Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника (обзор литературы) 14
1.1 Общие статистические данные 14
1.2 Организация оказания специализированной медицинской помощи больным с нетравматической патологией позвоночника в некоторых экономически развитых странах мира 16
1.3 Диагностические мероприятия у больных с острой нетравматической патологией позвоночника 35
1.4 Лечебные мероприятия у больных с острой нетравматической патологией позвоночника 40
1.5 Результаты хирургического лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника 45
1.6 Резюме 48
Глава 2. Планирование, материал и методы исследования 50
2.1 Методы клинических исследований 50
2.2 Методы лучевой диагностики 53
2.3 Планирование исследования 56
2.3.1 Материал исследования 58
2.3.2 Методы исследования 61
2.3.3 Методы оценки результатов лечения и эффективности организации лечебного процесса 65
2.3.4 Медико-статистические исследования 69
Глава 3. Анализ эффективности децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса (на примере г. Санкт-Петербурга) 72
3.1 Результаты изучения общего состояния системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника 72
3.2 Анализ величины и структуры входящего потока больных с острой нетравматической патологией позвоночника, поступающих в городские многопрофильные стационары скорой медицинской помощи 76
3.3 Анализ лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в городских многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи (группа сравнения) 81
3.4 Анализ результатов лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях городских многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи (группа сравнения) 88
3.5 Анализ эффективности децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса (обсуждение результатов исследования) 94
3.6 Резюме 101
Глава 4. Разработка и апробация рекомендаций по повышению эффективности и улучшению результатов оказания неотложной специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса 105
4.1 Разработка и обоснование рекомендаций по совершенствованию организации оказания специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса 105
4.2 Разработка алгоритмов обследования и лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях специализированного профильного отделения (центра) неотложной хирургии 113
4.2.1 Общие принципы проведения диагностического поиска и выбора тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи у больных с острой нетравматической патологией позвоночника 113
4.2.2 Особенности выбора лечебно-диагностической тактики при оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с острыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника 118
4.2.3 Особенности выбора лечебно-диагностической тактики при оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с острыми опухолевыми метастатическими поражениями позвоночника 123
4.2.4 Особенности выбора лечебно-диагностической тактики при оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с острыми инфекционными поражениями позвоночника 128
4. 3 Анализ оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической вертебральной патологией в условиях городского центра неотложной хирургии позвоночника (основная группа) 132
4.4 Сравнительный анализ результатов лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в современном мегаполисе в условиях централизованной системы оказания специализированной медицинской помощи (обсуждение результатов исследования) 149
4.5 Резюме . 158
Заключение
Выводы 161
Практические рекомендации 170
Список литературы 172
Приложение 1 174
Приложение 2 207
- Организация оказания специализированной медицинской помощи больным с нетравматической патологией позвоночника в некоторых экономически развитых странах мира
- Результаты изучения общего состояния системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника
- Анализ эффективности децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса (обсуждение результатов исследования)
- Сравнительный анализ результатов лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в современном мегаполисе в условиях централизованной системы оказания специализированной медицинской помощи (обсуждение результатов исследования)
Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенность различной патологии позвоночника в крупных городах нашей страны составляет примерно 50 случаев в год на 1000 населения, а общая доля больных с острыми его поражениями приблизительно равна 20% (Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004). При этом травматические повреждения наблюдаются всего лишь у пятой части этих пациентов, у остальных же имеет место разнообразная нетравматическая вертебральная патология (Тихилов Р.М. и соавт., 2012).
Под острой нетравматической патологией позвоночника профильные
специалисты подразумевают его дегенеративные поражения и деформации с
нарастающими неврологическими расстройствами, обусловленными
механическими причинами, острые инфекционные процессы с вовлечением содержимого позвоночного канала и (или) осложненные сепсисом, а также нестабильные патологические переломы позвонков на фоне деструктивных процессов инфекционной или опухолевой природы (Щербук Ю.А. и соавт., 2011; Brandser E.A., Burrows S.L., 2000; de Michaelis B.J., El-Khoury G.Y., 2000; Schmidt R.D., Markovchick V., 2002). При этом общей чертой всех этих патологических состояний является то, что большинство таких пациентов требуют оказания неотложной специализированной медицинской помощи, ведущим компонентом которой являются высокотехнологичные хирургические вмешательства на позвоночнике (Щербук Ю.А. и соавт., 2011; Gregory D.S. et al., 2008; Li et al., 2014; Berbari E.F. et al., 2015; Lo S.S. et al., 2015; Bourassa-Moreau et al., 2016).
Тезис о том, что медицинскую помощь пациентам с острой вертебральной патологией как травматического, так и нетравматического генеза следует оказывать в условиях специализированных отделений, неоднократно звучал в научных дискуссиях. Однако, согласно выводам актуального систематического обзора, в зарубежной научной литературе не представлено убедительных свидетельств в поддержку данной рекомендации (Maharaj M.M. et al., 2016). Единичные отечественные авторы указывают на несомненную пользу этого организационного решения (Щербук Ю.А. и соавт., 2011). И лишь отдельными иностранными исследователями проанализированы результаты внедрения некоторых организационных программ, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи таким больным (Noonan V.K. et al., 2014).
Недостаточная научная обоснованность и освещенность свойственна многим клиническим и организационным аспектам обсуждаемой проблемы. Особенно остро это ощущается в сфере организации оказания неотложной специализированной медицинской помощи вертебрологическим пациентам, где нехватка научной информации делает принятие эффективных управленческих решений крайне затруднительным (New P.W., 2014; Guilcher S.J. et al., 2015). Так, например, отличительной особенностью таких больных является необходимость проведения высокотехнологичных диагностических процедур в неотложном порядке (Germon T. et al., 2015). Кроме того, немалая их часть
нуждается в оказании экстренной высокотехнологичной хирургической
помощи, задержка с которой негативно сказывается на результатах лечения (Wilson J.R. et al., 2016). Кроме того, в ряде публикаций отечественных авторов на протяжении последних лет отмечается, что объемы медицинской помощи, оказываемой таким пациентам, нельзя признать оптимальными (Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2007; Пташников Д.А. и соавт., 2010; Щербук Ю.А. и соавт., 2011; Могучая О.В. и соавт. 2012).
Таким образом, несмотря на то, что были намечены основные направления
совершенствования системы оказания неотложной специализированной
хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией
позвоночника, целый ряд конкретных вопросов, касающихся организации
лечебного процесса, а также содержания диагностических и лечебных программ
по-прежнему остается не разработанным. Поэтому на сегодняшний день
существует необходимость в подготовке практических клинико-
организационных рекомендаций по оказанию специализированной медицинской помощи рассматриваемой категории пациентов, учитывающих как уже накопленный научный опыт, так и особенности применяемых в конкретных условиях клинических и организационных подходов.
Цель исследования - на основании клинических и организационно-методических исследований разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию организации и оптимизации содержания неотложной специализированной медицинской помощи больным с нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса (на примере г. Санкт-Петербурга).
Задачи исследования:
-
Определить частоту возникновения острых состояний, обусловленных наличием заболеваний позвоночного столба и потенциально являющихся показаниями к выполнению неотложных высокотехнологичных хирургических вмешательств на позвоночнике среди жителей крупного города, а также изучить структуру этой патологии у больных, госпитализируемых в городские стационары скорой медицинской помощи.
-
Провести анализ эффективности децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса.
-
Разработать рекомендации по совершенствованию организации оказания специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса.
-
Разработать дифференцированные алгоритмы диагностики и выбора лечебной тактики при оказании неотложной специализированной медицинской помощи больным с различными типами острой нетравматической патологии позвоночника в условиях профильного специализированного отделения (центра).
5. Провести практическую апробацию и дать сравнительную
оценку эффективности предложенных организационных и клинических решений.
Научная новизна полученных результатов исследования. Получены объективные данные о частоте возникновения и современной структуре острой хирургической патологии позвоночника нетравматического происхождения у жителей крупного города.
Проанализирована эффективность децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях мегаполиса, сформировавшейся на рубеже XX-XXI вв.
Научно обоснована необходимость централизации специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в мегаполисе, разработаны принципы практической реализации этого организационного решения.
Разработан алгоритм проведения диагностического поиска и неотложной дифференциальной диагностики при острых состояниях, обусловленных нетравматическими поражениями позвоночника, в условиях профильного специализированного хирургического подразделения.
Предложены принципы и алгоритмы выбора индивидуальной тактики оказания неотложной специализированной медицинской помощи пациентам с острыми дегенеративно-дистрофическими, опухолевыми метастатическими и инфекционными поражениям позвоночника.
Практическая значимость результатов исследования. Полученные количественные данные о частоте и структуре острой нетравматической патологии позвоночника в мегаполисе обеспечивают возможности для обоснованного планирования оказания таким пациентам всех видов медицинской помощи и расчета потребности в необходимых для этого трудовых и материальных ресурсах.
Предложенный алгоритм обследования больных с острой
нетравматической вертебральной патологией способствует оптимизации проведения и повышению точности диагностического поиска в условиях профильного отделения неотложной хирургии.
Разработанные принципы и алгоритмы выбора лечебной тактики при различных типах острой нетравматической патологии позвоночника дают возможность построения лечебных программ, оптимальных для конкретного больного, и способствующих получению высоких анатомо-функциональных результатов лечения.
Доказанная эффективность разработанных предложений по созданию и организации работы централизованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в мегаполисе дает основания для распространения этого опыта на другие регионы страны.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сложившаяся схема организации оказания лечебно-диагностической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в штатных нейрохирургических отделениях городских стационаров крупных городских культурно-промышленных центров не обеспечивает полного соблюдения современных принципов и технологий хирургической вертебрологии и не в полной мере соответствует современным требованиям к качеству медицинской помощи.
-
Для здравоохранения современного мегаполиса непременным и первостепенным условием эффективного и качественного лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника является централизация медицинской помощи с созданием специализированных хирургических подразделений на базе отдельных многопрофильных стационаров скорой помощи.
-
Разработанный алгоритм обследования пациентов с острой нетравматической патологией позвоночника в полной мере соответствует условиям и характеру деятельности специализированного отделения неотложной спинальной хирургии и обеспечивает высокую эффективность диагностического поиска и точность дифференциальной диагностики.
-
Предложенный синдромальный принцип выбора тактики лечения больных с острыми дегенеративно-дистрофическими, опухолевыми и инфекционными поражениями позвоночника является оптимальным решением для профильных специализированных подразделений неотложной хирургии.
-
Разработанные рекомендации по созданию и организации работы централизованной системы оказания специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника актуальны для современного мегаполиса, обеспечивают получение высоких результатов лечения, повышение качества жизни пациентов и способствуют эффективному использованию трудовых и материальных ресурсов городского здравоохранения.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного
исследования были доложены и обсуждены на Втором Всероссийском конгрессе
по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при
травмах: новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2017);
конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа
«Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2017);
LXXVIII научно-практической конференции «Актуальные вопросы
экспериментальной и клинической медицины – 2017» (Санкт-Петербург, 2017); VII международном молодежном медицинском конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2017» (Санкт-Петербург, 2017); конференциях кафедр травматологии и ортопедии и общественного здоровья и здравоохранения ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и РУДН.
Публикации по теме диссертации. Результаты исследования
опубликованы в 8 печатных работах, в том числе в 4 статьях в научных журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение и практическая реализация результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования,
нашли свое практическое приложение в нормативных документах Комитета по
здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, направленных на создание
централизованной системы оказания медицинской помощи больным с
вертебральной патологией. Они внедрены в практическую деятельность
городских центров неотложной хирургии позвоночника, созданных на базе
Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи
имени И.И.Джанелидзе и ГБУЗ «Городская больница святой
преподобномученицы Елизаветы» (г. Санкт-Петербург), а также в работу хирургической службы ГБУЗ «Городская клиническая больница №68 Департамента здравоохранения города Москвы». Кроме того, они используются при обучении слушателей факультета последипломного образования и при подготовке научно-педагогических кадров в ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» (г. Санкт-Петербург) и медицинском институте ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва).
Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования изложены на 214 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. В ней имеется 25 рисунков и 27 таблиц. Список литературы включает 246 источников, в том числе 30 отечественных и 216 иностранных авторов.
Организация оказания специализированной медицинской помощи больным с нетравматической патологией позвоночника в некоторых экономически развитых странах мира
Вопросы организации оказания медицинской помощи при нарушениях функций спинного мозга остаются недостаточно разработанными (Noonan V.K. et al., 2014). Однако применительно к нетравматической патологии позвоночника эти вопросы исследованы еще хуже, чем для позвоночно-спинномозговой травмы. S.Charlifue с соавторами (2016), изучив функционирующие в мире регистры пациентов с повреждением спинного мозга, обнаружили, что практически ни один из них не содержит представительной информации о пациентах с поражениями, вызванными нетравматическими причинами. В свою очередь, P.W.New с соавторами (2014) не смогли установить уровень заболеваемости рассматриваемыми видами патологии в мире ввиду чрезвычайной неоднородности имеющихся данных.
Вопрос о роли специализированный отделений и центров в хирургическом лечении вертебрологических больных также остается малоизученным. M.M.Maharaj с соавторами (2016) изучили научную литературу, проиндексированную в базах данных MEDLINE, EMBASE, Cochrane и Scopus вплоть до февраля 2015 г. и не обнаружили убедительных доказательств преимущества специализированных учреждений над неспециализированными даже в плане лечения позвоночно-спинномозговой травмы. По некоторым данным наличие специализированного вертебрологического учреждения может существенно снижать расходы на оказание хирургической помощи, за счет более точного определения показания к ней (Viola D.C. et al., 2013), а также способствовать уменьшению показателей смертности и частоты развития осложнений (Parent S. et al., 2011). Проблема острой нетравматической патологии позвоночника в Канаде довольно значима. P.C.Coyte с соавторами (1998) оценили прямые и непрямые убытки, которые несет эта страна в связи с различными видами патологии опорно-двигательного аппарата. Совокупные затраты на заболевания позвоночника в 1994 г. составили 8,1 млрд. канадских долларов, уступив только убыткам, связанным со всеми травмами опорно-двигательной системы (10,7 млрд. канадских долларов). По данным опроса 2184 взрослых жителей канадской провинции Саскачеван в возрасте от 20 до 69 лет, выполненного J.D.Cassidy с соавторами (1998), 28,4% респондентов жаловались на боль в поясничной области на момент прохождения опроса и 84,1% хотя бы однажды в жизни имели данные жалобы. При этом 12,3% участников опроса испытали высокоинтенсивную боль в поясничной области за последние 6 месяцев, а 10,7% респондентов сообщали о нетрудоспособности, связанной с болью в поясничной области, на протяжении последних 6 месяцев. Достаточно схожие сведения привели другие авторы, исследовавшие распространенность боли в областях шеи в Саскачеване (Ct P. et al., 1998) и нетрудоспособность при ней в провинции Онтарио (Ct P. et al., 2008; Van Eerd D. et al., 2011). Распространенность рецидивирующей боли в поясничной области в провинции Квебек в 2007 г. составляла 1,33% (Beaudet N. et al., 2013).
M.J.Habib с соавторами (2014) изучили встречаемость компрессии спинного мозга среди пациентов с метастазами в позвонки, получавших лечение в трех стационарах провинции Онтарио (Sunnybrook Health Sciences Centre, Odette Regional Cancer Centre и Trillium Health Partners) и одном стационаре провинции Квебек (CSSS Champlain-Charles LeMoyne) в период с августа 2003 г. по май 2009 г. Всего было отмечено 65 случаев компрессии спинного мозга, что составило 25% от 156 зарегистрированных за данный период случаев метастазирования в кости. Источники метастазирования были следующими: рак легкого в 39% наблюдений (13 случаев), рак молочной железы в 20% наблюдений (21 случай) и опухоли других локализаций в 42% наблюдений (31 случай), при этом случаи метастазирования множественной миеломы и рака предстательной железы не встречались. 55 (85%) случаев компрессии спинного мозга потребовали госпитализации с выполнением, в среднем, 4,48 ± 2,44 диагностических мероприятий (рентгенография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография или сцинтиграфия), 35 (54%) случаев потребовали неотложной стационарной помощи, в 36 (55%) случаев было выполнено хирургическое лечение, при этом среднее количество выполненных операций составило 0,97 ± 1,23 операции. Средняя продолжительность лечения составила 26,18 ± 19,86 дней. По результатам исследования авторы заключили, что оказание медицинской помощи по поводу компрессии спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника потребовало всестороннего вовлечения высокотехнологичных диагностических и лечебных ресурсов.
За последние 20 лет в Канаде накоплен определенный опыт организации оказания медицинской помощи при патологии позвоночника. При этом наибольший интерес у исследователей отмечается в отношении оптимизации первичной медико-санитарной помощи. С одной стороны, изучается эффективность различных программ консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (Leclaire L. et al., 1996; Sinclair S.J. et al., 1997). С другой стороны, изучаются возможности организации вертебро-логической помощи населению. Не касаясь строго академических работ по данному вопросу (Maetzel A. et al., 2000; Guzman J. et al., 2008), следует отметить целый ряд исследований, посвященных опыту организации должностей среднего медицинского персонала по медицинской сортировке вертебрологиче-ских пациентов (Mayman D., Yen D., 1999; Bath B., Janzen B., 2012; Bath B. et al., 2012). Однако общей чертой данных моделей выступает то, что они предназначены, преимущественно, для оказания плановой вертебрологической помощи.
D.R.Fourney с соавторами (2011) представили систему организация оказания вертебрологической помощи в провинции Саскачеван. Эта система включает три ключевых компонента: обучение медицинского персонала первичного звена здравоохранения, учреждение должностей средних медицинских работников, специально подготовленных для амбулаторного приема вертебрологиче-ских больных, и регулярный контроль результатов функционирования системы. При этом поток пациентов с жалобами, указывающими на наличие патологии позвоночника, ориентирован следующим образом. Первым местом контакта с системой здравоохранения для больного служит работник ее первичного звена – семейный врач либо физиотерапевт или специалист по мануальной терапии, имеющие среднее медицинское образование. Любой работник первичного звена имеет возможность пройти курс бесплатного заочного обучения по специальной программе медицинской сортировки и ведения вертебрологи-ческих больных, входящей в систему непрерывного медицинского образования Канады. Получив такую подготовку, медицинский работник первичного звена определяет наличие у пациента клинических показаний к направлению к хирургу-вертебрологу в экстренном порядке и при их отсутствии назначает пациенту курс консервативного лечения. Авторы не привели списка этих показаний, однако в качестве примера здесь можно предложить актуальное определение N.D.Patel с соавторами (2016): факторы риска опухолевого или инфекционного поражения (онкологическая патология в анамнезе, потеря массы тела без видимой причины, иммунодепрессия, инфекция мочевых путей, внутривенное употребление наркотиков, длительное применение глюкокорти-костероидных препаратов), перелома позвонка (значимая травма в анамнезе, бытовое падение или эпизод поднятия тяжелых предметов в анамнезе пациента с остеопорозом или пожилого возраста, длительное применение ГКП), синдрома конского хвоста (задержка мочеиспускания или парадоксальное недержание мочи с острым началом, атония наружного сфинктера заднего прохода или недержание кала, отсутствие чувствительности кожи промежности, двусторонняя или прогрессирующая слабость мышц нижних конечностей. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, медицинский работник первичного звена направляет пациента в специализированное амбула-торно-поликлиническое учреждение, в штате которого состоят средние медицинские работники, специально подготовленных для амбулаторного приема вертебрологических больных. В этом учреждении вновь выполняют оценку показаний к направлению к хирургу-вертебрологу в экстренном порядке и при их отсутствии назначают собственную программу консервативного лечения. При отсутствии эффекта от нее ориентируются по клинической ситуации, оценивая ее по методике H.Hall с соавторами (1994, 2009), а именно: при наличии боли в любой области спины направляют пациента обратно в первичное звено здравоохранения с рекомендацией проконсультировать больного у хирурга-вертебролога при отсутствии улучшения в последующие 6 месяцев; при наличии же боли в нижней конечности с выраженными неврологическими нарушениями, усиливающейся при движении туловища, на протяжении срока большего, чем 6 недель, направляют пациента к хирургу-вертебрологу в срочном порядке; при наличии корешковой боли преходящего характера назначают плановую консультацию хирурга-вертебролога. Учет результатов лечения с занесением их в общий регистр ведут на всех этапах работы с пациентом.
Результаты изучения общего состояния системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника
По состоянию на 2009 год специализированная медицинская помощь больным с острой нетравматической патологией позвоночника в г. Санкт-Петербурге оказывалась в клинике Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, а также в ряде городских многопрофильных больниц: ГБУЗ «Городская больница № 26», ГБУЗ «Александровская больница», ГБУЗ «Больница Святой преподобномученицы Елизаветы», ГБУЗ «Городская Мариинская больница» и ГБУЗ «Городская Покровская больница». Большинство их этих лечебных учреждений имели в своем составе специализированные нейрохирургические отделения, куда и производилась госпитализация пациентов рассматриваемого профиля. (Таблица 10). Коечные емкости почти всех этих отделений были равными и составляли по 30 коек, за исключением клиники НИИСП им. И.И.Джанелидзе, где имелось одно нейрохирургическое отделение на 60 коек. В двух стационарах (Александровская больница и больница № 26) было развернуто по два нейрохирургических отделения. Единственное исключение составила лишь Покровская больница, где нейрохирургические койки в количестве 6 штук входили в состав неврологического отделения. При этом ни в одном из этих стационаров не было профильных вертебро-логических коек.
Анализ лечебно-диагностических возможностей изученных стационаров и технической оснащенности операционных блоков их нейрохирургических отделений в плане оказания неотложной специализированной медицинской помощи больным рассматриваемой категории показал, что они довольно существенно отличались (Таблица 11).
Так, практически со всех рассматриваемых позиций наилучшие условия для оказания специализированной хирургической помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника имелись в НИИСП имени И.И.Джанелидзе. При этом, несмотря на то, что все изученные стационары были многопрофильными, принципиальным отличием данного лечебного учреждения было наличие специализированного отделения хирургической инфекции и онкологического отделения, а также – операционной, специально оборудованной для выполнения хирургических вмешательств под рентгеноскопическим контролем.
В плане диагностических возможностей все изученные стационары в тот период времени были оснащены компьютерными томографами, работающими в круглосуточном режиме, однако ни в одной из крупных городских больниц, обладавших отдельным нейрохирургическим отделением, не было магнитно-резонансного томографа. Таковой имелся лишь в клинике НИИСП имени И.И.Джанелидзе, однако время его работы ограничивалось стандартной продолжительностью рабочей недели. Аппарат для проведения сцинтиграфии имелся лишь в Александровской и Покровской больницах. При этом необходимо заметить, что именно Покровская больница обладала наибольшими диагностическими возможностями, однако применительно к лечению больных рассматриваемой категории это не имело какой-либо существенной клинической значимости в силу отсутствия в ней отдельного специализированного нейрохирургического отделения.
С точки зрения наличия специального оборудования и инструментария для хирургии позвоночника лидирующие позиции занимали клиника НИИСП имени И.И.Джанелидзе и больница св. Елизаветы, поскольку в них, помимо наборов инструментария для традиционной спинальной хирургии имелся целый ряд дополнительных инструментальных комплектов, приборов и аппаратов, способный обеспечить более широкие возможности для оказания специализированной хирургической помощи при нетравматической патологии позвоночника за счет расширения спектра оперативных вмешательств и возможностей для достижения лучших их результатов.
Финансирование высокотехнологичных операций на позвоночнике при острой нетравматической его патологии во всех изученных лечебных учреждениях практически в 100% случаев осуществлялось за счет средств пациента или его родственников. Лишь в двух из них (НИИСП имени И.И.Джанелидзе и Мариинской больнице) подобные операции осуществлялись по федеральным и региональным квотам, однако все они были выполнены у больных, госпитализированных для планового хирургического лечения. Случаев проведения хирургического лечения пациентов рассматриваемой категории по системе ОМС или ДМС зарегистрировано не было.
Анализ эффективности децентрализованной системы оказания специализированной медицинской помощи больным с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях современного мегаполиса (обсуждение результатов исследования)
Анализ лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в условиях децентрализованной системы оказания им специализированной медицинской помощи позволил выявить следующие важные обстоятельства:
1) Проблема оказания адекватной по объему и содержанию специализированной медицинской помощи больным с острыми состояниями, обусловленными наличием у человека тех или иных заболеваний позвоночного столба, имеет высокую актуальность для современного мегаполиса. В 2009 году в г. Санкт-Петербурге общая частота возникновения подобных состояний, потенциально являющихся показаниями к выполнению неотложных высокотехнологичных хирургических вмешательств на позвоночнике («первичная заболеваемость»), составила 0,098 или 9,8 случаев на 100 тыс. населения.
2) Распределение больных с острыми нетравматическими поражениями позвоночника по городским многопрофильным лечебным учреждениям скорой медицинской помощи было неравномерным. Основными факторами, повлиявшими на него, стали профилизация стационара и специфика организации его работы. Это нашло свое выражение в том, что пациенты с наиболее сложными, тяжелыми и требующими проведения неотложного лечения типами патологии (опухолевые и инфекционные поражения позвоночника) в большей степени концентрировались в лечебном учреждении, обладавшем наибольшими во всех отношениях возможностями для оказания им специализированной хирургической помощи – НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. С другой стороны, для городских многопрофильных больниц-«тысячников», одним из направлений специализации нейрохирургической службы которых традиционно являлось плановое хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, было характерно превалирование именно этой патологии и в структуре входящего потока пациентов, госпитализированных в порядке оказания неотложной медицинской помощи. Влияние территориального фактора (и связанного с ним фактора транспортной доступности), а также фактора материально-технической оснащенности на распределение больных с острой нетравматической патологией по городским многопрофильным стационарам было гораздо менее значительным, о чем свидетельствует значительные и в то же время равные количества пациентов, поступивших в больницы-«тысячники».
3) Лечение пациентов с острой нетравматической патологией позвоночника осуществлялось в нейрохирургических отделениях, которые в большинстве случаев не имели специально оборудованных и оснащенных операционных блоков, позволяющих выполнять современные высокотехнологичные операции на позвоночнике. Лечебно-диагностические возможности стационаров и техническая оснащенность операционных блоков их нейрохирургических отделений различались довольно существенно, и наилучшие возможности для оказания специализированной хирургической помощи больным со всеми типами нетравматических поражений позвоночника имелись в НИИ скорой имени И.И.Джанелидзе, а также, в несколько меньше степени, в больнице св. Елизаветы (что, однако, практически не повлияло на уровень хирургической активности в отношении пациентов с рассматриваемой патологией). При этом принципиальным отличием НИИ скорой помощи было наличие операционной, специально оборудованной для выполнения хирургических вмешательств под рентгеноскопическим контролем, а также – специализированного отделения хирургической инфекции и онкологического отделения.
4) При общей коечной емкости нейрохирургических отделений петербургских многопрофильных стационаров в 246 коек суммарный показатель хирургической активности в отношении больных с острой нетравматической патологией позвоночника в целом по городу оказался довольно низким (20,6%). Наибольшие ее показатели были характерны для опухолевых (82,1%) и инфекционных поражений (68,4%), а при наиболее многочисленной дегенеративно-дистрофической патологии она не превысила 9,9%.
5) Несмотря на довольно различное материально-техническое оснащение стационаров, спектр выполняемых в них хирургических вмешательств по поводу острой нетравматической патологии позвоночника был сходным и достаточно узким; объем операции в большинстве случаев ограничивался лишь декомпрессией нервных структур, выполняемой из заднего доступа. Частота выполнения хирургической стабилизации позвоночника, вне зависимости от типа нетравматической патологии, была довольно невысокой (56,3% при опухолевых, 34,6% при инфекционных и 7,7% при дегенеративно-дистрофических поражениях). Но даже и в этих случаях хирургическое лечение проводили без соблюдения ортопедических принципов современной вер-тебрологии, что выражалось в отсутствии достаточного внимания к выбору адекватного способа фиксации позвоночного столба, а также восстановлению его правильной формы и баланса.
Так, за 2009 год нейрохирургические отделения лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга приняли 39 больных с патологическими переломами позвонков на фоне метастатических опухолевых деструкций позвоночника, как правило, осложненными глубокими неврологическими расстройствами. Подавляющее большинство из них (32 человека или 82,1%) были прооперированы, остальные – сразу были признаны неоперабельными. При этом для нейрохирургических отделений многопрофильных больниц-«тысячников» был характерен 100-процентный уровень хирургической активности (14 пациентов), однако операции проводились без учета принципов хирургического лечения онкологической патологии (не выполнялись биопсия и морфологическая верификация опухоли, не осуществлялось полноценное обследование больного по онкологическому протоколу, тактика хирургического лечения не согласовывалась с онкологами, объем хирургического вмешательства почти в половине случаев ограничивался только декомпрессивной ламинэктомией и тд.).
Из 38 больных с инфекционными поражениями позвоночника, госпитализированных в петербургские многопрофильные стационары в порядке оказания неотложной медицинской помощи, было прооперировано 26 человек (68,4%) с явлениями острого эпидурита. У всех из них были произведены ла-минэктомии с дренированием эпидурального пространства. Однако большинство таких больных (21 человек или 80,8%) имели инфекционные деструкции тел позвонков, и выполнение только ламинэктомии и дренирования эпиду-рального пространства было явно недостаточным для их излечения. Для этого были необходимы радикальные санирующие и декомпрессивно-стабилизирующие операции на пораженных сегментах, которые требуют соответствующего опыта и навыков хирургов. Кроме того, важно учитывать и то обстоятельство, что нередко инфекционные поражения позвоночника формируются на фоне или как следствие септического состояния, и для успешного лечения таких пациентов требуется участие специалистов в области хирургической инфекции и сепсиса, а также наличие специализированного отделения хирургической инфекции и септической реанимации.
В отношении больных с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника проведенный анализ показал, что на нейрохирургическое отделение городской многопрофильной больницы в течение года в порядке оказания неотложной медицинской помощи поступает 100–120 таких пациентов, из числа которых оперируется не более 10%. Остальные больные получают консервативное лечение, находясь на хирургической койке. В структуре оперативных вмешательств доминировали рутинные дискэктомии. Современные высокотехнологичные операции выполнялись у единичных пациентов, главным образом – на шейном отделе позвоночника.
6) Лечение больных рассматриваемой категории сопровождалось довольно значительными сроками их пребывания в стационаре, особенно – за счет увеличения продолжительности предоперационного периода. Основными причинами задержек с выполнением операций стали сложности организации быстрого и полноценного предоперационного обследования пациентов; отсутствие отдельных операционных, а также недостаток специалистов для выполнения хирургических вмешательств у больных, поступающих в неотложном порядке, что косвенно способствовало формированию некоторого «приоритета» в порядке выполнения операций у больных, госпитализируемых в плановом порядке; отсутствие в лечебных учреждениях имплантируемых конструкций, что обусловливало необходимость не только их покупки за счет средств больного или его родственников, но и ожидания их поставки в стационар.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника в современном мегаполисе в условиях централизованной системы оказания специализированной медицинской помощи (обсуждение результатов исследования)
Сравнительный анализ уровня хирургической активности в отношении больных с острой нетравматической патологией позвоночника показал, что в условиях профильного специализированного центра неотложной хирургии она возросла в общей сложности в 4,0 раза (р = 0,0001). В наибольшей степени она увеличилась для лиц с дегенеративно-дистрофическими его заболеваниями (в 9,4 раза; р = 0,0001) (Рисунок 16). При опухолевых и инфекционных поражениях величина этого показателя выросла в значительно меньшей степени, но все же значимо по отношению к группе сравнения (в 0,7 раза, р = 0,0019 и в 1,3 раза, р = 0,0028 соответственно).
Общая частота выполнения хирургической стабилизации позвоночника среди прооперированных пациентов основной группы была в 2,2 раза (р = 0,0001) больше, чем в группе сравнения. Максимальный ее прирост (в 6,4 раза; р = 0,0001) был характерен для больных с дегенеративно-дистрофическими его заболеваниями. У лиц с опухолевыми поражениями значение этого показателя увеличилось в 1,8 раза (р = 0,0001), а с инфекционными – в 2,7 раза (р = 0,0001) (Рисунок 17).
Сравнительный анализ временных медико-статистических показателей лечения больных с острой нетравматической патологией позвоночника пока-зал, что оказание им специализированной медицинской помощи в условиях специализированного центра сопровождалось сокращением времени их пре-бывания в стационаре (Рисунок 18). В наибольшей степени оно уменьшилось для лиц с дегенеративно-дистрофическими (на 3,7 суток; р = 0,0341) и инфек-ционными (на 3,8 суток; р = 0,0097) поражениями; при патологии опухолевой природы сокращение сроков стационарного лечения было незначительным (на 0,2 суток; р = 0,6749). Рассматривая этот аспект, необходимо признать, что практически все больные выписывались из ГЦНХП с не полностью за-жившими операционными ранами, однако приняв во внимание высокие ана-томо-функциональные результаты их лечения, такую тактику их послеопера-ционного ведения следует считать обоснованной.
При сравнительной оценке динамики изменения качества жизни боль-ных с острыми дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника после хирургического лечения по шкале ODI было установлено, что в группе сравнения через месяц после операции результаты были несколько лучше, чем в основной группе (р = 0,1338) (Рисунок 19). На наш взгляд, это в значительной степени было связано с более узким объемом и, соответственно, меньшей травматичностью операций, выполненных в городских многопро-фильных стационарах (преобладание в этой группе дискэктомий с единичными случаями хирургической стабилизации позвоночника). В основной группе частота выполнения стабилизирующих операций была значительно выше, и более низкий результат был закономерно связан с ограничениями восстано-вительного периода после таких вмешательств. Однако, начиная с 3 месяцев после операции, показатели качества жизни у пациентов группы сравнения остались на прежнем уровне, а у лиц основной группы были значительно лучше (р = 0,0368). Через 6 месяцев эти различия были еще большими (р=0,0041), и такая тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения (через 12 месяцев р = 0,0038; через 18 месяцев р = 0,0069; через 24 месяца р = 0,0073).
Сравнение результатов лечения по модифицированной шкале Macnab через 24 месяца после операции показало, что в основной группе общая доля отличных и хороших результатов (93,2%) была существенно выше (р = 0,0097), чем в группе сравнения (71,4%) (Рисунок 20).
У больных с опухолевыми поражениями позвоночника в обеих изучен-ных группах оперативное лечение способствовало снижению интенсивности болевого синдрома (Рисунок 21). Однако степень этого снижения в основной группе на каждом этапе анкетирования была существенно больше, чем в груп-пе сравнения (р = 0,0001 для всех сроков контрольных обследований).
При сравнительной оценке качества жизни этих больных по шкале Кар-новского было установлено, что в группе сравнения оно было значительно ниже на протяжении всего периода наблюдения (через 1 месяц р = 0,0003; через 3 месяца р = 0,0001; через 6 месяцев р = 0,0001; через 12 месяцев р = 0,0008) (Рисунок 22).
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в плане коррекции неврологических расстройств показал, что послеоперационном периоде в группе сравнения доля больных со слабо выраженной неврологиче-ской симптоматикой (уровень D и E по шкале Френкеля) составила 37,9%, а в основной группе – 71,5% (р = 0,0231) (Рисунок 23).
Для больных с острыми инфекционными поражениями позвоночника из группы сравнения была характерна значительно большая частота возникно-вения рецидивов местного инфекционного процесса в течение первого года после операции (34,6%) по сравнению с пациентами основной группы (4,1%) (р = 0,0013). Качество жизни больных группы сравнения не только было хуже, чем основной группы (через 12 месяцев р = 0,0024; через 18 месяцев р = 0,0013; через 24 месяца р = 0,0036), но и постепенно ухудшалось на протя-жении всего второго года наблюдения (Рисунок 24). Наличие столь существенных различий сопровождалось и значительно худшими результатами, по-лученными при анкетировании этих пациентов по модифицированной шкале Macnab, при котором общая доля лиц с отличными и хорошими результатами в группе сравнения составила 57,2%, а в основной группе – 92,9% (р = 0,0025) (Рисунок 25).