Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Систематический обзор и критическая оценка современного состояния проблемы хирургического лечения пациентов с патологией шейного отдела позвоночника 12
1.1 Протокол поиска и критической оценки литературы 12
1.2 Эпидемиология, этиология и патогенез 17
1.3 Методы диагностики поражений шейного отдела позвоночника 34
1.4 Тактика лечения пациентов с травматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника 40
1.5 Функциональные исходы и осложнения хирургии 53
1.6 Предикторы осложнений хирургического лечения 67
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы 74
2.1 Дизайн исследования и характеристика пациентов 74
2.3 Анестезиологическое пособие при операциях 97
на шейном отделе позвоночника 97
2.5 Методы статистического анализа 115
Глава 3. Результаты визуализирующих методов исследования 118
3.1 Рентгенологические критерии поражения шейного отдела позвоночника 119
3.2 МРТ-критерии поражения шейного отдела позвоночника 139
Глава 4. Оценка результатов хирургического лечения с выявлением предикторов осложнений 144
4.1 Особенности клинических проявлений при поражении шейного отдела позвоночника 144
4.2 Сравнение эффективности различных шкал оценки результатов лечения при поражений шейного отдела позвоночника 159
4.3 Оценка ближайших и отдалённых результатов лечения больных 181
4.4 Предикторы осложнений хирургического лечения 197
Глава 5. Хирургическая реабилитация пациентов с травматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника 214
5.1 Новый способ хирургической коррекции деформаций шейного отдела позвоночника 214
5.2 Новый способ хирургического доступа к верхнему и нижнему шейным отделам позвоночника при множественных и комбинированных поражениях 218
5.3 Исследование результатов дорзальной фиксации шейного отдела позвоночника 224
5.4 Сравнение результатов различных хирургических методов лечения деформаций шейного отдела позвоночника 236
5.5 Ревизионные вмешательства при повреждениях и дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника 254
Глава 6. Алгоритм диагностики и лечения поражений шейного отдела позвоночника 260
6.1 Алгоритм диагностики пациентов с поражениями шейного отдела позвоночника 260
6.2 Алгоритм выбора метода хирургической реабилитации пациентов с посттравматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела 265
Заключение 277
Выводы 302
Список литературы 308
Приложение 341
- Эпидемиология, этиология и патогенез
- Рентгенологические критерии поражения шейного отдела позвоночника
- Исследование результатов дорзальной фиксации шейного отдела позвоночника
- Алгоритм выбора метода хирургической реабилитации пациентов с посттравматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела
Эпидемиология, этиология и патогенез
Травмы позвоночника выявляют в 3-5% случаев закрытых травм и в 5,5-17,8% повреждений опорно-двигательной системы [20, 25]. В США регистрируется 50 тыс. травм позвоночника ежегодно. Около 30% среди случаев повреждений позвоночного столба составляет травма его шейного отдела. Так, из всех больных случаи травмы шейного отдела позвоночника достигали 2% (292/14755), при этом в 86% наблюдений выявлялись переломы, в 10% - подвывихи и в 4% - изолированная травма шейного отдела позвоночника без перелома или повреждения связочного аппарата [89] (уровень доказательности III).
Летальность при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга колеблется от 9 до 44% [74, 110]. При автоавариях больные с травмой позвоночника в 38% случаев погибают при транспортировке, в 7,4% - в стационаре [291] (уровень доказательности III).
При неосложнённой травме позвоночника выход на инвалидность составляет 31-33,3%, при осложнённой - данный показатель возрастает до 83-100% [74]. В России при позвоночно-спинномозговой травме ежегодно более 8000 человек становятся инвалидами [23].
Травма нижнешейного отдела позвоночника (СЗ-С7) составляет 75-80% случаев [10]. Goldberg et al. провели когортное проспективное исследование с участием 34069 пациентов. Распространённость травмы шейного отдела позвоночника среди всех пациентов с тупой травмой составила 2,4% (818 пациентов). Превалировало повреждение второго шейного позвонка (24,0%, 286 переломов), треть случаев которой составили переломы зубовидного отростка [114]. В 40% случаев травм шейного отдела наблюдали переломы С6 и С7 позвонков. Наиболее частым местом перелома было тело позвонка. Почти две трети всех травм шейного отдела (71%) были клинически значимыми [114] (уровень доказательности II). Среди всех больных нейрохирургических отделений пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой составляют 2-3% [20].
Ежегодно 14,6% взрослых жалуется на боль в области шеи [223] (уровень доказательности III). Периодические боли в шее и/или в руке испытывают около 50% населения [49]. Распространённость шейной радикулопатии гораздо меньше, чем распространённость болей в области шеи и плеча, и составляет 3,3 случая на 1000 человек. Заболеваемость составляет 2,1 случая на 1000 населения, пик заболеваемости наблюдается на 4-5-м десятилетии жизни [299] (уровень доказательности II). Возрастные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к сдавлению спинного мозга и развитию спондилогенной миелопатии (синдром шейной миелопатии), представляющей собой наиболее частую причину миелопатии у пожилых людей [46, 76]. Эпидемиология шейной спондилотической миелопатии изучена недостаточно.
Выделяют особую форму шейной миелопатии, обусловленную окостенением задней продольной связки. Это многофакторное заболевание, которое развивается при сложном взаимодействии нескольких причин, в том числе генетических и факторов окружающей среды. Заболевание чаще всего встречается в азиатской популяции. В Японии его распространённость составляет 1,8—4,1 % [147]. В Китае и среди лиц европеоидной расы распространенность значительно меньше.
Спондилогенная вертебробазилярная недостаточность (синдром позвоночной артерии) обусловлена дефицитом мозгового кровообращения вследствие экстравазальной компрессии позвоночных артерий, которая развивается в результате патологии шейного отдела позвоночника. Синдром позвоночной артерии сопровождает до 12% всех компрессионных синдромов в шейном отделе позвоночника [68].
Заболевания шейного отдела позвоночника представляют собой обширную и гетерогенную группу заболеваний с вовлечением в патологический процесс позвонков, межпозвонковых дисков, фасеточных суставов, сухожилий, связок и мышц, спинного мозга и спинномозговых корешков. Самым частым клиническим симптомом при заболеваниях шейного отдела позвоночника является боль в шее. В большинстве случаев этиология этой боли остаётся неизвестной, установить причину удаётся только в 10-15% случаев [223] (уровень доказательности III). Поэтому в зависимости от этиологии заболевания шейного отдела позвоночника можно разделить на специфические (при которых можно идентифицировать патоморфологический субстрат болезни) и неспецифические (при которых не удаётся выделить патоморфологический субстрат даже при тщательном анализе), представляющие собой скорее синдром, а не отдельную нозологию. На долю неспецифических заболеваний приходится 85-90%, на долю специфических - 10-15%, последние, в свою очередь, можно разделить на следующие группы [68, 186]:
врожденные аномалии развития и дисплазии;
дегенеративные заболевания;
травматические повреждения;
системные воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит);
метаболические нарушения (например, болезнь Форестье);
опухоли и метастатические поражения.
инфекционные заболевания;
В зависимости от времени развития симптомов различают острую (продолжительность менее 1 месяца), подострую (до 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев) стадии заболевания.
В зависимости от клинической картины заболевания шейного отдела позвоночника можно выделить 4 синдрома [14]: шейный болевой синдром, синдром шейной радикулопатии, синдром шейной миелопатии, синдром позвоночной артерии (спондилогенная вертебро-базилярная недостаточность).
Одним из основополагающих понятий при заболеваниях позвоночника является понятие стабильности, которое наиболее часто используется при травмах позвоночника для определения тактики лечения. При этом наиболее широко применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на понятии о трёх механических столбах позвоночника. Передний опорный столб - передняя продольная связка, передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб - задняя продольная связка, задняя треть тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Задний опорный столб -ножки, дужки, суставные, поперечные и остистые отростки, надостистая, жёлтая и межостистая связки, капсулы межпозвоночных суставов. Нестабильным считается повреждение среднего столба или 2-3 столбов позвоночника.
White и Panjabi, используя клинические данные и результаты исследований на трупах, создали балльную систему классификации травм нижнего шейного отдела позвоночника [313]. Критериями нестабильности в соответствии с этой системой считаются следующие признаки:
передние элементы разрушены или не могут функционировать;
задние элементы разрушены или не могут функционировать;
положительный тест на вытяжение;
рентгенологически сагиттальное смещение более 3,5 мм, или более 20%, или ротация более 20, или на функциональных рентгенограммах смещение более 3,5 мм, или 20%, или угловое смещение позвонков более 11;
снижение высоты межпозвонкового диска;
сужение ширины позвоночного канала менее 13 мм;
клиника повреждения спинного мозга;
клиника повреждения корешков спинного мозга.
Сочетание трёх и более признаков свидетельствует о нестабильности и является показанием к оперативному лечению. Хотя данные критерии нестабильности по классификации White и Panjabi являются относительно субъективными, тем не менее эта система стала первой классификацией, учитывающей неврологический статус, различия в уровнях поражения позвоночника и нервных корешков [17].
Анатомические и функциональные особенности первого и второго шейных позвонков и, соответственно, различные подходы к хирургическому лечению позволяют разделить травматические и дегенеративные заболевания на поражение вернего шейного (С1-С2) и нижнего шейного (СЗ-С7) отделов позвоночника [20]. В отличие от верхнешейного отдела (С1-С2) позвонки нижнего шейного отдела позвоночника (СЗ-С7) имеют сходные морфологические и кинематические характеристики. Классификация травматических поражений верхнего и нижнего шейных отделов позвоночника различна.
Рентгенологические критерии поражения шейного отдела позвоночника
В настоящее время нет единых критериев, основанных на данных интраскопических исследований, которые определяют нестабильность при повреждениях и дегенеративных изменениях шейного отдела позвоночника, которые могут определять показания для хирургического лечения.
Для оценки изменений при дегенеративном и посттравматическом поражениях шейного отдела позвоночника проанализированы истории болезней 169 пациентов в возрасте от 15 до 70 лет с посттравматическими (п=116) и дегенеративными (п=53) деформациями шейного отдела позвоночника, находившихся на лечении в период с 2009 г. по 2012 г. Изучали клиническую картину заболевания, рентгенограммы, данные КТ и МРТ позвоночника до и после хирургического лечения.
Характеристика больных по этиологии и уровням поражения представлена на рисунке 39 и в таблице 20.
Проводили комплексное нейродиагностическое обследование, включавшее рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях (при необходимости проводили трансоральную рентгенографию для исключения травмы верхнешейного отдела позвоночника) с функциональными пробами, КТ и МРТ. Пациентам с миелорадикулопатией выполняли функциональные электрофизиологические исследования. На рисунке 40 показана частота использования визуализирующих методов исследования (спондилографии в двух проекциях, КТ и МРТ).
Сравнение результатов спондилографии, КТ и МРТ с интраоперационными данными у пациентов с травмой и дегенеративным поражением шейного отдела позвоночника позволило нам выявить наиболее существенные рентгенологические признаки нестабильности шейного отдела позвоночника.
В таблице 21 приведены данные по количеству пациентов, у которых выявлены те или иные рентгенологические критерии.
Результаты нашего исследования показали, что наиболее частыми рентгенологическими критериями нестабильности при переломах нижнешейного отдела позвоночника с вывихами и подвывихами являлись: кифотическая деформация - у 53% (83/156) пациентов при рентгенографии, у 77% (101/131) - при КТ и у 74% (81/110) - при МРТ; смещение позвонка на 25% величины поверхности тела - у 19% (30/156) при рентгенографии, у 31% (40/131) - при КТ и у 33% (36/110) - при МРТ и угловая деформация тел позвонков более 11 - у 19% (29/156) больных при рентгенографии, у 31% (24/131) -при КТ и 25% (27/110) -при МРТ (Рисунок 41, 42).
Нами выявлены наиболее частые критерии компрессионного перелома позвонка: клиновидность тела позвонка - у 42% (65/156) пациентов при рентгенографии, у 60% (78/131) - при КТ и у 59% (65/110) - при МРТ; компрессия и ступенеобразная неровность, деформация замыкательной пластинки - у 54% (85/156) больных при рентгенографии, у 75% (98/131) -при КТ и у 58% (64/110) - при МРТ; увеличение переднезаднего размера тела позвонка - у 49% (76/156) - при рентгенографии, у 63% (83/131) - при КТ и у 61% (67/110) -приМРТ (Рисунок 43).
Рентгенологические признаки травмы шейного отдела позвоночника А. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С6 позвонка. Высота тела С6 позвонка снижена на 1/3 от исходного, тело клиновидно деформировано, верхняя замыкательная пластинка вдавлена, у передне-верхнего края тела позвонка определяется треугольная тень костной плотности (отломок). Высота тела С7 позвонка снижена на 1/5 от исходного, верхняя замыкательная пластинка деформирована, вдавлена. Тела С6, С7 позвонков неоднородно уплотнены. На уровне сегментов С6-7 кифотическая деформация. Б. Закрытая травма шейного отдела позвоночника, травматическая грыжа С6-7. Лордоз шейного отдела позвоночника выпрямлен. Верхние углы тел позвонков скошены. По передним и задним углам тел позвонков имеются остеофиты. Высота межпозвонковой щели С6-7 резко снижена.
На рисунках 44 и 45 представлены рентгенологические признаки травмы верхнешейного отдела позвоночника.
Рентгенологические признаки травмы верхнешейного отдела позвоночника. Несросшийся перелом основания зубовидного отростка С2 позвонка со смещением верхушки зубовидного отростка краниально (А - боковая, Б -трансоральная проекция), диастаз между фрагментами до 0,4 см. Ложный сустав основания зубовидного отростка С2 позвонка. Ротационный подвывих С2 позвонка. Суставная щель сустава Крювелье сужена. Отмечается неконгруэнтность в атланто-аксиальных сочленениях. Суставные щели атланто-окципитальных сочленениях сужены. Высота межпозвонковых дисков СЗ-4, С4-5 снижена. Отмечается дегенеративные изменения тел СЗ, С4 позвонков, тела уплощены, углы тел позвонков скошены, выявляются краевые костные остеофиты. Деформированы дугоотростчатые суставы.
Рентгенологические признаки травмы верхнешейного отдела позвоночника. А. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с отрывным переломом корней дуг С2 позвонка. Травматический спондилолистез С2 позвонка с кифотической деформацией на этом уровне. Высота межпозвонковых дисков сохранена. Замыкательные пластины тел позвонков не изменены. Отмечается смещение тела С2 позвонка вперёд на 1,2 см. Б. Перелом дужек С2, СЗ позвонков с подвывихом С2 позвонка.
Наибольшее число критериев нестабильности выявлено при переломе С1 позвонка (перелом Джефферсона). Как видно из таблицы 21, смещение боковых масс атланта относительно зубовидного отростка С2 позвонка более 3 мм выявлено у большинства пациентов с переломом верхнешейного отдела (С1-С2) позвоночника: у 3% (5/156) пациентов при рентгенографии, у 8% (10/131) - при КТ и у 8% (9/110) - при МРТ. В большинстве случаев перелома зубовидного отростка С2 позвонка было выявлено увеличение переднего атлантоаксиального промежутка более 5 мм: у 3% (5/156) пациентов - при рентгенографии, у 8% (10/131) - при КТ и у 5% (5/110) - при МРТ.
Определили, что наиболее частыми признаками дегенеративно-дистрофических изменений и грыжеобразования являются: уменьшение высоты межпозвонкового промежутка у 74% (115/156) пациентов при рентгенографии, у 85% (112/131) - при КТ и у 89% (98/110) - при МРТ; субхондральный склероз с избыточной оссификацией краевых пластинок у 34% (53/156) - при рентгенографии, у 60% (78/131) - при КТ и у 45% (50/110) - при МРТ. Грыжа межпозвонкового диска выявлена при КТ у 15% (19/131) больных и у 53% (58/110) - при МРТ (Таблица 21, Рисунок 46).
Деформирующий спондилез. Спондилоартроз. Ложный сустав основания зубовидного отростка С2 позвонка. Ротационный подвывих С1 позвонка. Деформирующий артроз сустава Крювелье. Определяется несросшийся перелом основания зубовидного отростка С2 позвонка со смещением верхушки зубовидного отростка краниально и несколько влево, диастаз между фрагментами до 0,4 см, прилежит к затылочной кости. Суставная щель сустава Крювелье сужена. Отмечается неконгруэнтность в атланто-аксиальных сочленениях. Суставные щели атланто-окципитальных сочленениях сужены. Высота межпозвонковых дисков СЗ-4, С4-5 снижена. Отмечается дегенеративные изменения тел СЗ, С4 позвонков, тела уплощены, углы тел позвонков скошены, выявляются краевые костные остеофиты. В сегменте СЗ-4 определяется в составе дискоостеофитного комплекса дорзальная грыжа диска до 3,5 мм, деформирован передняя стенка дурального мешка. В сегменте С4-5 определяется в составе дискоостеофитного комплекса дорзальная грыжа диска до 0,25 см, деформирован передний контур дурального мешка. Деформированы дугоотростчатые суставы.
Для выявления наиболее показательных рентгенологических признаков шейных позвонков, свидетельствующих о нестабильности повреждения, был выполнен корреляционный анализ между её спондилографическими критериями и изменениями данных компьютерной томографии с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена у 131 пациента с травматическим и дегенеративным поражениями шейного отдела позвоночника.
Исследование результатов дорзальной фиксации шейного отдела позвоночника
С целью определения эффективности дорзальной фиксации шейного отдела позвоночника проведено проспективное исследование 17 пациентов с нестабильной травмой шейного отдела позвоночника, госпитализированных в НИИТОН СГМУ в период с 2012 по 2014 гг. Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст пострадавших старше 18 лет, наличие посттравматической деформации позвоночника на фоне перелома, вывиха, переломо-вывиха, субаксиальный характер повреждения. Критериями исключения являлись взрывные переломы тел позвонков с грубой кифотической деформацией, одновременным повреждением А и В опорных колонн и дислокацией костных фрагментов в просвет позвоночного канала, субаксиальные повреждения на фоне патологических переломов в результате первичных и вторичных опухолевых поражений, инфекционных процессов, дисметаболических остеоартропатий, сопровождающихся развитием нестабильности СЗ-7 позвоночно-двигательных сегментов, осложнённые повреждения класса А по шкале Frankel.
Таким образом, в исследование включены пациенты с постравматическими деформациями и развитием острой нестабильности в шейном отделе позвоночника в результате переломов суставных отростков (наиболее часто на уровне С4-5 и С5-6 позвоночно-двигательных сегментов), больные с повреждением средней и задней опорных колонн, флексионно-экстензионными повреждениями, сопровождающимися развитием кифотической деформации на фоне перелома замыкательных пластинок тел шейных позвонков, без дислокации костных фрагментов в просвет позвоночного канала и грубого «переднего» сдавления дурального мешка.
Все пациенты были трудоспособного возраста (средний возраст -29,9 лет, максимальный - 60, минимальный - 19), из них 11 (64,7 %) мужчин, 6 (35,3%) женщин. Причинами повреждений шейного отдела позвоночника были: ДТП - у 7 больных, ныряние на мелководье - 6, кататравма - у 4 пациентов. Большинство пациентов (п=12) были доставлены в нейрохирургическое отделение в экстренном порядке (в первые 6 часов) с момента получения травмы.
При госпитализации все пациенты прошли комплексное обследование: определение соматического и неврологического статусов, проведение клинико-интраскопических обследований, клинико-лабораторных методов исследования. Используя схему топической диагностики, определяли верхний уровень повреждения спинного мозга (наиболее каудальный сегмент с сохранёнными двигательной и чувствительной функциями). С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра использовали шкалу ASIA/NASCIS, которая позволяет оценить степень функциональных нарушений спинного мозга с учётом мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности. Все больные в зависимости от степени повреждения сегментарного и проводникового аппарата спинного мозга были разделены на 5 групп, при этом использовалась шкала Frankel.
Осложнённый характер травмы был выявлен у 8 пациентов (типы В, С, D по шкале Frankel). Неврологические расстройства были представлены в виде тетрапареза от 38 до 50 баллов по шкале ASIA, что соответствовало типу В по шкале Frankel (п=2), от 50 до 70 баллов по ASIA (тип С по Frankel) — 3 пациента, от 70 до 95 баллов - 3 пациента (тип D по Frankel). Остальные больные (п=9) имели неосложнённый характер повреждения - 95-100 баллов по шкале ASIA (тип Е по Frankel).
Рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях проводили всем больным (п=17) при фокусном расстоянии 0,5 м, что позволило выявить изменения оси позвоночника, смещения и вывихи позвонков, наличие костной деформации, а в некоторых случаях изменение тени паравертебральных мягких тканей. При оценке рентгенограмм измеряли снижение высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.), определяли степень деформации позвоночного столба в градусах. При прохождении линии перелома через отверстия поперечных отростков шейных позвонков в комплекс предоперационного обследования также входили методы нейровизуализации (КТ, МРТ), ультразвуковая допплерография сосудов шеи и магнитно-резонансная ангиография.
Всем больным (п=17) было выполнено хирургическое вмешательство. Дорзальную трансартикулярную фиксацию осуществляли титановыми полиаксиальными винтами диаметром до 3,5 мм по методике Magerl, предполагающей проведение винта на 2-3 мм медиально и краниально от середины латеральной массы шейного позвонка с расположением параллельно верхним суставным отросткам и ориентацией в сагиттальной плоскости под углом 25 градусов в латеральном направлении от оси позвоночника. Через 1 сутки после выполнения хирургического вмешательства иммобилизировали шейный отдел позвоночника жёстким ортезом.
Изучение отдалённых результатов проводили спустя 6 и 12 недель после операции для выявления признаков ранней послеоперационной нестабильности за счёт формирования зон посттравматического остеолиза вокруг винтов, а также через 6 и 12 месяцев с момента хирургического вмешательства для оценки степени достигнутой коррекции и признаков формирования фиброзно-металлического блока. Изучение ближайших и отдалённых исходов хирургического вмешательства проводили путём тестирования неврологического статуса, выполнения лучевых методов диагностики в послеоперационном периоде.
Исходы хирургического вмешательства оценивали по следующим критериям: состоятельности заднего инструментального спондилодеза (по функциональным спондилограммам); величине остаточной деформации шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (по рентгенограммам в боковых проекциях); диапазону движений в шейном отделе позвоночника (по шкале AAOS, 1987) [263]; неврологическому статусу; функциональной и социальной адаптации пациента (по шкале NDI, 1991).
При изучении контрольных послеоперационных рентгенограмм и КТ-сканов в ближайшем послеоперационном периоде у всех больных обнаруживали полную редукцию, восстановление анатомо-топографических отношений в повреждённых позвоночно-двигательных сегментах, корректное положение металлоконструкции, признаки формирующегося фиброзно-металлического блока, что подтверждалось отсутствием признаков подвижности в сегменте на уровне инструментации. В ближайшем послеоперационном периоде не было обнаружено случаев рецидива сдвиговой и кифотической деформаций на уровне оперированного позвоночного сегмента, что подтверждалось функциональными рентгенограммами.
Достигнуто формирование полноценного костного или костно-металлического блока на уровне спондилодеза у всех больных, что было подтверждено на функциональных рентгенограммах и данных мультиспиральной компьютерной томографии. В клинических исходах отрицательных результатов, связанных с применением технологии не было.
В настоящем исследовании только в двух случаях осложнённой травмы (тип В по шкале Frankel) с повреждением заднего опорного комплекса и импрессией фрагментов дуги в просвет позвоночного канала была выполнена ламинэктомия. При этом следует отметить, что задний доступ обладает большим потенциалом для выполнения задней декомпрессии, благодаря возможностям манипуляций на структурах заднего опорного комплекса (фасетэктомия, фораминотомия, гемиламинэктомия, ламинэктомия) [212].
В общей группе пациентов (п=17) при оценке отдалённых исходов (через 12 месяцев) после инструментального заднего трансартикулярного спондилодеза отмечали потерю достигнутой коррекции только у 1 больного с двусторонним сцепившимся переломо-вывихом С5 позвонка. Эта потеря была незначительной и составила 5±2 за счёт прорезывания винтов и нарушения целостности кортикального слоя, однако значимой деформации обнаружено не было, так был сохранён сегментарный лордоз. Для восстановления топографо-анатомических взаимоотношений и предотвращения прогрессирования кифотической деформации в данном случае потребовалось осуществление вентрального моносегментарного корригирующего корпородеза межтеловым эндофиксатором. В дальнейшем ротационных и сдвиговых смещений в сагиттальной плоскости не обнаруживали.
Количественная система оценки производилась по шкале AAOS, основанной на суммировании баллов, полученных в двух направлениях для всех трёх осей движения. Хороший результат соответствовал 16-18 баллам, удовлетворительный - 12-15, неудовлетворительный - 11 баллам и меньше. Обнаружено, что у 3 (17,6 %) больных было незначимое ограничение ротации в шейном отделе позвоночника в сторону операционного доступа в среднем на 10. Это может объясняться сопутствующими дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника на фоне предсуществующих дорсопатий, а также характером повреждения (двусторонний перелом суставных отростков с развитием полного вывиха). Несмотря на это, объём движений у всех больных составил 17-18 баллов, что соответствует хорошему результату.
Алгоритм выбора метода хирургической реабилитации пациентов с посттравматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела
В большинстве случаев нами было выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга и коррекция деформации с использованием различных имплантов с учётом морфометрических особенностей вовлечённых в зону спондилодеза позвонков. Выраженная нестабильность также влияла на выбор переднего доступа. Исключения составили операции при застарелых (более 1 года) посттравматических деформациях, когда задний доступ применяли как этап для мобилизации позвоночного столба. При наличии протяжённой задней компрессии на фоне оссификации задней продольной связки выполняли через задний доступ ламинэктомию или л аминоп ластику.
Мы проведели исследование для оценки эффективности разработанного алгоритма диагностики и обоснования рациональности комплексного и дифференцированного применения хирургических и медикаментозных методов лечения у пациентов с дегенеративным или посттравматическим поражением шейного отдела позвоночника. Оценили клинические, рентгенологические и функциональные результаты лечения пациентов, прооперированных с 2009 до 2012 гг. и с 2012 до 2016 гг. Сравнили разные временные группы по количеству всех осложнений и подгруппы больных с травматическими и дегенеративными изменениями, получивших различные виды хирургического вмешательства.
Группы были сопоставимы по основным параметрам. При сравнении групп по типу выполненных вмешательств статистически значимые различия получены для дискэктомии с эндопротезированием диска и остеосинтеза зубовидного отростка канюлированным винтом. Оба типа операций чаще выполнялись после 2013 года (Таблица 65). Результаты хирургического лечения в обеих группах представлены в таблице 66.
Более выраженный размер эффекта, по данным шкал ВАШ и ASIA, при сравнении двух временных групп нами отмечен у пациентов с применением разработанного алгоритма лечения (группа 2, после 2012 года) (Рисунок 127).
Частота всех осложнений, в том числе и «больших» (требовали инвазивного вмешательства, постоянного или длительного лечения, или приводили к существенному увеличению сроков пребывания в стационаре), оказалась значительно ниже в группе пациентов 2 (группа с 2013 по 2016 гг.). При анализе осложнений выявлено, что статистически значимо чаще в группе 1 встречались: дисфагия; дисфония; выраженные послеоперационные боли в области шеи и верхних конечностей; поломка/мальпозиция винта, трансплантата или пластины. На рисунке 128 представлена частота всех осложнений в группах 1 и 2.
Таким образом, лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с посттравматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника в зависимости от характера и протяжённости деформации, сроков возникновения и выраженности неврологического дефицита позволяет снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургической реабилитации пациентов изучаемых групп. Перспективным, на наш взгляд, является продолжение этой работы в виде систематизации полученных результатов виде базы данных для дальнейшего разработки универсальной компьютерной программы принятия решений в каждом конкретном случае.