Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Анатомо-биомеханические особенности плечевого сустава 9
1.1.1 Статические факторы стабилизации плечевого сустава 11
1.1.2 Динамические факторы стабилизации плечевого сустава 15
1.2 Повреждение костных структур при вывихе головки плечевой кости 16
1.2.1 Повреждение головки плечевой кости по типу Хил-Сакса 17
1.2.2 Дефицит костной ткани гленоида – bone-loss 21
1.3 Методы лечения нестабильности плечевого сустава 24
1.3.1 Консервативное лечение 24
1.3.2 Исторический обзор хирургического лечения нестабильности плечевого сустава 25
1.4 Отдаленные результаты артроскопического восстановления повреждения Банкарта с использованием якорных фиксаторов 30
1.5 Причины редивирующей нестабильности после артроскопического восстановления повреждения Банкарта с использованием якорных фиксаторов 31
1.5 Лечение пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава. 33
ГЛАВА II. Материал и методы 37
2.1. Материал 37
2.2. Методы
2.2.1. Анамнестический 38
2.2.2. Рентгенологическое исследование плечевого сустава 42
2.2.3 Анкетирование 43
2.2.4. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава 45
2.2.5. Компьютерная томография плечевого сустава. 2.2.6 Диагностическая артроскопия плечевого сустава 49
2.2.7 Статистическая обработка данных 49
ГЛАВА III. Характеристика собственного клинического материала 52
3.1 Характеристика I группы пациентов 52
3.2 Характеристика II группы пациентов 56
3.3 Анализ патологии, выявленной у пациентов II группы 61
3.4 Сравнительная характеристика I и II группы пациентов 64
ГЛАВА IV. Методы лечения ii группы пациентов 68
4.1 Артроскопия плечевого сустава 68
4.2 Оперативная техника костно-пластической операции по Латарже 73
4.3 Реабилитационный протокол после костно-пластической операции Латарже 78
ГЛАВА V. Результаты лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава 89
5.1 Алгоритм выбора вида оперативного вмешательства у пациентов с рецидивирующей нестабильностью 89
5.2 Результаты лечения II группы пациентов 85
5.2.1 Результаты лечения I подгруппы пациентов 86
5.2.2 Результаты лечения II подгруппы пациентов 91
5.2.3 Результаты лечения III подгруппы пациентов 97
5.2.4 Результаты лечения больных с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава. 105
5.3 Реабилитация после операции Латарже 107
Заключение 109
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Статические факторы стабилизации плечевого сустава
- Отдаленные результаты артроскопического восстановления повреждения Банкарта с использованием якорных фиксаторов
- Рентгенологическое исследование плечевого сустава
- Оперативная техника костно-пластической операции по Латарже
Введение к работе
Актуальность исследования. Повреждения плечевого сустава являются
одной из наиболее частых причин потери трудоспособности и инвалидизации
населения [Архипов С.В. с соавт., 2009; Григорьева Е.В. с соавт., 2009], среди них
наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью
является вывих головки плечевой кости и его последствия [Hovelius L. et al.,
1979]. Стабильность плечевого сустава поддерживается комплексным
взаимодействием статических и динамических факторов, таких как капсульно-связочный аппарат, вращательная манжета, двуглавая мышца плеча [Bigliani L. U., 1996]. При нарушении механизма стабилизации развивается вывих в плечевом суставе или нестабильность плечевого сустава. Низкая конгруэнтность суставных поверхностей в плече-лопаточном суставе – шаровидная головка и плоский суставной отросток лопатки являются основной причиной высокой частоты первичных вывихов (от 27 до 84%) [Архипов С.В., 1998; Возгорьков П.В., 1995].
Ежегодно в России фиксируется около 21–24 тыс. пациентов с диагнозом «вывих плеча» и 12 тысяч пациентов в год с повторными вывихами плеча [Васильев В.Ю. с соавт., 2008], среди которых передний вывих плечевой кости происходит примерно в 90 % случаев [Миронов С.П., 2002]. Консервативное лечение первичного вывиха является безопасным методом, однако часто ведет к развитию хронической нестабильности, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 70% [Матвеев Р.П. с соавт., 2011; Burkhead W.Z., 1992], у физически активных же пациентов молодого возраста может доходить до 100% [Вайнштейн В.Г. с соавт., 1973; Свердлов Ю.М., 1978; Тихилов P.M. с соавт., 2000].
Передняя нестабильность плечевого сустава на настоящий момент лечится в
основном хирургически, в литературе имеются сообщения о наличии более 300
методик оперативного вмешательства [Краснов А.Ф. с соавт., 1982].
Артроскопические методики стали настолько же эффективны, как и открытые, в
меньшей степени ограничивают объем движений в плечевом суставе (особенно
наружную ротацию) в отличие от открытых методик, отличаются лучшим
косметическим результатом. На настоящий момент «золотым стандартом»
лечения нестабильности плечевого сустава является артроскопическая
стабилизация переднего капсуло-фиброзного отдела при помощи якорных фиксаторов [Netto N.A. et al., 2012].
По данным литературы, эффективность артроскопических
стабилизирующих операций составляет около 90% [Тихилов Р.М. с соавт., 2011; Хасаншин М.М., 2014; Ahmed I. et al., 2012]. Среди факторов риска рецидива нестабильности отмечается возраст пациента, наличие дефекта костных структур (головки плечевой кости и суставного отростка лопатки), количество использованных якорных фиксаторов, наличие синдрома гипермобильности [Burkhart S.S. et al.; 2000; Boileau P. et al., 2006; Ahmed I. et al., 2012]. Однако, есть сообщения о том, что при невыраженном дефекте суставного отростка лопатки (до 15%) допустимо выполнять мягкотканые методики стабилизации плечевого сустава (открытая или артроскопическая фиксация фиброзно-хрящевой губы гленоида) [Sugaya H. et. al, 2003].
В отечественной литературе имеются сообщения о причинах рецидива нестабильности, среди которых упоминается наличие выраженных повреждений костных образований плечевого сустава — суставной впадины лопатки и головки плечевой кости, снижение прочностных и эластичных качеств мягко-тканных структур (суставно-плечевых связок и капсулы) [Тихилов Р.М. с соавт., 2011; Хасаншин М.М., 2014; Прудников Д.О. с соавт., 2000], однако в целом проблема остается малоосвященной.
Проблема лечения пациентов с рецидивирующей послеоперационной
нестабильностью плечевого сустава остается актуальной и малоизученной в
мировой литературе, в отечественной литературе публикаций, посвященных этой
тематике, мы не встретили. В качестве ревизионного вмешательства предлагаются
разные хирургические методики: повторная якорная фиксация капсульно-
связочного комплекса, костно-пластические операции и другие [Cho N.S. et al.; 2009; Iannotti J.P. et al.; 2002; Rowe C.R. et. al, 1984].
Имеются сообщения об опыте использования операции Латарже в качестве ревизионного вмешательства у пациентов с послеоперационным рецидивом вывиха [Schmid S.L., 2012].
Таким образом, вопрос о факторах риска рецидива нестабильности после артроскопического лечения остается открытым. Не разработан четкий алгоритм предоперационного обследования и выбора соответствующей хирургической методики, не определены методики ревизионного вмешательства и алгоритм их выбора. Отсутствует реабилитационный протокол после операции Латарже.
В целом проблема рецидивирующей нестабильности плечевого сустава остается малоизученной, требует дальнейшего серьезного и всестороннего изучения, что свидетельствует об актуальности избранной темы настоящего исследования, его теоретической и практической значимости, что послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель работы.
Улучшение результатов лечения пациентов с рецидивирующей передней нестабильностью плечевого сустава.
Задачи исследования.
1. Проанализировать результаты лечения пациентов после
артроскопической стабилизации плечевого сустава;
-
Выработать план обследования пациентов с хронической и рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава, определить факторы риска рецидива нестабильности и способы ее диагностики;
-
Выработать алгоритм обследования и лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава, определить методики ревизионных вмешательств и их результаты;
-
Оценить эффективность операции Латарже в качестве ревизионного вмешательства, разработать алгоритм реабилитации пациентов после операции Латарже, оценить степень его эффективности.
Научная новизна.
В работе выполнен комплексный подробный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава с помощью артроскопии, доказана высокая эффективность оперативного лечения в виде артроскопической рефиксации передней суставной губы при помощи якорных фиксаторов и передней капсулорафии. Уточнены показания и противопоказания к операции артроскопической стабилизации плечевого сустава при помощи якорных фиксаторов.
Выявлены факторы риска рецидива нестабильности в послеоперационном периоде, разработано предоперационное планирование и создан алгоритм на основе учета факторов риска рецидива нестабильности, выработан алгоритм и определены методики ревизионного вмешательства. Изучены и сопоставлены ближайшие и отдаленные результаты ревизионных вмешательств.
Разработан и внедрен в клиническую практику протокол реабилитации пациентов после костно-пластической операции Латарже, оценена его эффективность у пациентов с рецидивирующей нестабильностью.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику предложенных диагностических и лечебных методик позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава.
Разработанная тактика восстановительного лечения пациентов после ревизионного оперативного лечения (операции Латарже) по поводу нестабильности плечевого сустава позволяет улучшить функциональные исходы.
Предложенная система диагностики и лечения пациентов с рецидивирующей передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава внедрена и успешно применяется в отделении ортопедии ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Данные исследования используются в процессе обучения врачей-интернов и клинических ординаторов, для целевого обучения на рабочем месте травматологов г. Москвы, Московской области, различных регионов России и зарубежья.
Положения, выносимые на защиту.
-
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава при помощи якорных фиксаторов у пациентов с посттравматической передней нестабильностью плечевого сустава является эффективным методом лечения с относительно невысоким уровнем рецидивирующей нестабильности в послеоперационном периоде.
-
Факторами риска рецидива нестабильности являются: высокий уровень спортивной активности; синдром гипермобильности; наличие повреждения Хил-Сакса, особенно вовлекающий тип повреждения; наличие дефицита костной ткани гленоида. Наиболее удобным и информативным методом диагностики степени дефицита суставного отростка лопатки является
компьютерная томография в режиме трехмерной реконструкции, на основании чего необходимо производить математический расчет степени дефицита суставного отростка лопатки для выбора оперативной методики.
-
Выработанный алгоритм для выбора оперативной методики у пациента с рецидивирующей нестабильностью учитывает степень дефицита суставного отростка лопатки, степень повреждения Хил-Сакса головки плечевой кости, степень физической активности, синдром гипермобильности.
-
Операция Латарже является эффективной ревизионной методикой лечения рецидивирующей нестабильности у пациентов с дефицитом гленоида лопатки и дефектом Хил-Сакса, а разработанный реабилитационной протокол после стабилизации плечевого сустава по Латарже способствует раннему и более полному восстановлению функции.
Внедрение в практику
Разработанная методика лечения рецидивирующей нестабильности плечевого сустава успешно внедрена в работу травматологического и ортопедического отделений ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в ведущих рецензируемых научных изданиях. По теме диссертации сформирована заявка на полезную модель № 2015141940 от 2.10.2015.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационного исследования
доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии Российского
университета дружбы народов 18 февраля 2015 года. Результаты диссертационной
работы докладывались на конференции молодых ученых «Виноградовские
чтения», Москва, 25 апреля 2013 года, II Конгрессе травматологов и ортопедов
«Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее», Москва, 13-14
февраля 2014 года, конференции АСТАОР «Современная ортопедия для
рентгенологов», Москва, 25 октября 2013 года.
Объем и структура работы.
Статические факторы стабилизации плечевого сустава
Заполнение дефекта мягкими тканями - ремплиссаж (remplissage) (рис. 8), что переводит дефект из внутрисуставного во внесуставной. В качестве «заполнителя» используют капсулу сустава и сухожилия мышц вращательной манжеты. Открытая методика описана Conolly в 1972 году, артроскопическая техника предложена Wolf в 2007 году [55, 157]. Последние публикации свидетельствуют о высокой эффективности данной методики, высоких функциональных результатах [89, 149]. Однако имеются сообщения (Rei Omi с соавт., 2014) о выраженном ограничении наружной ротации после данной техники [129];
Операции подъема импрессионного перелома («disimpaction») головки с использованием костного трансплантата, что восстанавливает анатомию головки плечевой кости [92]; - Операции протезирования. Используют методики поверхностного протезирования - «resurfacing» - участка повреждения с использованием металлических имплантов [139]. Имеется опыт (Pritchett J.W., 1987) применения операции ге-миартропластики и тотального эндопротезирования плечевого сустава для лечения привычного вывиха с тяжелой степенью повреждения Хил-Сакса (с вовлечением 40 % суставной поверхности) с хорошими результатами [128].
При переднем вывихе головки плечевой кости происходит травматизация переднего отдела гленоида, что, по мнению Dana Piasecki, может привести к резорбции костной ткани – bone-loss [57]. При первичном травматическом вывихе головки плечевой кости потеря костной ткани гленоида, по данным Taylor D.C., 1997 год, наблюдается в 22 % случаев [148]. При хронической нестабильности частота формирования дефекта может достигать 90% случаев, согласно исследованиям DeBerardino; в случаях же неудачи оперативного лечения, по данным S. Burkhart, дефицит встречается в 89% [58, 102, 145]. Вывих головки плечевой кости, по мнению Sugaya и соавт., может привести или к отрыву части костно-хрящевого отдела гленоида, с возможностью последующей рефиксации, или привести к рассасыванию части суставной поверхности лопатки (bone-loss) [146].
Уменьшение передне-заднего расстояния гленоида, по мнению Dana Pias-ecki и S. Burkhart, вызывает уменьшение суставной арки, емкости и глубины суставного отростка лопатки, что снижает резистентность гленоида к аксиальной нагрузке и передней нестабильности [57, 99, 145].
Диагноз дефицита костной ткани суставного отростка лопатки, согласно данным Dana Piasecki, должен ставиться на основании комплексного физикально-инструментального обследования [57].
Из анамнестических данных, которые позволяют заподозрить костный дефицит, S. Burkhart выделил следующие: первичную высокоэнергетическую травму с нагрузкой по оси плечевой кости, наступление повторного вывиха при незначительном усилии в быту при незначительном отведении руки (от 20 до 60 градусов) [145]. Также рекомендуют (D. Piasecki, 2009) учитывать предыдущие оперативные вмешательства, если они были [57].
Рентгенологическое обследование, по мнению L. Bigliani, E. Itoi, необходимо начинать с классических проекций: прямой, боковой и аксиальной, которые позволяют диагностировать потерю костной ткани, наличие отрывного перелома гленоида [41, 62, 87]. Наиболее информативными, согласно исследованиям Garth W. и соавт. , Pavlov H. и соавт., являются проекции, выполненные под углом, для лучшей визуализации поверхности гленоида, такие как верхушечная косая, проекция Дидье (Didiee view), проекция Вест-Пойнт (West-Point view), проекция Страйкер-Ноч (Stryker-notch view), которая также хорошо визуализирует повреждение типа Хил-Сакса [69, 124, 132].
МРТ или ее вариант с использованием контраста - МР-артрография позволяют диагностировать и определить степень дефицита гленоида, однако эти исследования уступают компьютерной томографии в точности диагностики.
Стандартные срезы компьютерной томограмы позволяют оценить степень дефицита гленоида и определить краевые переломы его края. Однако, по мнению Saito H. и Sugaya H., компьютерная томография в режиме 3D-моделирования имеет абсолютные преимущества и позволяет наглядно продемонстрировать гле-ноид лопатки и рассчитать процент его дефицита относительно здоровой суставной впадины (рис. 9) [136, 146].
Отдаленные результаты артроскопического восстановления повреждения Банкарта с использованием якорных фиксаторов
Далее мы находили отношение площади сегмента окружности к площади окружности, умножали на 100% и получали процент дефицита костной ткани гленоида: По степени дефицита гленоида мы выделяли 3 степени: - незначительную (до 10 % от площади окружности); - пограничную (от 10 до 20 % от площади окружности); - значительную (более 20 % от площади окружности). Артроскопическое исследование являлось самым надежным и точным методом диагностики внутрисуставной патологии. Каждую артроскопическую операцию на плечевом суставе начинали с этапа тщательного артроскопического исследования полости плечевого сустава, так называемой диагностической артро-скопии, последовательно исследуя каждую анатомическую структуру.
Во время артроскопической ревизии оценивали состояние суставной губы, плече-суставных связок, целостность суставного отростка лопатки, состояние хрящевого покрова, вращательной манжеты, производили оценку дефекта Хил-Сакса и гленоида лопатки, наличие свободных нитей, мигрировавших якорных фиксаторов. Для лучшей визуализации суставного отростка лопатки, повреждения фиброзно-хрящевой губы в переднем и заднем отделах использовали передне-наружный (чрезманжеточный) порт, который позволял четко выявить наличие и степень дефицита костной ткани суставного отростка лопатки. При наличии дефицита более 30% гленоид напоминал форму «перевернутой груши». После выявления патологических изменений в плечевом суставе приступали к лечебному этапу операции.
Все полученные результаты заносились в PCCorei5 Intelinside с операционной системой Windows 7 в цифровом выражении с последующей их целевой группировкой. С помощью компьютерной программы «Статистика» высчитыва-лось среднеарифметическое отклонение от полученных результатов, определялся коэффициент вариации, коэффициент достоверности Стьюдента, а также строились графики и диаграммы с помощью компьютерной программы «Excel».
Данные представлялись в виде среднего значения ± ошибка средней величины: М±т. Для сравнения изменчивости признаков применялся коэффициент вариации, который равнялся процентному отношению стандартного отклонения к средней арифметической величине: Cv= , где - среднее квадратическое или стандартное отклонение, которое рассчитывается по формуле: где п - количество пациентов в группе (при п 30 в данном случае). Сопоставление коэффициентов вариации, с одной стороны, позволяет оценить разность в вариации двух различных признаков в одной выборке (популяции), с другой - оценить разность в вариабельности одного и того же признака в двух выборках (популяциях). Есть мнение, что корректной формальной основой для этого может служить t - критерий. Величину стандартной ошибки коэффициента вариации, в первом приближении, вычисляют по формуле: . Фактическая вели чина t определяется отношением:. Достоверность статистиче m ских исследований соизмерялась с таблицей достоверности. Поскольку фактическая величина t заметно уступает табличной даже при Р=0.95, отличия в степени вариабельности проанализированных признаков нельзя считать статистически достоверными. Статистический анализ независмых групп также проводился с использова нием t-критерия Стьюдента по формуле: } где М - среднее значение значение по группе, m - это средняя ошибка, которая рассчитывается по формуле: . Достоверность статистических исследований соизмерялась с таблицей достоверности (таблица критических значений t-распределения). Число степеней свободы в данном случае равно nl+ п2 - 2. Гипотезу об отсутсвии различий между выборочными средними отвергали, если фактически установленная величина t превзойдет или окажется равной критическому (табличному) значению tst этой величины для принятого уровня вероятности.
Таким образом, мы применили комплекс современных методов обследования больных, который позволил дать объективную характеристику изменений в плечевом суставе и их клинических проявлений, а также позволил улучшить диагностику и обосновать показания к операциям.
Рентгенологическое исследование плечевого сустава
Выполнение разработанного нами и внедренного в клиническую практику реабилитационного протокола способствовало скорейшему и полноценному восстановлению функции плечевого сустава, трудоспособности пациента и качества его жизни. Главная задача реабилитации пациента заключалась в поэтапном восстановлении объема движений в плечевом суставе, движений лопатки, мышечного баланса и силы. Для успешного и эффективного восстановления функции после операции осуществлялось взаимное сотрудничество пациента, хирурга и врача-физиотерапевта.
Реабилитационную терапию начинали с первых суток после операции, тщательно соблюдая показания и противопоказания для каждой фазы реабилитационного протокола. Реабилитационный протокол после открытой операции Латарже, разработанный на базе ортопедического отделения ГБУЗ ГКБ № 12 ДЗМ, содержит 4 фазы, начиная с первого послеоперационного дня и до этапа перехода к спортивным нагрузкам. Каждая фаза имеет свое название, временной промежуток, цели, спектр упражнений, меры предосторожности и критерии прогрессиро-вания.
Фаза 1 - «Защита» (до 4 недель после операции). с первых суток после операции, продолжительность первые 4 недели. Цели: Обезопасить зону хирургического вмешательства; Снижение боли и воспалительной реакции; Задачи: Уход за послеоперационной раной; Анальгетическая и криотерапия («холод» местно на область сустава в течение 2 часов после операции); Разрешается выполнение упражнения «маятник»; Выполнение изометрических упражнений для мышц стабилизаторов лопатки;
Обучение пациента навыкам обращения с фиксирующей повязкой (как ее снимать во время гигиенических процедур, какие движения разрешены и запрещены);
Постоянная иммобилизация в фиксирующей косыночной повязке (кроме выполнения гигиенических процедур и выполнения упражнений для локтевого и лучезапястного суставов, выполнения упражнения «маятник» (рис. 41)) в течение 3 недель после операции, с 4 недели после операции постепенное прекращение иммобилизации; Начало пассивных и активных движений в суставах кисти, лучезапяст-ном и локтевом суставе оперированной верхней конечности с первых суток после операции; Упражнения для локтевого и лучезапястного суставов, укрепление мышц предплечья, упражнения для кисти (сжатие мяча кистью оперированной конечности); Поддержание полного объема движений локтевого и лучезапястного суставов. Меры предосторожности: Постоянная иммобилизация в косыночной повязке за исключением эпизодов приема душа и выполнения упражнения «маятник»; Необходимо избегать отведения и наружной ротации в оперированной верхней конечности, что может нежелательно воздействовать на передние отделы капсулы и суставной губы;
Нельзя поднимать предметы оперированной конечностью; Оперированной конечностью нельзя заниматься при помощи трости; При положении на спине необходимо удерживать локоть по средне-подмышечной линии или кпереди (подкладывать под локоть валик); Активные движения в суставе запрещены. Первые 3 недели следует уделить особое внимание осанке пациента, безопасной технике выполнения бытовых движений, гигиене и так далее. Критериев прогрес-сирования в этой фазе нет, переход в следующую фазу осуществляется по истечении срока строгой иммобилизации оперированной верхней конечности. Рисунок 41. Упражнение «маятник». Фаза 2 - «Объем пассивных движений» (4-8 недель после операции). Цели: Постепенное восстановление пассивных движений в плечевом суста ве; Задачи: Начиная с 4 недели постепенное прекращение косыночной иммобилизации (чередовать ношение руки на косыночной повязке с эпизодами ее снятия), с 5 недели полностью прекратить использование косыночной иммобилизации; начало разработки пассивных движений в плечевом суставе, в первую очередь сгибания и отведения (рис. 42, 43, 44, 45, 46); достигнуть: амплитуды пассивного переднего сгибания 90, наружной ротации 30 при приведенном локте, амплитуды отведения без наружной ротации 60, внутренней ротации 25 при отведенном на 30 локте; с 6 недели - разрешена полная амплитуда пассивных движений: переднего сгибания, отведения, наружной ротации с приведенным локтем до предела; разрешены и рекомендованы аккуратные изометрические упражнения для укрепления вращательной манжеты плеча в нейтральном положении плечевой кости, упражнения для укрепления двуглавой мышцы плеча (рис. 49); постепенно начинать упражнения по использованию ассистированных пассивных движений (в положении на спине при помощи инструктора), начинать упражнения по растяжению задней капсулы сустава с использованием поперечины, растягивание путем приведения руки к здоровому плечу; укрепление мышц стабилизаторов лопатки (рис. 47, 48). Меры предосторожности: Оперированной конечностью нельзя поднимать вещи; Запрещены избыточная наружная ротация, перерастяжение; Нельзя выполнять отведение в плоскости лопатки в положении внутренней ротации («перевернутая банка») для предотвращения импиджмента. Критерии прогрессирования:
Оперативная техника костно-пластической операции по Латарже
У одного пациента в раннем послеоперационном периоде в области оперативного вмешательства было отмечено формирование гематомы и участка выраженного отека и инфильтрации мягких тканей. Пациент находился под динамическим наблюдением, ревизионного хирургического вмешательства этот случай не потребовал. Гематома и участок имбибиции разрешились самостоятельно на фоне использования консервативной терапии (противовоспалительная, антибактериальная, местная противоотечная (мази, компрессы)). Неправильное проведение винта (1 случай) (рис. 78) и фиброзное срастание трансплантата с гленоидом (1 случай) (рис. 79) были выявлены при рентгенографии и КТ исследовании. Эти случаи были бессимптомные и поэтому не потребовали ревизионного вмешательства, пациенты вернулись к спортивной активности.
В одном случае мы столкнулись со стойким болевым синдром в проекции суставного отростка лопатки по задней поверхности. Болевой синдром сохранялся в течение 4 мес. после операции. Этиология боли осталась неясной. Положение трансплантата было корректным, интраоперационных осложнений не было. По данным электромиографии было выявлено уменьшение сократительной активности трехглавой мышцы (на 30%). На фоне консервативной терапии через 4 мес. после операции болевой синдром регрессировал. Ревизионного вмешательства не производилось.
Нами были прооперированы 42 пациентов из 45, у которых произошел рецидив нестабильности после артроскопической стабилизации плечевого сустава. 3 пациентов от повторной операции отказались. Выбор оперативной методики осу 106 ществлялся согласно разработанному в нашей клинике алгоритму, который учитывал наличие повреждения костных структур (головки плечевой кости, гленоида лопатки), уровень физической активности пациента (бытовой, трудовой, спортивной). Период наблюдения за пациентами составил в среднем 15 месяцев ± 3 мес. (от 12 мес. до 20 мес.). Случаев рецидива вывиха в послеоперационном периоде не произошло. Все пациенты не отмечали чувства неуверенности в плече и ощущение подвывиха.
По шкале WOSI средний балл до операции составил 50.2, через 6 мес. после операции составил 36.1, через год после операции он уменьшился до 29.9. По шкале DASH средний балл до операции составил 16.7 баллов, после операции через 6 мес. - 9.9 балла, через год. – 5.8 баллов (табл. 36). Через год после операции по шкале DASH результаты у 28 пациентов были оценены как «отличные», у 14 пациентов – «хорошие». По шкале WOSI через год после операции результаты оценены как «отличные» у 32 пациентов, как «хорошие» у 10 пациентов. Все пациенты вернулись к бытовой и спортивной деятельности без ограничений. Следует отметить ограничение наружной ротации, сохранившееся в отдаленном периоде, в среднем на 12.
Правильная реабилитация играла важную роль для полноценного, раннего и успешного восстановления пациента после операции. Все пациенты, которым выполнялась операция Латарже в нашем исследовании, проходили полный курс восстановления на базе реабилитационного отделения ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ согласно разработанному алгоритму. При полном соблюдении протокола, правильной кооперации пациента и доктора у большинства больных (до 75 %) к концу 3 месяца восстанавливался полный объем активных движений, у остальной группы пациентов дефицит объема движений не превышал 20 и полный объем движений восстанавливался к концу 4 месяца. В отдаленном периоде (более 6 месяцев) ограничения объема движений, кроме наружной ротации, не наблюдалось. Срок иммобилизации (3 или 4 недели, у некоторых пациентов до 5) не оказывал влияния на скорость и сроки полного восстановления функции плечевого сустава. Следует отметить эффективность и важность пассивной ручной мобилизации для полного и раннего восстановления объема движений в оперированном суставе. Анализируя результаты лечения больных, применения восстановительного протокола, было замечено, что соблюдение разработанных принципов реабилитации способствовало скорейшему и полному восстановлению функции плечево 108 го сустава, трудоспособности и качества жизни пациента, ускоряло сроки возвращения к спортивной деятельности. Таким образом, разработанный нами реабилитационный протокол рекомендуется к использованию у всех пациентов, перенесших операцию Латарже.