Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Общие вопросы ревизионного эндопротезирования 15
1.2. Асептическая нестабильность 16
1.3. Классификация костных дефектов вертлужной впадины 17
1.4. Классификация дефектов бедренной кости 20
1.5. Перипротезные переломы 23
1.6. Вывихи 27
1.7. Переломы конструкций 28
1.8. Ревизия с использованием ацетабулярных компонентов цементной фиксации 31
1.9.Ревизия с использованием бесцементных ацетабулярных
компонентов 33
1.10. Метод импакционной костной пластики 36
1.11.Антипротрузионные конструкции 39
1.12. Использование аллотрансплантата вертлужной впадины 44
1.13. Трабекулярный металл и металлические аугменты 45
1.14. Биполярное эндопротезирование 48
1.15. Замена полиэтиленового вкладыша 49
1.16.Ревизия с использованием ножки цементной фиксации 53
1.17. Ревизия с использованием бедренного компонента бесцементной фиксации 55
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 70
Глава 3. Общая характеристика эндопротезов ЭСИ 83
Глава 4. Ревизионное эндопротезирование при нестабильности ацетабулярного компонента эндопротеза тазобедренного сустава 96
Глава 5. Ревизионное эндопротезирование при нестабильности бедренного компонента 133
Глава 6. Ревизионное эндопротезирование при перипротезных переломах 183
Глава 7. Ревизионное эндопротезирование при вывихе эндопротеза 197
Глава 8. Осложнения. 212
Заключение 226
Выводы 259
Практические рекомендации 261
Список использованной литературы
- Классификация костных дефектов вертлужной впадины
- Трабекулярный металл и металлические аугменты
- Общая характеристика эндопротезов ЭСИ
- Ревизионное эндопротезирование при перипротезных переломах
Введение к работе
Актуальность темы
Эндопротезирование тазобедренного сустава является самым
распространенным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава.
Ежегодно в мире выполняется свыше миллиона операций
эндопротезирования тазобедренного сустава и количество их растет (Нуждин В.И., 1999; Сементковский А.В., 2011; Загородний Н.В., 2012; Тихилов Р.М., 2012).
Широкое применение метода оперативного лечения выдвинуло
проблему замены вышедшего из строя эндопротеза на первое место по
сложности в области ортопедической хирургии. Ревизионное
эндопротезирование тазобедренного сустава составляет от 15 до 25 % от общего объема выполняемых операций на тазобедренном суставе (Пернер К., 2000).
Основными причинами замены компонентов эндопротезов являются:
асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, износ
полиэтиленового вкладыша в узле трения, рецидивирующие вывихи головки эндопротеза, перипротезный перелом диафиза бедренной кости, переломы ножки бедренного компонента.
Среди причин нестабильности эндопротеза первое место с большим отрывом от других занимает асептическое расшатывание его компонентов (Шерепо К.М., 1990; Paprosky W.G., 2000).
От степени деструкции костной ткани зависит способ фиксации
компонентов эндопротеза при ревизии, ее надежность и как следствие -
основной критерий качества - срок эффективного функционирования
имплантата. Замена эндопротеза из-за остеолиза пограничной костной ткани
гораздо сложнее, чем первичное эндопротезирование. Снижение
травматичности и других негативных явлений ревизионного
эндопротезирования является важнейшей научной проблемой.
В России ежегодно возрастает количество ревизионных вмешательств,
что сопряжено с неуклонным увеличением числа первичного
4 эндопротезирования тазобедренного сустава. В нашем институте проблему
асептической нестабильности на примере эндопротеза К.М. Сиваша изучал
К.М. Шерепо (1990). Большой клинический материал по ревизионному
эндопротезированию накоплен В.А. Неверовым (2001), В.М. Машковым
(2005, 2006, 2010, 2011), Р.М. Тихиловым (2006, 2008, 2009, 2010, 2011,
2012), Н.В. Загородним (2008, 2011, 2012, 2013), В.М. Прохоренко (1999,
2007), В.П. Волошиным (2008), Г.М. Кавалерским (2007, 2008, 2009, 2011),
В.Ю. Мурылевым (2012) и другими авторами.
В нашей стране параллельно с зарубежными конструкциями используются имплантаты отечественного производства, созданные при участии специалистов ЦИТО. Клиническое применение нашли усиливающие кольца, реконструктивные чашки, ревизионные ножки для цементной и бесцементной фиксации (Нуждин В.И., 1999; 2000; Загородний Н.В., 2012).
Учитывая современное состояние проблемы ревизионного
эндопротезирования, представляется необходимым поиск оптимальных вариантов ревизионного эндопротезирования и анализ эффективности применения отечественных конструкций.
Цель настоящего исследования
заключалась в разработке системы комплексного подхода к
ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава при
асептической нестабильности компонентов с применением новых
отечественных имплантатов.
Задачи исследования
-
Изучить причины нестабильности компонентов эндопротезов тазобедренного сустава.
-
Разработать алгоритм ревизионного эндопротезирования в зависимости от клинико-рентгенологических данных и степени деструкции костной ткани.
-
Разработать и внедрить (совместно с отечественным производителем) в клиническую практику серию новых конструкций для ревизионного
5 эндопротезирования, включающих стандартные и удлиненные бедренные
компоненты, бедренные компоненты с калькарной частью для цементной
и бесцементной фиксации, чашки из высокомолекулярного полиэтилена,
чашки для бесцементной фиксации, чаши и кольца, усиливающие
вертлужную впадину.
-
Разработать новый способ восстановления целостности вертлужной впадины с использованием аллогенных трансплантатов и специально разработанных металлических конструкций при значительных костных дефектах.
-
Изучить отдаленные результаты ревизионного эндопротезирования, выявить связь асептической нестабильности со степенью деструкции костной ткани, типом применяемых имплантатов.
-
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов и анализ осложнений ревизионного эндопротезирования.
Научная новизна работы
На большом клиническом материале Центрального научно-
исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова Минздрава Российской Федерации изучены результаты
ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе,
отечественными конструкциями, дана сравнительная оценка ближайших и
отдаленных результатов ревизионного эндопротезирования и их связь со
степенью деструкции костной ткани, видом фиксации, конструктивными
особенностями имплантата, дана оценка причин асептической
нестабильности.
Разработан алгоритм оперативного лечения на основе оценки клинико-рентгенологических показателей и степени деструкции костной ткани.
Выявлена зависимость отдаленных результатов от степени деструкции костной ткани и используемых имплантатов.
6 Изучены и обобщены данные по использованию различных видов
костных трансплантатов (кортикальный, костная стружка,
лиофилизированный губчатый).
Созданы конструкции для ревизионного эндопротезирования
тазобедренного сустава, защищенные тремя патентами Российской
Федерации.
Научная новизна подтверждена патентами на изобретения:
1 Патент РФ на изобретение № 2332964. Бедренный компонент
эндопротеза тазобедренного сустава ревизионный / Нуждин В.И.,
Каграманов С.В., Шатерников Б.Н. // Заявка № 2005132407/14; приоритет
изобретения 20.10.2005; опубл. Бюллетень изобретений и полезных моделей
10.09.2008, Бюл. № 25.
2 Патент РФ на изобретение № 2233645. Ацетабулярный компонент
эндопротеза тазобедренного сустава бесцементной фиксации / Нуждин В.И.,
Каграманов С.В., Черных А.В., Шатерников Б.Н. // Заявка № 2001115851/14;
приоритет изобретения 14.06.2001; опубл. Бюллетень изобретений и
полезных моделей 10.08.2004, Бюл. № 22.
3 Патент РФ на изобретение № 2217104. Бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава / Нуждин В.И., Каграманов С.В., Черных А.В., Шатерников Б.Н. // Заявка № 2001101539; приоритет изобретения 17.01.2001; опубл. Бюллетень изобретений и полезных моделей 27.11.2003, Бюл. № 33.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм ревизионного эндопротезирования
тазобедренного сустава с учетом клинико-рентгенологической картины заболевания, степени деструкции костной ткани.
Разработан и внедрен в клиническую практику ряд новых
отечественных конструкций для ревизионного эндопротезирования
вертлужной впадины и бедренного компонента, включающий имплантаты для цементной и бесцементной фиксации.
7 Разработан новый метод восстановления вертлужной впадины с
использованием костной пластики и специально разработанной
металлической конструкции.
Практические врачи получили ряд имплантатов отечественного
производителя для проведения первичного и ревизионного
эндопротезирования.
Положения, выносимые на защиту
1. Ведущей проблемой ревизионного эндопротезирования является
потеря костной ткани в области вертлужной впадины и проксимального
отдела бедерной кости. Способ фиксации компонентов эндопротеза зависит
от степени деструкции костной ткани в зоне имплантации.
2. Ранние ревизионные операции при начинающейся нестабильности, с
минимальной деструкцией костной ткани, обеспечивают лучшие результаты
оперативного лечения.
3. Анализ результатов ревизионного эндопротезирования позволяет
утверждать, что дальнейшее улучшение результатов ревизионного
эндопротезирования обусловлено применением бесцементных компонентов,
а также усиливающих металлических антипротрузионных колец.
4. Разработанный, совместно с отечественным производителем фирмой
ЭСИ и внедренный в клиническую практику широкий спектр конструкций
для ревизионного эндопротезирования позволяет в большинстве
клинических ситуаций произвести эффективное ревизионное
эндопротезирование и получить хорошие клинические результаты.
Апробация и реализация научно-исследовательской работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на: . Симпозиуме с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов» 17-19 мая 2000 г. Москва, ЦИТО.
Конференции «Заболевания и повреждения тазобедренного сустава» 14-16 сентября 2000 г. Рязань.
Конференции «Эндопротезирование крупных суставов» 15-16 ноября 2000
г. С. Петербург.
. 13 научно-практической конференции SICOT 23-25 мая 2002 г. Санкт-Петербург.
7 съезде травматологов-ортопедов России 18-20 сентября 2002 г. Новосибирск.
II Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» 12-13 февраля 2003 г. Москва.
. Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» 30-31 октября 2003 г. Астана.
Научно-практической конференции «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантами» 15 января 2004 г. Рязань.
Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» 17-18 мая 2005 г. Москва (ЦИТО). . Симпозиуме с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов» 5-6 октября 2005 г. Москва (ЦИТО).
8 съезде травматологов и ортопедов России 6-8 июня 2006 г. Самара.
Научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Современные тенденции и проблемы в эндопротезирование крупных суставов» 20 октября 2006 г. Рязань.
Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии» 25-26 сентября 2007 г. Москва.
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вреденовские чтения» 7-8 декабря 2007 г. Санкт-Петербург.
Заседание научного медицинского общества травматологов и ортопедов Республики Беларусь 25 марта 2009. г. Минск.
Всероссийской конференции с международным участием, посвященная 50-летию отечественного эндопротезирования и 85-летию со дня рождения
9 профессора КМ. Сиваша «Эндопротезирование крупных суставов» 21 апреля
2009. Москва.
Заседание научного медицинского общества травматологов и ортопедов Ростовской области 25 сентября 2009. г. Ростов-на-Дону.
9 съезде травматологов и ортопедов России 15-17 сентября 2010 г. Саратов.
Конференции «Современные тенденции в эндопротезирование тазобедренного сустава» 17-18 марта 2011 г. Вена, Австрия.
. Межрегиональной научно-практической конференции «Ортопедо-травматологическому отделению БМУ КОКБ - 50 лет» 28 октября 2011 г. Курск.
Конференции «Эволюция классических компонентов в протезировании
тазобедренного сустава» 13 декабря 2011, г. Москва (ЦИТО).
. Конгрессе «I конгресс травматологов и ортопедов “Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». 16 февраля 2012, г. Москва.
III Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов 21 мая 2012, г. Рим, Италия.
Научно-практической конференции «Вреденовские чтения» 28 сентября
2012, г. Санкт-Петербург.
. I научно-практической конференции "Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы" 15 ноября 2012, г. Москва.
Конференции "Инновации в эндопротезирование крупных суставов" 17 ноября 2012, г. Смоленск.
Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава» Казань 5-7 сентября 2013 г.
Научно-практической конференции «Вреденовские чтения» 28 сентября
2013, г. Санкт-Петербург.
. XVI съезде ортопедов-травматологов Украины Харьков 4 октября 2013 г.
2 конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия
столицы, настоящее и будущее» Москва13-14 февраля 2014.
10 съезде травматологов и ортопедов России 16-19 сентября 2014 г. Москва.
Научно-практической конференции «Вреденовские чтения» 09 октября 2015 г. Санкт-Петербург.
3 конгрессе «Травматология и ортопедия столицы. Время перемен» 5-6 февраля 2016 г. Москва.
Внедрено в практику
Результаты исследования используются в практической работе клинических отделений ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Также полученные результаты внедрены в систему практического здравоохранения в различных регионах России: ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России; ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России; ФГБУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» СО РАМН г. Иркутск; ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров» г. Ленинск-Кузнецк.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 55 работ. Из них: 18 статей включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований, 3 публикации посвященные патентам РФ.
Объем и структура работы
Классификация костных дефектов вертлужной впадины
V. Flandern (2005) рекомендует интраоперационные перипротезные переломы делить на выявленные во время операции и обнаруженные после операции в результате анализа рентгенограмм. M. Khashan и соавт. (2013) исследовал проблему перипротезных переломов бедренной кости при типе В-1 и С по Ванкуверской классификации. Проверяя существующее предположение о недостаточности изолированного накостного остеосинтеза пластиной, они ретроспективно изучили результаты лечения 21 пациента. Одиннадцати пациентам проводился изолированный остеосинтез пластиной, а 10 - остеосинтез пластиной в сочетании с использованием замороженного кортикального трансплантата. Результаты во 2 группе были лучше. Авторы связывают это с дополнительной механической стабильностью, обеспечиваемой трансплантатом и тем, что трансплантат способствует более быстрому процессу образования костной мозоли, как биологически активный материал/
Многие исследователи, изучая накостный остеосинтез, как метод фиксации перипротезных переломов бедра, пришли к выводу о целесообразности комбинировать накостный остеосинтез пластиной с костной пластикой и дополнительной проволочной фиксацией [Haddad F.S., 2002; Howell J.R., 2004; Buttaro M.A., 2007].
В отличие от перипротезных переломов типа В1 и С, где основным методом лечения является остеосинтез, переломы типа В2 и В3 подлежат ревизии с заменой бедренного компонента. Большинство работ, посвященных лечению перипротезных переломов типа В2-В3, свидетельствуют, что метод выбора бедренного компонента остается за длинными структурированными бедренными компонентами бесцементной фиксации. Также многие авторы рекомендуют использовать дополнительную костную пластику замороженными кортикальными аллогенными трансплантатами. Это позволяет шунтировать нагрузку с поврежденной части бедренной кости, а также стимулировать процесс образования костной мозоли и врастания кости в поверхность имплантата [Springer B.D., 2003; Wu H.B., 2009; Fu P.L., 2009].
Несмотря на кажущуюся очевидность использования бесцементных имплантатов при перипротезном переломе типа В2, Toby W. Briant-Evans (2009) сообщает об использовании при этом типе перелома ревизионных ножек цементной фиксации. Операция была выполнена 23 пациентам. От 3 месяцев до 9 лет наблюдались 18 пациентов, средний срок наблюдения составил 3 года. Все результаты расценены, как хорошие, признаков нестабильности имплантата не выявлено.
Частота осложнений при лечении перипротезных переломов, остается очень высокой и составляет по некоторым данным до 52%. К основным осложнениям относятся повторные переломы, ранняя асептическая нестабильность и инфекционные осложнения [Crockarell J.R. Jr., 1999; Малыгин Р.В., 2010].
М.В. Белов и соавт. (2006) проанализировал результаты лечения перипротезных переломов у 76 пациентов. Сравнивалась эффективность различных способов лечения перипротезных переломов: консервативное лечение, остеосинтез металлическими серкляжными швами, остеосинтез пластинами, остеосинтез длинными ревизионными ножками (бедренный компонент эндопротеза). Исследователи пришли к следующим выводам. Консервативная тактика применима только к переломам типа А и В1. При использовании серкляжных швов с предварительным выбиванием ножки и ее последующей переустановкой при переломе типа В2, в 13 случаев из 22 (59%) авторы получили большое количество осложнений. Накостный остеосинтез пластинами LCP, по мнению авторов, является золотым стандартом при лечении переломов типа В2 и С. Длинные ревизионные имплантаты в сочетании с костной пластикой показаны при лечении перелома типа В3. Однако авторами ничего не было сказано о возможности оперативного лечения перипротезных переломов типа В1. Также вызывает сомнение возможность с помощью накостной пластины при переломе типа В2 стабилизировать дестабилизированный эндопротез.
Наряду с общепринятыми методами лечения перипротезных переломов встречаются и оригинальные. Так отечественный исследователь А.Н. Челноков и соавт. (2012) предлагает выполнять остеосинтез перипротезных переломов типа В2 и С методом малоинвазивного удлинения бесцементного бедренного компонента оригинальным интрамедуллярным стержнем с дистальным блокированием.
По данным различных авторов частота вывихов составляет около 5% [Загородний Н.В., 1998; Ахтямов И.Ф., 2006; Тихилов Р.М., 2008; Волокитина Е.А., 2009; Давыдов Д.В., 2010; Abbas K., 2012; Leichtle U.G., 2013; Itokawa T., 2013; Tarasevicius S., 2013]. Основным провоцирующим фактором, приводящим к вывиху головки эндопротеза, является неправильная установка вертлужного компонента эндопротеза [Biedermann R., 2005]. Также факторами риска являются маленький диаметр головки эндопротеза, использование заднего доступа при выполнении эндопротезирования, нарушение больным режима реабилитации в раннем послеоперационном периоде, нарушение баланса мягких тканей, конструктивные особенности эндопротеза [Vicar A.J., 1984; Mallory T.H., 1999; Demos H.A., 2001; Masonis J.L., 2002; Kwon M.S., 2006; Khatod M., 2006; Лоскутов А.Е., 2001; Загородний Н.В., 2008; Молодов М.А., 2013]. D.J. Berry и соавт. (2004) исследовал результаты первичного эндопротезирования 5459 пациентов эндопротезами Charnley. Средний возраст пациентов составил 63 года. Среди пациентов были 2869 женщины и 2590 мужчины. Вывихи составили 4,8%.
Трабекулярный металл и металлические аугменты
Наблюдения за пациентами составили 10 и 5 лет. В первом случае через 10 лет выполнена повторная ревизия и замена вертлужного компонента. Второй случай продолжал находиться под наблюдением в течение 5 лет, в 2007 году, будучи в возрасте 88 лет, пациентка активно пользовалась конечностью. Данный метод автор охарактеризовал, как малотравматичный, экономный, мало рискованный для пациента.
Изучая связь износа полиэтиленового вкладыша с окружающим металлическую чашку остеолизом, Seung Beom Han (2010) из Южной Кореи выполнил ревизию 30 вертлужных компонентов. Все компоненты имели признаки остеолиза при ее стабильности во впадине. В 23 случаях чашки были полностью удалены и произведена их замена на аналогичные, а в 7 случаях произведена костная пластика остеолитических полостей без удаления чашки и замена полиэтиленового вкладыша. Оценивая результаты обоих методов как положительные, автор сделал вывод, что при ревизии вертлужного компонента в случае обнаружения остеолитических полостей целесообразно выполнять замену металлической чашки.
Наиболее глубоко проблему изучили S.A. Lie и соавт. (2007). На основании анализа результатов Норвежского регистра эндопротезирования с 1987 по 2005 годы сравнили три группы пациентов. В первую вошли 318 случаев изолированной замены полиэтиленового вкладыша при стабильной бесцементной чашке. Во вторую - 398 случаев ревизии, когда при износе полиэтиленового вкладыша и стабильной бесцементной чашке проводилась полная замена вертлужного компонента. В третью группу вошли 933 случая ревизии нестабильных бесцементных вертлужных компонентов. Отдаленные результаты показали, что риск повторной ревизии ацетабулярного компонента выше всего был в группе с изолированной заменой полиэтиленового вкладыша. Наиболее частой причиной повторной ревизии был вывих (28%), затем следовали болевой синдром (12%), нестабильность компонента (11%) и инфекция (9%). Ревизия с использованием бедренного компонента цементной фиксации Очень немногие исследователи высказывались за использование цементной фиксации бедренного компонента при ревизионном эндопротезирование [Katz R.P., 1995; Mulroy W.F., 1996; Holt G., 2011; National Joint Registry for England and Wales, 2009]. Публикации 80-90-х годов прошлого века свидетельствуют, что в течение довольно короткого времени результаты стремительно ухудшались, и асептическая нестабильность компонента могла развиваться в 30-50% случаев [Amstutz H.C., 1982; Pellicci P.M., 1985; Dohmae Y., 1988; Morrey B.F., 1992; Stromberg S.N., 1994].
Совершенствование техники цементирования привело к некоторому улучшению результатов ревизионного эндопротезирования бедренного компонента. R.P. Katz и соавт. (1995) предоставил результаты использования бедренных компонентов цементной фиксации у 73 пациентов (79 случаев). Они были оперированы с 1977 по 1983 годы с использованием цементной техники второго поколения (шприцевое введение цемента, дистальные пробки). Результаты: 47 из 73 пациентов прослежены в течение 10 лет. Повторная ревизия выполнялась в 9,5% случаев и еще около 15% имели признаки резорбции вокруг бедренного компонента.
W.F. Mulroy и соавт. (1996) изучили результаты со сроками наблюдения от 14 до 17 лет. Количество наблюдений 43 у 41 пациента, средний возраст 51 год. В 7 случаях производилась повторная ревизия из-за асептического расшатывания бедренного компонента. В 2 случаях отмечена резорбция вокруг имплантата. За время наблюдения 8 пациентов умерли с хорошо функционирующим эндопротезом. Удовлетворительные результаты получены в 74% случаев. Дальнейшее совершенствование методик цементного эндопротезирования, в частности использование пробок костномозгового канала, тщательное промывание кости, использование пульсирующего лаважа, ретроградное введение костного цемента, позволили улучшить результаты ревизионного эндопротезирования. Частота асептического расшатывания бедренного компонента в течение 10 лет снизилась до 10% [Haydon C.M., 2004; Sinha R.K., 2004].
J. Bardou-Jacquet и соавт. (2009) проанализировал 80 случаев ревизионного эндопротезирования бедренного компонента с цементной фиксацией. Средний срок наблюдения составил 10 лет. Костная пластика не выполнялась. Авторы выявили определенную связь между качеством цементирования компонента и степенью потери костной массы, и удельным весом выживаемости имплантата. Процент положительных результатов колебался в большом промежутке от 70 до 90%. E. Garsia-Cimbrelo и соавт. (2011) представил результаты 81 ревизии с использованием ножки Exeter. Средний срок наблюдения составил 10 лет. Автор отметил прямую зависимость качества кости и сроков службы эндопротеза.
Общая характеристика эндопротезов ЭСИ
Всех оперированных больных мы условно разделили на группы в зависимости от того, каким вариантам ревизионного эндопротезирования на вертлужной впадине или бедренной кости они были подвергнуты. Важно отметить, что в разные годы, с учетом накопленного опыта применения имеющихся конструкций эндопротезов, а также с учетом имеющегося костнопластического материала для замещения костных дефектов, отдавались предпочтения разным методам ревизионного эндопротезирования. Так в 90-е годы XX столетия тазобедренного сустава предпочтение отдавалось конструкциям, фиксирующимся с помощью метилметакрилата. В последующие годы нередко применялись компоненты, предназначенные для бесцементной фиксации, но с учетом сложившейся интраоперационной ситуации их фиксация производилась с помощью костного цемента.
Для заполнения кистозных полостей впадины применяли костный цемент, а для восстановления дна впадины использовались костнопластические материалы в виде костной стружки и кортикальные трансплантаты. При ревизии бедренного компонента в подавляющем большинстве случаев использовались ножки для цементной фиксации.
В более позднем периоде акцент был сделан на применении бесцементных конструкций и, в частности, эндопротезов отечественной фирмы ЭСИ. Динамика применения методов фиксации компонентов при выполнение ревизионного эндопротезирования представлена на рисунке 2.2. Как видно на графике цементный вариант фиксации снижался постепенно в течение 10 лет, а в эти же сроки увеличивалось количество операции с бесцементной или гибридной фиксацией компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. При этом если анализировать результаты ревизии вертлужного компонента, отмечается тенденция к увеличению количества бесцементных вертлужных компонентов (чашек) при незначительных и умеренных костных дефектах впадины и увеличение количества укрепляющих вертлужную впадину конструкций типа «Бурхшнайдера» при выраженных костных дефектах вертлужной впадины. При анализе ревизий бедренного компонента – в подавляющем большинстве случаев мы перешли на использование компонентов бесцементной фиксации. В частности, с 2010 по 2014 годы, по данным статистики, на 202 случая ревизионного эндопротезирования бедренного компонента, цементная фиксация выполнялась только в 5 случаях (менее 3%).
Клиническое обследование больных. Анамнез, клинические данные и рентгенография тазобедренных суставов остаются основными методами обследования больных с эндопротезами тазобедренных суставов и позволяют судить об особенностях начала заболевания и его течения, стадии и локализации дегенеративного процесса, клинико-рентгенологической форме, степени функциональных проявлений патологии, возможном прогнозе течения послеоперационного периода. Клиническое обследование больных включало в себя опрос, осмотр, пальпацию и выполнение ряда клинических тестов: опорность конечности, объём движений в тазобедренных суставах, наличие послеоперационного рубца в зоне будущей ревизии его протяженность. Важно было не пропустить наличие инфильтратов и уплотнений, потенциально опасных в отношении инфекции. Особое внимание уделялось анализу информации по поводу ранее перенесенных оперативных вмешательств, течения послеоперационного периода, анатомическим и функциональным отклонениям.
Обследование проводили в положении стоя, лежа и в динамике при ходьбе. Осмотр позволял обнаружить отклонения оси конечности, наличие контрактур сустава, изменение контуров сустава в связи с деформацией. Выявляли объем активных и пассивных движений, атрофию мышц бедра и голени. Информативность клинических тестов сопоставлялась с данными рентгенологических методов исследований, с учетом которых формулировался окончательный диагноз. Следует отметить, что по частоте предъявляемых жалоб в тройку ведущих входили: выраженный болевой синдром, нарушение функции нижней конечности (ограничения движений, опорности), проблемы, связанные с затруднениями в самообслуживании.
Рентгенологические методы исследования. Всем больным производилась рентгенография тазобедренного сустава в стандартных проекциях. Рентгенологически достоверными признаками нестабильности является непрерывная линия резорбции вокруг имплантата шириной 2 мм и более, линия менее 2 мм может свидетельствовать о наличии фиброзной прослойки без нарушения фиксации. О нестабильности можно судить по наличию костных полостей (кист), гипертрофии кости вокруг имплантата. Неопровержимыми доказательствами нестабильности имплантата являются признаки грубого смещения компонентов эндопротеза. При наличии признаков нестабильности обоих компонентов говорят о тотальной нестабильности эндопротеза, одного из компонентов – частичной нестабильности. От этого напрямую зависит объем предстоящего оперативного вмешательства: полная или частичная замена имплантата. При условии необходимости постановки более точного диагноза, а также научных интересов, при решении данной проблемы применяли компьютерную томографию и другие методы визуализации.
Ревизионное эндопротезирование при перипротезных переломах
В общем, признаки нестабильности отмечены у 47 пациентов (12%), хронический болевой синдром – у 23 пациентов (6%), неудовлетворительный результат получен практически у каждого пятого пациента – у 70 пациентов (19%). Причем частота неудовлетворительных результатов серьезно нарастает по мере ухудшения состояния вертлужной впадины. Так при дефектах типа 3А и 3В процент неудовлетворительных результатов достигает 26 и 44% соответственно.
Вертлужные компоненты, установленные с использованием антипротрузионных и укрепляющих (реконструктивных) колец.
Также обобщен материал 225 случаев использования различных антипротрузионных и укрепляющих колец при дефектах вертлужной впадины типа 2С, 3А и 3В. В 170 случаях (75%) от общего количества наблюдений использовалась дополнительная костная пластика различными костнопластическими материалами, но в подавляющем большинстве это были аллотрансплантаты производства костного банка ЦИТО им. Н.Н. Приорова.
Отдаленные результаты прослежены в 194 случаях. 28 пациентов выбыли из группы наблюдения: у 26 развилась инфекция, у 4 – вывих головки эндопротеза, 1 случай смерти в послеоперационном периоде по причине, не связанной с ревизионным вмешательством. Изучение отдаленных результатов применения антипротрузионных и укрепляющих колец в сочетании с полиэтиленовыми чашками показало, достаточно высокий процент выживаемости метода (таблица 4.7).
Принципиальным явилось распределение пациентов по типу дефекта. С увеличением типа дефекта, увеличивалось количество неудовлетворительных результатов. Количество удовлетворительных результатов в процентном отношении при дефектах типа 3А и 3В был выше, чем в группах с использованием BICON чашки, полиэтиленовых чашек без укрепляющих колец и бесцементных чашек, установленных с помощью костного цемента. Однако использование массивной костной аллопластики впадины в сочетании с антипротрузионными и укрепляющими кольцами увеличило травматичность и длительность оперативного вмешательства. Это было обусловлено необходимостью более тщательной обработки всей впадины для установки массивной металлоконструкции, трудностями по установке самого укрепляющего кольца, использованием больших объемов аллотрансплантатов, замещающих костный дефект и, как следствие увеличенной кровопотерей. Отмечена достаточно высокая вероятность развития нагноений, средний процент которых в данной группе составил 12% (26 случаев на 225 операций). Глубокое нагноение в раннем или в позднем послеоперационном периоде завершились в большинстве случаев удалением эндопротеза и формированием неоартроза. Полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики, получены следующие результаты: Чашки с резьбовым креплением, вкручивающиеся во впадину (Screw cup) бесцементной фиксации - статистически значимых различий между группами не обнаружено (р 0,05). Чашки с резьбовым креплением, вкручивающиеся во впадину – Цваймюллера (BICON-PLUS) - статистически значимых различий между группами не обнаружено (р 0,05). Чашка press fit фиксации - статистически значимых различий между группами не обнаружено (р 0,05). Чашка для бесцементной фиксации установленная с применением костного цемента - статистически значимых различий между группами не обнаружено (р 0,05). Использование корреляционного непараметрического анализ Спирмена позволило выявить умеренно положительную зависимость между наличием неудовлетворительных результатов и тяжестью поражения суставов (R=0,306, p=0,041). Чашка полиэтиленовая (All poly) цементной фиксации - выявлены статистически значимые различия (p 0,05).
Нестабильность достоверно чаще возникала с дефектами типа 3А (20,1%) по сравнению с дефектами типа 2В (2,5%) р 0,001 и 2С (10,7%) р=0,0141. Нами также выявлена тенденция к росту возникновения нестабильности с дефектами типа 3А по сравнению с 2А (р=0,0914).
С помощью корреляционного анализа Спирмена нами выявлена положительная умеренная зависимость между степенью поражения сустава и частотой возникновения нестабильности (R=0,385, p=0,0012).
Хроническая боль чаще возникала при дефектах типа 3В – в 5 (31,3%) случаев, что статистически чаще по сравнению с дефектами типа 3А (р=0,0351), 2С (р=0,0267) и 2В (р=0,0160). По отношению к частоте возникновения хронической боли при дефектах типа 2А выявлена тенденция (р=0,0845). Выявлена прямая умеренная зависимость между величиной костного дефекта впадины и частотой возникновения хронической боли (R=0,473, p=0,0007). Удовлетворительный результат лечения чаще фиксировался при дефектах типа 2В -76 (95,0%), что статистически чаще по сравнению с 2С (р=0,0104), 3А (р 0,001) и 3В (р=0,0028). Достоверно чаще удовлетворительный результат получен и при дефекте типа 2С по сравнению с 3А (р= 0,0290) и 3В (р=0,0298). В результатах лечения с дефектами типа 2А прослеживается тенденция к увеличению числа удовлетворительных результатов по сравнению с дефектами типа 3В (р=0,0682). Нами выявлена закономерность к росту числа неудовлетворительных результатов в зависимости от выраженности костного дефекта (R=0,341, p=0,022).