосинтеза, потребовавшие проведения повторных операций
4.2 Особенности ревизионных операций у больных с переломами длинных костей конечностей
4.3. Алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с ошибками и неинфекционными осложнениями внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза
4.4. Особенности реабилитационного лечения больных после ревизионного остеосинтеза
4.5. Результаты лечения больных с переломами длинных костей конечностей после операций ревизионного остеосинтеза
ГЛАВА V. Мероприятия по предупреждению ошибок при внутреннем остеосинтезе у больных с переломами длинных костей конечностей и оценка их эффективности
5.1. Мероприятия для предотвращения организационных ошибок
5.2. Рациональная диагностическая программа при переломах длинных костей конечностей и оценка ее эффективности
5.3. Комплекс мер по предупреждению лечебно-тактических ошибок при внутреннем остеосинтезе и эффективность его применения
5.4. Комплекс мер по предупреждению технических ошибок внутреннего остеосинтеза и оценка его эффективности
5.5. Алгоритм предупреждения ошибок при внутреннем остеосинтезе
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Причины неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений при лечении больных с переломами длинных костей конечностей
- Общая характеристика больных, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии в период с по г., которым потребовалось выполнение ревизионных операций остеосинтеза после переломов длинных костей конечностей
- Нарушение статодинамической функции конечности (нарушение опороспособности, ограничение амплитуды движений)
- Алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с ошибками и неинфекционными осложнениями внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза
Причины неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений при лечении больных с переломами длинных костей конечностей
Основные принципы традиционного функционально-стабильного внутреннего остеосинтеза были сформулированы Ассоциацией остеосинтеза (АО) еще в 1958 г. [112]. Эти принципы, как ожидалось, должны были улучшить результаты и эффективность применения внутренней фиксации костных отломков и исходы лечения переломов длинных костей в целом. Указанные принципы предполагали: 1) анатомически точную репозицию отломков костей, особенно при внутрисуставных переломах; 2) функционально-стабильную внутреннюю фиксацию; 3) максимальное сохранение кровоснабжения отломков костей и мягких тканей за счет применения малотравматичной хирургической техники; 4) раннюю активную и безболезненную мобилизацию мышц и смежных суставов; 5) предотвращение развития травматической болезни.
Однако в работах ряда авторов стали появляться мысли и факты о противоречиях между идеологией АО и клинической практикой [111, 120]. Например, такие имплантаты, как нейтрализующие пластины, а впоследствии и динамические компрессирующие пластины, обладали целым рядом недостатков, которые порой не удовлетворяли вышеперечисленным требованиям. Например, их установка при условии абсолютно точной репозиции костных отломков требовала обширного хирургического доступа, рассечения или отсечения мышц и скелетирования костных отломков, что значительно увеличивало хирургическую агрессию и интраоперационную кровопотерю. Это приводило к дальнейшему нарушению кровоснабжения костных отломков и атрофии надкостницы, а в итоге – к развитию процессов замедленной консолидации костных отломков, формированию ложных суставов или к нагноениям [60, 106, 112].
Вышеизложенные недостатки обусловили необходимость поиска более совершенных технологий внутренней фиксации костных отломков. Обобщив имеющиеся публикации и собственный клинический опыт, Weller S. в 1976 г. сформировал новые принципы АО, или принципы «биологического» остеосинтеза, включающие следующие положения: 1) максимальное сохранение васкуляризации костных фрагментов; 2) малую травматичность оперативного вмешательства; 3) устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 4) стабильно-функциональную фиксацию костных отломков. Идеология внутреннего остеосинтеза была откорректирована за счет исключения такого положения, как «анатомически точная репозиция костных отломков», и акцентирования внимания специалистов на «максимальном сохранении васкуляризации костных фрагментов» [78, 101].
Следует отметить, что «биологический остеосинтез» как научное направление берет свое начало из более ранней концепции так называемого рационального, или минимально достаточного, остеосинтеза, который был рекомендован большинством специалистов для лечения закрытых диафизарных оскольчатых и раздробленных переломов. Его появление стало возможным в связи с внедрением в клиническую практику техники репозиции костных отломков с помощью дистракторов, при которой только проксимальные и дистальные отломки фиксировали пластиной, а крупные промежуточные костные осколки по возможности подтягивали к ней винтами без их скелетирования [4, 39, 96]. По мнению ряда авторов, максимальное уменьшение объема дополнительной травмы и сохранение кровоснабжения костных отломков стали основополагающими положениями в философии «биологического остеосинтеза» [101, 112].
Вместе с тем само определение термина «биологический остеосинтез» до настоящего времени продолжает дискутироваться специалистами. Так, например, Анкин Л.Н. (2005) считает, что термин «биологический остеосинтез» далеко не всегда точно отражает направление дальнейшего совершенствования внутреннего остеосинтеза, связанного с минимизацией операционной травмы. В связи с этим в последнее время многие специалисты предложили в зависимости от величины хирургической агрессии подразделять остеосинтез на традиционный стабильно-функциональный и минимально инвазивный. Основными показаниями для традиционного остеосинтеза, по мнению Л.Н. Анкина, Н.Л. Анкина (2005), Ruedy Т.Р. (2000), служат поперечные и косые переломы, так как именно при данных видах повреждений не происходит существенного нарушения кровоснабжения костных отломков. При оскольчатых же переломах всегда имеет место значительное нарушение кровоснабжения мягких тканей и кости. Поэтому важнейшим фактором для нормального протекания репаративных процессов стало обеспечение оптимальных условий для остеорепарации и анатомо-физиологического восстановления мягких тканей [119].
Исходя из этого и применительно к лечению больных с оскольчатыми и раздробленными переломами костей, а также пострадавших с множественной или сочетанной травмой многие специалисты стали использовать термины «минимально инвазивный» или «малоинвазивный» остеосинтез. По мнению ряда авторов, [16, 119], минимально инвазивный остеосинтез переломов длинных костей конечностей является перспективным направлением хирургического лечения с точки зрения, как уменьшения общей операционной травмы, так и оптимизации остеорепарации.
Дальнейшее совершенствование технологий внутреннего остеосинтеза отломков позволило по-новому сформулировать принципы минимально инвазивного остеосинтеза: 1) закрытая, по возможности непрямая репозиция костных отломков; 2) ограничение площади контакта имплантатов с костью; 3) применение минимальных хирургических доступов; 4) допустимое снижение точности репозиции и прочности стабилизации костных отломков, если при этом сохраняются лучшие условия для кровообращения в зоне перелома. При этом, принципиальным отличием минимально инвазивного остеосинтеза от традиционного стабильно-функционального является то, что ведущее значение придается снижению хирургической агрессии, сохранению васкуляризации костных отломков и лишь потом – анатомически точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков. Реализация данной концепции осуществлялась путем изменения конструкции имплантатов, разработки малотравматичных способов репозиции и фиксации костных отломков, а также совершенствования в целом системы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей [96, 112].
Общая характеристика больных, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии в период с по г., которым потребовалось выполнение ревизионных операций остеосинтеза после переломов длинных костей конечностей
Нарушения консолидации плечевой кости отмечены у 14 больных (11,9%), при этом в виде ложных суставов без деформации и функционально значимого укорочения – у 2 человек (1,7%), ложные суставы с функционально значимым укорочением наблюдались у 2 (1,7%) больных, ложные суставы с угловой деформацией – у 2 (1,7%), неправильно сросшиеся переломы с угловой и ротационной деформацией диагностированы у 7 (5,9%), неправильно сросшиеся переломы с функционально значимым укорочением – у 3 пациентов (2,5%).
Нарушения консолидации костей предплечья при рентгенографическом обследовании выявлены у 9 больных (7,6%). Нарушения консолидации в виде ложных суставов без деформации и функционально значимого укорочения были диагностированы у 3 (2,5%), ложные суставы с угловой деформацией – у 2 (1,7%), неправильно сросшиеся переломы с угловой и ротационной деформацией диагностированы – у 3 (2,5%), неправильно сросшиеся переломы с функционально значимым укорочением – у 2 больных (1,7%). Выявленные нарушения консолидации и деформации по виду и локализации представлены в табл. 9.
Ложные суставы с угловой и ротационной – – – – 12 10,2 4 3,4 16 13,6 деформацией Неправильно сросшиеся переломы с угловой и 2 1,7 3 2,5 6 5Д 9 7,6 20 16,9 ротационной деформацией Неправильно сросшиеся переломы с функционально 1 0,85 2 1,7 4 3,4 2 1,7 9 7,6 значимым укорочением 11 44 Итого 9,3 10 8,5 53 44,9 37,3 118 100 Сравнительная рентгенография с метками позволила точно рассчитать анатомическое укорочение сегментов. Следует отметить, что данные рентгенографического исследования с использованием метки отличались от данных длины конечности, полученных антропометрическим методом измерения. Такое различие можно объяснить влиянием на антропометрию зачастую вынужденного положения больного, различного массива мягких тканей на исследуемых сегментах. Так укорочение до 2 см выявлено у 33 больных (28%), от 2 до 4 см – у 26 (22,0%,), более 4 см – у 6 больных (5,1%). Таким образом, общее количество больных с укорочением длины конечностей составило 65 (55,1%), то есть как и при антропометрическим методе, но распределение больных по степени укорочения было различным, что отражено в табл. 10.
Рентгенографический метод исследования позволил выявить миграции и переломы металлоконструкций. Нами были выявлены различные миграции и переломы металлоконструкций: переломы пластин, фиксирующих, блокирующих, динамических винтов, переломы интрамедуллярных стержней, миграции пластин, интрамедуллярных стержней, фиксирующих, блокирующих, динамических винтов. Миграции и переломы металлоконструкций выявлены у 38 больных (32,2%), причем у 28 человек (23,7%) это происходило при накостном остеосинтезе и у 10 (8,5%) – при интрамедуллярном остеосинтезе. В 5 случаях отмечено сочетание перелома пластины или гвоздя с переломом винтов. Таким образом, всего выявлено 43 случая миграций и переломов конструкций. Данные о миграциях и переломах металлоконструкций приведены в табл. 11.
Важным моментом для проведения анализа причин неинфекционных осложнений остеосинтеза было изучение вида металлоконструкции, примененной при первичном остеосинтезе. Классические пластины (LCD-CP и их аналоги) были установлены 42 больным (35,6%), пластины с угловой стабильностью винтов –15 (12,7%), интрамедуллярные стержни без блокирования – 9 (7,6%), интрамедуллярные стержни с блокированием – 33 (28,0%), специальные пластины с анатомическим дизайном для лечения околосуставных переломов – 3 (2,5%), динамические бедренные винты – 8 (6,8%), динамический мыщелковый винт – 2 (1,7%), проксимальные бедренные гвозди – 8 (6,8%), прочие фиксаторы с неустановленным производителем – 6 пациентам (5,1%). Данные об используемой металлоконструкции при первичном остеосинтезе приведены в табл. 12. Таблица 12. Распределение больных по виду фиксатора, используемого при первичном остеосинтезе
Значимых нарушений магистрального артериального кровотока у исследованных больных не выявлено; у 9 больных (7,6%) с переломами нижних конечностей были диагностированы варикозные изменения со стороны вен на поврежденной конечности, у 4 из них (3,4%) на этом фоне были обнаружены последствия перенесенного тромбоза глубоких вен – голени и бедренной, а у одной больной, имевшей несросшийся перелом бедренной кости, на фоне перелома пластины был диагностирован флотирующий тромб в бедренно 60 подколенном сегменте, что потребовало в предоперационном периоде установки кавафильтра с целью профилактики тромбоэмболических осложнений.
При сравнении результатов УЗДГ конечностей у данных больных можно отметить следующее: в предоперационном периоде наиболее выражено снижение показателей периферического кровоснабжения у группы больных с ложными суставами длинных костей конечностей и миграцией и/или переломом металлоконструкции. В некоторых случаях объемная скорость кровотока в поврежденной конечности была более чем в 10 раз ниже, чем в здоровой. Менее значимое снижение периферического кровотока выявлено у больных с неправильно сросшимися переломами после выполнения внутреннего остеосинтеза. Средние значения снижения показателей периферического кровотока наблюдались у больных с неправильно срастающимися с деформациями переломами, фиксированными металлоконструкциями.
При исследовании периферического кровоснабжения через 2 недели после выполнения ревизионной операции отмечали улучшение показателей линейной и объемной скорости кровотока. Более значимое восстановление данных показателей наблюдалось у больных, оперированных по поводу ложных суставов длинных костей конечностей с миграцией и/или переломом металлоконструкции. У больных с неправильно сросшимися и неправильно срастающимися с деформациями переломами увеличение показателей линейной и объемной скорости кровотока было менее значимым.
При оценке показателей периферического кровоснабжения конечностей через 3 месяца после операции мы отметили восстановление линейной и объемной скорости кровотока у всех трех групп исследуемых больных. Полученные результаты представлены в табл. 13, 14.
Нарушение статодинамической функции конечности (нарушение опороспособности, ограничение амплитуды движений)
При обращении в клинику военной травматологии и ортопедии через 4,5 месяца после первичной операции у больной диагностирован замедленно консолидирующийся перелом правой бедренной кости в верхней трети, фиксированный гамма-гвоздем, замедленно срастающийся с дефектом костной ткани перелом в нижней трети, фиксированный динамическим мыщелковым винтом, нестабильность фиксации. В клинике через 5 месяцев после травмы и хирургического вмешательства выполнена ревизионная операция: удаление динамического мыщелкового винта, иссечение рубцов из области перелома, костная аутопластика дефекта кости, реостеосинтез правой бедренной кости в нижней трети пластиной. Из особенностей операции стоит отметить выраженный металлоз в области перелома и металлоконструкции, наличие подвижности между отломками. Для достижения стабильной фиксации отломков была использована LCP-DF на 11 отверстий, проксимальные винты в пластине проведены тангенциально к интрамедуллярному стержню. Плотность введения винтов составила 0,5, что обеспечило микроподвижность в зоне перелома и достаточную «рабочую» длину пластины (рис. 5, а). Послеоперационные период протекал гладко. Переломы бедренной кости срослись через 5 месяцев (рис. 5, б). Функция восстановилась полностью (рис. 6).
Данное клиническое наблюдение демонстрирует диагностическую ошибку: в результате неполноценного рентгенологического обследования не был своевременно диагностирован перелом правой бедренной кости в нижней трети. Допущенная диагностическая ошибка вынудила хирургов в срочном порядке, без наличия необходимого внутреннего фиксатора, оснащения, повторно взять больную на операцию и выполнять фиксацию перелома в нижней трети в крайне неблагоприятных условиях. Во-первых, дистальный конец интрамедуллярного гвоздя значительно затруднял фиксацию проксимальной части пластины, во-вторых, длина накладной пластины примененного динамического мыщелкового винта была явно недостаточной длины.
Необходимо отметить, что при полноценном рентгенологическом обследовании больной (с захватом тазобедренного и коленного суставов), фрагментарный перелом бедренной кости (32С2) был бы своевременно диагностирован. Оптимальным вариантом лечения такого типа перелома считаем выполнение закрытой репозиции на ортопедическом столе, остеосинтез обоих переломов бедренной кости интрамедуллярным гвоздем. Конструкция и длина гвоздя должны быть соответствующими для надежной фиксации переломов бедренной кости как в верхней, так и в нижней трети. Например, экстрадлинный проксимальный бедренный гвоздь либо универсальный бедренный гвоздь.
Следующее клиническое наблюдение подтверждает, что предложенная рациональная диагностическая программа при переломах длинных костей конечностей позволяет избежать диагностических ошибок, добиться консолидации и в результате получать хороший результат лечения. Больной Щ. 31 года 27.12.2012 в результате ДТП получил закрытый перелом диафиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. В клинике проведено обследование больного согласно предложенной диагностической программе, выявлен фрагментарный характер перелома: закрытый фрагментарный перелом диафиза правой большеберцовой кости на уровне верхней и средней третей со смещением отломков (42С2) (рис. 7).
Рентгенограммы больного Щ. при поступлении в клинику военной травматологии и ортопедии 29.12.2012 выполнена операция: закрытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости интармедуллярным гвоздем с блокированием (рис. 8, а). Из особенностей операции следует отметить, что необходимым условием являлась репозиция отломков большеберцовой кости и их удержание до введения интрамедулляного стержня, что было достигнуто с помощью отопедического стола и костодержателей, введенных транскутанно.
Интраоперационно, для оценки оси, несмотря на возможность R-телевизионного сопровождения операции, выполняли рентгенографию всей голени, а также рентгенографию контрлатерального сегмента для оценки правильности репозиции отломков путем сравнения. Послеоперационный период протекал гладко. Перелом сросся через 4,5 месяца (рис. 8, б). Функция восстановилась полностью.
Рентгенограммы больного Щ.: а – сразу после закрытой репозиции, остеосинтеза большеберцовой кости гвоздем с блокированием; б – через 4,5 месяца после операции. Таким образом, вышеизложенные клинические наблюдения, последствия диагностических ошибок подчеркивают значимость полноценного, своевременного обследования больных с переломами длинных костей. Учитывая, что при обследовании и лечении больных контрольной группы мы избежали диагностических ошибок, считаем предложенную рациональную диагностическую программу эффективной при обследовании больных с переломами длинных костей конечностей.
Алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с ошибками и неинфекционными осложнениями внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза
В целом следует отметить, что проанализированные особенности операций ревизионного остеосинтеза, выполненных пострадавшим с переломами длинных костей конечностей, позволяют отнести их к разряду сложных методик оперативного лечения. Выбор оптимального способа повторного соединения костных отломков при неинфекционных осложнениях первичного остеосинтеза требует углубленного общеклинического и специального обследования больных, а также тщательно продуманного предоперационного планирования. Сами же ревизионные операции стабильно-функционального внутреннего остеосинтеза у таких пациентов предполагают строгое соблюдение соответствующих хирургических технологий и должны дополняться при необходимости корригирующими остеотомиями, свободной костной пластикой, иссечением рубцов и редрессацией мягких тканей на поврежденных сегментах конечностей.
Все эти особенности рассматриваемых операций определяют, на наш взгляд, целесообразность их проведения только в специализированных травматологических отделениях или клиниках, в которых имеются необходимое оборудование, оснащение и достаточно подготовленный персонал.
Изучение и анализ ошибок, допущенных при первичном остеосинтезе и потребовавших повторных реконструктивных операций, стали одним из важнейших направлений клинических исследований, представленных в настоящей диссертации. Одним из наиболее существенных выводов, сделанных в результате их проведения, явилось заключение о том, что неинфекционные осложнения первичного остеосинтеза, требующие повторного оперативного лечения, обусловлены различными врачебными ошибками.
По нашему мнению, действенной мерой по предупреждению организационных ошибок является соблюдение всех требований законодательства Российской Федерации и ведомственных руководящих документов. Диагностические ошибки могут быть исключены за счет составления правильной программы диагностического обследования пациентов с переломами длинных костей конечностей и полного ее осуществления. При этом соответствующий хирургический стационар должен быть оснащен всем необходимым оборудованием для осуществления такой диагностической программы. Основными направлениями в работе по предупреждению лечебно-тактических и технических ошибок являются целенаправленная подготовка и обучение персонала, и прежде всего оперирующих травматологов-ортопедов, современным технологиям первичного внутреннего остеосинтеза.
В итоге углубленный анализ причин допущенных ошибок позволил нам разработать комплексы мер, направленных на предупреждение организационных, диагностических, лечебно-тактических и технических ошибок. Результаты, полученные нами при лечении больных с переломами длинных костей конечностей с применением предложенных комплексов мер, позволяют считать их эффективными.
1. Причинами ревизионных операций после внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей являются ошибки, допущенные при первичном вмешательстве. При этом преобладают пациенты с последствиями переломов бедренной кости (44,9%) и костей голени (37,3%). Ошибки при первичном накостном остеосинтезе встречаются значительно чаще (69,5%), чем при выполнении первичного интрамедуллярного остеосинтеза (30,5%). При этом лечебно-тактические и технические ошибки существенно преобладают над диагностическими и организационными как при накостном (86,1%), так и при интрамедуллярном (81,3%) остеосинтезе.
2. Разработанные рабочая классификация ошибок внутреннего остеосинтеза и алгоритм выбора тактики оперативного лечения больных с ошибками внутреннего остеосинтеза и неинфекционными осложнениями позволяют дать рекомендации для снижения риска осложнений, а также выбрать оптимальный вариант ревизионного оперативного вмешательства при их возникновении.
3. Ревизионные операции с применением современных методик остеосинтеза обеспечили консолидацию переломов костей с восстановлением длины сегмента, осевых взаимоотношений и опорности конечности, что позволило вернуть к прежней или аналогичной работе 94,4% больных.
4. Операции ревизионного остеосинтеза следует относить к разряду сложных, требующих углубленного общеклинического и специального обследования больных, обязательного предоперационного планирования и строгого соблюдения технологии и техники остеосинтеза, что в свою очередь требует специальной подготовки травматологов-ортопедов. Это определяет целесообразность выполнения ревизионного остеосинтеза только в центрах травматологии и ортопедии, а разработанный комплекс мер позволяет с высокой степенью вероятности предупредить ошибки при выполнении внутреннего остеосинтеза.
1. Для предупреждения организационных ошибок первичного внутреннего остеосинтеза необходимо соблюдать законы, приказы, инструкции, регламентирующие деятельность клиник, отделений и специалистов травматологов-ортопедов. Для исключения диагностических ошибок следует придерживаться правильно составленной диагностической программы. Основным направлением в работе по предупреждению лечебно-тактических и технических ошибок должна являться целенаправленная подготовка медицинского персонала.
2. Операции ревизионного остеосинтеза следует относить к сложным реконструктивным вмешательствам, требующим углубленного обследования больных, тщательного предоперационного планирования и строгого соблюдения технологий ревизионного остеосинтеза, поэтому их выполнение целесообразно только в специализированных центрах травматологии и ортопедии.
3. Для успешного выбора оптимального варианта ревизионной реконструктивно-восстановительной операции у больных с последствиями ошибок и осложнениями внутреннего остеосинтеза необходимо целенаправленное дополнительное обучение врачей и среднего медицинского персонала с целью освоения и обеспечения ими техники и технологий сложных оперативных вмешательств.
4. В спектр ревизионных операций у больных с последствиями ошибок внутреннего остеосинтеза целесообразно включать: реостеосинтез, в том числе в сочетании с корригирующими остеотомиями, костной ауто- и аллопластикой, артролизом, миолизом или редрессацией, реостеосинтез с удлинением кости на гвозде в аппарате внешней фиксации, а также реостеосинтез с удлинением сегмента, в сочетании с корригирующими остеотомиями.
5. Для достижения хороших анатомических и функциональных результатов после операций ревизионного остеосинтеза необходимо проведение полноценной реабилитации на всех этапах лечения.