Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Виды прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений при операциях на позвоночнике (обзор литературы) 11
1.1. Частота и структура осложнений после операций на позвоночнике. Удельный вес случаев инфекции области хирургического вмешательства. 16
1.2 Исходы лечения местных гнойно-воспалительных осложнений, возникших после хирургических вмешательств на позвоночнике . 26
1.3. Современные методы прогноза и профилактики инфекции в зоне операции при патологии позвоночника, требующей хирургического лечения. 31
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 44
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 44
2.2. Методы исследования 57
Глава 3. Комплексный прогноз местных инфекционных осложнений при операциях на позвоночнике 66
3.1 Прогностические критерии местных инфекционных осложнений в спинальной хирургии . 66
3.2. Математическое моделирование течения и исхода после операционного периода для расчетов рисков возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике 92
Глава 4 Перспективные пути улучшения результатов операций на позвоночнике с учетом прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений 105
4.1 Разработка и обоснование алгоритмов амбулаторного и стационарного ведения пациентов при планировании и проведении хирургических вмешательств на позвоночнике 105
4.2. Результаты лечения больных, перенесших операции на позвоночнике, с учетом использования математического прогноза местных инфекционных осложнений 119
Заключение 124
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список сокращений 138
Список литературы 139
приложения 167
- Исходы лечения местных гнойно-воспалительных осложнений, возникших после хирургических вмешательств на позвоночнике
- Прогностические критерии местных инфекционных осложнений в спинальной хирургии
- Математическое моделирование течения и исхода после операционного периода для расчетов рисков возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике
- Разработка и обоснование алгоритмов амбулаторного и стационарного ведения пациентов при планировании и проведении хирургических вмешательств на позвоночнике
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Несмотря на несомненные успехи травматологии и ортопедии в последние десятилетия, численность населения с ортопедической патологией и травмами не имеет устойчивой тенденции к снижению как в России, так и во всем мире, занимая второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы (Скворцова В.И., 2013; Миронов С.П. с соавт., 2014). Исходы лечения пациентов с ортопедической патологией и травмами не всегда оказываются положительными (Загородний Н.В. с соавт., 2011; Прохоренко В.М, с соавт., 2015; Palmer C.W. et al., 2016; Xin H.K., He Q., 2018).
В хирургическом лечении позвоночника в России нуждаются около 250 тысяч больных (Колесов С.В., 2014). Вместе с тем, негативные последствия спиналь-ной хирургии, по данным разных авторов, составляют 3 – 33% (Павлов В.В. с со-авт., 2008; Мушкин А.Ю, с соавт., 2010; Казьмин А.И., 2016; Михайловский М.В. с соавт., 2017; Masgala A. et al., 2012; Barnes S., 2015; Shoji H. et al., 2018). После операций на позвоночнике проявляются как местные (инфекционные, неврологические и др.), так и общие осложнения. Ранняя и поздняя инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) констатируется в 1 – 18% случаев (Дулаев А.К. с соавт., 2014; Abalo A. et al., 2010; Woods B.I. et al., 2013; Sebastian A. et al., 2016).
В современной отечественной и зарубежной литературе и на научных медицинских форумах обсуждаются проблемы, касающиеся улучшения результатов хирургического лечения пациентов с патологией позвоночника. Вместе с тем, данные о профилактике местных инфекционных осложнений в спинальной хирургии, базирующейся на результатах их прогнозирования, остаются противоречивыми (Колесов С.В., 2014; Самохвалов И.М. с соавт., 2015; Rao S.B. et al., 2011; Korol E. et al., 2013; Ogihara S. et al., 2015; Samdani A.F. et al., 2016; Farshad M. et al., 2018). В связи с этим разработка методик математического моделирования течения и исходов послеоперационного периода при операциях на позвоночнике, для предотвращения местных гнойно-воспалительных осложнений, является актуальной темой научных медицинских изысканий.
В настоящее время тенденция снижения риска развития инфекции области хирургического вмешательства при операциях на позвоночнике отсутствует. Это обстоятельство может считаться побудительным мотивом к разработке и внедрению методик индивидуальной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении патологии позвоночника.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на проведение многогранных научных исследований отечественными и зарубежными авторами в рамках создания и внедрения в медицинскую практику новых методов прогнозирования и профилактики ИОХВ, многие вопросы предотвращения гнойно-воспалительных осложнений в спинальной хирургии оказываются без исчерпывающих ответов. При оказании медицинской помощи пациентам, нуждающимся в операциях на позвоночнике, задачи научного обоснования путей улучшения результатов этого вмешательства нередко остаются без аргументированного решения.
Цель исследования: улучшить результаты хирургических вмешательств на позвоночнике на основании разработки и применения алгоритма и математической модели прогноза и профилактики местных инфекционных осложнений.
Задачи исследования
1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с патоло
гией позвоночника, выявить удельный вес инфекции области хирургического
вмешательства.
2. Определить прогностические критерии развития местных гнойно-
воспалительных осложнений после операций на позвоночнике, количественно
оценить значение каждого из них.
3. Создать алгоритмы обследования и лечения пациентов, которым планируются спинальные хирургические вмешательства, с учетом возможностей системы математического моделирования местных гнойно-воспалительных осложнений и определить их эффективность.
4. Научно обосновать основные пути профилактики инфекции зоны операции при хирургическом лечении патологии позвоночника.
Научная новизна
Выявлены и впервые количественно оценены критерии прогноза местных гнойно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике. Доказано, что наиболее весомыми являются наличие у пациента сопутствующей патологии дыхательной и мочевыделительной систем, длительность операции и объем интраоперационной кровопотери.
Продемонстрировано, что при прогнозе местных гнойно-воспалительных осложнений целесообразно использовать 17 критериев прогноза. 12 из них можно определить до операции, в том числе и на этапе амбулаторного обследования, 4 – во время вмешательства, и 1 – в послеоперационном периоде. В работе показано, что прогноз развития инфекции области хирургического вмешательства в спи-нальной хирургии следует осуществлять с использованием предоперационных, интраоперационных и послеоперационных прогностических критериев.
Впервые исходы операций на позвоночнике определены в проспективном исследовании с учетом результатов математического прогноза инфекционных осложнений в зоне вмешательства. Установлено, что математическая модель прогноза местных гнойно-воспалительных осложнений при операциях на позвоночнике себя оправдывает. Так, при лечении больных без учета данных прогноза инфекция области хирургического вмешательства в течение 12 месяцев после операции развилась в 16,9% (в том числе глубокая – 4,2%) случаев. Своевременные целенаправленные индивидуальные меры профилактики, базирующиеся на прогнозе местных гнойно-воспалительных осложнений, позволили снизить частоту ИОХВ до 9,8% (при этом глубокая ИОХВ уменьшилась до 1,9%).
Теоретическая и практическая значимость работы
Создана математическая модель прогноза местных гнойно-воспалительных осложнений для пациентов, прооперированных на позвоночнике, проведена ее апробация. При использовании этой модели можно осуществлять прогноз развития ИОХВ (с вероятностью 95%) как на амбулаторном, так и на стационарном этапах с учетом данных, полученных в ходе операции. Созданная на основе этой математи-
ческой модели компьютерная программа не сложна в применении и не требует специальных навыков у пользователя.
Разработаны практические рекомендации по профилактике инфекционных осложнений области хирургического вмешательства после операций на позвоночнике: 1) при высоком риске развития местных инфекционных осложнений – осуществление плановой операции в осенне-зимний период, 2) применение схем ан-тибиотикопрофилактики (до операции, во время нее и после вмешательства), отраженных в алгоритмах; 3) оптимизация трафика в операционной; 4) использование рекомендаций по видам и объемам обследования в послеоперационном периоде и др.
Научно обоснована целесообразность применения алгоритмов обследования и подготовки пациентов, нуждающихся хирургическом лечении патологии позвоночника, с использованием современных технологий осуществления прогноза.
Доказано, что практическое применение этих алгоритмов у пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве на позвоночнике, дает возможность осуществлять прогноз и проводить профилактику в отношении местных гнойно-воспалительных осложнений как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования и лечения (коррекция индекса массы тела – ИМТ, лечение сопутствующих заболеваний, медикаментозная терапия, выбор анестезиологического пособия и др.).
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, функциональные, статистические методы исследования. Объектом изучения были пациенты в возрасте от 19 до 84 лет, госпитализированные в клинику для хирургического лечения патологии позвоночника. Предмет исследования – факторы риска развития инфекции области хирургического вмешательства в спинальной хирургии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Инфекция области хирургического вмешательства является самым частым осложнением в спинальной хирургии, при прогнозировании которого необходимо учитывать как предоперационные, так и интра- и послеоперационные прогностические критерии, к которым относятся пол и возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, индекс массы тела, тип хирургического вмешательства и его длительность, объем интраоперационной кровопотери и др. (всего 17 критериев).
-
Алгоритм обследования и лечения пациентов, которым планируются операции на позвоночнике, предусматривает прогнозирование местных инфекционных осложнений (для выделения групп риска) и создание комплекса мер профилактики.
3. Профилактика инфекции области хирургического вмешательства при
операциях на позвоночнике включает в себя предоперационное планирование и
подготовку больных с учетом данных прогноза; после проведения курса предопе
рационной подготовки прогноз повторяется, а во время вмешательства – еще раз
уточняется с учетом дополнительных критериев прогноза; при высоком риске
(16,9%) развития местных гнойно-воспалительных осложнений используются
специально разработанные алгоритмы, при применении которых частота инфекционных осложнений в зоне хирургического вмешательства снижается до 9,8% (в 1,7 раза).
Степень достоверности и апробация результатов.
Общие результаты исследования оценены на основании анализа сведений о двух группах больных (ретроспективной и проспективной), перенесших хирургические вмешательства на позвоночнике. С учетом применения современных методов, используемых в лечебно-диагностическом процессе, и технологий статистической обработки полученные данные являются достоверными, а результаты исследования – обоснованными.
Результаты исследований доложены на: V Всероссийском межрегиональном конгрессе «Балтийский медицинский форум» (Санкт-Петербург, 2016), Крымском форуме травматологов-ортопедов (Ялта, 2016), международной конференции травматологов-ортопедов «Применение современных технологий лечения в Российской травматологии и ортопедии» (Москва, 2016), XII Межрегиональной научно-практической конференции «Организационные и клинические вопросы оказания помощи больным в травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2016); объединенной Всероссийской научно-образовательной конференции и VII научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России, посвященной 95-летию Западно-Сибирского медицинского центра ФМБА России и IV съезда травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа «Научные достижения и современные технологии в Российской травматологии и ортопедии», посвященной памяти проф. А.Н.Горячева (Омск, 2017); Пироговском форуме (Москва, 2017); форуме травматологов-ортопедов Северного Кавказа (Владикавказ, 2017); I съезде травматологов-ортопедов Центрального Федерального округа (Смоленск, 2017), X Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2017); IX Съезде Ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) c Образовательным курсом Общества Исследования Сколиоза (SRS Worldwide Course – 2018 (WWC) «Хирургическая вертебрология: достижения и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2018).
Теоретические и практические результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, в том числе в городской поликлинике №120, в клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»; в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», в СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница», а также в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ФГБОУ ВО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова».
Личное участие автора в получение результатов. Автор определил цель и сформулировал задачи исследования, изучил сведения отечественной и зарубежной литературы по этому вопросу, составил программу работы, разработал учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения опроса, выполнил сбор и обработку материалов, обобщил и проанализировал результаты исследования. Лечение пациентов проспективной группы осуществлялось при
непосредственном участии автора. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90%, в проведение экспертной оценки – 85%, в обработку материала – 90%, в обобщение и анализ результатов исследования – 100%.
Объем и структура диссертации
Исходы лечения местных гнойно-воспалительных осложнений, возникших после хирургических вмешательств на позвоночнике
Гнойные осложнения в спинальной хирургии классифицируется по срокам возникновения и по глубине распространения процесса. Большинство исследователей считают ИОХВ, развившуюся в течение 3-ех месяцев после операции, «ранней» (Долотин Д.Н., Михайловский М.В., 2016; Bonne-vialle P. et al., 2012; Lonjon G. et al., 2012).
Однако некоторые авторы (Chikawa T. et al., 2011) рекомендуют к ранним формам местных гнойно-воспалительных осложнений относить случаи ИОХВ, развившейся в течение первого месяца после операции. Отсроченной принято считать ИОХВ, которая формируется в сроки от 1-го месяца до года после операции, а поздней – спустя более года после хирургического вмешательства.
Что касается глубины распространения инфекционного процесса, то местные гнойно-воспалительные осложнения можно подразделять на поверхностные (при вовлечении в патологический процесс кожи и подкожной клетчатки) и глубокие, при распространении инфекционного процесса ниже фасции.
По мнению большинства исследователей, лечение местных гнойно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике должно быть комплексным. В это понятие включено сочетание как хирургических, так и консервативных методов (в том числе методы физического воздействия, прием антибактериальных препаратов, симптоматическую терапию и др.). Индивидуальный выбор способа лечения формируется в зависимости от вида и распространенности ИОХВ, общего состояния больного (при этом особое внимание уделяется степени компенсации характеру сопутствующих заболеваний), чувствительности микрофлоры и др. (Apisarnthanarak A. et al., 2003; Watanabe M. et al., 2010; Lazennec J.Y. et al., 2011).
При лечении местных гнойно-воспалительных осложнений ряд авторов предлагают разные алгоритмы лечения, большинство из которых включают санацию и дренирование очага инфекции, назначение антибактериальной терапии, физические методы лечения, вакуум-терапию, симптоматическую терапию, иммуностимуляторы (Дулаев А.К. с соавт., 2017; Schuster J.M. et al., 2010; Kurtz S.M. et al., 2012; Nota S.P. et al., 2015). При выявлении поверхностной инфекции (локализующейся в пределах кожи и подкожной клетчатки) после хирургических вмешательств на позвоночнике у большинства авторов, как правило, нет разногласий относительно тактики лечения. В этой ситуации рекомендуются санация и дренирование очага инфекции (подкожный абсцесс, нагноившаяся гематома, краевой некроз раны и др.) (Chahoud J. et al., 2014).
По этим же принципам осуществляется и лечение глубоких местных гнойных осложнений, развившихся после декомпрессивных операций (Gruskay J. et al., 2012; Sebastian A. et al., 2016).
Дискуссии в литературе ведутся по вопросам лечения глубокой ИОХВ, развившейся после применения в спинальной хирургии различного вида металлоконструкций. Именно при констатации глубоких гнойных осложнений возрастает риск распространения инфекции (Mok J.M. et al., 2009; Meredith D.S. et al., 2012; Ishii M. et al., 2013; Ye Y.P. et al., 2013; Liu X. et al., 2014).
При анализе механизмов распространения инфекции позвоночника авторы выделяют несколько его путей. При локализации инфекционного процесса в передних отделах позвоночного столба (тело позвонка, межпозвонковый диск, паравертебральное пространство) инфекция тела позвонка, как правило, распространяется гематогенно. В этих случаях речь идет о спондилите или остеомиелите позвонка. Если инфекция распространяется от тела позвонка к замыкательной пластинке соседнего позвонка или на межпозвонковый диск, верифицируется спондилодисцит. При первичном инфекционном поражении межпозвонкового диска или развитии ИОХВ после дискэктомии может развиться дисцит (Паськов Р.В., 2014).
Гной может распространяться кпереди, от паравертебрального пространства. При операциях на шейном отделе позвоночника возникает риск формирования ретрофарингеального абсцесса, а при вмешательствах на грудном отделе позвоночника остеомиелит позвонков может распространиться в средостение и привести к медиастиниту. После поражения позвонков остеомиелитом также могут возникнуть эмпиема плевры или перикардит (Лавров В.Н., 2015). В случаях развития инфекционных процессов в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника имеется риск формирования перитонита, поддиафрагмального абсцесса, псоас-абсцесса (Морозов А.К. с соавт., 2006).
Поверхностная или глубокая инфекция области хирургического вмешательства чаще возникает при применении задних доступов. В этих случаях поражаются подкожное и подфасциальное пространства, а также задние структуры позвоночника. В случаях локализации инфекционного процесса в мягких тканях в зоне операции могут развиваться абсцессы или флегмоны. Гнойный процесс распространяется по мышечным футлярам или межмышечным пространствам. К поверхностной раневой инфекции относятся инфицированная гематома или серома, подкожное нагноение. К глубокой ИОХВ относятся случаи развития инфекции в подфасциальное пространство, что может привести к формированию параспиналъных абсцессов. Применение металлоконструкций в спинальной хирургии повышает риск развития и распространения инфекции (Гуща А.О. с соавт., 2015; Fletcher N. еt al., 2007)
Локализация или распространение гнойного процесса в зону позвоночного канала может привести к развитию эпидурального абсцесса или эпидурита. Если инфекционный процесс проникает через твердую мозговую оболочку, имеется риск развития субдурального или внутримозгового абсцесса или менингита (Морозов А.К. с соавт., 2006).
Вопросы периоперационной антибактериальной профилактики в травматологии и ортопедии в целом, и в вертебрологии в частности, на протяжении многих лет живо обсуждаются в литературе. Способы назначения лекарственных препаратов, их виды и дозировки меняются в зависимости от типа внутригоспитальной инфекции, вида и вирулентности микроорганизмов. В настоящее время в России используются Федеральные клинические рекомендации «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения» (Асланов Б.И. с соавт., 2014), однако операции на позвоночнике в этих рекомендациях не упоминаются.
Что касается мероприятий антибиотикопрофилактики в травматологии и ортопедии, то многие авторы считают, что назначение антибактериальных препаратов более чем за двое суток часов до проведения вмешательства может привести к нарушениям биоценоза желудочно-кишечного тракта. При этом появляется риск инфицирования верхних отделов желудочно кишечного тракта из-за миграции микрофлоры толстой кишки (Ахтямов И.Ф., 2014; Мамонова И.А. с соавт., 2014; Bjerkan G.A. et al., 2012; Smith E.B. et al., 2012). Не исключается также риск развития суперинфекции (Fu-rustrand T.U. et al., 2012; Tsuchia H. et al., 2012).
В США, странах Западной Европы и Юго-Восточной Азии существуют разные виды периоперационной антибиотикопрофилактики (Fletcher N. et al., 2007; Finch R.G. et al., 2010; Tetreault M.W. et al., 2014).
При анализе сведений, касающихся спектра возбудителей спинальной инфекции, у специалистов также нет единого мнения. В литературе сообща ется о многообразии возбудителей ИОХВ при операциях на позвоночнике. Чаще всего речь идет о Staphylococcus aureus (как MSSA, так и MRSA). Од нако упоминаются и другие возбудители инфекции: Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Proteus mirabilis, Propionibacterium acnes (Гуща А.О. с соавт., 2015; Albert H.B. et al., 2013; Chen C.W. et al., 2015).
В регионах, где широко распространен туберкулез, причиной развития ИОХВ часто становится специфическая микрофлора (М. tuberculosis). В областях, эндемичных по бруцеллезу, нередки случаи выявления Brucella spp. как этиологического фактора местных гнойных осложнений при спинальных операциях. Иногда причиной развития ИОХВ становятся сальмонеллы, грибковая флора и др. (Дулаев А.К. с соавт., 2013; Лавров В.Н., 2015). Описаны некоторые особенности развития ИОХВ после спинальных операций. Так, грамположительные бактерии (Staph. aureus) более чем в половине наблюдений являются причиной остеомиелита позвоночника. Гра-мотрицательная микрофлора (E. coli, P. mirabilis, P. aeruginosa), как правило, верифицируется в случаях сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. У больных с сопутствующим сахарным диабетом нередко констатируют анаэробные инфекции (Hegde V. et al., 2012; Ahn D.K. et al., 2013)
В лечении ИОХВ, развившейся после спинальных операций, ведущее место принадлежит комбинации хирургических методов с антибактериальной терапией. Критерием излечения и окончания приема антимикробных препаратов считаются отсутствие недренируемых полостей; удовлетворительное самочувствие больных, нормализация СОЭ или ее двукратное снижение, по сравнению с началом лечения. Как правило, антибактериальная терапия назначается на 2 – 4 недели с возможностью ее продления до 6 – 8 недель.
Прогностические критерии местных инфекционных осложнений в спинальной хирургии
Все пациенты до госпитализации в стационар, как правило, длительное время наблюдались в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Факторы риска, которые можно определить на догоспитальном этапе были проанализированы ретроспективно. К ним относились возраст, половая принадлежность, данные об образе жизни пациента, сведения о степени выраженности и характере сопутствующих заболеваний, ИМТ, сезон планируемой операции и др. Далее описаны факторы риска, по которым выявлены значимые различия в обеих группах клинических наблюдений.
При исследовании сведений о гендерных признаках больных, перенесших операции на позвоночнике, отмечена тенденция различий среди пациентов женского и мужского пола (Таблица 3.1).
Как следует из данных, представленных в Таблице 3.1, большинство наблюдений составили женщины. Вместе с тем, среди больных с неослож-ненным (в плане развития ИОХВ) течением послеоперационного периода соотношение между женщинами и мужчинами было почти одинаковым (54% и 46% соответственно), а среди пациентов с ИОХВ это соотношение было 1 : 2 (33% и 67% соответственно). Этот признак считался достоверным (р=0,03) в плане прогноза местных инфекционных осложнений после спинальных операций, что дало возможность применить такой показатель, как гендерная принадлежность пациента в математической модели прогноза и при составлении алгоритма профилактики.
Возраст больных, у которых местных инфекционных осложнений после операции на позвоночнике в течении одного года не было (I группа) составил 58,6 ± 4,7 лет. У пациентов с ИОХВ (II группа) средний возраст достоверно не отличался и составил 55,4 ± 6,6 лет (р 0,05).
При анализе сведений о возрасте пациентов (по классификации ВОЗ), выявлено, что ИОХВ реже всего формируется у пациентов молодого возраста (от 30 до 44 лет). Так, среди больных с неосложненным течением послеоперационного периода лица в возрасте 30 – 44 лет составляли 19,2%, а среди пациентов с ИОХВ больных этого возраста было в два раза меньше – 8,3%, p=0,01, что свидетельствует о достоверности этого прогностического критерия (Таблица 3.2, Рисунок 3.1).
Следовательно, возраст пациента от 30 до 44 лет является наименее рискованным в плане развития ИОХВ, что целесообразно использовать при комплексном прогнозе развития местных гнойных осложнений. В остальные периоды (45 – 59 лет; 60 –74 года; 45 и более лет) различия в обеих исследуемых группах недостоверны (р 0,05).
Таким образом, данные о возрасте больных, которым предстоит хирургическое вмешательство на позвоночнике, будут применены в качестве одного из прогностических критериев развития инфекции в зоне операции
При анализе такого фактора, как трудовая деятельность пациента, характеризующего активный образ жизни, выявлено, что работающих граждан было большинство – 118 (55,4%) среди 213. Однако в группе больных с осложненным ИОХВ течением послеоперационного периода работающих было около 1/3 (36,1%), а неработающих – 2/3 (63,9%). Среди пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода соотношение было обратное: 59,3% и 40,7% соответственно. Следовательно, у пациентов, не занимающихся трудовой деятельностью, вероятность возникновения ИОХВ была достоверно выше (p=0,0003), чем у трудоспособных (Таблица 3.3). Таким образом, сведения об активности образа жизни больных также учитывались при осуществлении прогнозе риска развития ИОХВ после спинальных операций в комплексе с другими критериями.
Пациенты с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среди пациентов I группы (с неосложненным течением послеоперационного периода) составляли 9%, а во II группе (с местными инфекционными осложнениями) – 27,8%, что, с точки зрения статистики, считалось достоверным (p=0,0009). Таким образом, наличие ХОБЛ повышает риск развития инфекционных осложнений после спинальных операций. Следовательно, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких может считаться фактором риска, который будет учтен при создании математической модели течения послеоперационного периода при операциях на позвоночнике.
Такая же картина наблюдалась и среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (Таблица 3.5).
Больные с сопутствующим сахарным диабетом составляют в группе с местными инфекционными осложнениями (группа II) 30,6% случаев, а среди пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода – только 16,9%, т.е. почти в 2 раза меньше. Показатель р=0,01. Следовательно, сопутствующий сахарный диабет может быть расценен как фактор риска развития ИОХВ и применен в качестве прогностического критерия при создании математической модели прогноза местных инфекционных осложнений после вмешательств на позвоночнике.
Что касается сопутствующей патологии мочевыделительной системы, то она, в большинстве случаев, была представлена инфекцией мочевыводя-щих путей (Таблица 3.6).
У 39 (18,3%) пациентов среди 213диагностирован хронический пиелонефрит. Как следует из данных, представленных в Таблице 3.6, это заболевание имело место у 13,6% пациентов с благополучным течением послеопера-ционнного периода (группа I) и у 41,7% больных II группы – с ИОХВ (р=0,0005).
Следовательно, такой прогностический критерий, как сопутствующая инфекция мочевыводящих путей увеличивает риск развития ИОХВ после спинальных операций. Данные о сопутствующем бактериальном поражении мочевыводящих путей также будут учтены при создании комплексной системы прогноза местных инфекционных осложнений после операций на позвоночнике.
При анализе данных, касающихся заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и др. систем, достоверных различий в плане выявления факторов риска развития ИОХВ после хирургических вмешательств на позвоночном столбе не выявлено.
В дальнейшем были проанализированы некоторые показатели status ob-jectivus localis и status objectivus communis. При оценке возможной связи преимущественной локализации патологического процесса с риском развития местных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде были выявлены некоторые особенности (Таблица 3.7).
В Таблице 3.7 продемонстрировано, что, риск развития ИОХВ после операций на позвоночнике был выше при локализации патологического процесса в поясничном отделе и ниже – в шейном отделе. Так, среди пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода больные, прооперированные на шейном отделе позвоночника, составили 10,7%, а пациенты с ИОХВ – 5,6%.
Таким образом, операции на шейном отделе позвоночника более благоприятны в плане не осложненного инфекцией течения послеоперационного периода. Однако, показатель p-level превышал 0,05. Вместе с тем, в большинстве публикаций как отечественных, так и зарубежных исследователей, базирующиеся на большем количестве наблюдений, сообщается о том, что чем каудальнее проводится вмешательство, тем риск развития ИОХВ выше (Глава 1). В нашем исследовании эта тенденция только намечается. В связи с этим, данные о локализации патологического процесса целесообразно использовать при моделировании развития местных инфекционных осложнений.
Авторы ряда отечественных и зарубежных публикаций сообщают о повышенном риске развития ИОХВ после спинальных операций у больных с выраженной неврологической симптоматикой (Глава I). При анализе клинической картины заболевания и в поисках возможных маркеров развития местных инфекционных осложнений были проанализированы разные неврологические расстройства, составляющие часть клинической картины основного заболевания (наличие или отсутствие корешкового синдрома, пареза или плегии) в обеих обследуемых группах (Таблица 3.8).
Математическое моделирование течения и исхода после операционного периода для расчетов рисков возникновения местных гнойно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике
В исследовании при построении математической модели течения послеоперационного периода в плане развития ИОХВ после хирургических вмешательств на позвоночнике использован клинико-статистический метод последовательного анализа A.Wald (1945) в модификации Е.В.Гублера и А.А.Генкина (1973), соответствующий требованиям универсальной последовательности. К неоспоримым преимуществам этого метода относятся возможность прогнозирования по неполному набору параметров (как внесение изменений с учетом новых сведений, так и применение гипотетических данных по принципу «что будет, если …»), так и объективизация критериев с отсутствием эмпирического подхода.
Для создания математической модели прогноза местных инфекционных осложнений при операциях на позвоночнике исследованы около 80 предполагаемых факторов риска. Среди них отобрано 17 значимых параметров, с помощью которых создана компьютерная программа. По отношению к хирургическому вмешательству критерии разделялись на дооперационные (12), интраоперационные (4) и послеоперационный (1). Сведения по этому вопросу, изложены в главе 3.1.
На сегодняшний день в большинстве как российских, так и зарубежных публикаций исследовательские работы заканчиваются на этом этапе. Авторы, на основании своих клинических наблюдений, анализируют прогностические критерии ИОХВ с позиции статистической достоверности.
В таких работах перечисляются значимые факторы риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений, но практического выхода такие труды не имеют. Статьи, в которых есть количественная оценка критериев прогноза, отражающая их весомость и взаимное влияние, единичны. Также незначительно и количество трудов, в которых указываются практические рекомендации по профилактике ИОХВ, в группах риска (см. глава 1).
Ниже предпринята попытка количественной оценки выявленных 17 факторов риска развития ИОХВ при операциях на позвоночнике.
У всех этих 17 критериев прогноза был рассчитан индекс соотношения частоты его встречаемости (частное между частотой наблюдений параметра при неосложненном течении послеоперационного периода к частоте встречаемости в группе пациентов с местной инфекцией области хирургического вмешательства). Для удобства расчетов коэффициент прогноза представлял собой 10-кратно увеличенный натуральный логарифм индекса прогноза (Wald А., 1945; Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).
Структура весовых коэффициентов до-, интра- и послеоперационных факторов прогноза развития ИОХВ у пациентов, перенесших спинальные операции с расчетом их количественных эквивалентов отражена в Таблицах 3.22 – 3.24.
Наиболее весомыми и значимыми являлись прогностические критерии с максимальной разностью в показателях коэффициента прогноза в пределах одного прогностического фактора. Это – основной диагноз (наибольший риск у пациентов с онкологическими поражениями); сопутствующий хронический пиелонефрит; объем интраоперационной кровопотери.
Осмотрен амбулаторно через 3, 6 и 12 мес. после операции. Признаков развития местных гнойно-воспалительных осложнений не было. Оценка качества жизни (по «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» ВОЗ 2001 г.) – хорошее (14 баллов).
Наблюдение №2
Пациент С., мужчина в возрасте 55 лет, и/б 9939 . Поступил в плановом порядке в клинику травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И.И.Мечникова 02.06.2014 с диагнозом: ДДЗП остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Диагноз подтвержден рентгенологически (Рисунок 3.6).
Из сопутствующих заболеваний отмечены: ИБС, ГБ II cт. Работает, инвалидности нет. Телосложение нормостеническое, ИМТ 22,7. Риск анестезии по ASA – 3. Предоперационная подготовка стандартная в течение 7 дней. Суммарный индекс прогноза «+16,5», что свидетельствовало о низкой вероятности развития ИОХВ в послеоперационном периоде.
Оперирован 09.06.2014. Продолжительность операции 2 ч. 30 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 400 мл. Объем вмешательства – Установка ТПФ (Рисунок 3.7). Гематомы в послеоперационном периоде не было. Суммарный индекс прогноза в послеоперационном периоде составил «+15,8» (по сумме 17 признаков), что также свидетельствовало о благоприятном течении послеоперационного периода.
Швы сняты на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен амбулаторно через 3, 6 и 12 мес. после операции (Рисунок 3.8). Признаков развития местных гнойно-воспалительных осложнений не было. Оценка качества жизни (по «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» ВОЗ 2001 г.) – хорошее (13 баллов).
Наблюдение №3
Пациент Р., мужчина в возрасте 27 лет, и/б 17004. Поступил в клинику 22.04.2014 с диагнозом: «Рак печени, состояние после комплексного лечения от 2014 г. Метастатическое поражение позвоночника. Уровень поражения Th1, Th4h5h6. Нижний пара-парез» (Рисунок 3. 9). При обследовании выявлена сопутствующая патология: ХОБЛ. Пациент на момент осмотра находился в состоянии средней степени тяжести. При физикальном исследовании рост 192 см, масса тела 80 кг. ИМТ составил 21 (нормальная масса тела).
Во время нахождения в клинике диагноз подтвержден рентгенологически и на МРТ. Предоперационная подготовка проводилась стандартно (предоперационный период – 6 суток). Риск анестезии по ASA – 3. Предоперационный индекс прогноза был на уровне « – 3,8», (по сумме 12 признаков), что свидетельствовало о риске развития ИОХВ.
Оперирован 28.04.2014. Объем операции – Транспедикуляр-ный спондилосинтез Конмет. Уровни: С7 – Th2. Ламинэктомия. Удаление опухоли, декомпрессия нервных структур на уровне Th1, Th4h5h6. Длительность хирургического вмешательства – 2 ч. 30 мин. Объем интраоперационной кровопотери – 1,4 л. (Рисунок 3.10). Послеоперационный индекс прогноза составил «– 10». На вторые сутки после операции эвакуирована послеоперационная гематома (30,0 мл), что ухудшило суммарный индекс прогноза ИОХВ до « – 18,1».
При нахождении в клинике послеоперационных осложнений не было. Швы были сняты на 12-е сутки. Пациент выписан под наблюдение специалистов по месту жительства.
Через 1 мес. после операции появились жалобы на общую слабость, боли в зоне операции, гиперемию, отек мягких тканей, гипертермию на уровне 37,5С – 38,1С. Обследован. Выполнена компьютерная томография и пункционное исследование, при котором выявлено гнойное отделяемое из зоны операции. Диагностирована глубокая инфекция области хирургического вмешательства (Рисунок 3.11)..
Разработка и обоснование алгоритмов амбулаторного и стационарного ведения пациентов при планировании и проведении хирургических вмешательств на позвоночнике
В 2015 – 2016 гг. в клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова хирургические вмешательства на позвоночнике осуществлены 112 пациентам. Эта группа больных составила основу проспективного исследования. Все 112 больных перенесли операцию и выписаны из клиники. Смертельных случаев не было. В период 2015 – 2016 гг. была апробирована на практике программа прогноза и профилактики развития местных гнойно-воспалительных осложнений после операций на позвоночнике. Отдаленные результаты лечения этих пациентов оценены за период 12 месяцев.
По гендерным признакам и возрасту пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы (Таблица 4.1).
При анализе данных применяли возрастную классификацию ВОЗ. Как и в группе ретроспективного исследования, преобладали женщины – 62 чел. (55,3%). Большинство наблюдений представляли пациенты больные в возрасте старше 60 лет – 61 (54,5%) человек.
При обследовании и лечении больных, нуждающихся в хирургическом лечении патологии позвоночника, с целью оптимизации профилактики и стандартизации обследования были созданы алгоритмы профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений на амбулаторном и стационарном этапах лечения (до проведения хирургического вмешательства и с учетом инта- и послеоперационных данных) (Рисунок 4.1 – 4.3).
Алгоритм профилактики инфекции области хирургического вмешательства на амбулаторном этапе обследования у пациентов, нуждающихся в операции на позвоночнике
При обследовании на амбулаторном этапе больных, которым показано оперативное лечение патологии позвоночника, целесообразно осуществлять прогнозирование инфекции области хирургического вмешательства по доступному комплексу прогностических критериев (Рисунок 4.1).
Хирург амбулаторно-поликлинического учреждения формулирует диагноз и, совместно с ортопедо-травматологом, определяет показания к хирургическому лечению (ДДЗП, его онкологическое поражение, кифосколиотиче-ская деформация и др.). При определении прогноза исхода в плане развития ИОХВ применяются прогностические критерии с 1 по 12 включительно (Таблица 3.21). При общем суммарном индексе прогноза более +14 профилактические мероприятия не осуществляются.
Этот контингент пациентов соответствует низкому риcку развития ИОХВ. Такие больные госпитализируются в стационар для осуществления операции на позвоночнике без проведения комплекса специальных мероприятий профилактики.
Если суммарный ИП верифицируется на уровне «– 14» (группа высокого риска) или в пределах от «–14» до «+14» (группа умеренного риска) рекомендуется проводить профилактические мероприятия. После этого ИП определяют повторно. Далее пациент госпитализируется в подразделение, лицензированное на предмет оказания медицинской помощи в плане хирургического лечения позвоночника. Как правило, это высокотехнологичная медицинская помощь. Вместе с тем, использование алгоритма профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений при планировании вмешательств на позвоночнике на амбулаторном этапе далеко не всегда позволяет привести ИП к норме, т.е. от «+14 у.е.» и выше. Однако в ряде случаев применение этого алгоритма дает возможность увеличить ИП за счет коррекции сопутствующей патологии, выбора сезона проведения хирургического вмешательства, нормализации массы тела и, таким образом, снизить вероятность развития ИОХВ.
Алгоритмы профилактики ИОХВ при хирургическом лечении заболеваний позвоночника на стационарном этапе
При определении прогноза ИОХВ целесообразно выделять два периода: первый – это учет сведений, полученных при предоперационном обследовании; второй – анализ данных, полученных во время проведения хирургического вмешательства.
Алгоритм предоперационной профилактики местных инфекционных осложнений при операциях на позвоночнике включает в себя повторное определение индекса прогноза по 16 параметрам: 14 из них – реальные, а два – 15-й и 16-й (длительность операции и объем интраоперационной кро-вопотери) – предполагаемые. Их можно не использовать при осуществлении прогноза (Рисунок 4.2). Указанный алгоритм подразумевает последовательность действий по осуществлению профилактических мероприятий при до-операционном обследовании и включает в себя комплекс мер (коррекция гомеостатической несостоятельности, антибиотикопрофилактика, трафик в оперблоке и др.). В указанном алгоритме также подразумевается 3 группы риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений: группа высокого риска (ИП «– 14 у.е.»); группа умеренного риска (ИП от «–14 у.е.» до «+ 14 у.е.») и группа низкого риска (ИП больше «+ 14 у.е.»).
При выявлении высокого или умеренного риска развития ИОХВ пациенту осуществляют ряд профилактических мероприятий, которые позволят уменьшить показатели ИП:
- оптимизация углеводного обмена у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом;
- нормализация функции внешнего дыхания (медикаментозное лечение хронической обструктивной болезни легких, воздержание от курения, дыхательная гимнастика);
- подготовка сердечно-сосудистой системы (нормализация АД, частоты сердечных сокращений, ритма);
- лечение сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы (фитотерапия, уросептики);
- сокращение и оптимизация мероприятий предоперационного периода с максимальной его;
- назначение антигистаминных препаратов;
- коррекция внутриклеточного гомеостаза;
- инфузионная предоперационная терапия в объеме до 1500 мл (кристаллоиды : коллоиды в соотношении 2:1);
- профилактическое назначение антибактериальных препаратов (цефа-золин – 2,0; ванкомицин – 1,0 в/м за 1 час до инцизии);
- оптимизация трафика в оперблоке (больные из группы высокого риска развития местных инфекционных осложнений подаются в операционную в первую очередь).
Сразу после проведения хирургического вмешательства на позвоночнике определяют суммарный ИП по 16 параметрам. После этого используется алгоритм послеоперационной профилактики ИОХВ при операциях на позвоночнике (Рисунок 4.3). В процессе применения алгоритма также выделяют 3 группы: высокого, умеренного и низкого риска развития ИОХВ.
При выявлении высокого или умеренного риска развития местных инфекционных осложнений (констатация неблагоприятного или неопределенного прогноза) используются следующие меры профилактики:
- назначение антибиотика широкого спектра действия на срок 2 – 3 (в некоторых случаях до 5 – 7 суток). При диагностике местных инфекционных осложнений – применение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к нему (см. гл. 2).
- УЗИ области хирургического вмешательства на предмет выявления полостей;
- санация (пункция и дренирование) полостей, определенных при ультразвуковом исследовании зоны операции;
- контроль за количественными и качественными характеристиками отделяемого по дренажам с последующим микробиологическим исследованием;
- лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, ранняя активизация, обучение ходьбе с техническими средствами реабилитации.
При выявлении гематомы в области хирургического вмешательства (17-й критерий) прогноз уточняется.
Для демонстрации эффективности выбранных прогностических критериев приводим пример клинических наблюдений.