Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Анатомия менисков 9
1.2. Функции менисков 15
1.3. Механизм повреждения менисков 17
1.4 Характер повреждения менисков 18
1.4.1. Вертикальные продольные разрывы 20
1.4.2. Радиальные разрывы 21
1.4.3. Горизонтальные разрывы 22
1.4.4. Комбинированные (дегеренативные) разрывы 23
1.4.5. Разрывы по типу «ручки лейки».
1.5. История методов сшивания менисков 25
1.6. Эволюция методов сшивания менисков
1.6.1. Первое поколение: Открытая техника 27
1.6.2. Второе поколение: Техники «снаружи—внутрь» и «изнутри—наружу» 30
1.6.3. Третье поколение: «Все внутри» 36
1.7. Сшивание менисков при разрыве ПКС 46
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Материалы 47
2.2. Методы обследования
2.2.1. Анамнестический 50
2.2.2. Клинический 50
2.2.3 Рентгенография 51
2.2.4. МРТ 52
2.2.5 Артроскопический 53
2.2.6. Статистический метод 59
2.2.7. Анкетирование 60
Глава 3. Результаты 65
3.1. Основная группа 65
3.2. Контрольная группа 71
3.3. Анализ данных МРТ 74
3.4. Статистический анализ результатов 76
Глава 4. Обсуждения результатов исследования 80
Глава 5. Клинические примеры 88
Глава 6. Заключение 97
Выводы 104
Клинические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список использованной литературы 107
Введение к работе
Актуальность исследования
Коленный сустав — наиболее часто травмируемый сустав опорно-двигательного аппарата человека, на его долю приходится до 50% повреждений всех суставов и 24% повреждений, связанных со всей нижней конечностью [Котельников, Миронов, 2011]. Травмам коленного сустава подвержены люди, которые ведут активный образ жизни и занимаются спортом [Королев, 2004;Drosos, Pozo, 2004;Ахпашев, 2008; Gage и др., 2012; Ferry и др., 2014; Soh, Lim, 2016].
Повреждения менисков происходят в результате острой травмы или дегенеративных изменений, а также совокупности двух этих факторов. По данным иностранных авторов, частота повреждений менисков коленного сустава составляет 60–70 случаев на 100000 человек в год, причем разрывы менисков происходят в 2,5-4 раза чаще у мужчин, чем у женщин [Greis и др., 2002; Manson, Cosgarea, 2004;Majewski, Susanne, Klaus, 2006; Kilcoyne и др., 2012] .
Сочетанным повреждениям менисков и ПКС (передняя
крестообразная связка) подвержены лица молодого и трудоспособного возраста, ведущие активный образ жизни [Gage и др., 2012; Soh, Lim, 2016]. При острых разрывах ПКС повреждение медиального мениска встречается в 25%—45% случаев, а латерального — в 31%—65% случаев [Lohmander и др., 2007; Tachibana и др., 2010; Nordenvall и др., 2014; Batailler, Wascher, Neyret, 2016].
При хронической нестабильности коленного сустава вследствие повреждения ПКС риск разрывов менисков со временем возрастает [Jose A. и др., 2015]. Также имеются данные, показывающие, что при ожидании реконструкции передней крестообразной связки более 12 месяцев после травмы риск повреждения медиального мениска возрастает [Snoeker B. и др., 2013].
Повреждение ПКС и менисков увеличивает риск развития остеоартроза (ОА) в долгосрочном периоде после травмы, а при их сочетанном повреждении риск становится еще выше [Ajuied и др., 2014; Badlani и др., 2013; Hart, Buscombe, 2005].
Реконструкция ПКС [Struewer и др., 2013] и резекция
поврежденной части мениска [Paradowski и др., 2016] способствуют
замедлению прогрессирования остеоартроза. Однако, по данным
Paradowski L. с соавторами, при анализе отдаленных результатов
изолированной резекции менисков у 221 пациента через 20—30 лет
после операции, у трех из четырех пациентов отмечались
рентгенографические признаки прогрессирования остеоартроза
[Paradowski и др., 2016].
Операции, направленные на сохранение мениска, позволяют замедлить прогрессирование дегенеративных изменений в коленном суставе и показывают хорошие результаты в отдаленном периоде после
операции [Stein и др., 2010; Paxton и др., 2011; Tengrootenhuysen и др., 2011].
Сшивание менисков, как изолированное, так и в сочетании с одномоментной пластикой ПКС показывает хорошие функциональные результаты в отдаленном периоде после оперативного лечения [Hanks и др., 1990;Haas и др., 2005;Sampathkumar, Draviaraj, Rees, 2005;Abdelkafy и др., 2007; Toman и др., 2009; Turman, Diduch, Miller, 2009; Tengrootenhuysen и др., 2011;Walter и др., 2014]. В русскоязычной литературе также зафиксированы хорошие функциональные результаты при сшивании менисков [Богатов, Бахтеева, Митрофанов, 2010; Колмаков, 2015].
По данным современной зарубежной литературы, до сих пор нет общепринятого протокола реабилитации для пациентов, перенесших реконструктивные операции на менисках с одномоментной пластикой передней крестообразной связки: имеются данные, как о замедленных, так и ускоренных протоколах послеоперационного ведения [Strke и др., 2009, Kozlowski; Barcia, Tokish, 2012; Nepple, Dunn, Wright, 2012;].
В русскоязычной литературе мы не встретили исследований, посвященных влиянию реконструктивных хирургических вмешательств на менисках с сопутствующей пластикой ПКС на функциональные результаты в долгосрочном периоде после оперативного лечения. Также не проводилась оценка степени заживления сшитого мениска по данным МРТ (магнитно-резонансная томография) при одномоментной пластике ПКС.
Сохранение менисков при артроскопической пластике ПКС –
актуальное направление современной ортопедической хирургии,
являющееся одним из ведущих факторов в профилактике
прогрессирования остеоартроза (ОА) и улучшения качества жизни данной группы пациентов.
Цель работы: Улучшение результатов лечения пациентов с комбинированным повреждением менисков и ПКС.
Задачи исследования
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Проанализировать отдаленные результаты сшивания менисков
с одновременной пластикой ПКС трансплантатом из сухожилий
подколенных сгибателей
2. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов
сшивания и резекции менисков в сочетании с пластикой ПКС
трансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей
3. Оценить степень заживления мениска после сшивания при
выполнении одномоментной реконструкции ПКС по данным МРТ и
определить степень соответствия данных МРТ и клинической картины в отдаленном послеоперационном периоде
4. Разработать протокол послеоперационного ведения после
сшивания мениска с одномоментной пластикой ПКС
5. Определить показания для сшивания менисков по
методике “все внутри”
Научная новизна
-
Проведена комплексная оценка результатов хирургического лечения пациентов с сочетанным повреждением менисков и ПКС
-
Стандартизированы показания к сшиванию менисков по технике “все внутри”
-
Разработан реабилитационный протокол при одномоментном сшивании менисков и пластике ПКС
Практическая значимость работы
Применение в клинической практике предложенных диагностических и лечебных методик позволяет повысить эффективность результатов хирургического лечения пациентов с комбинированными разрывами менисков и ПКС.
Положения, выносимые на защиту
-
В отдаленном периоде после выполненной операции при сочетанном повреждении менисков и ПКС, реконструктивные операции на менисках показывают лучшие результаты, чем при их резекции.
-
Данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной в отдалённом периоде после оперативного лечения.
-
Показаниями для сшивания менисков по методике “все внутри” являются продольные, продольные паракапсулярные, верхние и нижние неполные нестабильные разрывы, которые локализуются к кровоснабжаемой зоне.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и артрологии факультета повышения квалификации медицинских работников медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» 14 сентября 2016.
Материалы диссертации были представлены на следующих научных мероприятиях:
5-6 февраля 2016 г., III конгресс АТОМ, г. Москва
24-25 ноября 2016 г., XII конгресс Российского артроскопического общества с международным участием, г. Москва.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав и выводов, клинических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 6 таблиц, 49 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 164 источников, из них 11 русскоязычных и 153 на иностранных языках.
Механизм повреждения менисков
Papalia R. с соавторами провели систематический обзор 32 исследований с 1969 по 2006 годы [122]. В данный обзор включены исследования с не менее чем пятилетним наблюдением за пациентами, которым была выполнена резекция или тотальная менискэктомия. В результате данного исследования была выявлена зависимость между объемом оставленной ткани мениска и развитием остеоартроза. Был выявлен и подтвержден высокий риск развития остеоартроза коленного сустава при тотальной менискэктомии.
При артроскопической резекции менисков, которая является золотым стандартом при лечении разрывов менисков, по данным Petty С.A. c соавторами, удовлетворительные результаты составляют от 80% до 100% при послеоперационном наблюдении не менее 8 лет [126]. Выделяют три различных механорецептора в менисках: тельца Руффини (тип 1), тельца Пачини (тип II), и аппарат Гольджи (тип III). Эти нервные элементы находятся в большей концентрации в передних и задних отделах мениска и имеют важное значение для проприоцептивной функции менисков [114, 164].
Первое упоминание о проприоцептивной функции менисков было высказано в 1996 году [81], в исследовании оценивалась проприоцепция у пациентов с резекцией менисков. Согласно данным исследования [87], через два года после частичной резекции медиального мениска появляется значительный дефицит проприоцептивной чувствительности в коленном суставе. Исследование показывает нарушение проприоцепции при сгибании в коленном суставе более 60 градусов.
Механизм повреждения менисков различается в зависимости от условий, при которых он происходит: разрыв может произойти во время занятий спортом (например, футболом, горными лыжами, регби), в быту (например, при глубоком приседании на корточки) или вообще не носить травматический характер. В исследовании Drosos GI с соавторами обнаружено, что только треть (32,4%) пациентов получили разрывы менисков во время занятий спортом, в то время как более трети (38,8%) подобных травм произошли в быту. При этом чуть менее трети (28,8%) пациентов не смогла назвать конкретное событие или инцидент, который привел к разрыву [51].
Механизм травмы, как правило, включает в себя ротационное движение с варусным или вальгусным отклонением в сочетании со сгибанием в коленном суставе [72].
При контактных видах спорта чаще всего это не связано со столкновением с соперником или неправильным приземлением, пациенты указывают на «одно неправильное движение». При бесконтактных видах спорта механизмы разрыва связаны с резким замедлением или приземлением после прыжка [134]. Огромную роль в этиологии повреждения менисков играют пол, возраст и антропометрические параметры пациента.
Drosos GI с соавторами в своем исследовании обнаружили, что средний возраст пациентов с повреждением менисков, полученных во время занятий спортом, составляет 33 года, в быту — 41 год, а без эпизода травмы — 43 года. Согласно этим данным, спортсмены подвержены более высокому риску повреждения менисков в целом, а дегенеративные изменения в мениске делают его более уязвимым для травм [51]. Эти выводы подтверждают мнение других авторов, которые говорят о том, что после 30 лет дегенеративные изменения начинают уменьшать эластичность и повышают восприимчивость менисков к травматизации [119].
Статистически доказано, что повышенный индекс массы тела (для мужчин 27,5 и для женщин 25) повышает риск разрыва мениска [58].
Как известно, разрывы менисков у мужчин встречаются до 4 раз чаще, чем у женщин [51, 67, 106, 107]. Это может быть связано с анатомическими и физиологическими особенностями мениска, различиями в повседневной деятельности, уровне спортивной активности, а также выборе профессии [51].
В 2006 году Международное общество артроскопии, хирургии коленного сустава и спортивной медицины (ISAKOS) представило стандартизированную международную систему документации разрывов менисков. Эта классификация основана на морфологических характеристиках разрывов [79].
Также была создана классификация разрывов менисков в зависимости от их местоположения, глубины, длины, качества ткани и необходимого объема резекции. Однако данная классификация не была повсеместно принята в ортопедическом обществе [19]. При артроскопической ревизии разрывы менисков классифицируют в зависимости от глубины вертикального компонента. Они могут быть полными, то есть распространятся на полную толщину мениска, и частичными.
Авторы следуют разработанной Cooper D.E. c cоавторами классификации, основанной на зонировании области повреждения [45]. В данной классификации мениски делятся на три радиальные зоны в направлении спереди–назад и четыре округлые зоны, идущие от периферии к центру (Рисунок 9). Разрывы классифицируются в соответствии с их морфологией и по отношению плоскости разрыва к плато большеберцовой кости.
Выделяют следующие основные типы разрывов: вертикальный продольный, дегенеративный, горизонтальный, радиальный и по типу «ручки лейки» [41, 67]. Ciccoti с соавторами в 1994 году выделили в отдельную группу разрывов лоскутные, или косые (Рисунок 10) [41]. Hirschmannn с соавторами, в свою очередь, выделили в отдельную группу разрыв корня мениска [75].
История методов сшивания менисков
Техника «снаружи—внутрь» чаще всего применяется при разрывах переднего рога и тела менисков. Данная техника хорошо описана Warren RF в 1985 году и была широко распространена в ортопедических кругах [160].
При помощи спинальных игл, проведенных транскутанно через разрыв мениска, с использованием рассасывающихся или не рассасывающихся нитей под артроскопическим контролем выполняется прошивание мениска (Рисунок 18, 20). Далее выполняется небольшой доступ к капсуле сустава в проекции установленных игл, нити завязываются на капсуле сустава.
Основным достоинством метода снаружи-внутрь является то, что для наложения швов не требуется жесткой канюли, которая повышает риск повреждения суставных поверхностей. Спинальные иглы вводят под артроскопическим контролем, что снижает вероятность повредить суставной хрящ.
Методика «снаружи—внутрь» также позволяет точно определять положение швов в местах, к которым существует ограниченный доступ. Данный метод дает возможность использовать иглы малого диаметра, что облегчает установку вертикально расположенных швов.
Существует множество модификаций узлов и методик наложения швов, таких как горизонтальные, вертикальные швы и узел Mulberri (Рисунок 19).
Виды швов, используемые при методике «снаружи-внутрь»: А — вертикальный шов; Б — горизонтальный шов; В — узел Mulberri, схема; Г — узел Mulberri, артроскопическая картина [131].
В прошлом с этой техникой использовались крупные узлы Mulberri, однако они были крупнее и степень их фиксации была меньше, чем у вертикальных швов, которые используются сегодня [131].
Основным недостатком данной техники является ограниченный доступ к разрывам в задней части менисков, так как введение иглы в этой области ставит под угрозу окружающие структуры.
Сложностью данного метода является сопоставление краев разрыва во время установки игл и пропускание нитей. Осложнения встречаются довольно редко, по данным Rodeo SA с соавторами в 3% случаев [135]. При сшивании латерального мениска возможно повреждение малоберцового нерва. Этого осложнения можно избежать при сшивании мениска в положении сгибания коленного сустава под углом 90 градусов и проведении иглы кпереди от сухожилия бицепса.
При сшивании медиального мениска в шов может быть вовлечен подкожный нерв при прохождении иглы и/или при формировании узла на капсуле. Тщательная визуализация капсулы и трансиллюминация артроскопом поможет избежать данного осложнения.
В исследовании Morgan СD с соавторами при повторной артроскопической ревизии после сшивания менисков по технике «снаружи-внутрь» у 84% (62/74) пациентов были выявлены удовлетворительные результаты (у 65% — полное заживление, у 19% — частичное заживление), в 16% случаев (12/74) сшивание было неудачным [116]. Стоит заметить, что в 92% (11/12) случаев неудачное сшивание ассоциировалось с повреждением задних отделов медиального мениска и передней крестообразной связки, которая не была восстановлена совместно со сшиванием мениска.
По данным Abdelkafy А. c соавторами и Keyhani S. с соавторами, применявшим данную технику, удовлетворительные результаты были получены в 88% (36/41) случаев, а пяти пациентам была выполнена частичная резекция менисков в течение года после операции [12, 88].
По данным современной литературы, использование данной методики редко приводит к осложнениям, она сохраняет актуальность при локализации разрыва в передних и центральных отделах мениска.
Техника «изнутри—наружу» Впервые данная техника была описана в 1987 году Henning CE с соавторами [74]. До появления техники «все внутри» она считалась золотым стандартом при сшивании менисков. По данной методике мениск прошивают из сустава, а узлы завязываются на внешней стороне капсулы сустава.
Мениск прошивают при помощи длинных игл с использованием рассасывающихся либо не рассасывающихся нитей. Использование игл с различным изгибом позволяет размещать швы под необходимым углом и в точно заданном месте (Рисунок 21). Возможность проведения нитей под перпендикулярным углом в поверхности мениска дает этому методу преимущество над другими методами сшивания. Рисунок 21. А. Иглы с различным углом направления для артроскопического сшивания мениска при помощи техники «изнутри—наружу». Б. Использование двуствольной канюли для сшивания мениска при помощи техники «изнутри—наружу» [84]. При сшивании латерального мениска возможно повреждение малоберцового нерва, в связи с чем разрез должен быть дорзальнее латеральной коллатеральной связки, но кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра. Сшивание проводится в положении сгибания 70—90 градусов и приведения в коленном суставе. Данное положение усиливает варусную нагрузку и усиливает напряжение малоберцового нерва, сухожилия икроножной и двуглавой мышц. Подкожный нерв и вена могут быть затронуты при сшивании медиального мениска, в связи с чем доступ к медиальной капсуле сустава делается кзади от медиальной коллатеральной связки.
Анамнестический
Стоит заметить, что при использовании изогнутого фиксатора и канюли с прорезью необходимо следить, чтобы фиксатор был повернут от прорези на 90 градусов во избежание его выскальзывания при введении в сустав. Далее выполняли горизонтальные швы при помощи одного или нескольких фиксаторов. При помощи толкателя узлов затягивали скользящий узел и срезали нити. При помощи щупа контролировали стабильность мениска.
Для проведения данной процедуры иногда необходима смена артроскопических портов для возможности введения фиксатора под правильным углом в зависимости от анатомических особенностей пациента. Инструментальный порт может быть как медиальный, так и латеральный. В большинстве случаев при сшивании латерального мениска инструментальным был латеральный порт, а медиальный — обзорным. При сшивании разрыва в области тела латерального мениска мы не проводили фиксатор через сухожилие подколенной мышцы, а старались его обойти. Мы считаем, что данная процедура может замедлить реабилитационный процесс в связи с болевыми и тянущими ощущениями в данной области после оперативного вмешательства. При невозможности сшивания мениска выполняли его резекцию. При сужении межмыщелкого пространства выполняли резекцию остеофитов. Сустав обильно промывали физиологическим раствором, послеоперационные раны обрабатывали раствором антисептика, послойно ушивали и закрывали асептическими повязками. Далее нижнюю конечность забинтовывали эластичным бинтом и иммобилизировали в прямом ортезе от средней трети бедра до нижней трети голени.
В трех случаях установленный фиксатор мигрировал интраоперационно. В двух случаях мигрировал первый установленный фиксатор, в одном – второй (Рисунок 38). Во всех случаях выполнено удаление мигрировавших фиксаторов и повторная установка нового фиксатора.
В двух случаях разворот фиксатора происходил не с первого раза. При погружении фиксатора на необходимую глубину после обратного движения ручки фиксатора имплант оставался в прежнем положении — у края ручки проводника. Данная ситуация требовала повторного проведения фиксатора.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 12.0, Stat Soft, Inc. Поскольку распределение баллов по ортопедическим шкалам имело распределение, отличное от нормального, для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных двух несвязанных групп использовали U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения данных в нескольких группах использовали критерий Краскела-Уоллиса.
По каждому признаку в сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую величину, стандартное отклонение и ошибку. Результаты представлены как М (среднее арифметическое) ± Ms (ошибка). Количественные данные представлены в виде диаграмм размаха.
В зависимости от давности травмы выделяли острые и хронические разрывы менисков: острые — если от момента травмы до операции прошло менее одного месяца; хронические — если от момента травмы до операции прошло более одного месяца.
Для оценки отдаленных результатов лечения необходимо дать оценку субъективных данных, таких как наличие и характер болевых ощущений, наличие отека, возможность повседневной активности, а также удовлетворенность пациента результатами лечения.
Для нашего исследования были выбраны основные оценочные шкалы, используемые для оценки функции коленного сустава: IKDС, Cincinnati, Lysholm. Шкала IKDC
Данная ортопедическая шкала является золотым стандартом при оценке состояния и функции коленного сустава на протяжении последних десятилетий. Она включает в себя оценку по 10 группам вопросов. В ней содержатся вопросы, касающиеся наличия и характера боли в области коленного сустава, а также частоты ее возникновения.
Особое внимание уделяется отеку в области коленного сустава, эпизодам нестабильности, а также общему уровню активности пациента. Ряд вопросов направлен на оценку функции обследуемого коленного сустава при повседневной активности, такой как ходьба по лестнице, сидение на корточках и т.д. Отдельная группа вопросов посвящена оценке восстановления пациента исходя из уровня активности до травмы и на момент опроса. Данная шкала широко используется, как в российской, так и в зарубежной литературе для оценки отдаленных результатов операций на коленном суставе.
Шкала Lysholm
Данная шкала также активно применяется для оценки состояния и функции коленного сустава. Она включает в себя 8 секций вопросов, посвященных биомеханике ходьбы, выраженности болевых ощущений, нестабильности и отеку. С помощью отдельных вопросов производится оценка возможности подъема по лестнице и сидении на корточках. Каждой секции вопросов присвоена балльная оценка, соответствующая варианту ответа. Максимальный результат по данному опроснику составляет 100 баллов.
Впервые была опубликована в 1988 году для оценки состояния коленного сустава. Данная шкала схожа со шкалой Lysholm, однако в ней содержится ряд дополнительных вопросов, таких как оценка возможности бега и прыжков. Также стоит заметить, что в данной шкале не акцентируется внимание на оценке возможности сидения на корточках, а также субъективных ощущениях (щелчки, заклинивания в коленном суставе).
Нами был разработан единый опросник для оценки отдаленных результатов оперативного лечения по данным ортопедических шкал (Рисунок 39, 40). Данный опросник включает в себя три ортопедические шкалы (IKDC, Lysholm, Cincinnati), которые были переведены с языка оригинала и адаптированы для удобного заполнения.
Контрольная группа
Коленный сустав — наиболее часто травмируемый сустав опорно-двигательного аппарата человека, на его долю приходится до 50% повреждений всех суставов и 24% повреждений, связанных со всей нижней конечностью [8]. Травмам коленного сустава подвержены люди, которые ведут активный образ жизни и занимаются спортом [2, 7, 51, 57, 63, 143]. Повреждения менисков являются наиболее распространенной причиной боли в области коленного сустава, и с каждым годом число таких повреждений растет. Так, по данным исследования Thorlund J.B. c соавторами, количество травм, при которых происходит повреждение менисков, в период с 2000 по 2011 год выросло в два раза [153].
Повреждение менисков часто сочетается с повреждением ПКС (до 65% случаев) [31, 101, 120, 150]. Данные повреждения происходят при высокоэнергетических травмах и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста, которые ведут активный образ жизни. Повреждение менисков и ПКС увеличивает риск развития ОА в долгосрочном периоде после травмы, а при их сочетанном повреждении риск становится еще выше [15, 23, 71]. Реконструктивные операции на менисках позволяют сохранить мениск, что способствует замедлению прогрессирования ОА, позволяет отсрочить проведение трансплантации мениска и эндопротезирование коленного сустава.
Наше исследование было направлено на комплексный анализ отдаленных результатов реконструктивных операций на менисках в сочетании с пластикой ПКС аутотрансплантатом из сухожилий подколенных сгибателей.
В основу работы вошел анализ отдаленных результатов оперативного лечения 46 пациентов (27 женщин и 19 мужчин), которым в 2007—2013 годах было выполнено сшивание менисков в сочетании с пластикой ПКС на базе ГКБ №31 и Европейской Клиники Спортивной Травматологии и Ортопедии Европейского Медицинского Центра. В качестве контрольной группы было отобрано 47 пациентов (27 женщин и 20 мужчин), которым была выполнена резекция мениска(ов) в сочетании с пластикой ПКС в тот же период времени.
Все пациенты были тщательно осмотрены на дооперационном этапе, в раннем послеоперационном периоде, а также на последующих контрольных осмотрах. Проводился стандартный осмотр для коленного сустава, включающий осмотр, пальпацию, определение объема движений и проведение тестов, специфичных для повреждения связок и менисков (McMurrey, Appley, Steinman I, Steinman II, тест «переднего выдвижного ящика», тест «заднего выдвижного ящика», Лахман-тест, Варус-стресс тест, Вальгус-стресс тест). В послеоперационном периоде обращали внимание на послеоперационные рубцы, их цвет, форму, а также подвижность.
При артроскопической операции проводили тщательную ревизию коленного сустава с осмотром синовиальной оболочки, менисков, связок, заворотов по следующей схеме: медиальные отделы, центральные отделы, латеральные отделы, далее пателло-феморальное сочленение, медиальный, латеральный и верхний завороты.
При выявлении продольного, продольного паракапсулярного, нижнего или верхнего нестабильного, неполного разрывов в кровоснабжаемой зоне, а также при отсутствии выраженных дегенеративных изменений мениска выполняли его шов по технике «все внутри», используя фиксаторы Fast-Fix, Smith and Nephew. При невозможности сшить мениск выполняли его резекцию.
При подтверждении разрыва передней крестообразной связки выполняли стандартную артроскопическую пластику передней крестообразной связки при помощи аутотрансплантата из сухожилия подколенных сгибателей с фиксацией в бедренной кости при помощи подвешивающего кортикального фиксатора-пуговицы (Endobutton CL — Smith&Nephew) или с использованием для дополнительной фиксации поперечного биодеградируемого пина (ов), а для фиксации в большеберцовой кости — винтом с гильзой Biointrafix — DePuy Mitek. При артроскопической ревизии коленных суставов нами была выявлена следующая сопутствующая патология: сужение межмыщелкого пространства, повреждение медиальной коллатеральной связки, дефект хряща (Таблица 6).
Сопутствующая патология коленного сустава у пациентов из основной и контрольной групп. Патология/группа Основная Контрольная Сужение межмыщелкового пространства 4 2 Повреждение медиальной коллатеральной связки 4 Дефект хряща — 1 При выявлении сужения межмыщелкового пространства выполняли резекцию остеофитов (нотч-пластика). При повреждении медиальной коллатеральной связки на дооперационном этапе проводили курс консервативного лечения, заключающийся в иммобилизации коленного сустава в прямом ортезе, на срок три недели, далее проводилась разработка движений в коленном суставе. При дефекте хряща выполняли миркофрактурирование данного дефекта.
Для оценки отдаленных результатов лечения необходимо дать оценку субъективных данных, таких как наличие и характер болевых ощущений, наличие отека, возможность повседневной активности, а также удовлетворенность пациента результатами лечения. Для нашего исследования были выбраны основные оценочные шкалы, используемые для оценки функции коленного сустава: IKDС, Cincinnati, Lysholm.