Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса (литературный обзор) 11
Глава 2. Материалы и методы итсследования 30
2.1 Общая характеристика пациентов 30
2.2 Данные клинических исследований 35
2.3 Данные рентгенологических исследований 38
2.4 Лабораторные и прочие инструментальные методы 41
2.5 Виды проведенных хирургических вмешательств и собственные разработки 42
2.6 Методы статистической обработки 49
Глава 3. Хирургическое лечение 50
3.1 Хирургическая тактика при коррекции спастической нестабильности тбс 50
3.2 Хирургическая тактика при диспластической нестабильности тбс 52
3.3 Предоперационная подготовка и интраоперационное ведение симультанных операций 53
3.4 Техника проведения операций 55
3.5 Послеоперационное ведение 57
Глава 4. Результаты хирургического лечения пациентов с НТБС 60
4.1 Общие сведения, критерии сравнения, клинические примеры 60
4.2 Оценка степени кровопотери, результатов применения схемы медикаментозного гемостаза 64
4.3 Результаты оценки временных критериев 73
4.4 Осложнения хирургического лечения нтбс 79
4.5 Функциональные результаты 84
4.6 Алгоритм
Заключение 92
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список использованных сокращений 97
Список литературы 98
- Данные рентгенологических исследований
- Методы статистической обработки
- Техника проведения операций
- Результаты оценки временных критериев
Данные рентгенологических исследований
Простое открытое вправление бедра выполняется с конца 19 века (Pocci 1888 г., Hoffa A. 1890 г.). Остеотомией бедренной кости дополняется с 1934 года (Zahradnicek J.). Bernbeek R. в 1949 году внедрил методику межвертельной коригирующей остеотомии бедренной кости.
С целью повышения степени стабильности тазобедренного сустава для коррекции вертлужного компонента деформации применяют различные реконструктивные операции с восстановлением крыши вертлужной впадины – ацетабулопластики, остеотомии таза в различных модификациях. В зависимости от типа проведенной операции, восстановление опороспособности конечности происходит в разные сроки и с разной степенью полноты восстановления анатомии тазобедренного сустава. Одним из методов создания прочного упора для головки бедренной кости являются остеотомии наружного кортикального слоя подвздошной кости без нарушения целостности тазового кольца, например создание «навеса» из костно-подкостничного лоскута по Conig F. (1891 г.). Впервые этот тип операции выполнен Albee в 1915 г. Различные модификации этой операции были предложены Spitzy H. (1923 г.) и Lance М. (1925 г.), которые отгибали навес книзу, вставляя аутотрансплантанты. Ситенко М.И. (1927 г.) модифицировал операцию Lance М., вводя консервированную кость. Перикапсулярную косую остеотомию свода вертлужной впадины до У-образного хряща с введением трансплантанта разработал Pemberton Р. (1958 г.). Корж А.А. (1965–1973 г.) разработал оригинальные методики формирования крыши вертлужной впадины путем отгибания коркового слоя подвертлужной области с введением аллотрансплантантов. Tomas G. (1966 г.) и Баубинас П.А. (1968 г.), независимо друг от друга разработали методику, заключающуюся в продольном рассечении подвздошной кости, отодвигая «отщеп» кнаружи, в который вставляли аутотрансплантант. В 1983 г. Тихоненковым С.Е.и Мельниковым В.П. была внедрена полукружная ацетабулопластика [54, 94, 95, 96, 97, 103].
Ацетабулопластика по Дега (Dega), предложена в 1969 году. Операция относится к группе остеотомий без нарушения целостности тазового кольца и направлена на восстановление сферичности вертлужной впадины, техника выполнения была описана выше). Y-образный хрящ используют в качестве центра ротации. Ацетабулопластика типа Dega относится к шарнирным, однако ее особенностью является создание запаса задне-латерального покрытия вертлужной впадины, поэтому основным показанием служит коррекция тяжелой ацетабулярной дисплазии у детей с церебральным параличом на фоне всегда присутствующего дефицита задне-латерального края вертлужной впадины; Учитывая то, что транспозиции вертлужной впадины особенно в одностороннем варианте сопровождаются неравномерным напряжением внутритазовых мышц и в случае спастических форм ДЦП (т.е. на фоне исходного высокого тонуса скелетных мышц может провоцировать ухудшение походки (или положения пациента) на фоне перекоса таза), то ацетабулопластика является более предпочтительным методом. На фоне меньшей операционной травмы, ацетабулопластика в возрастном сегменте от 3 до 10–12 лет (до закрытия Y-образного хряща) позволяет восстановить стабильность, улучшить сферичность впадины или локально убрать «борозду скольжения».
Учитывая отсутствие изменения натяжения внутритазовых связок и мышц после ацетабулопластики, меньшую травматичность, проведение данного вида вмешательств казалось предпочтительнее на фоне разрабатывающихся периацетабулярных остеотомий таза. Но эффективность ацетабулопластики во многом определяет функционирующий Y-образный хрящ служащий центром ротации свода вертлужной впадины. В 1965 г. Вагнер Е.А. предложил различные типы транспозиции вертлужной впадины, предполагающие собой практически отсечение вертлужной впадины и ее перемещение по раневому ложу с увеличением степени покрытия головки бедра. Методика сопровождалась значительной опасностью аваскулярного некроза впадины и хондролиза (Kruse Bowen 1995 г., Matsui 1997 г.). Для исключения этого недостатка были разработаны операции с полным пересечением тазовых костей, в результате чего возрастала мобильность вертлужной впадины. Впервые методику остеотомии таза предложил Chiari K. В 1955 г., пересекая подвздошную кость горизонтально на уровне верхнего края вертлужной впадины и сдвигая вертлужную впадину медиально. Но в связи с выявленными недостатками: «антихиарный» эффект-формирование плоской впадины в связи с замыканием зоны роста у детей (Purath O. 1979 г.). В настоящее время операцию чаще производят у подростков и взрослых, которым по той или иной причине невозможно выполнить реконструкцию сустава в ином виде, но требуется создание прочного «упора» для головки бедренной кости. Модифицировал операцию Фищенко Н.Я. в 1967 г., но модификация также не получила распространение в связи с сохранившимися недостатками (сохраняется значительный «люфт» головки бедра, быстро прогрессирует деформирующий артроз, сохраняется хромота и болевой синдром). Salter R. в период с 1950 по 1961г. предложил остеотомию в области перешейка тазовой кости с последующим отклонением дистального фрагмента латерально кпереди и книзу. В расщеп между фрагментами вставлялся аутотрансплантант с фиксацией спицами Киршнера. Операция применяется у детей дошкольного возраста при ацетабулярном индексе (АИ) до 30–35. Операция имеет несомненное достоинство в связи с сохранением покрытия собственным гиалиновым хрящом и возможности устранить дефицит переднего покрытия головки бедренной кости. Операция стала основой для разработки следующих видов периацетабулярных остеотомий таза. В 1981 г. Соколовским А.М. операция модифицирована (выполнено углообразное сечение подвздошной кости), разработана «хирургическая триада», состоящая из комбинации открытого вправления, корригирующей остеотомии бедренной кости и операции Солтера (Малахов О.А. 2000 г., Крюк А.С.1982 г., Соколовский А.М. 1982 г., Salter, Dubos 1974 г.)
Описание методики тройной остеотомии таза с пересечением подвздошной, лобковой и седалищной костей дал Le Coeur P в 1965 г. Операция создавала практически полную мобильность вертлужного компонента и выполнялась из двух доступов. Далее новую модификацию тройной остеотомии таза описал Hopf в 1966 г., операция выполнялась из одного доступа и остеотомия седалищной кости проводилась у седалищного бугра, но снаружи, в отличии от впервые предложенной операции. Первые поколения тройных остеотомий обладали несколькими недостатками: недостаточная мобильность впадины, смещение длинными остеотомированными отломками сосудисто-нервных пучков, формирование деформации седалищного бугра, деформацией тазового кольца).
Методы статистической обработки
Осмотр проводился по общим правилам, начиная с походки и позы, а также оценки имеющихся навыков у детей с ДЦП. Обследование функции ТБС основывалось на оценке: положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, выраженности болевого синдрома, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального состояния контралатерального ТБС, коленных суставов, грудного и поясничного отделов позвоночника.
При обследовании в вертикальном положении оценивались следующие показатели: – наклон таза влево либо вправо, который определяется по разному уровню передне – верхних подвздошных остей; – ротационную установку нижней конечности, которая определяется по развороту надколенника и стопы; – состояние мышечной системы; – опороспособность конечности (тест Тренделенбурга). При обследовании больного лёжа (при выравненном положении передних верхних подвздошные ости) оценивалось: – выраженность контрактуры тазобедренного сустава (сгибательная, ротационная, приводящая, комбинированная); – степень перекоса таза; – длина нижних конечностей; Объем движений исследовался в положении больного лежа на спине. Сгибание и разгибание (в норме до 120) исследовали при согнутой в коленном суставе конечности для того, чтобы расслабить мышцы задней группы. Разгибание (около 10), для его оценки больного укладывали на живот, одной рукой удерживая таз давлением вниз, а другой рукой выполняли разгибание в тазобедренном суставе. Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе – наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130 - 22 = 108). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90 и разогнута кзади на 10–15.
Отведение (до 60) и приведение (до 30). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагается ровно на кушетке. Голень берут рукой и отводят ногу при стабилизации таза другой рукой. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счёт движения вместе с тазом. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к величине 60 необходимо добавить еще 30 за счет приведения бедра. Следует учитывать, что при согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах несколько увеличивается.
Внутренняя и наружная ротация (в норме около 45 каждая). Конечность сгибали в коленном и тазобедренном суставах до угла 90 и двигали стопу латерально (ротация внутрь) и медиально (ротация наружу).
Пальпация области тазобедренного сустава проводилась по общим правилам. В заключение осмотра оценивалась периферическое кровоснабжение и иннервация нижних конечностей.
Также выполнялась фотографирование клинически значимых контрактур и видеозапись двигательных навыков пациента. Для оценки сроков вертикализации пациентов и функциональных исходов сравниваемые группы разделены в зависимости от нозологической формы нестабильности ТБС и подхода к лечению (симультанный или этапный). Разделение по нозологической форме выполнено в связи с невозможностью сравнения пациентов по данному признаку в связи с неврологическим дефицитом у пациентов с спастической нестабильностью ТБС затрудняющим вертикализацию при прочих равных условиях. Для оценки функциональных результатов, сравниваемые группы были разделены в зависимости от нозологической формы нестабильности ТБС и подхода к лечению (симультанный или этапный). Результаты представлены отдельно по каждому из критериев оценочной шкалы J.Charnley, также учитывались сроки вертикализации пациентов.
При оценке двигательной активности использовалась шкала J. Charnley с оценкой по шестибальной шкале: болевого синдрома, объема движений в оперированном суставе, возможности передвижения.
Результаты учитывались с учетом нозологии нестабильности в связи с разным потенциалом пациентов с неврологическим дефицитом к стоянию и ходьбе. Болевой синдром оценивался как: – боль интенсивная и постоянная: 0 баллов; – боль выраженная и спонтанная: 1 балл; – боль выраженная боль при попытке ходьбы: 2 балла; – терпимая боль, позволяющая ходьбу: 3 балла; – только после ходьбы: 4 балла; – незначительная и непостоянная боль в начале ходьбы: 5 баллов; – боли нет: 6 баллов; Объем движений оценивался по сумме величины отведения, наружной и внутренней ротации, сгибания и разгибания в градусах как: – Анкилоз в порочном положении: 0 баллов; – 0–30: 1 балл; – 60: 2 балла; – 100: 3 балла; – 160: 4 балла; – 210: 5 баллов; – 260: 6 баллов. Возможность передвижения оценивалась как: – не ходит: 0 баллов; – несколько метров или прикован к постели: 1 балл; – время и дистанция ходьбы очень ограничены без трости: 2 балла; – ограничена с одной тростью, с трудностями без трости, возможность длительно стоять: 3 балла; – большие дистанции только с тростью, ограничено без трости: 4 балла; – без трости, но с хромотой: 5 баллов; – норма: 6 баллов. Сравниваемые группы пациентов близки по возрасту, полу, нозологической форме и неврологическому дефициту (оценка достоверности с помощью критерия Фишера р=0,635 – различия статистически не значимы). Для сравнения взяты следующие временные интервалы: 4–6, 6–8, 8–12 месяцев и срок более года.
Техника проведения операций
Предоперационная подготовка, отличается от стандартной подготовки (гигиенические процедуры, седация, опорожнение нижних отделов кишечника, установка венозного и мочевого катетеров), дополнительным введением до начала операции гемостатических препаратов дицинон и транексамовой кислоты в возрастных дозировках.
В нашей клинике симультанные операции на ТБС выполняются в условиях общей анестезии с ИВЛ. В зависимости от возраста и психо-эмоционального состояния пациента дополнительно применяются различные варианты регионарной анестезии: спинальная, каудальная анестезии либо комбинированная спино-эпидуральная анестезия для последующего проведения эпидуральной аналгезии в течении двух-трех суток. Данные варианты анестезиологического обеспечения позволяют безопасно выполнять ортопедические вмешательства высокой сложности. Для снижения интра и продолженной кровопотери широко применяется схема медикаментозной поддержки гемостаза (гемостатические препараты вводятся до операции, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде). В схеме превентивного медикаментозного гемостаза у пациентов использовалась транс-4-(аминометил)циклогексанкарбоновая кислота (Транексам, транексамовая кислота (Acidum tranexamicum)) и 2, 5 Дигидроксибензолсульфоновая кислота с диэтиламином (этамзилат (Etamsylatum), дицинон). Для обеспечения достаточного гемостазиологического потенциала этамзилат вводили в/м или в/в в дозе 5 мг/кг за 1 час до хирургического вмешательства, транексамовую кислоту в дозе 15 мг/кг в/в за 20– 30 минут до разреза. При необходимости, если интраоперационно был установлен активный дренаж и отмечается продолжающаяся кровопотеря, мы вводили вторую дозу транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг с интервалом в 6–8 часов от первого введения. Этамзилат также вводится повторно через 8 часов после первого введения.
Схема медикаментозного гемостаза (СМГ) применялась у пациентов как в основной группе, так и в группе сравнения практически одинаково (рисунок 6). Данная медикаментозная схема в сочетании с атравматичной хирургической техникой продемонстрировала свою эффективность и позволяет у подавляющего большинства пациентов обойтись без гемотрансфузий. 60 40 20 0 44 СМГ применялась
Хирургическое участие в гемостазе одно из важнейших составляющих для снижения кровопотери и включает в себя: выбор доступа и использование коагуляции, бережное обращение с мягкими тканями, а на этапе пересечения губчатой кости широко используется периодическая тампонада операционной раны с раствором 3% Н2О2. Время тампонады составляет не менее полутора-двух минут, этого достаточно для остановки кровотечения из мелких капилляров и венул и уменьшения общей кровопотери. Подобный подход позволяет реже использовать электрокоагулятор, что уменьшает зону некроза мягких тканей и, как следствие, способствует лучшему заживлению раны. При повреждении более крупных сосудов кровотечение останавливали прошиванием сосудов. Степень выраженности кровотечения из мелких сосудов уменьшалась с течением времени операции и более быстрым запуском механизмом тромбообразования, стимулируемым транексамовой кислотой и практически мало зависела от величины доступа и травматичности операции. Операции чаще выполнялись в условиях одного варианта сочетанной анестезии: ИВЛ через интубационную трубку с использованием препарата «Севоран» и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Количество проведенных сочетанных наркозов больше в основной группе, что связанно с изменением тактики анестезиолога при проведении более травматичных вмешательств и необходимостью продленной анестезии в раннем послеоперационном периоде.
Объем интраоперационной кровопотери измерялся гравиметрическим методом в абсолютных цифрах и в процентном отношении к ОЦК. Исходный объем ОЦК рассчитывается в миллилитрах на 1 кг массы тела с учетом возраста пациентов с учетом следующих коэффициентов: новорожденные и дети до 12 месяцев 85–90 мл, дети от года до 5 лет 80 мл, от 6 лет до 12 лет 75 мл, дети старше 12 лет 70 мл.
Результаты оценки временных критериев
Учитывая полученные в исследовании результаты, выявлены следующие условия и ограничения для применения симультанного хирургического лечения: Предлагается проводить коррекцию двусторонней нестабильности тазобедренного сустава у пациентов до 14 лет, при отсутствии следующих противопоказаний: – значимые соматические заболевания (анемия тяжелой степени, низкий вес (кахексия), патология свертывающей системы крови, значимая патология почек и печени с нарушением функции и т.п.); – возможные технические проблемы при выполнении вмешательства с незапланированным увеличением времени и степени кровопотери (реоперации, тератогенные вывихи, атипичная анатомия, неопорные два сустава у пациентов старше 10 лет (за исключением пациентов с грубым неврологическим дефицитом); – отсутствие возможности возмещения операционной кровопотери (запрет на гемотрансфузию, иммунные конфликты, имевшееся ранее осложнения при переливании).
Объем симультанного вмешательства планируется, исходя из следующих критериев: – возраст от 6 месяцев до 3 лет: возможен любой объем; – возраст с 3 до 10 лет: вмешательство на одном суставе, корригирующая остеотомия бедренной кости + вмешательство на тазовом кольце с нарушением его целостности + на другой стороне остеотомия бедренной кости без тазового кольца или вариант с применением ацетабулопластики по Дега с другой стороны, без полного нарушения целостности тазового кольца. У пациентов с глубоким неврологическим дефицитом без перспектив к вертикализации возможно вмешательства на двух суставах симультанно с двух сторон. – в возрасте старше 10 лет симультанное вмешательства на двух суставах возможно у пациентов в следующем объеме: вмешательство на одном суставе, корригирующая остеотомия бедренной кости + вмешательство на тазовом кольце с нарушением его целостности + на другой стороне бедро без вмешательства на тазовом кольце или вариант с применением ацетабулопластики по Дега в изолированном виде с двух сторон. У пациентов с глубоким неврологическим дефицитом без перспектив к вертикализации возможно вмешательства на двух суставах симультанно без полного нарушения целостности тазового кольца с двух сторон.
Таким образом, сформирована основа для последовательности выбора хирургического действия, отражающая объем, очередность вмешательств, показания и противопоказания, тем самым, формируя системный подход для лечения двусторонней нестабильности тазобедренного сустава (в зависимости от этиологического фактора, анатомических особенностей сустава, возраста пациентов.
Наш подход к лечению двусторонней нестабильности тазобедренных суставов несмотря на кажущуюся предельную операционную травму, тем не менее, при выполнении всех рекомендаций, предпочтителен для пациента – снижается количество этапов лечения, количество общих анестезий, время вынужденного постельного режима и общего времени лечения, уменьшается суммарная кровопотеря на этапах хирургического лечения в связи с возникающим остеопорозом выраженность кровотечения из губчатой кости возрастает к каждому последующему этапу.
Полученные в нашем исследовании результаты демонстрируют, что повышение хирургической агрессии при выполнении симультанных реконструкций ТБС демонстрируют снижение количества осложнений. В сочетании с превентивной системой гемостатической терапии увеличение объема вмешательства не сопровождается большей кровопотерей, не утяжеляет течение послеоперационного периода, а также не оказывает отрицательного влияния на различные лабораторные показатели (отражающие напряжение компенсаторных систем организма). Отмечается лишь большая продолжительность симультанных операций по сравнению с изолированными. Имеется значимый психологический и экономический эффекты.
Выражены преимущества симультанной хирургии двусторонней нестабильности ТБС для пациентов с неврологическими дефицитами (в частности с ДЦП): отсутствие стресса по поводу предстоящей второй операций, снижается количество общих анестезий, время вынужденного обездвиживания на фоне постельного режима.
При достаточной оснащенности и квалификации персонала симультанные операции выгодны как для пациента, так и для медицинских учреждений, являются не более опасными для пациента, чем при этапном оказании помощи. Современный уровень хирургической техники, анестезиологического обеспечения, интраоперационного мониторинга, контроля операционных инвазивных действий и четкое предоперационное планирование вмешательства на основании алгоритма, позволяют улучшить результаты хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава.