Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава Прохоренко, Валерий Михайлович

Введение к работе

Актуальность проблемы. В течение последних трех десятилетий в мировой медицинской практике получили все большее распространение методы эндопротезирования суставов при тяжелых заболеваниях и повреждениях (L.Ahnfelt, 1990; Н.В.Корнилов с соавт., 1996; И.А.Мовшович, 1997; F.Aguiar et al., 1997; В.П.Москалев 1998). Они позволяют обеспечить устранение болевого синдрома, восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни этой категории больных. Несмотря на достигнутые успехи все авторы отмечают и неудачи, обусловленные конструктивными особенностями имплантатов, соматическим состоянием пациента, инфекцией, характером патологических изменений в кости. Осложнения нередко служат основанием для выполнения повторных оперативных вмешательств (В.А.Неверов с соавт., 1997; И.А.Никифоров, 1998).

Для выполнения первичных и, тем более, ревизионных операций необходимы соответствующая материально-техническая база (банк эндопротезов, инструментарий, расходные материалы, соответствующая подготовка и опыт хирургов). Эти вопросы оптимально могут решаться в условиях специализированных центров. В России такими центрами являются Республиканский центр эндопротезирования суставов на базе Рос.НИИТО им.Р.Р.Вредена и его филиалы, которые созданы в соответствии с приказом МЗ РФ № 120 от 11.07.1991г.

Для планирования работы Центра эндопротезирования и его филиалов необходимы сведения о распространенности тяжелых заболеваний суставов конечностей и потребности в первичном и повторном эндопротезировании.

По этому вопросу имеются социально-гигиенические исследования (В.П.Москалев, 1998) относительно частоты заболеваний суставов и потребности в эндопротезировании. Однако географические и социально-экономические условия различных регионов России неодинаковые, что является основанием к проведению дополнительных исследований. Обращает на себя внимание, что сведения о ревизионных оперативных вмешательствах крайне недостаточны (Н.В.Корнилов, 1997; В.А.Неверов с соавт., 1995; И.А.Никифоров, 1998).

Только анализ первичного эндопротезирования может показать истинную картину характера осложнений и определить объем лечебных мероприятий.

Данные литературы свидетельствуют, что в проблеме повторных оперативных вмешательств существует ряд дискуссионных вопросов, а именно: инфекционные осложнения, дислокации, локальный неврологический дефицит при стабильности эндо-протеза, лечение различных видов нестабильности эндопро-тезов, лечение потери костного вещества на границе "эндо-протез-кость" (E.LMasterson et al., 1997; M.J.A.Van der Linde, 1997; B.Mjoberg, 1994). Их решение обеспечило бы своевременное купирование указанных осложнений и улучшение результатов лечения тяжелых заболеваний суставов конечностей. Часть вышеперечисленных осложнений нуждается в хирургическом лечении.

Процент осложнений при первичном эндопротезировании суставов конечностей достигает 46% (R.Schneider, 1982; ИАНикифоров, 1998), при этом их больше бывает в период освоения методики операции.

Нестабильность эндопротезов тазобедренного сустава связана с потерей костного вещества. Механизм ее многофакторный и обусловливается нарушением метаболизма, авитаминозом, старческим возрастом, многократными операциями, остеопорозом, отрицательными воздействиями металла на кость, порочной техникой оперативного вмешательства, инфицированием тканей.

Повторные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава проводятся в отягощенных условиях (как в соматическом отношении, так и локально). Поскольку невозможно точно определить все возможные аспекты развивающегося патологического процесса, являющегося причиной несостоятельности эндопротеза, диагностика и лечение несостоятельности должны быть строго индивидуальными. Изучение клинических аспектов повторных оперативных вмешательств имеет важное значение, так как необходим рациональный выбор оперативного лечения.

Особое внимание приобретает определение эффективности и изучение исходов наиболее часто встречающихся вариантов ревизионных операций при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В литературе существуют противоречивые мнения об оптимальных критериях оценки исходов (Г.Г.Эпштейн с соавт., 1989; M.J.Bryant et al., 1993; J.G.Wright et al., 1997). Несмотря

на большое количество предложенных методик, универсальные общепринятые способы оценки результатов до настоящего времени не определены.

Цель исследования - разработать систему повышения качества диагностики и лечения больных с несостоятельностью эндопротезов тазобедренного сустава, направленную на улучшение качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить сравнительную частоту тяжелых заболеваний крупных суставов конечностей на примере Западно-Сибирского региона и определить потребность в первичном и ревизионном эндопротезировании.

2. Провести анализ первичного эндопротезирования тазобедренного сустава и его осложнений, определяющих необходимость повторных оперативных вмешательств.

3. Разработать показания для выполнения различных видов ревизионных оперативных вмешательств при эндопротезировании тазобедренного сустава.

4. Разработать методические основы повышения эффективности ревизионных оперативных вмешательств при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава.

5. Исследовать влияние факторов роста на остеогенез в эксперименте. Исследовать механизм действия факторов роста в эксперименте на уровне гормональной системы

на примере препарата "плазмарал".¹

6. Изучить исходы ревизионного эндопротезирования тазо
бедренного сустава.

Материалом исследования явились:

-3089 документов первичной обращаемости (стационарных историй болезни, амбулаторных историй болезни, карт МСЭ с соответствующим количеством рентгенограмм);

- 328 больных с первичным эндопротезированием тазобед-

ренного сустава;

- 72 больных с ревизионным эндопротезированием тазобед-

ренного сустава;

-40 крыс линии "Вистар".

При выполнении настоящей работы были использованы клинический, рентгенологический, статистический, морфологический, гистохимический, экспериментальный методы исследования.

' Биологическая активная добавка к пище из крови самцов маралов и пятнистых оленен Горного Алтая.
Гигиенический сертификат Государственного комитететанитарно-эпидемиологического контколя j~
Российской Федерации N^s 1-/11-178 от 23.02.94г. Автор ВА.Епыкомов. ^

в работе были использованы следующие показатели: -общая заболеваемость - число случаев заболеваний крупных суставов, зарегистрированных при обращении населения к врачам разных специальностей в течение одного года, исчисленные на 10000 населения; -болезненность (накопленная заболеваемость) - число случаев заболеваний, зарегистрированных при обращаемости за три года (впервые выявленные и повторные), рассчитанные на 10000 населения; - первичная заболеваемость - число случаев впервые выявленных заболеваний, зарегистрированных по обращаемости. Методами статистической обработки проведен анализ первичной, общей, накопленной заболеваемости, который был изучен по обращаемости жителей Новосибирска и области с тяжелыми заболеваниями суставов конечностей по четырем характеристикам (пол, возраст, группа инвалидности, диагноз). Оптимальный объем выборочных совокупностей определяли на основании общепринятых статистических приемов и формул (3089 случаев заболеваний суставов конечностей). Глубина проработки 3 года.

Для выяснения механизма действия препарата "плазмарал" нами были проведены две серии эксперимента на 40 крысах линии "Вистар". У всех животных воспроизводили костный дефект средней трети диафиза бедренной кости размером 2x3 мм. "Плазмарал" в дозе 5мг на ЗООг массы тела получали 20 животных в течение 4 недель. Контрольная группа из 20 животных. Морфометрию проводили с помощью стандартной тест-сетки Г.Г.Автандилова. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Разницу между средними считали значимой при Р<0,05.

Научная новизна исследования

Впервые определена частота и распространенность тяжелой патологии крупных суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе, при которой показано их первичное эндопротезирование.

Впервые определена потребность в первичном и повторном эндопротезировании крупных суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе.

Разработана и оптимизирована методика предоперационного планирования,технологии оперативного пособия,послеопера-

ционной реабилитации больных с несостоятельностью эндопро-тезов тазобедренного сустава.

Разработана рабочая схема различных патологических состояний после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава для выбора адекватной ревизионной операции при несостоятельности эндопротезов.

Впервые в эксперименте изучен механизм стимуляции остео-генеза на примере одного из полипептидных факторов роста (плазмарала) на уровне гормональной системы.

Разработаны оригинальные модели эндопротеза вертлужной впадины и эндопротеза бедра для первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Практическая значимость проведенных исследований определяется следующим:

- определена потребность в первичном и повторном эндопротези-

ровании суставов конечностей в Западно-Сибирском регионе;

организован региональный центр эндопротезирования для Западно-Сибирского региона в рамках реализации приказа МЗ России п-120, от 11.07.1991г.;

предложена рабочая схема оценки патологических состояний при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава;

предложена оригинальная модель эндопротеза вертлужной впадины;

предложена оригинальная модель эндопротеза бедра;

оптимизирована система лечения больных с несостоятельностью эндопротезов тазобедренного сустава;

-уточнены различные варианты оперативных вмешательств при несостоятельности эндопротезов тазобедренного сустава;

- экспериментально обосновано использование остеоиндуктив-

ных препаратов для профилактики и лечения "потери" костного вещества.

Апробация работы

По материалам работы опубликовано 22 научные статьи, в том числе 6 в зарубежной печати, подготовлено к печати 2 пособия для врачей.

Полученные результаты исследования включены в программу обучения клинических ординаторов, травматологов-ортопедов прикомандированных в Новосибирский НИИТО для специализации на рабочем месте.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены: -на клинических конференциях Новосибирского НИИТО (1994,

1995, 1996, 1997, 1998гг.); -на заседании Новосибирской ассоциации травматологов и

ортопедов (1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999гг.);

на 8 Международном конгрессе Европейского Общества хирургии плеча и локтя ( 8th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow). Барселона, 1994г.;

на 6 Всемирном конгрессе общества хирургии плеча и локтя. Хельсинки-Стокгольм, 1995г.;

на 6 научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1996г.;

на Международном конгрессе "Человек и его здоровье", С-Пе-тербург, 1996, 1997гг.;

на 3 международном конгрессе по реабилитационной медицине, Новосибирск, 1996г.;

-на 15 конгрессе анестезиологов-реаниматологов, Ницца,1996г.;

-на 3 Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 1997г.;

-на 6 съезде травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997г.;

- на 3 пленуме ассоциации травматологов и ортопедов России,
Уфа, 1998г.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

6. Потребность в первичном эндопротезировании крупных суставов конечностей на примере Западно-Сибирского региона составляет 33,2 на 10000 населения.

7. Потребность в ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 21,95% от первичного.

8. Экспериментально установлены остеоиндуктивные свойства препарата "плазмарал".

9. Использование новых оригинальных моделей эндопротеза вертлужной впадины и эндопротеза бедра при определенных условиях является методом выбора.

10. Предложенная рабочая схема патологических состояний при несостоятельности эндопротеза тазобедренного

сустава является необходимой для обоснования развернутого диагноза и рационального планирования хирургического вмешательства.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Она иллюстрирована 75 рисунками, 14 таблицами, графиками. Список литературы включает 424 источника, из них 141 отечественный и 283 иностранных.