Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к оценке рисков выполнения хирургических вмешательств при переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (Обзор литературы) .12
1.1. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости .12
1.1.1. Сроки оперативного вмешательства 14
1.1.2. Медицинское обследование на основе междисциплинарного подхода .17
1.1.3. Особенности анестезиологического пособия и
профилактики тромбоэмболических осложнений 20
1.1.4 Анальгетическая терапия в послеоперационном периоде 24
1.1.5 Профилактика воспалительных осложнений и пролежней , 26
1.2 Вазовагальные синкопы: эпидемиология, диагностика, риски, ассоциированные с пациентами пожилого и старческого возраста с с переломом проксимального отдела бедренной кости 27
1.3 Оценка тяжести состояния пострадавших и рисков при выполнении хирургического вмешательства .33
1.3.1 Общие сведения о системах балльной оценки и факторах риска .33
1.3.2 Балльная оценка тяжести повреждений 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .44
2.1. Общая характеристика материала исследования 44
2.2 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 45
2.3. Методы исследования 48
2.4 Оценка степени риска операций 54
2.5 Общая тактика выбора варианта хирургического лечения и ведения больных
2.6. Особенности оперативного лечения .60
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 64
ГЛАВА 3. Диагностика вазовагальных синкопов у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра 66
Глава 4. Создание балльных систем оценки тяжести физиологического состояния и рисков хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого с переломом проксимального отдела бедренной кости 75
4.1. Анализ клинических характеристик пострадавших .75
4.2. Оценка физиологического состояния .85
4.3. Оценка рисков хирургического вмешательства 94
ГЛАВА 5. Анализ эффективности применения шкалы оценки рисков оперативного вмешательс ва у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости ...102
Заключение 109
Выводы .117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Медицинское обследование на основе междисциплинарного подхода
- Вазовагальные синкопы: эпидемиология, диагностика, риски, ассоциированные с пациентами пожилого и старческого возраста с с переломом проксимального отдела бедренной кости
- Общая тактика выбора варианта хирургического лечения и ведения больных
- Оценка физиологического состояния
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Основная цель лечения переломов костей у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы как можно быстрее и с минимальным риском для жизни вернуть такому пациенту былую подвижность и прежний образ жизни [Лазарев А.Ф. и др., 2010; Модестов Е.А. и др., 2001; Morris A.H., Zuckerman J.D., 2002]. Возвращение возможности самообслуживания имеет огромное значение, так как для старого человека сознание независимости подчас имеет большее значение, чем полное физическое выздоровление [Кавалерский Г.М. и др., 2011; Рыльков М.И., Гайдуков В.Е., 2009; Browner W.S. et al., 1992]. При этом в настоящее время достигнуто понимание того, что методы лечения переломов костей, в том числе и переломов бедренной кости, обязательно должны соответствовать физическому и психическому состоянию пострадавших пожилого и старческого возраста. Необходимо избегать любой процедуры, которая может вызвать срыв компенсаторных механизмов, особенно если у больного имеются сопутствующие заболевания, отягощающие его состояние. Наряду с общим состоянием больных необходимо учитывать и возрастные структурные особенности костной ткани, а также мягких тканей (остеопороз, неполноценное кровоснабжение, сниженный регенеративный потенциал, особая чувствительность к инфекции) [Клюшниченко И.В., 2008; Тихилов P.M. и др., 2009; Neter J. et al., 1996].
В структуре травм опорно-двигательного аппарата переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) составляют от 3,9 до 18% от всех переломов трубчатых костей. По данным мировой статистики, к концу ХХ в. ежегодно регистрировалось до 1,7 миллиона случаев ППОБ. Считается, что к середине XXI в. количество пациентов с ППОБ увеличится в несколько раз. Перелом шейки бедренной кости (ПШБ) является наиболее частым видом среди ППОБ у пациентов пожилого и старческого возраста. Переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. Практически 90% вышеуказанных переломов встречаются у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации можно наблюдать вдвое чаще. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу. Увеличение числа пациентов с вышеобозначенной травмой ожидается во всем мире, в особенности, пожилого и старческого возраста [Божкова С.А., 2011; Nikolaou V.S. et al., 2009; Segatore M., Way C., 1992]. В современном обществе около 30% коек в травматологических отделениях многопрофильных стационаров заняты пациентами старше 50 лет, 70% их них составляют пострадавшие с переломами шейки бедренной кости.
Степень разработанности темы. Разработано большое количество
металлоконструкций для остеосинтеза больных с ПШБ. Однако бывает, что хирургическое
лечение с использованием метода остеосинтеза приводит совсем не к тем результатам, которые ожидались. Часто это связано с развитием ложного сустава, то есть несрастанием перелома и миграцией фиксаторов, а также асептическим некрозом головки бедра (АНГБ). Частота этих осложнений в совокупности достигает 41,8% [Дупляков Д.В. и др., 2008].
В настоящее время ряд авторов предпочитает применение метода эндопротезирования при рассматриваемой травме [Агаджанян В.В. и др., 2010; Гураль К.А. и др., 2006; Ежов И.Ю. и др., 2009; Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2014; Минасов Т.Б. и др., 2011]. Однако применение данной технологии может привести к еще более серьезным осложнениям, представляющим угрозу не только качеству, но и самой жизни пациента [Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2012; Мурзабеков И.А., 2005; Плиев Д.Г., 2009; Bodoky A. et al., 1993]. Серьезную роль в обеспечении выживаемости и восстановлении пациентов с ПШБ играет максимально ранняя реабилитация и активизация после остеосинтеза или замены сустава искусственным [Белялов Ф.И., 2009; Нацвлишвили З.Г. и др., 2006].
В то же время до настоящего времени не выработана система определения тактики
ведения данной категории пострадавших, учитывающая их состояние и позволяющая
определять степень риска осуществления хирургического вмешательства.
Цель исследования: разработка и анализ эффективности системы оценки степени риска оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста для уменьшения частоты осложнений и летальных исходов.
Задачи диссертационного исследования:
-
Разработать систему оценки физиологического состояния у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра с использованием специфических шкал оценки общего состояния пострадавших и факторов риска.
-
Внедрить инструментально-функциональную методику оценки сердечнососудистой и дыхательной систем, позволяющую диагностировать проявления вазовагальных синкопов у пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедра.
-
Разработать интегрированную систему оценки рисков операций у данной категории пострадавших на основе усовершенствования известных бальных систем.
-
На основе полученных клинических и параклинических данных разработать показания к хирургическому вмешательству и особенности тактики пред- и послеоперационного ведения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедра.
-
Провести оценку эффективности использования разработанной системе оценки риска хирургического вмешательства у данной категории пострадавших.
Научная новизна исследования
1. Впервые разработан и внедрен алгоритм оценки физиологического состояния
пациентов и рисков оперативного вмешательства при переломах проксимального отдела
бедренной кости в пожилом и старческом возрасте.
-
Впервые разработан алгоритм определения сроков и объема оперативного вмешательства при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста в соответствии с функциональным состоянием пациента.
-
Впервые апробирован инструментально-функциональный подход к оценке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, позволяющий диагностировать проявления вазовагальных синкопов у пожилых пациентов с переломами конечностей.
4. Впервые продемонстрирована клиническая эффективность применения
предложенной системы оценки риска развития осложнений и летального исхода при
выполнении хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста
при переломах проксимального отдела бедренной кости.
Практическая значимость работы
-
Разработка и внедрение в практику алгоритма оценки соматического состояния пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, системы оценки риска осложнений и летального исхода при выполнении операции для данной категории пациентов, а также функционально-инструментального метода выявления и профилактики эпизодов вазовагальных синкопов у пациентов старшей возрастной группы с переломами нижних конечностей позволяет существенно повысить безопасность их лечения, что подтверждается снижением частоты осложнений и летальных исходов.
-
Расширенные показаний к выполнению хирургического вмешательства у больных с посттравматическим делирием и с нарушениями когнитивных функций за счет внедрения предложенных в работе алгоритмов оценки состояния пострадавших позволяет добиться быстрой активизации пациентов, способствует улучшению течения послеоперационного периода.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение разработанных систем оценки функционального состояния и риска хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области способствует снижению уровня летальности и частоты послеоперационных осложнений, ускоренной активизации пациентов в послеоперационном периоде.
-
Расширение показаний к проведению хирургического лечения при переломах
проксимального отдела бедренной кости у пострадавших пожилого и старческого возраста с посттравматическим делирием и нарушениями когнитивных функций способствует повышению выживаемости этой категории больных и снижению выраженности у них когнитивного дефицита в послеоперационном периоде.
-
При переломе шейки бедра типа 31В по классификации АО у пациентов пожилого и старческого возраста методом выбора является эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием как цементной, так и бесцементной фиксации. Выполнение этого варианта хирургического лечения способствует ускорению реабилитации пациентов.
-
При подозрении на вероятность развития вазовагальных синкопов у пострадавших пожилого и старческого возраста эффективным, доступным и экономически оправданным диагностическим инструментом является применение модифицированного тилт-теста.
-
Для улучшения оказания специализированной помощи больным пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости в оптимальные сроки и необходимом объеме целесообразно использование созданной шкалы оценки рисков хирургического вмешательства.
Степень достоверности результатов исследования. О достоверности результатов исследования и обосновании выводов диссертационного исследования свидетельствует репрезентативность выборки пациентов, аргументированный выбор цели и постановки задач. Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи компьютерных программ Office Excel, 2010 (Microsoft, США), STATISTICA 10 for Windows (StatSoft, США) на основе созданной базы данных.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены в деятельность ортопедо–травматологических отделений ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ. Результаты работы внедрены в практику работы травматологических отделений ГКБ № 67 им.Л.А.Ворохобова. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» (Москва, 2015), Всероссийской конференции с международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия катастроф» (Москва, 2015), III Конгресса Ассоциации травматологов-ортопедов г. Москвы с
международным участием (Москва, 2016), (Москва, 2016).
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России 15 июня 2016 г.
Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликованы 11 работ, состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, 4 из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Соответствие диссертационной работы Паспорту научной деятельности.
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 – травматология и ортопедия. Травматология и ортопедия – область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Область исследования диссертации – экспериментальная и клиническая разработка методов лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающих 272 источник, из которых отечественных – 102, иностранных авторов – 170. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.
Медицинское обследование на основе междисциплинарного подхода
Nettleman M.D. et al. (1996) в ретроспективном анализе 390 пожилых и старых пациентов с переломом шейки бедра оценили влияние конкретных сопутствующих соматических заболеваний, влияющих на послеоперационную летальность. Авторы обнаружили, что хроническая сердечная недостаточность, стенокардия, хронические заболевания легких были независимыми факторами риска летального исхода к 30 дням после травмы. 63% процента стационарных смертей были вызваны сердечнососудистой патологией, что подтверждает важность распознавания и оптимизации лечения сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде [227].
Американская Коллегия Кардиологов (the American College of Cardiology) и Американская Ассоциация Сердца (the American Heart Association) разработали основополагающие принципы для пациентов, которым предстоит некардиальная хирургия, в том числе ортопедическое вмешательство. По их данным, предоперационное стресс-тестирование необходимо пациентам с нестабильными заболеваниями сердца (стенокардия, нарушение ритма и другая патология), а эхо-кардиография рекомендуется для пациентов со стенокардией и любым состоянием, при котором существует снижение функции левого желудочка. Такие исследования обеспечивают анестезиолога важной информацией, позволяющей поддержать водно-солевой баланс и уровень анестезии, помогая при этом избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений [122, 240].
В ретроспективной оценке 8930 пожилых пациентов с переломом шейки бедра, Lawrence V. et al. (2002) сообщили о частоте осложнений и исходах после хирургического вмешательства. Среди этих больных у 1737 (19%) человек имелись послеоперационные осложнения, из которых сердечные и легочные были наиболее частым (8% и 4% соответственно). Другие осложнения в этой серии включали желудочно-кишечные кровотечения (2%), венозную тромбоэмболию (1%) и транзиторные ишемические атаки (1%). Уровень смертности в течение 30 дней и 1-го года были одинаковы для пациентов с развитием сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений: 30 дней 22% и 17 соответственно % и 1 год 36% и 44%, соответственно. Самые высокие показатели смертности были отмечены у пациентов с множественными послеоперационными осложнениями, что подчеркивает важность дальнейшего участия терапевта в оптимизации лечения и после операции [186].
Риск послеоперационных дыхательных осложнений возрастает при наличии таких факторов, как курение, хроническая обструктивная болезнь легких и низкий уровень кислорода артериальной крови [132]. Smetana G.W. (1998) обосновал важность предоперационного тестирования функции легких [256]. Он, как и ряд ученых [21,33,70,254] определил, что объем форсированного выдоха (ОФВ1) или форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) менее 70% от нормального значения и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 65% повышают риск послеоперационных легочных осложнений. Тем не менее, при критическом рассмотрении этих работ, оценивающих, в частности, прогностическую ценность предоперационной спирометрии, были найдены методологические недостатки. Междисциплинарный подход к пожилому посттравматическому пациенту одна из первых рекомендовала Американская ассоциация хирургов-ортопедов «Целевая группа по Оказанию Помощи Ортопедическому Пациенту Пожилого возраста» (the American Association of Orthopaedic Surgeons `Task Force on Serving the Elderly Orthopaedic Patient). Этот подход включает участие хирурга-ортопеда, гериатра, терапевта, фармацевта, диетолога, анестезиолога. Vidan M. et al. (2005) оценили влияние раннего междисциплинарного вмешательства на продолжительности пребывания, заболеваемость, смертность и восстановление функции, основываясь на анализе результатов лечения 319 больных старше 65 лет с переломом шейки бедра. Авторы доказали, что у пациентов с хорошей организацией междисциплинарного подхода был ниже уровень смертности по сравнению с обычной группой ухода (0,6% и 5,8% соответственно), ниже частота осложнений (45,2% и 61,7% соответственно) и короче длительность пребывание в стационаре (16 и 18 койко-дней соответственно). В первой группе больше пациентов достигли функционального восстановления через 3 месяца, чем во второй [265].
Основываясь на этих выводах, авторы заключили, что междисциплинарная помощь в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра может значительно снизить количество осложнений и уровень смертности.
Таким образом, пожилые пациенты с переломом шейки бедра требуют определенного алгоритма лечения для успешного исхода. Вместе с ростом пожилого населения неуклонно растет количество больных с переломом проксимального отдела бедра. На основе систематизации и оценки фактических данных стало возможно решение сложных вопросов их лечения, и сделать оптимальный выбор из всех возможных вариантов.
Вазовагальные синкопы: эпидемиология, диагностика, риски, ассоциированные с пациентами пожилого и старческого возраста с с переломом проксимального отдела бедренной кости
Клинический диагноз переломов проксимального конца бедра устанавливали по общепринятым в травматологии подходам. Диагноз основывался на жалобах, данных анамнеза, клинических и рентгенологических методах обследования. При этом отмечали, во-первых, несоответствие у большинства пострадавших наличия костной травмы механизму повреждения (например, падения со стула) и, во-вторых, невыраженность болевого синдрома. Общеизвестные клинические симптомы включали наружную ротацию пораженной конечности, относительное укорочение конечности, симптом «прилипшей пятки», нарушение линий Розер-Нелатона, Шумахера, изменение треугольника Бриана. При переломах проксимального метаэпифиза бедра без смещения отломков могут возникнуть определенные трудности в клинической постановке правильного диагноза. В этих случаях ось конечности правильная, укорочения нет, а из абсолютных признаков перелома определяется лишь локальная болезненность при пальпации и положительный симптом нагрузка по оси [7, 150, 194]. При поступлении в стационар необходимо адекватно оценить общее состояние больного и выявить основные сопутствующие заболевания: сердечно-легочной системы, почечной, печеночной недостаточности, наличие сахарного диабета, патологии желудочно-кишечного тракта, состояние венозной системы и др. [23, 166]. Для этого необходим тщательный сбор анамнеза (с привлечением родственников и сопровождающих пожилого больного) и общее обследование пострадавшего. Всех больных при поступлении были осмотрены терапевтом, при необходимости - хирургом, урологом, эндокринологом, невропатологом. Оценку состояния здоровья пациентов проводили на основании результатов клинического обследования и в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии [24, 25,42].
Рентгенологический метод исследования использовали при
обследовании всех пострадавших при поступлении и в ходе динамического наблюдения. Рентгенографию поврежденного сустава выполняли в двух стандартных проекциях, при этом уточняли уровень, перелома, наличие смещения отломков. Контрольные исследования проводили на следующий день после операции, через 2 и 6 месяцев после травмы для оценки выраженности консолидации, а также с целью осуществления контроля положения фиксаторов и шеечно-диафизарного угла. В отдаленные сроки исследование выполняли для оценки сращения перелома.
Проводили также денситометрию – рентгенологическое исследование, направленное на определение минеральной плотности костной ткани. Денситометрия проводилась с целью оценки риска развития остеопороза и эффективности терапии, замедляющей деминерализацию костных тканей. По размерам, толщине и плотности костей, рассчитывали коэффициенты Т (сравнение данных пациента с показателем здорового молодого человека соответствующего пола) и Z (сравнение с популяцией того же пола, веса и возраста). Исследовали поясничный отдел позвоночника и проксимальные отделы бедренной кости, реже – пяточную кость или скелет целиком. После операции всем пациентам рекомендовали выполнять денситометрию через 6 месяцев после операции, затем 1 раз в год с обязательным исследованием минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедра на стороне операции, рекомендовали лабораторный контроль 1 раз в 3-6 месяцев с целью коррекции дальнейшей терапии.
В комплексе лабораторных исследований выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Методы исследования гемостаза включали определение времени свертывания крови по Ли-Уайту, протромбинового времени и протромбинового индекса, количество фибриногена и тромбиновое время. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей выполнялось по общепринятым методикам и являлось основным инструментальным методом исследования в предоперационной диагностике и послеоперационном контроле [4]. При эхокардиографическом исследовании (ЭХО-КГ) оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а также состоятельность аортального клапана. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока. ЭХО-КГ применяли для оценки функционального состояния миокарда всем больным в динамике до операции.
Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли на аппарате ГДБ-ВО-Г-23 (Россия) для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и прочее) и при подозрении на внутреннее кровотечение в предооперационной диагностике и послеоперационном периоде. Холтеровское мониторирование (ХМ-ЭКГ) назначалось терапевтом, кардиологом или анестезиологом для осуществления контроля ЭКГ в течение 24 ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамики ЧСС и сегмента ST [3, 222]. ХМ-ЭКГ осуществляли с целью регистрации электрической нестабильности миокарда, выявления нарушений ритма сердца, эпизодов ишемии миокарда.
Оценка когнитивной дисфункции. Всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи «Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) – МОКА-тест» (2004): до хирургического вмешательства, после операции на 2-4 и на 30-е сутки.
Оценки коморбидности. Для формирования нашей шкалы за основу были взяты шкала коморбидности Charlson и RTS (RevisedTrauma Score -«переработанная травматическая шкала»), с помощью которой оценивается физиологическая составляющая состояния пациента [224].
Шкала коморбидности Charlson представлена в таблице 2.5.
При вычислении индекса коморбидности Charlson суммируются баллы за возраст: 1 балл (50-59 лет), 2 балла (60-69), 3 – (70-79), 4 – 80-89 и баллы за наличие перечисленных ниже заболеваний.
Важным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и прогноза летального исхода, вероятность которого при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах — 26%; при 3–4 баллах — 52%, при сумме более 5 баллов — 85%.
Однако этот метод имеет ряд недостатков — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть ряда заболеваний, кроме того, отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного с инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга.
Общая тактика выбора варианта хирургического лечения и ведения больных
Доля мужчин составила в этой группе 37,5 %. При обследовании почти половины пациентов группы «А» были применены дополнительные методы исследования кровоснабжения структур головного мозга и сердечнососудистой системы. При этом были выявлены типичные провоцирующие факторы, приводящие к развитию ВВС: длительное пребывание в положении стоя - у 27 (67,5%) больных, выполнение внутривенных или внутримышечных инъекций и вид крови - у 12 (30%) пациентов, сильные отрицательные эмоции, испуг – у 8 (20%) человек, боль – в 23 (16%) случаях, выполнение медицинских и стоматологических манипуляций, в том числе в положении лёжа – у 7 (17,5%) больных.
Для больных группы «А» был характерен выраженный продромальный период с типичными симптомами-предвестниками: в 57,5% случаев - головокружения, нарушения зрения - у 52,5% пациентов, тошнота -в 40% случаев, потливость - у 25% больных, сердцебиения – в 20%, чувство жара и холода соответственно у 17,5% и 7,5% больных. Характеризовали падение как «медленное оседание» 6 (18,2%) пациентов этой группы, тогда как 27 человек (81,8%) сообщили, что теряли сознание «внезапно». Четверо (10%) больных при падении получили дополнительные травмы, в частности, ушибы мягких тканей головы, раны, ссадины кожных покровов. Согласно оценкам больных длительность потери сознания в большинстве случаев составила «меньше минуты».
Очевидцы эпизодов потери сознания отмечали выраженную бледность кожи, в 3 (7,5%) случаях сообщили о «подергиваниях» конечностей («судорогах»). У абсолютного большинства больных - в 97,5% случаев восстановление сознания в горизонтальном положении было быстрым и полным. Плохое самочувствие после синкопа отмечалось у всех пациентов, что объясняется последствиями травмы, чем потерей сознания. При этом в восстановительном периоде обычно наблюдались слабость, потливость, тошнота, сонливость, чувство холода, сердцебиения, спутанность. Данный симптомокомплекс является неспецифическим, он наблюдался у всех пациентов после ППОБК в разной степени выраженности.
В целом по результатам изучения историй болезни 40 больных с ППС анамнестические критерии ВВС были выявлены в 32 (80%) случаях. УПТТ был выполнен 40 пациентам с ВВС и 20 условно здоровым лицам, результаты представлены в таблице 3.4. ВВО наблюдался в 32 (80%) случаях у пациентов с ВВС и у 4 (10%) больных без синкопов в анамнезе. ВВО, отмеченные у 36 (90%) больных, были представлены смешанным (первым типом) в 24 случаях (60%) и вазодепрессорным (3 типом) - у 7 пациентов (17,5%). Отрицательный результат был получен у одного (2,5%) пациента с ВВС и в 3 (7,5%) случаях у лиц без синкопов в анамнезе. Таблица 3.4 Результаты Вестминстерского протокола тилт-теста Группы 1 тип смешанный 2 тип 3 тип вазодепрессорный Отрицательный результат Пациенты с ВВС, n=40 24 (60,0%) 5 (12,5%) 7 (17,5%) 4 (10%) Здоровые лица, n=20 - 1(5%) - 19(95%) Средняя длительность развития синкопа у больных с ВВС составила 19,0±9,9 минут (от 3 до 38 минут), то есть на 5±2 минуте ортостаза.
В контрольной группе у 72-летней женщины кардиоингибиторный (2А тип) ВВО развился на фоне бессимптомного снижения АД при незначительной реакции ЧСС (дизавтономная реакция на ортостаз). Чрезмерная гипотония наблюдалась у одной пациентки. У остальных 19 (95%) больных результат был отрицательным.
Таким образом, использование разработанной анкеты для обследования пациентов, включенных в исследование, подтвердило ее высокую чувствительность в отношении прогноза развития ВВС. Так, предсказательная ценность ВВО составила 95%, специфичность – 57,5%. По этим показателям анкета для диагностики ВВС отвечает требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам.
Лечение и профилактика. Пациентам с положительным результатом обследования была назначена консультация смежного специалиста. В 2 случаях пациентам проводилась терапия -адреноблокаторами, флудрокортизоном (минералокортикоид) и мидодрином (1-адреномиметик периферического действия). Показаний к постановке электрокардиостимулятора выявлено не было. Остальным пациентам назначена высокосолесодержащая диета, а также ряд профилактических мероприятий, таких как приподнятое изголовье, алгоритм поведения при смене положения тела из горизонтального в вертикальное, использование компрессионного трикотажа на нижние конечности, обучение пациента необходимым мерам само- и взаимопомощи в случае потери сознания и т.д.
Наблюдение за этой группой пациентов в течение 2 лет показало, что при условии выполнения пациентом всех профилактических мероприятий, рекомендуемых с учетом проведенного дообследования и результатов анкетирования, при выполнении ТТ был получен положительный результат в виде отсутствия падений или последующего перипротезного или перификсаторного перелома у больных исследуемой группы.
Характеристики анкеты для диагностики вазовагальных синкопов (чувствительность 93% и специфичность 57%) позволяют использовать ее в качестве скринингового теста у пациентов пожилого и старческого возраста с преходящей потерей сознания для выбора методов дальнейшего обследования и определения тактики ведения. Выполнение тилт-теста по упрощенному протоколу не требует сложного дорогостоящего оборудования и серьезных экономических затрат, при этом объективно позволяет выявить наличие ВВС. Применение НГ в диагностике ВВС у пациентов пожилого и старческого возраста следует ограничить, в связи с возможным развитием ОКС вследствие феномена «обкрадывания» при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. При своевременном проведении профилактических мероприятий у данной категории пациентов избежать ранних и среднесрочных периоперационных переломов и других осложнений, связанных с падениями.
Оценка физиологического состояния
Важным показателем для прогноза исхода при рассматриваемой патологии также является двигательный режим и функциональные возможности организма пациента. При этом следует учитывать, ходил ли пациент до травмы, и, насколько быстро происходит его восстановление после травмы, то есть для выбора тактики оперативного лечения следует ввести дополнительную переменную.
Анализ клинического материала свидетельствует, что у пострадавших, как правило, не наблюдается полного соответствия тяжести сопутствующей патологией и ее клиническими проявлениями. У большинства пациентов со значимыми сопутствующими заболеваниями клиническая картина начинала прогрессивно ухудшаться при длительном постельном режиме и при замедленном функциональном восстановлении. Для уточнения прогнозирования исхода был введен коэффициент двигательной активности.
В итоге для оценки хирургического риска (ОХР) оперативного вмешательства была создана следующая математическая модель: ОХР = Х (8 – RTS (балл) + Charlson (балл) (4.10), где Х – переменный показатель двигательных возможностей. Показатель Х имеет следующие значения: при Х = 1 пациент самостоятельно передвигался в пределах квартиры до травмы, активизируется в кровати или встает рядом с кроватью с дополнительной опорой в течение 3-х дней со дня травмы; при Х = 0,75 пациент самостоятельно активизируется, садится в кровати и встает рядом с дополнительной поддержкой. До травмы самостоятельно передвигался без дополнительной опорой не только в пределах квартиры, но и на улице; при Х = 0,5 пациент самостоятельно передвигается в пределах палаты с дополнительной опорой на ходунки. До травмы передвигался без ограничений на улице; при Х = 1,5 пациент, активен, сидит в кровати. До травмы с трудом передвигался в пределах комнаты из-за сопутствующих заболеваний; при Х=2 пациент вынужден соблюдать постельный режим. До травмы был лежачим больным. Операция облегчает уход за пострадавшим.
Таким образом, разработанная шкала позволяет характеризовать состояние больного в динамике, при этом уровень оценки может изменяться в процессе лечения, по мере стабилизации состояния и активизации.
Далее на основании полученных данных были определены следующие диапазоны, характеризующие тактику ведения пациентов в зависимости от класса риска: 1,0-3,0 балла (1-й класс) - низкий риск оперативного вмешательства, пациента можно и нужно оперировать в ближайшие сроки необходимым методом в зависимости от локализации перелома (эндопротезирование или остеосинтез) в первые 24 ч после поступления; 3,1-6,0 баллов (2-й класс) - средний риск, но возможно выполнение необходимого оперативного вмешательства, выполнив предварительно необходимое дообследование и предоперационную подготовку. Оптимальный срок вмешательства 24-48 ч с момента травмы; 6,1-9,0 баллов (3-й класс) – высокий риск оперативного лечения, при котором пациент нуждается в дополнительных обследованиях, не входящих в стандартный список перед операцией с привлечением других специалистов. Операцию рекомендовано выполнить на 3-4-е сутки после поступления; 9,1-12,0 баллов (4-й класс) – очень высокий риск оперативного вмешательства, при котором, согласно нашим рекомендациями, показаны малоинвазивные хирургические вмешательства (например, остеосинтез канюлированными винтами) с целью облегчения ухода за пациентом. Операцию рекомендовано выполнить после стабилизации состояния, но в пределах 1 недели после травмы; более 12,1 баллов (5-й класс) - крайне высокий риск, оперативное лечение противопоказано. Рекомендовано консервативное лечение с максимально возможной активизацией. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Проиллюстрируем вышеизложенное клиническим примером. Пациентка П., 72 года. Пенсионер, инвалид 3 группы, работает, до госпитализации больничного листа не было. Госпитализирована в клинику на 1-е сутки после травмы (травма в быту, упала дома с высоты роста) с диагнозом: закрытый нестабильный оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца: гипертоническая болезнь 1 степени. Застойная сердечная недостаточность. ССР 3. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При госпитализации - состояние удовлетворительное (ШКГ 15 баллов). Дыхание ритмичное, ЧД 14 в 1 мин. При аускультации – дыхание везикулярное. Хрипов нет. Пульс 76 в 1 мин., ритмичный. АД 140/80 мм. рт. ст. (адаптирована к 130/80 мм. рт. ст.). Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Левая нижняя конечность резко ротирована кнаружи, укорочена на 5 см. Отмечается выраженный отёк всей конечности от паховой складки до стопы. Пульс на артериях нижних конечностей отчетливый, чувствительность на левой стопе сохранена. На рентгенограмме определяется нестабильный чрезвертельный перелом левой бедренной кости (тип А3 по АО) (рисунок 4.6).