Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Опорно-двигательный комплекс «позвоночник – крестцово-подвздошные суставы – тазобедренные суставы» патологические изменения, диагностика и лечение (обзор литературы) 13
1.1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 15
1.2. Синдром крестцово-подвздошного сустава 35
1.3. Коксартроз 45
1.4. Взаимосвязь поражений опорно-двигательного комплекса 48
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Дизайн исследования 55
2.2. Общая характеристика пациентов 58
2.3. Обследование пациентов 59
2.3.1. Клиническое обследование 59
2.3.2. Инструментальная диагностика 82
2.4. Контроль и оценка результатов 99
2.5. Методы статистической обработки 103
Глава 3. Синдром структурно-функциональной триады (ССФТ) 105
3.1. Клиническое значение взаимосвязей в системе «позвоночник-КПС-тазобедренные суставы» 105
3.2. Обоснование биомеханических связей в структурно-функциональной триаде 108
Глава 4. Классификация синдрома структурно функциональной триады 121
4.1. Типы ССФТ и интегральная шкала оценки 121
4.2. Сочетания поражений элементов структурно-функциональной триады 127
4.3. Примеры расчетов типов ССФТ 130
Глава 5. Алгоритмы диагностики и лечения 147
5.1. Диагностический алгоритм 147
5.2. Лечебный алгоритм 149
Глава 6. Методы лечения 158
6.1. Консервативные методы лечения 158
6.2. Оперативные вмешательства на позвоночнике 173
6.2.1. Хирургическое лечение пациентов с однонаправленной компрессией позвоночного канала.. 173
6.2.2. Хирургическое лечение пациентов с мультинаправленной компрессией позвоночного канала 175
6.3. Операции на тазобедренном суставе 196
Глава 7. Результаты проведенного лечения и их обсуждение 203
7.1. Характеристика пациентов по типам ССФТ 203
7.1.1. Контрольная группа 203
7.1.2. Основная группа 205
7.2. Проведенное лечение и его результаты 213
7.2.1. Контрольная группа 213
7.2.2. Основная группа 223
7.3. Осложнения 231
7.4. Сравнительная оценка полученных результатов 233
Заключение 245
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Использованные сокращения 259
Список литературы 260
- Синдром крестцово-подвздошного сустава
- Клиническое обследование
- Примеры расчетов типов ССФТ
- Сравнительная оценка полученных результатов
Синдром крестцово-подвздошного сустава
Еще в начале прошлого века ряд авторов (Goldthwait,1905; Brooke, 1928) обратили внимание на сложную анатомическую связь между крестцом, подвздошными костями и поясничным отделом позвоночника. Крестцово-подвздошный сустав, его связочный аппарат и нижнепоясничный отдел позвоночника даже иннервируются из одних и тех же поясничных сегментов спинного мозга. Исследователи предположили, что в основе патологической осанки или нарушении функции поясничного отдела всегда лежит патология крестцово-подвздошных суставов.
С этого времени в литературе постоянно появлялись публикации, в которых авторы отмечали, что ограничение подвижности крестцово-подвздошных суставов лежит в основе дисфункции пояснично-крестцового отдела позвоночника и в значительной мере способствует появлению ишиалгических и люмбалгических синдромов [91,171,256,258,371,379,445].
Появление локальных болей в области крестцово-подвздошных суставов отмечено в 50-60 % случаев; другие авторы в своих исследованиях указывают на большую частоту проявлений боли в паховой области, считая это типичным для данной патологии. Многими авторами отмечается полиморфная клиническая картина. Возникновение болей иррадиирующего характера одновременно может проявится в ягодицах, паховой области, по передней поверхности бедер, икроножных мышцах [296,347,360,378].
При длительном течении болей следует обращать внимание на травму в анамнезе, затруднения при ходьбе, а также наличие псевдокорешкового синдрома, исходящего из крестцово-подвздошных суставов. Боль может быть обусловлена патологическими изменениями в любой части суставной структуры, что затрудняет топическую диагностику патологии.
Одной из причин болей в крестцово-подвздошном отделе являются процессы, происходящие в этом суставе под влиянием механических факторов, нарушений гормональной регуляции и возрастных изменений [91,256, 258]. Патологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях у ряда авторов получило название «синдром крестцово-подвздошного сустава». Однако в течение длительного времени роль патологии крестцово-подвздошного сочленения в болевых синдромах нижней части спины оставалась неясной. В конце ХХ века роль крестцово-подвздошного сустава в формировании болевого синдрома в нижней части спины ставилась под сомнение или считалась незначительной [252,401]. J.Y.Maigne c соавт. [372] доказали, что у 13 % пациентов, предъявляющих жалобы на боль в нижней части спины, источником боли являлись крестцово-подвздошные суставы. Постепенное накопление фактического материала и клинического опыта уже в первой четверти XX века помогло установить, что почти у трети пациентов, предъявляющих жалобы на боль в нижней части спины, боль провоцируется именно патологическими изменениями в данных полусуставах [423].
В связи с тем, что иннервация данной области осуществляется сегментами спинного мозга, клиника может быть разнообразна. Поражение верхней трети КПС вызывает иррадиацию боли до подколенной области и/или пяточной области с латеральной стороны [241]. Считается, что аналогичные клинические проявления затрудняют распознавание патологии в крестцово-подвздошном суставе, поэтому все лечебные манипуляции необоснованно направляют на поясничный отдел позвоночника.
С конца прошлого века и до настоящего времени большинство авторов признают понятие «функционального блока» крестцово-подвздошного сустава, понимая под этим ограничение его подвижности в пределах анатомо-физиологических границ [138,142,171,360].
Особое внимание в литературе уделяется состоянию связочного аппарата КПС. Состояние гипермобильности в суставе может являться причиной постоянного болевого синдрома в области тазового пояса и нижнепоясничного отдела позвоночника, а причиной до 10% случаев люмбоишалгий является недостаточность связочного аппарата [181,253].
Еще П.К.Анохин с соавт. [18] предложили использовать «правило компенсации», которое гласит, что функциональные резервы включаются только в условиях нарушения функций основных физиологических механизмов, ответственных за данную функцию. Данное правило применимо и к опорно-двигательному аппарату. Так, дисфункция в пределах одного сустава ведет к нарушению всей биомеханической цепи, компенсаторно нагружая соседние суставные звенья. Далее нарушенная функция физиологического движения ведет к деформации суставов, что необратимо приводит к нарушению биомеханики движений [24].
Современные исследования также подтверждают наличие функциональной связи между крестцово-подвздошным сочленением и позвоночником, а также доказывают непосредственную вовлеченность данного сустава в формирование болевого синдрома в поясничной области [172,189,295,398]. O.G.Illeez с соавт. [315] при обследовании 700 пациентов обнаружили, что при наличии добавочного позвонка вероятность возникновения боли в пояснице, обусловленная дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, почти в 2 раза выше, чем у людей с нормальным позвоночником.
Диагностика синдрома крестцово-подвздошного сустава сопряжена с определенными трудностями, однако, по мнению R.F.Rashbaum c соавт. [423], тщательная оценка локализации боли и проведение провокационных тестов помогают правильно установить источник боли и установить диагноз. Однако исследование, поведенное M. Soleimanifar c соавт. [446], подвергает данное утверждение сомнению. По их наблюдениям, в результате применения методов описательной статистики к выявленной частоте пальпаторно-болевых проб (при сгибании сидя, сгибании стоя, сгибании коленных суставов в положении лежа, тест Gillet) и провокационных тестов (FABER, задний сдвиг, отведение с преодолением сопротивления) при поражении крестцово-подвздошного сустава у 50 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет не было выявлено связи между положительными пробами и тестами.
Международная ассоциация по лечению боли (International Association Society for the Study of Pain – IASP) в 1994 году рекомендовала для верификации вовлеченности крестцово-подвздошного сустава в формирование болевого синдрома нижней части спины использовать следующие диагностические критерии [383]: 1. Болезненность в области КПС; 2. Нагрузочные клинические тесты провоцируют боль в КПС; 3. Инфильтрационная анестезия КПС, подозреваемого в формировании болевого синдрома, полностью устраняет боль в нижней части спины.
При выполнении провокационных клинических тестов практически невозможно точно определить, какие структуры подвергаются повышенной нагрузке. Даже подвздошно-поясничная связка или грушевидная мышца могут быть источниками боли, поскольку они функционально связаны с этим суставом. Вследствие этого бывает сложно определить, является ли боль внутрисуставной или источником ее являются связки капсулы сустава [196, 372,454,466,487].
«Тест давления на бедро» представляет собой осевую нагрузку на бедро при согнутом на 90 тазобедренном суставе с одновременной фиксацией крестца; при его осуществлении происходит сдвиг в ипсилатеральном крестцово-подвздошном суставе [298]. Эта проба обладает высокой чувствительностью (88 %) и специфичностью (69 %) с коэффициентом правдоподобия 2,8 [349]. Кроме того, для диагностики болезненности крестцово-подвздошного сустава, согласно европейским рекомендациям, следует использовать пальпацию длинных дорсальных крестцово-подвздошных связок чуть ниже верхних задних подвздошных остей [287,475]. Наибольшую чувствительность показал «тест болезненности крестцовой борозды» (89 %), однако специфичность этого метода является весьма низкой. Было продемонстрировано, что использование одиночных специализированных физических тестов не позволяет точно определить, какой из крестцово-подвздошных суставов является источником боли.
Комбинация клинических тестов имеет высокий уровень диагностической точности, превышающий таковой при проведении одиночных тестов. По данным двух мета-анализов, посвященных тестам крестцово-подвздошного сустава, 3 положительных результата из 5 четко указывают на наличие патологии в суставе и обладают чувствительностью 77–87 % [349,350].
Из лучевых методов диагностики наиболее рациональным с точки зрения соотношения цены и эффективности является рентгенография. Однако у 24,5% пациентов старше 50 лет, не предъявляющих никаких жалоб, на обзорной рентгенограмме отмечаются изменения в крестцово-подвздошном суставе [255,476]. На данный момент в литературе нет единого мнения по поводу того, рентгенограммы в каких проекциях наиболее подходят для оценки состояния крестцово-подвздошного сустава. Компьютерная томография позволяет с высокой чувствительностью определить изменения в костной ткани [184]. Однако диагноз «дегенерация крестцово-подвздошного сустава» может быть поставлен и при наличии признаков склероза, эрозий, остеофитов, при сужении межсуставной щели, а также при наличии субхондральных кист и костных отломков внутри сустава. В ретроспективном исследовании, проведенном H.Elgafy с соавт. [264] было показано, что чувствительность и специфичность КТ в отношении выявления аномалий сустава (сужения щели, склероза и эрозии) составляют соответственно 58 и 69 % у пациентов с положительной реакцией на блокаду крестцово-подвздошного сустава.
Клиническое обследование
Определение причины поясничной боли – сложная диагностическая задача, учитывая, что у большинства пациентов она является неспецифической и может быть вызвана патологическими изменениями в смежных областях (туловище, таз, конечности) за счет функциональных взаимосвязей между мышцами и связками нижних конечностей и спины, тораколюмбальными фасциями, дугоотростчатыми суставами и межпозвоночными дисками. Для физикального обследования позвоночника использовали 15 клинико-функциональных маркеров – по 5 для каждого компонента триады «позвоночник – крестцово-подвздошные суставы – тазобедренные суставы», которые, по нашему мнению, не должны использоваться обособленно, а имеют диагностическое значение при применении в комплексе.
Были выделены следующие клинико-функциональные маркеры.
Тесты для позвоночника.
1) Неврологический дефицит. Неврологический дефицит считался наличествующим при одновременном выявлении трех и более из пяти ниже перечисленных симптомов: симптом Ласега, симптом Вассермана, нарушения чувствительности по корешковому типу, положительные сухожильные рефлексы, положительный провокационный тест.
Тест поднятия прямой ноги (симптом Ласега) согласно данным литературы имеет высокую чувствительность (85 %) и специфичность (52 %) (рис.2.3).
Провокационный тест имеет очень высокую надежность. Он помогает выявить радикулопатии вследствие грыжи межпозвоночного диска. Для выполнения теста пациент из положения сидя максимально наклоняется вперед с небольшой помощью врача и полностью разгибает в ногу в коленном суставе со стопой в положении дорсифлексии – при положительном тесте пациент в этот момент испытывает боль в поясничной области, причем симптомы уменьшаются при разгибании в шейном отделе позвоночника и подошвенном сгибании стопы. Данный тест также выявляет подвижность нервов в позвоночном канале и межпозвоночных отверстиях и имеет высокую надежность (0,83–0,89) у пациентов с болью в нижней конечности или поясничной болью (рис.2.4).
Максимальное сгибание в позвоночнике в сочетании с нагрузкой, разгибанием в коленном суставе и дорсифлексией стопы приводит к натяжению спинного мозга и спинномозговых нервов в пояснично крестцовом отделе (слева). Ослабление корешковых симптомов в данном положении после разгибания в шейном отделе или подошвенном сгибании стопы говорит о чрезмерном натяжении нервов (справа).
2) Нарушения кривизны поясничного отдела позвоночника: гиперлордоз, гиполордоз, сколиотическая деформация, нарушение взаиморасположения остистых отростков. Признак выявляется во время осмотра пациента. Для лучшей визуализации и измерения величины отклонений от нормы на костные ориентиры наносят метки (рис.2.5).
3) Экстензионный изометрический тест с преодолением дополнительного сопротивления. Тест позволяет оценить силу мышц спины и нижних конечностей. Для проведения теста пациент ложится на живот на ровную поверхность с выпрямленными ногами, кисти рук на затылке, локти во фронтальной плоскости. Для удобства пациента и уменьшения поясничного лордоза под живот подкладывается небольшой валик. Врач становится сбоку на уровне бедер пациента, производит фиксацию таза. В таком положении пациент пытается разогнуть выпрямленные нижние конечности назад. При проведении теста с дополнительным сопротивлением врач располагает вторую руку на задней поверхности бедер пациента, противодействуя разгибанию. В норме положение экстензии должно удерживаться в течение 20 секунд. Слабость мышц задней поверхности бедер с разных сторон (положительный тест) проявляется усилением грудного кифоза и сглаженностью поясничного лордоза (рис.2.6). 4) Квадрантный тест (quadrant test) определяет состояние дугоотростчатых суставов путем одновременного поясничного разгибания, ротации и бокового сгибания туловища ипсилатерально (рис.2.7).
В этом положении усиливается нагрузка на дугоотростчатые суставы, находящиеся под действием компрессии, и расположенные рядом спинномозговые нервы. Появление боли может быть обусловлено сдавлением спинномозговых нервов из-за сужения межпозвонкового отверстия при наличии остеофитов, грыжи диска или другой патологии. Боль в спине при описанном выше движении очень часто сочеталась с болезненностью при пальпации в проекции широкой фасции бедра.
Наличие болезненности в области большого вертела на фоне положительного квадрантного теста можно расценивать как клинический признак выраженного стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника [368].
5) Нейрогенная перемежающаяся хромота. Для синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты (СНПХ) характерно возникновение и/или усиление симптоматики в вертикальном положении стоя или сидя, в большей степени – при ходьбе и разгибании в поясничном отделе позвоночника.
Постуральный компонент боли при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обусловлен изменением его анатомических параметров, возникающем при движении. При разгибании площадь и сагиттальный размер канала уменьшаются, а во время сгибания – увеличиваются. Причиной СНПХ является ротация при движении в позвоночно-двигательном сегменте, приводящая к уменьшению просвета уже стенозированного позвоночного канала и ухудшению кровоснабжения спинного мозга и его корешков, что особенно ярко проявляется на фоне многоуровневого поражения.
Патогномоничным симптомом, подтверждающим наличие СНПХ, является уменьшение боли при наклоне туловища вперед, однако необходима дифференциальная диагностика с перемежающейся хромотой сосудистого генеза. Для последней характерны отсутствие связи с позой, положением позвоночника, возникновением и/или усилением боли и слабости в пояснице и нижних конечностях при выполнении велосипедной пробы или тредмил-теста. Распространение боли происходит только на бедро или голень, тогда как при нейрогенной хромоте она распространяется от ягодицы до стопы.
Тесты для крестцово-подвздошного сустава (КПС).
1) Тест давления на бедро в сочетании с пальпацией задней крестцово-подвздошной связки. Тест представляет собой осевую нагрузку на бедро при согнутом на 90 тазобедренном суставе с одновременной фиксацией крестца (рис.2.8).
Примеры расчетов типов ССФТ
Пример № 1. Простой спинальный тип ССФТ.
Пациентка З., 64 лет, обратилась по поводу болей в поясничной области, усиливающихся при ходьбе на расстояние 500 метров и более. Боли имели разлитой характер и распространялись на тазобедренные суставы, однако пациентка подчеркивала, что сначала боль возникает в пояснице и лишь потом распространяется на тазобедренные суставы. Интенсивность боли по ВАШ – 79 баллов.
Объективно: при осмотре отмечается уплощение поясничного лордоза с отклонением остистых отростков вправо от вертикальной линии. Ассиметрия крыльев подвздошных костей справа ниже на 2 см. Ограничение движений в позвоночнике по всем направлениям. При пальпации позвоночника отмечались мышечный спазм и болезненность коротких мышц поясничной области. Болезненность в области остистых отростков и межостистых промежутков L2-L5. Пальпация области больших вертелов незначительно болезненна, больше справа. Неврологический дефицит в виде симптом Ласега положительный слева с угла 40, гипестезия в зонах иннервации L3, L4, L5 слева. Выпадение коленного рефлекса слева, аххилов рефлекс D S, слабость сгибания левого бедра до 3 баллов, тыльного сгибания левой стопы до 4 баллов. Положительны экстензионный изометрический тест с преодолением дополнительного сопротивления и квадрантный тест. При пальпации задней длинной подвздошно-крестцовой связки незначительная болезненность, в том числе при одновременном давлении на бедро. При одновременном сгибании, отведении и наружной ротации бедра умеренная болезненность в КПС справа. Пальпация области КПС умеренно болезненная. Тесты открытия/закрытия, и суставной игры слабоположительные справа. При повторяющемся сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника централизации боли не отмечено. Сгибание выпрямленных нижних конечностей в тазобедренных суставах в положении лежа давали незначительную болезненность в поясничной области лишь при поднятии более 70-80. Тест Томаса положительный слева. Положительные FABER тест и тест Патрика справа. Амплитуда движений тазобедренных суставов: слева 120 / 170 / 45. справа 120 / 180 / 45 Походка изменена, пациентка щадит левую ногу (табл.4.4).
При радиологическом исследовании позвоночника выявлены признаки дегенеративного изменения позвонков поясничного отдела в виде снижения межтеловых промежутков L3-L4, L4-L5 и L5-S1, и формирования краевых остеофитов на позвонках L4 и L5, замыкательные пластины указанных позвонков склерозированы, поясничный лордоз практически отсутствует. На рентгенограммах тазобедренных суставов сужение суставных щелей, больше справа, головка тазобедренной кости справа незначительно деформирована, краевой остеосклероз вертлужной впадины с обеих сторон. В крестцово-подвздошном суставе выявлен илиосакральный сдвиг справа, краевой остеосклероз в нижней части полусустава, больше справа. При выполнении МРТ поясничного области на сагиттальных срезах подтверждено снижение высоты межтелового пространства L3-L4, L4-L5 и L5-S1; межпозвонковые диски на указанных уровнях не визуализируются, косвенные признаки отека тел позвонков L2-L5; на аксиальных срезах определяются нарушения в структуре межпозвонкового диска L3-L4 с образованием грыжи с компрессией корешкового канала слева L3-L4 и сочетанного стеноза спинномозгового канала L4-L5 и L5-Si (рис.4.4, табл.4.5).
Сумма баллов клинико-функционального раздела – 30, радиологического раздела – 35, всего – 65. Общая сумма баллов по позвоночному компоненту СФТ – 35, что составляет 53,8 % от общей суммы; по КПС – 20 (30,8 %), по тазобедренным суставам – 10 (15,4 %). Таким образом, сумма баллов по позвоночному компоненту превысила сумму по другим локализациям соответственно на 23,0 % и 38,4 %, что позволяет отнести данный случай ССФТ к простому спинальному типу.
Пример 2. Простой суставной тип ССФТ.
Пациентка А., 59 лет, обратилась с жалобами на боли в правой ягодичной и паховой областях с распространением на передне-внутреннюю поверхность правого бедра, на боли в области правого тазобедренного сустава усиливающиеся при движении, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе, хромоту, боли в поясничной области эпизодического характера, с разносторонней иррадиацией в нижние конечности в вертикальном положении и ходьбе, умеренную слабость и ощущение «ватности» при длительной нагрузке, умеренные периодические боли в левой паховой области при длительной ходьбе.
Боли в правом тазобедренном суставе беспокоят длительное время около 5 лет. Одновременно появились и нарастали боли в пояснично-крестцовой области, которые требовали лечения у неврологов. Интенсивность по ВАШ достигает 72 балла, наибольшая интенсивность – в области тазобедренного сустава. Проводимая консервативная терапия с временным положительным эффектом. Последние 1-1,5 года отмечает нарастание боли, связанной с нагрузкой, и прогрессирование ограничения функции конечности и хромоты. Значительное снижение эффекта от консервативных методов лечения. Постоянно принимает НПВС (кетонал, найз по 1-2 таблетки в день) без ощутимого эффекта.
Пациентка передвигается с дополнительной опорой на трость, хромает на правую нижнюю конечность. Область правого тазобедренного сустава без признаков видимой деформации, локальной гиперемии. Отмечается варусная и сгибательная установка (5) правой нижней конечности. Резко положительный симптом Тренделенбурга справа, слева отрицательный. Асимметрия крыльев подвздошных костей с наклоном влево на 1 см от линии остистых отростков пояснично-крестцового перехода. Увеличение поясничного лордоза. Умеренная болезненность в области остистых отростков и межостистых промежутков L3-L5 с незначительным отклонением вправо. Напряжение паравертебральных мышц больше слева. Положительный квадрантный тест. Болезненность паравертебральных точек, мышц ягодичной области и паховой складки справа, крестцовой борозды с двух сторон, больше справа. Положительные тесты Патрика, FAIR и FABER справа. Мышечная сила при выполнении тестов с преодолением напряжения справа снижена. Незначительное ограничение движений в поясничном отделе позвоночника по всем направлениям, с затруднением разгибания. Положительный тест Томаса справа. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены из-за усиления боли и тугоподвижности. Объем движений в правом тазобедренном суставе: сгибание – 70, разгибание – 0, наружная ротация – 5, внутренняя ротация – 5, отведение – 10, приведение – 10. Функциональное укорочение правой нижней конечности на 1 см. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава 2 степени. Объем движений в левом тазобедренном суставе: сгибание – 110, разгибание – 10, наружная ротация – 15, внутренняя ротация – 10, отведение – 10, приведение – 20. Симптом Патрика резко положительный справа. Сосудистых расстройств в дистальных отделах нижних конечностей нет. Гипотрофия мышц бедра и голени справа на 0,5 см.
Симптом Ласега ложноположительный справа 70 ввиду ограничения сгибания в правом тазобедренном суставе. Парастезия по дерматомам L3-L4 слева, L4-L5 справа. Коленные рефлексы средней выраженности симметричны, ахилловы S D. В двигательной сфере мышечной слабости в дистальных отделах конечностей не выявлено. Симптомы натяжения не выражены. Функции тазовых органов контролирует (табл.4.6).
Сумма баллов клинико-функционального раздела – 25, радиологического раздела – 34, всего – 59. Общая сумма баллов по позвоночному компоненту СФТ – 12, что составляет 20,3 % от общей суммы; по КПС – 15 (25,4 %), по тазобедренным суставам – 32 (54,2 %). Таким образом, сумма баллов по компоненту тазобедренных суставов превысила сумму позвоночного компонента на 33,9 %, и компонента КПС на 28,8 %, что говорит о явном доминировании и позволяет отнести этот случай ССФТ к простому суставному типу.
Пример 3. Простой крестцово-подвздошный тип ССФТ.
Пациентка Г. 53 лет, обратилась с жалобами на боли в области правой ягодицы, левой паховой области, внутри таза и периодические боли в области копчика при сидении в кресле. Боли распространяются по заднебоковой поверхности левого бедра и передней поверхности правой голени, усиливаются стоя и в положении на спине и левом боку. Боли в пояснично-крестцовой области возникают в положении на спине. Отмечает также периодическую хромоту, возникающую сразу после вставания со стула. Максимальную интенсивность боли оценивает в 59 баллов по ВАШ. Боли стали беспокоить около 3 лет назад после падения на ягодицы. За медицинской помощью не обращалась, применила наружные препараты (фастум-гель, феналгон) с положительным эффектом. Повторное обострение болей в области поясницы и задней поверхности левой половины таза около 2 лет назад. Консервативное лечение у невролога в амбулаторных условиях с временным положительным эффектом. Нарастание жалоб после длительного положения сидя на работе, около 5 дней назад в виде выраженного усиления болевого синдрома в пояснично-тазовой области, с присоединением иррадиации боли в левое бедро и голень.
Сравнительная оценка полученных результатов
В сравнении результатов лечения пациентов основной и контрольной групп использовали два подхода.
1) Первый подход основан на том, что за 1-2 года до начала нашего наблюдения пациенты контрольной группы получили лечение, направленное на коррекцию патологии одного из элементов СФТ, в том числе большинству пациентов были выполнены операции – декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике или ТЭТС при коксартрозе. При этом другие элементы СФТ или вообще не обследовали, или не проводили их направленного лечения. В связи с этим состояние пациентов с ССФТ при их обращении в нашу клинику и включении в контрольную группу можно было считать фактически результатом уже проведенного лечения на основе монолокального подхода и сравнивать с результатами, полученными у пациентов основной группы через год при проводимом комплексном лечении в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Мы будем в дальнейшем называть такой подход первым вариантом сравнения.
2) Второй подход основан на том, что после обращения к нам лечение пациентов контрольной группы было продолжено, дополнено рядом манипуляций, а в некоторых случаях (подгруппа К4) – и операций, и завершено только через год. В таком случае лечение пациентов контрольной группы следует рассматривать как разбитое на два достаточно далеко отстоящих друг от друга по времени (1-2 года) этапа, и сравнивать окончательные результаты лечения как в контрольной, так и в основной группах. Мы будем в дальнейшем называть такой подход вторым вариантом сравнения.
Мы считаем целесообразном при сравнительном анализе использовать оба этих подхода, так как они хорошо дополняют друг друга для понимания целесообразности и эффективности алгоритмов диагностики и лечения, разработанных нами на основе концепции ССФТ.
Болевой синдром.
Первый вариант сравнения степени снижения интенсивности боли показал значительную разницу во всех подгруппах, причем в наименьшей степени (10,9 баллов по ВАШ) разница в степени снижения интенсивности боли отмечена между подгруппами К3 и О3 (крестцово-подвздошный тип ССФТ), а в наибольшей степени (49,9 баллов, или в 4,2 раза, р 0,001) – между подгруппами К4 и О4 (смешанный тип ССФТ).
Второй вариант сравнения степени снижения интенсивности боли показал, что после проведения завершающего этапа лечения снижение средних показателей боли у пациентов подгруппы К4 практически сравнялось с таковым в подгруппе О4, а по другим подгруппам эти значения значительно приблизились, хотя и по-прежнему уступали от 3,9 до 14,6 балла (рис.7.15).
Интересно сравнить и абсолютные показатели болевого синдрома.
Первый вариант сравнения абсолютных показателей интенсивности боли показал, что в контрольной группе средние значения интенсивности боли оставались весьма высокими, причем в подгруппе К4 (смешанный тип ССФТ), несмотря на ранее проведенное лечение, этот показатель продолжал находиться в оценочном диапазоне «сильная боль», что превысило средний показатель боли в аналогичной подгруппе О4 на 48,8 баллов, или в 4,1 раза (р 0,001). В остальных подгруппах эта разница также была весьма существенной и варьировала в диапазоне от 30,4 до 11,8 баллов по ВАШ.
Второй вариант сравнения абсолютных показателей интенсивности боли показал, что после проведения завершающего этапа лечения средние значения интенсивности болевого синдрома у пациентов контрольной группы отличаются уже не столь существенно. Более того, в подгруппе К4 средний показатель не только сравнялся с таковым в подгруппе О4, но даже сталь меньше на 0,2 балла, что в значительной степени объясняется выполненными этим пациентам операциями на втором локусе в соответствии с нашим алгоритмом. В то же время, отмечена сохраняющаяся довольно значительная разница между средними показателями в подгруппах К2 и О2 (спинальный тип ССФТ), составившая 15,1 балла по ВАШ. Мы объясняем это отсутствием в подгруппе К2 своевременно проявленного должного внимания к патологии других элементов СФТ, в частности – к состоянию тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, в связи с чем после операции на позвоночнике сохранился перекос таза, не удалось восстановить нормальную походку, что не только привело к усугублению проблем в двух остальных элементах СФТ, но и способствовало развитию синдрома смежного уровня с появлением новых патологических очагов в поясничном отделе позвоночника (рис.7.16)
Первый вариант сравнения суммы баллов по клинико-функциональному разделу интегральной шкалы в доминирующем локусе показал, что преимущество основной группы при всех простых типах ССФТ не слишком значительно и составляет 3,1 балл при суставном типе ССФТ, 2,9 балла при спинальном типе и 2,3 балла при крестцово-подвздошном. Это говорит о том, что предпринятые активные действия (в том числе – хирургические вмешательства) при лечении доминирующего локуса даже в случаях монолокального подхода приводят к положительному результату. Ранее рассмотренное преимущество основной группы в отношении показателей суммарной общей оценки таким образом основано прежде всего на проблемах в других элементах СФТ, лечению которых при монолокальном подходе не было уделено достаточно внимания.
Второй вариант сравнения суммы баллов по клинико-функциональному разделу интегральной шкалы в доминирующем локусе показал, что после проведения завершающего этапа лечения средние показатели в контрольной группе почти не отличались от основной. Разница в диапазоне от 0,3 до 1,1 балла, хотя и является статистически значимой (р 0,05), но не имеет клинического значения (рис.7.18).
Оценка качества жизни и эффективность проведенного лечения.
Первый вариант сравнения средних показателей разницы EQ-5D-индексов до и после проведенного лечения показал значительное преимущество основной группы, в наибольшей степени проявившееся в подгруппах К4 и О4, где в основной группе этот показатель составил 0,57 (выраженный эффект), а в контрольной – 0,15 (слабый эффект): разница составила 0,42 балла (в 3,8 раза, р 0,001). В остальных подгруппах разница также была значительной, составив от 0,27 до 0,15 баллов. Однако более важно, что во всех подгруппах основной группы средние значения разницы EQ-5D-индексов соответствовали достижению «выраженного» эффекта лечения, а во всех подгруппах контрольной группы – достижению лишь «слабого» (подгруппы К1 и К3) или «удовлетворительного» (подгруппа К2) эффекта.
Второй вариант сравнения средних показателей разницы EQ-5D-индексов до и после проведенного лечения показал, что после проведения завершающего этапа лечения средние показатели в контрольной группе практически сравнялись с таковыми в основной группе. В подгруппах К2, К3 и К4 разница с подгруппами О2, О3 и О4 соответственно находилась в диапазоне от 0,01 до 0,03 балла, демонстрируя, как и в основной группе, достижение «выраженного» эффекта от проведенного лечения. Исключение составила лишь подгруппа К1 (суставной тип ССФТ), где разница с подгруппой О1 составила 0,15 балла, а оценка эффективности проведенного лечения соответствовала диапазону «удовлетворительно». На такой результат повлияло отсутствие должного внимания при монолокальном подходе к лечению патологии КПС и позвоночника. Ограничившись выполнением ТЭТС, у этих пациентов получили усугубление дислокаций и нестабильности в позвоночных сегментах за счет выравнивания длины конечностей и появления дополнительных компенсаторных нагрузок на другие элементы СФТ (рис.7.19).