Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса протезирования инвалидов с культями кисти и пальцев 13
1.1. Развитие протезирования кисти от первых упоминай до наших дней 13
1.2. Пути совершенствования активных протезов для пациентов с усечениями на уровне кисти 20
1.3. Нормативная база, особенности назначения и снабжения протезами кисти в нашей стране 23
1.4. Современные тенденции в развитии протезирования кисти 28
1.5. Применение технологии 3D печати в современном протезировании 31
1.6. Дизайнерское протезирование 38
1.7. Оценка результатов протезирования 39
1.8. Резюме 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинического материала и этапов исследования 50
2.2. Клинико-статистическая характеристика исследуемых 56
2.3. Методы исследования 62
2.4. Резюме 72
Глава 3. Комплексная клиническая оценка пациентов применительно к возможностям протезирования кисти 74
3.1. Общая характеристика клинического материала 74
3.2. Клинический эффект косметического протезирования 88
3.3. Оценка результатов косметического протезирования в динамике для пациентов с ампутационными дефектами кисти 95
3.4. Оценка результатов косметического протезирования в динамике для пациентов с врожденными дефектами кисти 99
3.5. Резюме 100
Глава 4. Разработка медико-технических требований для создания универсального активного протеза кисти 104
4.1. Медико-технические требования к культеприемным гильзам активных протезов кисти 104
4.2. Культеприемная гильза протезов кисти 107
4.3. Оценка компенсаторных возможностей пациентов 114
4.4. Разработка медико-технических требований к терминальным устройствам активных протезов кисти 117
4.5. Особенности универсального активного протезом кисти разрабатываемой конструкции 122
4.6. Резюме 125
Глава 5. Апробация универсального активного протеза кисти и разработка показаний к его назначению 126
5.1. Клинический эффект снабжения активным протезом кисти у пациентов с различными видами дефектов 126
5.2. Анализ показателей функции кисти в динамике 133
5.3. Заключение статистического анализа 140
5.4. Разработка показаний к назначению универсального активного протеза кисти 140
5.5 Резюме .149
Заключение 150
Выводы 161
Практические рекомендации 162
Список сокращений 164
Список литературы 165
Приложение 184
- Развитие протезирования кисти от первых упоминай до наших дней
- Общая характеристика клинического материала
- Разработка медико-технических требований к терминальным устройствам активных протезов кисти
- Разработка показаний к назначению универсального активного протеза кисти
Развитие протезирования кисти от первых упоминай до наших дней
Значение всей верхней конечности для человека определяется ее сложным концевым отделом – кистью. Кисть – один из самых сложно устроенных органов человека. Потеря хотя бы одного пальца приводит к нарушению функции кисти. Наибольшей потерей является ампутация первого пальца, который служит проти-воупором четырем другим. При усечении большого пальца человек теряет до 50% всех возможных функций кисти. Усечения на уровне основных фаланг 2-5 пальцев вызывает в основном косметический, и менее значимый функциональный дефект. Потеря пальцев, как правило, ведет к невозможности выполнения различных тонких движений – таких как удержание мелких предметов и взаимодействие с ними, игра на музыкальных инструментах.
Протезирование культей кисти является одним из самых сложных в практике врача и техника-протезиста. Изготовить активный протез кисти, обеспечивающий достаточный для повседневной жизни схват и при этом не выходящий за границы нормальной анатомии, точно также, как изготовить активный протез пальца без потери имеющейся функции кисти пациента, крайне сложно. Пациенты с частичной потерей кисти имеют более высокую степень инвалидности, чем люди с односторонними культями предплечья и даже плеча (Davidson J., 2004).
Первые упоминания о протезах верхних конечностей встречаются в исторических артефактах Древнего Египта, Китая, Греции и Римской империи. Однако первым значимым протезистом-конструктором по праву считается французский врач хирург Амбруаз Паре (1510-1590). Заслуга Паре заключается в том, что он впервые определил принципы построения протезов, такие как косметичность, функциональность, индивидуальный подход, отталкивающийся от профессии пациента (Hernigou P., 2013). Создание активных протезов кисти, устройств, предназначенных для компенсации различных функциональных дефектов в пределах естественной кисти вплоть до высоких уровней ампутации пястных костей, имеет достаточно давнюю историю. Активный протез кисти по принципам построения отличается от искусственной кисти, предназначенной для замены полностью отсутствующего естественного сегмента. В протезе кисти полезный объем, в котором может быть размещен механизм, управляющий движением пальцев, значительно меньше, чем в искусственной кисти, поскольку все свободное пространство может быть занято усеченным сегментом руки. Сложностью конструирования активных протезов кисти объясняется и более позднее время их появления. Если первое сообщение о создании искусственной кисти датируется 1504-м годом, то одной из первых компетентных публикаций по поводу создания активного протеза кисти при потере всех пальцев является сообщение доктора Макса Шеде. Появление такого протеза относится к периоду 1870-1880 годов, когда протезный мастер Оскар Далиш из Берлина воспользовался принципом жесткой рычажной передачи для управления сгибанием пальцев. При этом протез был устроен так, что тыльное и ладонное сгибание луче-запястного сустава вызывало сгибание фалангизированных пальцев, тогда как в среднем положении последнего фаланги оставались выпрямленными. Конструктивно устройство, предложенное Далишем, явилось прототипом всех последующих образцов активных протезов кисти (Буров Г.Н., Большаков В.А., Буров А.Г., 2004).
После окончания первой мировой войны во всем мире формируется система снабжения протезами верхних конечностей, способная охватить значительное число увеченных солдат (Strya W. et al., 2013). Принцип изготовления протезов основывается на использовании серийно выпускаемых промышленным способом комплектующих и индивидуально изготовленной культеприемной гильзой. Таким образом, система протезирования верхних конечностей стала междисциплинарной, какой остается, и по сей день. Впервые модульный принцип построения протезов был предложен английской фирмой Hugh Steeper LTD, занимавшейся изготовлением искусственных рук совместно с госпиталем королевы Марии в Лондоне. Для пациентов с усечениями на уровне пальцев и кисти предлагалось косметическое протезирование и функциональное протезирование с применением широкого спектра рабочих насадок. Приемная гильза была кожаной и изготавливалась индивидуально.
В начале XX века в России по предложению проф. А. Л. Поленова, а затем и в Европе, хирургия повреждений была названа «травматологией», которая вскоре вместе с ортопедией и протезированием стала основой новой медицинской специальности в нынешнем ее понимании. Сначала в Петрограде, а затем и по всей стране, появляются первые профильные травматолого-ортопедичеcкие отделения и целые институты под руководством основателей отрасли в стране – Г.И. Турнера, Р.Р. Вредена, Г.А. Альбрехта, П.Г. Корнева, С.А. Новотельнова, Д.А. Новожилова, Г.Я. Эпштейна и др.. В первые 10 лет работы института протезирования под руководством Германа Александровича Альбрехта был обобщен мировой опыт протезирования, создана научная база для совершенствования конструкций протезов и к 1933 году институт стал одним из ведущих мировых учебных, лечебных и научно-практических центров протезного дела (Курдыбайло С.Ф. с соавт., 2009).
В практическом руководстве по протезной технике доктора В.А. Бетехтина (1936) констатируется, что компенсация функций при частичных дефектах кисти является самой трудной и наименее разработанной областью протезирования рук.
В.А. Бетехтин рассматривает три основные группы протезов кисти: для культей с полным отсутствием пальцев и для частичного пястья; для культей с оставшимися одним или несколькими пальцами; при дефектах части пальцев, одного или нескольких.
Основываясь на данной классификации активные протезы предлагались только первой группе пациентов. Разработан он был ученым Ленинградского НИИ протезирования О.Ф. Павловым, при движении культи кисти через систему рычагов усилие передавалось на подвижный большой палец, блок 2-5 пальцев был неподвижным продолжением гильзы кисти, являясь противоупором. Тогда же активно стали внедряться различные рабочие насадки, однако в большинстве своем они были монофункциональны и чрезмерно тяжелы. Следующим значительным толчком в развитии протезирования стала Вторая Мировая война. На волне послевоенного восстановления страны М.И. Вапшевичем и О.Ф. Павловым в 60-х годах были предложены конструкции активных протезов кисти, которые использовались 50-60 следующих лет. Искусственные пальцы данной группы протезов, объединённые в блок, приводились в движение за счет сги-бательно-разгибательных или супинационно-пронационных движений культи кисти, обеспечивая максимальные реабилитационный эффект при минимальном задействовании компенсаторных ресурсов. Протез кисти активный, построенный на основе серийно выпускаемого модуля, имел шифр ПРО-15. Однако все эти протезы объединяло одно – минимальная универсальность комплектующих, снабдить такими изделиями могли только пациентов с полностью беспалой культей кисти с усечением ниже головок пястных костей. Для пациентов, потерявших большой палец предлагался пассивный протез-противоупор ПРО-18. Из всего разнообразия форм усечений кисти доля пациентов, подходящих для активного протезирования, оказалась незначительной. В отсроченной перспективе это привело к тому, что несмотря на широкое освещение в научной литературе комплектующие к активным протезам кисти перестали выпускаться, а сами протезы стали музейными экспонатами к 90-м годам ХХ века.
В начале 2000 годов концерном РКК «Энергия» совместно с научными сотрудниками института протезирования им. Г.А. Альбрехта Ю.И. Замилацким и И.В. Панковым предложены конструкции активных протезов на беспалую культю ПРОЭ-1, ПРОЭ-3 и культю с сохранным первым пальцем – ПРОЭ-2, ПРОЭ-4. Протез имел каркасные пальцы, открытие которых производилось с помощью подмышечной петли, закрытие с помощью пружины, помимо этого он оснащался механизмом фиксации 4 пальца в «крючок». Протез оказался более универсальным, однако не нашел широкого распространения т.к. требовал значительных компенсаторных движений плеча контрлатеральной руки, как в классическом тяговом протезе предплечья и плеча. Компенсаторные возможности культи кисти в нем не использовались, а культеприемная гильза в некоторых случаях сковывала движения в лучезапястном суставе.
Общая характеристика клинического материала
Как уже упоминалось ранее, нами проведен анализ результатов протезирования 84 пациентов с различными дефектами кисти, требующих снабжения протезами кисти. Законодательно закреплены показания к назначению протезов кисти, согласно приказу Минтруда России от 28.12.2017 №888н (ред. от 06.05.2019). Показаниями для назначения протезов кисти являются стойкие умеренные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций верхней конечности вследствие наличия культи на уровне пястных костей или костей лучезапястного сустава, при вычленении и частичном вычленении кисти. Кроме того, на практике протезы кисти назначаются и при более дистальных дефектах, вплоть до основных фаланг пальцев, при условии, что степень потери функции кисти более 50% и нет возможности использовать протезы пальцев по анатомическим причинам (недостаточная функциональная длина культей одновременно нескольких соседних пальцев). По этой причине в исследовании участвовали пациенты с крайне вариабельной патологией кисти. У протезируемых пациентов не был выражен фантомно-болевой синдром, в группу исследования не были включены пользователи с дефектами и заболеваниями кожи культи, каждый из включенных в группу экспериментального протезирования был мотивирован на снабжение разрабатываемым функциональным протезом, осознанно подходил к обучению пользованию.
Первоначально все пациенты разделены на 2 группы - ампутационных (группы А1 и А2) и врожденных (группы В1 и В2) дефектов кисти. Для каждой из них собрана информация о пожеланиях пациентов касательно внешнего вида и функциональности протезов, жалобах, связанных с предыдущим протезированием.
Группы А1 и А2 составили пациенты, обратившиеся за протезированием по причине приобретенного дефекта кисти – частичной ампутации кисти – всего 46 человек. Пациенты данной категории требуют реабилитационных мероприятий, связанных с переживанием утраты сегмента конечности.
Группы В1 и В2 – пациенты, обратившиеся за протезированием по причине врожденного редукционного дефекта кисти – всего 38 человек. Пациенты данной категории требуют абилитации. Тактика работы с ними отличается, т.к. они в большей степени осознают, что при протезировании получают инструмент для расширения своих возможностей. Однако, нередко, родители таких детей нуждаются в мероприятиях психологической реабилитации. Необходимо отметить, что жалобы таких детей часто формулируются их родителями. Охарактеризовать и обобщить данные жалобы можно следующим образом – наличие косметического и функционального дефектов кисти, требующих протезирования. Однако сами дети часто не предъявляют жалоб и, нередко, не осознают ради чего им носить протез до первых социальных контактов. После первых знакомств со сверстниками на детских площадках и в детском саду у детей возникает потребность понять природу повышенного внимания окружающих к ним. На данном этапе очень важно дать правильное напутствие родителям и ребенку, основано оно должно быть на принятии сложившейся ситуации, уникальности и самобытности личности и тела ребенка, а не на попытку скрыть дефект, пытаясь вернуть кисть. Отталкиваясь от этого, запрос родителей должен быть переформулирован на протезирование, связанное, в большей степени, с функциональным развитием ребенка и, только во второй степени, с камуфлированием и восполнением косметического дефекта.
Клиническая характеристика пациентов группы проксимальных ампутаций А1
Первоначально до протезирования проанализировано наличие статистически значимого различия в выраженности жалоб, касающихся протезирования отдельно для категории пациентов с ампутационными и врожденными дефектами. В таблице 10 и на рисунках 30,31 представлены результаты статистического анализа сравнения всех показателей выраженности жалоб, полученных психометрическими шкалами для группы А (ампутационные дефекты) и группы В (врожденные дефекты), с числом наблюдений 46 (54,8%) и 38 (45,2%) соответственно. Здесь и далее для сравнения по количественным показателям используется непараметрический критерий Манна-Уитни, а для сравнения по номинальным показателям – критерий Хи-квадрат Пирсона.
Как видим, имеются различия в степени выраженности жалоб у пациентов с ампутационными и врожденными дефектами кисти. Наиболее значимые различия обнаружены для показателя «Жалобы на функцию, баллы» в группах «A» выше по отношению к группам «B» (в среднем на 3,1 балла; P 0,0001); показателя «Жалобы на внешний вид, баллы» в группах «A» выше по отношению к группам «B» (в среднем на 3,5 балла; P 0,0001). У пациентов с врожденными недоразвитиями степень выраженности жалоб значительно ниже, что может находить свое отражение на их мотивации на протезирование, обучение, пользование протезами.
Согласно сформулированным в первом разделе второй главы исследования критериям распределения пользователей протезами кисти, в группу А1 отобрано 29 пациентов, что составило 63% всех нуждающихся, вследствие частичной ампутации кисти. К ним отнесены пациенты с ампутационными дефектами дистальнее пястно-запястных суставов и проксимальнее головок пястных 2-5 костей, включая лиц с сохранным большим пальцем. С функциональной точки зрения у них утеряна функция пальцевого схвата. Лучезапястный сустав, функции сгибания ладонного и тыльного, девиации лучевой и локтевой, пронации и супинации сохранены. Группу А1 составили пациенты с различными дефектами кисти, каждую из которых можно охарактеризовать следующим образом: Пациенты с усечением кисти на уровне костей запястья (в наибольшей степени утратили функциональные возможности кисти). В группе исследования пациенты данной категории составляют 8 человек - 17,4% от всех пациентов с ампутациями. Объективно функция кисти при таком виде усечения утрачена полностью, лучезапястный сустав сохранен, пронация и супинация в полном объеме. Форма культи умеренно булавовидная, что, с одной стороны, вызывает жалобы, связанные с надеванием протезов, а с другой стороны -позволяет надежнее зафиксировать протез, исключив возможность самопроизвольного соскальзывания. На основании психометрических шкал жалобы на косметический дефект в среднем составляют 6,9, а жалобы на функциональный дефект - 8,24; Пациенты с усечениями на уровне костей запястья с частично или полностью сохранным первым лучом (1 пациент - 2,2%). Данное усечение является косым усечением кисти, характеризуется практически полной потерей функции кисти, несмотря на наличие сохранного большого пальца, т.к. на фоне его сохранной подвижности отсутствует сегмент кисти, являющийся ему противо-упором. Данный факт делает невозможным реализацию любого варианта схвата. Основная жалоба пациента - потеря функции кисти, степень ее выраженности субъективно - 9, в то время как выраженность жалобы на косметический дефект - 3;
? Пациенты с ампутацией кисти на уровне 1-5 пястных костей, включая ампутации различной высоты диафизов пястных костей с максимальной длиной на уровне головок, представляют в исследовании самую многочисленную группу - 17 человек (36,9%). Пациенты характеризуются более длинной культей кисти, с более выраженной булавовидностью. Схват невозможен, однако некоторые пациенты способны удерживать в ладони предметы (лампочка, яблоко, аналогичные шарообразные предметы), поджимая их между тенаром и гипотенаром в ладонной ямке. Булавовидность культи успешно используется пациентами при переносе пакетов и сумок, когда ручка вешается на запястье. Среднестатистические жалобы на функциональный дефект равны 8,35 и косметический дефект кисти 7,35;
? Усечение на уровне диафизов 2-5 пястных костей с сохранным первым пальцем - 1 человек - 2,2%. Характеризуется минимально сохранной функцией кисти в виде возможности реализовать компенсаторный, похожий на щипковый, схват. Большой палец может прижимать к ладони или торцу культи кисти предметы небольшого размера. Жалобы на функциональный - 8 и косметический дефект кисти - 8. Желание восполнить функциональность утраченного сегмента без потери имеющихся возможностей;
Косое усечение кисти с сохранным пятым пальцем определено в группе исследования у 2х пациентов. Сохранный мизинец малофункционален, такие пациенты не могут делать травмированной кистью практически ничего. Стремятся компенсировать функциональные потери по психометрической шкале - 8,5, устранить косметический дефект - 8,5.
Разработка медико-технических требований к терминальным устройствам активных протезов кисти
Учитывая медицинский характер исследования, мы не будем описывать техническую составляющую изготовления активного протеза кисти. Основная задача данного раздела - описать принципы разработки и создания системы комплектующих и непосредственно самого протеза. При этом необходимо подчеркнуть, что сформулированные медико-технические требования реализованы в опыте разработки, изготовления, обучения и обслуживания созданного нами универсального активного протеза кисти, результаты апробации которого представлены в следующей главе исследования. Некоторые пункты медико -технических требований дополнены кратким описанием применённых технологий и путей их реализации. Выбор управляющего движения Активный протез кисти для пациентов с сохранным лучезапястным суставом должен приводиться в движение и реализовывать схват либо при ладонном сгибании кисти, либо при тыльном. Ладонное сгибание кисти более интуитивно понятно при обучении пользованию универсальным активным протезом, плюс, при этом больше нагружается ладонная поверхность культи, где кожа лучше переносит нагрузки, поэтому ему следует отдавать предпочтение. Однако, у него есть свои недостатки, и, как уже было сказано в предыдущем разделе, тыльное сгибание кисти является типичным при пальцевом схвате, удержании и манипулировании предметами, а никак не ладонное. Таким образом, если и выбрано ладонное сгибание как управляющее движение, то полное смыкание искусственных пальцев должно достигаться уже при нулевом положении кисти, либо не более 15-20 ладонного сгибания (рис. 52). В противном случае пациент будет переутомляться при пользовании протезом, либо точка схвата окажется в нефункциональном положении и протез не будет использоваться.
Механизм протеза кисти и технология его производства должна подразумевать возможность применения тыльного сгибания как управляющего движения. Несмотря на незначительные трудности при обучении пациента, точка схвата в таких протезах будет оказываться в привычном для человека месте и в долгосрочной перспективе такие пользователи уходят от непрерывного контроля зрением манипулирования протезом. При косых усечениях кисти с сохранным первым лучом или целиком большим пальцем и при аналогичных врожденных недоразвитиях управляющее движение должно быть тыльным сгибанием кисти, поскольку при ладонном сгибании у пациента напрягается, в том числе, и разгибатель большого пальца, в связи с чем схват усложняется. При сгибании искусственных пальцев от тыльного сгибания кисти у пациентов с сохранным большим пальцем нет проблем с надежным схватом и напряжением большого пальца. При длинных культях кисти приоритет также должен быть за тыльным сгибанием, т.к. площадь опоры велика и проблем с кожными покровами не возникнет, при этом схват протеза будет более функционально выгодным (рис. 53).
В случае наличия у пациента проблем с лучезапястным суставом и невозможности использовать вышеописанные компенсаторные движения для управления активным протезом кисти, технология изготовления протеза должна предусматривать использование классических бандажных креплений на плечевой пояс, аналогичных тяговым протезам предплечья.
Современное развитие аддитивных технологий позволяет цифровыми методами быстро подгонять размеры механизмов перед мелкосерийным производством методами 3D печати. Производство полуфабрикатов должно быть либо адресным, и учитывать индивидуальные особенности конечного пользователя, либо сам полуфабрикат должен быть достаточно универсальным, дорабатываемым с возможностью его подгонки для широкого спектра возможных дефектов протезируемых кистей. Полуфабрикаты должны быть разработаны компактными, чтобы не выходить за пределы анатомических границ нормальной кисти. Непосредственная разработка модулей искусственных пальцев может производиться с использованием программного обеспечения Rodin4D Neo, Rodin4D Cube и SolidWorks. Распечатанные с помощью SLS 3D печати из полиамида модели могут быть любой сложности с высоким уровнем качества поверхности и, самое важное, высочайшей прочности.
В основе комплекта полуфабриката должен быть модуль искусственного тягового пальца, он может быть фалангизированным и нефалангизированным, быть достаточно прочным и износостойким в течение всего срока службы протеза (не менее 2 лет). Палец должен быть покрыт мягкой оболочкой, не сковывающей его движения, дополнительно обеспечивающей защиту от выскальзывания предметов при схвате. Альтернативой может являться изготовление мягких дистальных фаланг искусственных пальцев. Пальцы могут быть объединены в единый блок.
Форма схвата, его вариабельность и настройка
Для максимальной эффективности особое внимание должно быть уделено положению пальцев как в позиции полного открытия, так и при схвате. Помимо чисто функциональных требований к размеру раскрытия пальцев и величине возможного предмета, который может поместиться и удерживаться в протезе, необходимо учитывать габариты нормальной кисти сопоставимого размера, а также то, что пользователю необходимо будет совмещать протез с гардеробом уличной и домашней одежды, включая зимнюю. В этой связи ось большого пальца не может располагаться перпендикулярно оси кисти, такой протез будет крайне сложно продевать в рукав. Оптимальным углом оси большого пальца по отношению к оси кисти можно считать величину в пределах 50-70, а размер раскрытия пальцев в мужском протезе должен быть не менее 100 мм.
Большой палец активного протеза кисти должен иметь две степени подвижности, активное сгибание, подпружиненное разгибание и пассивное изменение угла противопоставления с регулируемой тугоподвижностью. От положения, реализующего цилиндрический схват, к трехпальцевому, двухпальцевому щипку и боковому схвату (рис. 54).
Активные пальцы протеза должны быть базово выставлены в наиболее оптимальном положении на основании, имеющем минимальную посадочную высоту – пластиковую у детей и женщин, металлическую – для мужчин.
Искусственные пальцы протеза должны иметь отдельные тяги, что позволяет производить раздельную регулировку и настройку схвата, наиболее удобного конкретному пользователю.
Технология изготовления
Немаловажной технической задачей является разработка модульной системы, с помощью которой, используя классические технологии протезирования, универсальный активный протез кисти может быть изготовлен на протезных предприятиях страны. Основной сложностью является то, что в протезе кисти полезный объем, в котором может быть размещен механизм, управляющий движением пальцев, значительно меньше, чем в искусственной кисти, поскольку все свободное пространство занято усеченным сегментом кисти. В этой связи систему тяг протеза необходимо прокладывать внутри стенки протеза, что делает его максимально компактным.
Разработанные по данным требованиям комплектующие должны позволять изготавливать универсальные активные протезы для пациентов всех возрастов и половозрастных групп. Целесообразно разделять два варианта комплектующих -для протезирования мужчин и для протезирования женщин и детей. Главным отличием перечисленных комплектующих универсальных активных протезов кисти является применение в мужском варианте комплектующих металлических компонентов для повышения прочностных характеристик. Данное отличие может вносить коррективы в особенности изготовления универсальных активных протезов разработанной конструкции для детей, женщин и мужчин, но не должно делать технологию изготовления принципиально разной.
Внешний вид протеза, индивидуализация
В современном мире протез для пользователя становится не только инструментом помощи и компенсации утраченной функции, но и элементом украшения, стиля. В этой связи разработка технологии изготовления должна учитывать вариабельность внешнего вида протеза, который должен иметь возможность выглядеть не только чисто антропоморфно, но и в более современном виде, ярким, с тату или с учетом применения распространенных и известных в заданном регионе медийных или культурных образов. Это может быть протез-рука известных кино и мультгероев, богатырей, роботов и т.п. Современные аддитивные технологии позволяют не просто решить эту задачу, но и создать профильное приложение, в котором будущий пользователь мог бы сконфигурировать комплектацию и внешний вид своего будущего протеза. В будущем, при широком распространении 3D сканеров среди населения данное приложение должно быть дополнено модулем обмена 3D моделей и сканов между пациентом и протезистом, что позволит сделать техническую стадию протезирования дистанционной.
Разработка показаний к назначению универсального активного протеза кисти
Результаты снабжения разработанным универсальным активным протезом кисти 84 пациентов, распределенных на 4 группы исследования по анатомо-функциональным признакам, анализ сравнения по группам исследования, в динамике и в сравнении с результатами косметического протезирования позволило сформулировать следующие промежуточные выводы.
1. В группе А1 по сравнению с группой А2 снабжение универсальным активным протезом статистически значимо снижает уровень жалоб на внешний вид, однако увеличивает уровень жалоб на функцию кисти. Стендовая проба после снабжения активным протезом показывает значимо более низкие показатели, чем в группе А2. Следует обратить внимание, что значения переменной «Стенд» при косметическом протезировании в группе А1 снижались до нулевых значений, а при функциональном протезировании показатели намного больше, чем при косметическом протезировании и выше, чем базовые значения. Оценка остаточной функции кисти субъективным методом (DASH) сразу после снабжения активным протезом кисти ниже чем в группе А2, а через 6 месяцев пользования значимо выше, чем в группе А2. При этом косметическое протезирование этой группы повышало показатели DASH, следовательно, снижало остаточную функцию кисти. Статистически значимо в этой группе по сравнению с группой А2 повышаются показатели качества жизни по таким категориям, как «Жизненная активность», «Социальное функционирование» и «Физическое функционирование».
2. В группе А2 по сравнению с группой А1 снабжение универсальным активным протезом статистически значимо повышает уровень жалоб на внешний вид, однако снижает уровень жалоб на функцию кисти. Стендовая проба после снабжения активным протезом показывает значимо более высокие показатели, чем в группе А1, однако относительно базовых значений никаких существенных изменений не происходит, так как пациенты этих группы до протезирования объективно показывают высокую остаточную функциональность кисти. Тоже самое наблюдается и при косметическом протезировании.
Оценка остаточной функции кисти субъективным методом (DASH) сразу после снабжения активным протезом кисти выше чем в группе А1, а через 6 месяцев пользования значимо ниже, чем в группе А1. Отметим, что после косметического протезирования показатель субъективной оценки остаточной функции кисти по DASH оставался практически без изменений. Статистически значимо в этой группе по сравнению с группой А1 понижаются показатели качества жизни по таким категориям, как «Жизненная активность», «Социальное функционирование» и «Физическое функционирование». Однако обращает на себя внимание, что даже после снабжения сначала косметическим, а потом активным протезом, показатель «Физическая активность», пациентов группы А2 больше ограничивается состоянием здоровья, чем в группе А1. Пациенты группы А2 более утомлены, их жизненная активность снижена больше, чем в группе А1, несмотря на снабжение универсальным активным протезом кисти. Социальные контакты и выполнение повседневной работы сильнее затруднено в группе А2, чем в группе А1. Снижение уровня общения связано с ухудшением физического и эмоционального состояния на фоне пользования косметическим и универсальным активным протезом кисти. При этом, динамика объективных показателей функции кисти в группе А2 незначительная, а жалобы на функцию кисти не выражены.
3. В группе В1 по сравнению с группой В2 универсальный активный про тез кисти значимо снижает жалобы на внешний вид кисти, а жалобы на функцию кисти снижаются, но статистически не достоверно. Остаточная функция кисти, объективно измеренная на «Стенде», при пользовании универсальным активным протезом, незначительно снижается, при этом показатели выполнения стендовой пробы в косметическом протезе были еще ниже. Субъективно (опросник DASH) эта группа пациентов оценивает остаточную функцию выше, чем без протеза, но эта разница статистически не значима. Однако через 6 месяцев пользования активным протезом наблюдается уже значимая разница, т.е. в группе В1 результаты пользованием активным протезом становятся лучше по мере его освоения. При этом, в группе В1 при косметическом протезировании остаточная функция кисти была без изменений.
Снабжение универсальным активным протезом кисти пациентов группы В2 (по сравнению с группой В1) значимо повышает жалобы на внешний вид кисти, а жалобы на функцию кисти повышаются, но статистически не достоверно. Остаточная функция кисти, объективно измеренная на «Стенде» при пользовании универсальным активным протезом, незначительно повышается. Субъективно (опросник DASH) эта группа пациентов оценивает остаточную функцию ниже, чем без протеза, но эта разница статистически не значима. Однако через 6 месяцев пользования активным протезом наблюдается уже значимая разница. Таким образом, результаты снабжения активным протезом кисти хуже в группе В2, чем в группе В1, что статистически значимо подтверждается результатами отдаленного опроса DASH. Причем в группе усечений В2 показатель DASH растет как после снабжения косметическим протезом, так и после активного протезирования, т.е. оба этих протеза субъективно снижают остаточную функциональность кисти. Что касается внешнего вида, то и косметический и активный протез кисти сопоставимо одинаково уменьшили степень выраженности жалоб на внешний вид кисти.
4. Выраженная положительная динамика в группах А1 и В1, выявленная при активном протезировании и сохранившаяся при анализе спустя 6 месяцев пользования говорит об эффективности снабжения активным протезом кисти представленной конструкции среди пациентов с частичными усечениями кисти на уровне от костей запястья второго ряда до вычленения в пястно-фаланговых суставах включительно, а так же пациентов с редукционными недоразвитиями кистей, соответствующие культям кисти проксимальнее пястно-фаланговых суставов.
5. Отсутствие положительной динамики в группах А2 и В2 связано с высоким уровнем остаточной функции кисти пациентов данной категории, что отражено данными как стендовой пробы, так и анкетирования. Поэтому при назначении универсального активного протеза кисти пациентам с усечением на уровне пальцев, от головок проксимальных фаланг и дистальнее, а также аналогичных врожденных недоразвитий, следует разъяснять имеющиеся функциональные возможности протеза и перспективы протезирования.
Таким образом, проведенная клиническая оценка и статистический анализ результатов косметического и функционального протезирования позволили оценить эффективность нового универсального активного протеза при различных вариантах усечений и врожденных недоразвитий кисти и решить третью задачу исследования.