Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Общая характеристика проблемы 10
1.2. Эпидемиология перипротезной инфекции 12
1.3. Определение и диагностика перипротезной инфекции 14
1.4. Классификация перипротезных инфекций 16
1.5. Лечение перипротезной инфекции 18
1.5.1. Выбор метода лечения перипротезной инфекции 18
1.5.2. Двухэтапная ревизия 20
1.6. Критерии успешности лечения перипротезной инфекции 31
1.7. Причины неудач в лечении перипротезной инфекции после тотального эндопротезирования коленного сустава 32
1.8. Заключение 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Структура и общая характеристика исследования 36
2.1.1. Критерии включения пациентов в исследование 36
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинические методы исследования 37
2.2.2. Микробиологические методы исследования 45
2.2.3. Лабораторные методы исследования 46
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 46
2.2.5. Методы статистического анализа 47
2.5. Материалы исследования 47
Глава 3. Разработка спейсера и предложенная техника санирующих операций 52
3.1. Разработка спейсера 52
3.2. Техника санирующих операций 53
Глава 4. Результаты исследования 64
4.1. Седация инфекции после однократной установки спейсера 64
4.2. Совокупные результаты применения спейсеров для борьбы с инфекцией 69
4.3. Реимплантация 77
4.4. Клинико-функциональные результаты установки спейсера и реимплантации 79
4.5. Анализ рентгенограмм при последнем осмотре (« 16,4 мес. после реимплантации) 81
4.6. Осложнения 82
Глава 5. Обсуждение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список сокращений и условных обозначений 97
- Двухэтапная ревизия
- Техника санирующих операций
- Совокупные результаты применения спейсеров для борьбы с инфекцией
- Осложнения
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава в большинстве развитых стран мира стало рутинной операцией. По прогнозам, в США к 2030 г. более 8 миллионов американцев будут жить с эндопротезом коленного сустава. На сегодняшний день 1,5 % населения США имеет эндопротез коленного сустава, а среди лиц старше 50 лет – более 4,5 % (Kremers H. M. et al., 2015).
Аналогичная ситуация сложилась и в странах Содружества. Так, в Республике Казахстан и Российской Федерации наблюдается экстенсивный рост эндопротезирований коленного сустава (Загородний Н. В., 2013). Однако операция, существенно продлевая активную жизнь пациента и улучшая ее качество, несет в себе немало рисков (Kurtz S. M. et al., 2012; Osmon D. S. et al., 2013; Becher C., 2015).
Осложнения, особенно такие, как глубокая перипротезная инфекция, могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до ампутации конечности и гибели пациента (Son M.-S. et al., 2017; Shahi A. et al., 2017). Хорошо известно, что эндопротезирование в небольших клиниках врачами без должного опыта в эндопротезировании суставов и при отсутствии надлежащей материально-технической базы ведет к увеличению числа серьезных осложнений (Son M.-S. et al., 2017). К сожалению, результаты проведенных исследований подтверждают данный факт: в гнойных отделениях ортопедических клиник РФ и Казахстана увеличивается поток больных с септическими осложнениями после эндопротезирования коленного сустава (Корнилов Н. Н. и др., 2015; Римашевский Д. В. и др., 2017). Показательно, что частота послеоперационной инфекции в разных клиниках может отличаться в несколько раз (Huotari K., Peltola M., Jmsen E., 2015).
С учетом объемов выполняемых в России и Казахстане
эндопротезирований коленного сустава лечение перипротезной инфекции становится не только насущной необходимостью и актуальной задачей для конкретных больных и их лечащих врачей, но и серьезной медико-социальной проблемой. Отметим также, что лечение глубокой перипротезной инфекции, несмотря на высокую стоимость, далеко не всегда позволяет добиться желаемого результата – возвращения пациента к активной жизни, восстановления функции пораженного сустава и седации инфекции (Римашевский Д. В., и др., 2017; Son M.-S. et al., 2017).
Многолетний мировой опыт борьбы с перипротезной инфекцией показывает, что в зависимости от патогена, времени, прошедшего с манифестации инфекции, стабильности фиксации компонентов эндопротеза, наличия либо отсутствия свищей, а также тяжести общего состояния пациента в лечении глубокой инфекции эффективно могут применяться несколько методик (Parvizi J., Gehrke T., Chen A. F., 2013). При ранней диагностике инфекции, особенно в срок до 5 дней (по разным исследованиям – от 5 до 21 дней) после тотального эндопротезирования коленного сустава, значительных успехов позволяет добиться полноценная хирургическая
обработка с заменой пластиковых элементов эндопротеза (Zhang C., Yan C. H., Chan P. K. et al., 2017). В тех случаях, когда прошло более 1 месяца после операции, нет свищей, флора известна и чувствительна к пероральным антибиотикам, хорошие результаты дает одноэтапная ревизия с тщательной хирургической обработкой и длительной патоген-специфичной АБ-терапией после операции (Parvizi J., Gehrke T., Chen A. F., 2013; Nagra N. S. et al., 2016).
Несмотря на достаточно высокую клиническую эффективность перечисленных выше методов, «золотым стандартом» в лечении глубокой перипротезной инфекции после тотального эндопротезирования коленного сустава на сегодняшний день считается двухэтапная ревизия с установкой цементного спейсера, импрегнированного антибиотиком (Римашевский Д. В.,. и др., 2014; So H. D. et al., 2016; Faschingbauer M. et al., 2016). Предложено большое разнообразие таких устройств: они могут быть статическими, неартикулирующими и артикулирующими; официальными, фабричными или самодельными, изготовленными хирургами во время операции. Преимуществом официальных артикулирующих спейсеров является их высокая конгруэнтность и прочность. К тому же хирургу не нужно тратить время в операционной на их изготовление. Однако спейсеры, изготовленные во время операции, можно нагрузить антибиотиком, в оптимальной степени воздействующим на конкретный патоген. Такой спейсер в большей степени будет соответствовать имеющимся у пациента костным дефектам.
Вместе с тем к указанным вариантам спейсеров имеется целый ряд нареканий, в частности: во-первых, патоген, имеющийся у конкретного пациента, может быть резистентен к антибиотику официальных спейсеров; во-вторых, для обеспечения стабильности компонентов спейсера его нередко приходится цементировать; в-третьих, нет возможности совместить компоненты спейсера со спейсерами для интрамедуллярных каналов; в-четвертых, пациенты вынуждены ограничивать нагрузку на ногу при установленном артикулирующем спейсере, и, наконец, нет описания хирургической техники достижения стабильности в суставе у пациентов с большими костными дефектами при установке артикулирующего спейсера.
Цель исследования – разработать клинически эффективную методику выполнения первого этапа двухэтапной ревизии эндопротеза коленного сустава при перипротезной инфекции с использованием оригинального спейсера из костного цемента.
Задачи исследования:
-
разработать изготавливаемый интраоперационно цементный спейсер коленного сустава;
-
выявить факторы риска рецидива инфекционного процесса после установки первого спейсера;
-
выявить факторы риска неудачи предлагаемого метода лечения в целом;
4) оценить клинико-функциональные результаты установки спейсера и реимплантации эндопротеза.
Научная новизна исследования
Разработан оригинальный спейсер коленного сустава с высокой высвобождающей АБ-поверхностью, защищенный четырьмя патентами Российской Федерации.
Выявлены факторы риска рецидива инфекционного процесса после установки артикулирующего спейсера и реимплантации эндопротеза.
Впервые использованы интрамедуллярные спейсеры в сочетании с внутрисуставными спейсерами.
Практическая значимость работы
Разработана оригинальная методика выполнения первого этапа ревизии, позволяющая без цементирования компонентов спейсера добиваться стабильности в суставе даже при больших костных дефектах.
Анализ факторов риска рецидива инфекции позволил выработать рекомендации по тактике лечения пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава.
Использование разработанной методики в большинстве случаев позволяет достигать хороших результатов в отношении седации инфекции и восстановления функции сустава.
Установка предлагаемого варианта спейсера дает возможность добиваться у большинства пациентов хороших клинико-функциональных результатов и позволяет пациентам давать полную нагрузку на конечность.
Методика легко воспроизводима в любом хирургическом стационаре и не требует дорогостоящих расходных материалов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование оригинального метода выполнения первого этапа ревизии коленного сустава при перипротезной инфекции в большинстве случаев позволяет добиваться седации инфекции с возможностью реимплантации эндопротеза.
-
Целый ряд клинико-лабораторных параметров может рассматриваться в качестве факторов риска рецидива инфекционного процесса после однократной установки спейсера и несостоятельности применения спейсеров, импрегнированных антибиотиком, для борьбы с инфекцией в целом. При выборе тактики лечения конкретных пациентов с глубокой перипротезной инфекцией должен проводиться совокупный анализ данных факторов.
-
Использование оригинального спейсера в большинстве случаев позволяет достигать хороших клинико-функциональных результатов как между этапами ревизионного вмешательства, так и после установки ревизионного эндопротеза.
Внедрение результатов исследования
Разработанная модель спейсера нашла широкое применение во всех центрах ревизионного эндопротезирования и гнойной травматологии Казахстана, а также в ряде травматолого-ортопедических центров Российской Федерации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК. Получено 4 патента Российской Федерации на полезную модель.
.
Апробация диссертации
Основные положения диссертационной работы доложены на Евразийском ортопедическом форуме (Москва, 2017 г.).
Объем и структура работы
Двухэтапная ревизия
ДЭР септического эндопротеза коленного сустава впервые была описана J. N. Insall и соавт. в 1983 г. Они показали необходимость удаления имплантата и КЦ и проведения АБ-терапии [Insall J. N., Thompson F. M., Brause B. D., 1983]. Это вмешательство стало стандартом лечения поздней ППИ [Meek R. M., Masri B. A., Dunlop D. et al., 2003; Nazarian D. G., de Jesus D., McGuigan F. et al., 2003; Hsieh P. H., Chen L. H., Chen C. H. et al., 2004; Pitto R. P., Spika I. A., 2004; Hofmann A. A, Goldberg T., Tanner A. M. et al., 2005].
Сегодня при большой длительности инфекционного процесса (1 мес. и более) методом выбора при лечении ППИ является ДЭР, позволяющая получать хорошие и отличные результаты в 80–100 % случаев, однако такое лечение является агрессивным, дорогим и длительным [Cats-Baril W., Gehrke T., Huff K. et al., 2013].
При системном назначеними АБ, таких как цефазолин, полагаются на их диффузию в операционную рану. Очевидно, что концентрация АБ в ране при системной терапии будет ниже, чем при их местном применении. Локальное применение АБ позволяет достичь более высокой концентрации АБ в ране при безопасной системной концентрации [Young S., Clarke H. D., Spangehl M. J., 2017]. При местном применении ванкомицина его концентрация в ране может достигать значений, в 20 раз превышающих порог токсичности в сыворотке крови, сохраняя при этом безопасную системную концентрацию, что связано отчасти с большим размером молекулы ванкомицина, препятствующим его системной абсорбции [Hanssen A. D., 2005].
Важно, чтобы АБ достигал высокой концентрации в ране, так как устойчивость бактерий к АБ в малой концентрации может быть преодолена его большой концентрацией. Для элиминации остаточной биопленки локальные носители должны обеспечивать достаточно высокую локальную концентрацию АБ в течение длительного времени [Ehrlich G. D., DeMeo P. J., Costerton J. W. et al., 2012; Smith A. W., 2005]. V. Post и соавт. показали, что после 28 дней в статических условиях биопленка St. aureus была полностью уничтожена при концентрации в 200 мг/л и выше, но оставалась при концентрации в 100 мг/л [Post V., Wahl P., Richards R. G. et al., 2017].
При локальном применении АБ меньше опасность развития резистентности, так как с АБ контактирует меньшее количество бактерий, чем при системном назначении [Burdon D. W., 1982]. Данные K. G. Abdullah и соавт. показывают, что местное назначение ванкомицина было достаточным для того, чтобы устранить контаминацию S. aureus [Abdullah K. G., Attiah M. A., Olsen A. S. et al., 2015]. D. L. Cavanaugh и соавт. доложили, что комбинация системного назначения цефазолина с местным применением гентамицина более эффективна в отношении уменьшения частоты послеоперационной инфекции, чем любой из этих методов по отдельности [Cavanaugh D. L., Berry J., Yarboro S. R. et al., 2009].
K. L. Garvin и A. D. Hanssen проанализировали результаты 29 исследований и обнаружили, что ДЭР без установки импрегнированного АБ КЦ более успешны (82 % из 158 суставов), чем ОЭР (58 % из 60 суставов), хотя системная АБ-терапия проводилась в обеих группах. При добавлении КЦ, импрегнированного АБ, частота успешных вмешательств возросла до 91 % (385 из 423 суставов) для ДЭР и до 82 % (976 из 1189 суставов) для ОЭР. ДЭР без установки спейсера позволяет полностью удалить инородные материалы и позднее выполнить реимплантацию эндопротеза после седации инфекции. Однако такая тактика имеет целый ряд недостатков: требуется иммобилизация конечности, пациент вынужден отказаться от нагрузки на конечность между этапами вмешательства, развивается ретракция мышц и артрофиброз, что технически усложняет реимплантацию эндопротеза [Garvin K. L. Hanssen A. D., 1995].
Цементные спейсеры до 4 месяцев могут поддерживать эффективный (в отношении инфекции) уровень АБ [Masri B. A., Duncan C. P., Beauchamp C. P., 1998]. Более того, короткий курс внутривенной АБ-терапии снижает вероятность системной токсичности и вероятность появления устойчивых к препаратам микроорганизмов [Masri B. A., Panagiotopoulos K. P., Greidanus N. V. et al., 2007].
Выбор АБ имеет большое значение в плане седации инфекции, особенно в случае инфекции, образующей биопленку. Ванкомицин, в частности, показывает хорошую активность в отношении MRSA [Fernndez-Hidalgo N., Gavald J., Almirante B. et al., 2010].
В первых работах по применению спейсеров при ППИ использовали низкие дозы АБ (1–2 г на сустав), но позже было доказано, что большие дозы АБ более эффективны. B. D. Springer и соавт. использовали 10,5 г ванкомицина и 12,5 г гентамицина у 34 больных, 17 из которых имели факторы риска рецидива инфекции. Только у одного больного был отмечен транзиторный однодневный подъем креатинина в сыворотке крови (1,7 мг/дл, при норме 0,6–1,3 мг/дл). Случаев почечной недостаточности, нарушения функции почек или других побочных эффектов авторы не отмечали [Springer B. D., Lee G. C., Osmon D. et al., 2004]. Другие докладывали об осложнениях при местном использовании высоких доз АБ, поэтому за пациентами необходимо пристально наблюдать [Alt V., Bechert T., Steinrcke P. et al., 2004; Jiranek W. A., Hanssen A. D., Greenwald A. S., 2006].
В том случае если проявляется побочное действие АБ, следует рассмотреть целесообразность удаления спейсера [Alt V., Bechert T., Steinrcke P. et al., 2004; Jiranek W. A., Hanssen A. D., Greenwald A. S., 2006].
Международные стандарты индустрии требуют, чтобы КЦ, использующийся для фиксации имплантатов, обладал устойчивостью к сжатию как минимум в 70 MPa [ГОСТ ISO 5833-2011 Межгосударственный стандарт. Имплантаты для хирургии. Акрилцементы (ISO 5833:2002, IDT)]. Данный стандарт был разработан с той целью, чтобы уменьшить вероятность ревизий, связанных с преждевременным выходом КЦ из строя.
A. C. MсLaren и соавт. доказали, что в зависимости от типа используемого КЦ примерно 6 г ванкомицина можно добавить на 40 г дозу КЦ, чтобы его прочность на сжатие осталась в пределах стандарта индустрии в 70 MPa [McLaren A. C., Nugent M., Economopoulos K. et al., 2009]. Вакуумное замешивание делает КЦ прочнее за счет уменьшения пористости, но ухудшает высвобождение АБ, особенно у КЦ средней вязкости [Anagnostakos K., Kelm J., 2009]. S. M. Belkoff и соавт. обнаружили, что прочность КЦ падает при избыточном добавлении мономера (жидкости) [Belkoff S.M., Sanders J. C., Jasper L. E., 2002]. Кроме этого, нарушаются начальные этапы полимеризации, и изменяется его вязкость, что может повлиять на поглощение и выделение АБ. Исследование H. N. Rasyid и соавт. показало, что уменьшение количества мономера может вести к увеличению высвобождения гентамицина из КЦ [Rasyid H. N., van der Mei H. C., Frijlink H.W. et al., 2009]. Тanay J. Amin и соавт. провели исследование с целью определить зависимость выделения АБ из КЦ от времени его добавления в КЦ после замешивания и соотношения мономера и полимера в КЦ. Авторы отметили, что основная часть АБ (90–93 %) высвобождается в первые 7 дней. Суммарно из КЦ выделяется за весь 6-недельный период от 3,1 до 5,2 % ванкомицина, в зависимости от типа КЦ и методики замешивания, то есть 95–97 % ванкомицина остается в спейсере. Выделение АБ из КЦ Simplex (Stryker) увеличивается на 52 % при добавлении АБ через 30 секунд после начала замешивания. Избыточное количество мономера ведет к снижению выделения АБ на 33 %. Время выделения АБ из КЦ уменьшается при добавлении в КЦ двух и более АБ. Использование жидкого АБ взамен сухого АБ необязательно ассоциировано с потерей его эффективности. Уровень выделения гентамицина из КЦ одинаков вне зависимости от того, добавлялся ли раствор или сухой АБ в ПММА. Амикацин выделялся быстрее при добавлении в сухом виде, а не в жидком. Метронидазол замедляет застывание ПММА КЦ на 12 часов [Amin Tanay J., Lamping J. W., Hendricks K. J. et al., 2012].
Выделение АБ из КЦ зависит от нескольких факторов: типа АБ, его концентрации и комбинации с другим АБ-препаратом, пористости и типа КЦ, площади поверхности спейсера [Lewis G., 2009; Meyer J., Piller G., Spiegel C. A. et al., 2011]. Paul R. T. Kuzyk и соавт. провели анализ эффективности применения различных АБ в цементных спейсерах и пришли к выводу о том, что для эмпирической терапии, если инфекционный агент неизвестен, оптимальным будет применение 4 г ванкомицина и 4 г цефтазидима на 40 г КЦ. Авторы используют три 40-граммовых пакета КЦ Palacos R (Zimmer) или Simplex P (Stryker) для изготовления спейсеров. Ванкомицин применяют в силу его активности в отношении грамположительной флоры и воздействия на MRSA и MRSE. Цефтазидим в силу его активности в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры и синегнойной палочки [Kuzyk P. R., Dhotar H. S., Sternheim A. et al., 2014]. Таким образом, выбор спейсера зависит от большого количества факторов, включая выраженность потери костной ткани, состояние мягких тканей, чувствительность флоры к совместимым с КЦ антибиотикам, а также от наличия финансовых и технических ограничений.
Техника санирующих операций
В итоге в основу предлагаемого метода легла наша авторская разработка – модульный спейсер коленного сустава. Бедренная часть состояла из интрамедуллярного стержня, изготовленного из армированного КЦ и стандартного металлического бедренного компонента первичного эндопротеза. Большеберцовый компонент изготавливался интраоперационно из КЦ в силиконовой форме и имел на дистальной поверхности посадочное гнездо для выступающей из большеберцовой кости части ИМС (Рисунок 4).
На технику стабилизации ББС на ИМС получены патенты на полезную модель: «Модульный спейсер большой берцовой кости» RU 144041 U1 от 12.03.2014 и «Спейсер коленного сустава» RU 160 123 U1 от 19.05.15.
Техника оперативного вмешательства и установки спейсера заключалась в следующем. Иссекали послеоперационный рубец по передней поверхности коленного сустава. Парапателлярным доступом производили артротомию. Выполняли полноценную синовэктомию с удалением всех фиброзных тканей (Рисунок 5).
Показателем того, что фиброзные и рубцовые ткани иссечены в надлежащей степени, служило появление мобильности надколенника, достаточной для удаления компонентов эндопротеза без угрозы повреждения собственной связки надколенника. После этого удаляли компоненты первичного эндопротеза (бедренный и большеберцовый и полиэтиленовый вкладыш) и остатки КЦ (Рисунок 6).
Для того, чтобы уменьшить травму, наносимую большеберцовой кости, с поверхности плато КЦ спиливали сагиттальной пилой, а КЦ в области ножки большеберцового компонента удаляли при помощи долот.
После тщательной хирургической обработки, промывания полости сустава и окружающих тканей механически обрабатывали интрамедуллярные каналы бедренной и большеберцовой костей (Рисунок 7).
Весь объем освободившегося внутрисуставного пространства и каналы бедренной и большеберцовой костей заполняли раствором рифампицина с экспозицией 10–15 мин. (при стафилококковой ППИ). Раствор рифампицина был выбран в связи с его высокой эффективностью в плане деконтаминации кости от стафилококка [Kaya I., Sungur I., Yilmaz M. et al., 2013]. Затем изготавливали ИМС для каналов бедренной и большеберцовой костей. Для этого к стандартной дозе порошка (полимеру) КЦ Simplex P (Stryker) (40 г) добавляли 1 г порошкообразного ванкомицина и 1 г цефтазидима и замешивали с использованием жидкой составляющей (мономером). Ванкомицин добавляли в КЦ спустя 30–60 сек. после замешивания полимера и мономера. Через 2 мин. после замешивания КЦ формировали из него ИМС на резьбовых штангах из нержавеющей стали диаметром 6 мм и длиной 15–20 см либо спицах Киршнера с загнутыми концами (Рисунок 8, 9).
Гайки 10 мм накручивали на стержни, если требовались ИМС диаметром более 12 мм. Гайки помогали лучше контролировать диаметр ИМС при его изготовлении вручную и облегчали удаление ИМС спейсера (Рисунок 9).
Получившиеся ИМС перед окончательной полимеризацией КЦ выкатывали по рассыпанному порошку ванкомицина с целью получить более высокую концентрацию АБ в поверхностном слое спейсера. На такой метод насыщения поверхностных слоев КЦ спейсера был получен патент № 2558466, зарегистрированный в Государственном реестре патентов Российской Федерации 03.07.2015.
После полимеризации КЦ стержни устанавливали в каналы бедренной и большеберцовой костей так, чтобы концы стержней слегка выступали над поверхностью кости в виде «пеньков». Это облегчало удаление стержней при реимплантации эндопротеза, а выступающий над поверхностью плато большеберцовой кости конец стержня играл роль дополнительного стабилизатора ББС (Рисунок 10).
На Рисунке 10 видно, что ткани после экспозиции раствора рифампицина приобрели светло-коричневый оттенок.
Непосредственно после этого на дистальный отдел бедренной кости устанавливали стерильный металлический бедренный компонент первичного эндопротеза. С этой целью использовали дозу КЦ, замешанного с одним 1 г ванкомицина и 1 г цефтазидима. Обильно наносили КЦ на внутреннюю поверхность компонента и сверху присыпали его порошком ванкомицина (еще 1 г). Подобную технику мы использовали в 35 случаях. Как было указано выше, у 3 пациентов бедренный компонент устанавливался на дозу КЦ через полиэтиленовую пленку для предотвращения проникновения КЦ в кость (Рисунок 11).
Мы отказались от использования пленки, так как заметили, что при использовании техники обваливания в порошке АБ КЦ практически не проникает в кость.
Следующим этапом мы подбирали пробный вкладыш необходимого размера и толщины, позволяющий стабилизировать сустав, и из очередной дозы КЦ (40–80 г + 1–2 г ванкомицина и 1–2 г цефтазидима). Изготавливали при помощи пресс-формы большеберцовый фигурный спейсер, аналогичный по форме и размеру вкладышу, использовавшемуся при пробном вправлении (Рисунок 12).
На прилежащей к большеберцовой кости поверхности спейсера формировали посадочное гнездо, соответствующее по глубине, диаметру и расположению торцевой части соответствующего ИМС, помещенного ранее в канал и выступающего над срезом кости в виде «пенька». После застывания КЦ устанавливали ББС в сустав (Рисунок 13–16).
Такую технику мы использовали в том случае, если не требовалось восполнение дефекта одного из мыщелков большеберцовой кости.
Если имелся дефект одного из мыщелков, до установки ББС мы выравнивали поверхность плато за счет аугмента, который фиксировали на ИМС (Рисунок 16).
Совокупные результаты применения спейсеров для борьбы с инфекцией
Мы проанализировали различия по исходным клиническим и лабораторным характеристикам (длительности периода между ТЭКС и установкой спейсера, длительности имеющихся симптомов ППИ, индексу сопутствующей патологии Charlson, уровню гемоглобина крови и СОЭ) между группами I + II и III.
В таблицах 22, 23 и 24 приведены результаты статистического анализа различий между пациентами групп I + II и III. Проверка проводилась с использованием критерия Манна – Уитни.
По демографическим показателям различий между пациентами групп I + II и III не наблюдалось. В среднем пациенты I и II групп были старше пациентов III группы на 2 года и 11 месяцев (63,2 ± 7,5 лет и 60,3 ± 10,0 лет, соответственно, р = 0,8108). Индекс массы тела у пациентов групп I + II и III практически не отличался (31,7 ± 5,6 и 31,6 ± 5,6, соответственно (р = 0,9827)) (Таблица 26 и 27; Рисунок 20).
Из данных, представленных в Таблице 28, видно, что статистически значимые различия между I + II и III группами наблюдались по одному показателю – индексу коморбидности Charlson (р = 0,0222). Средние значения показателей: срок после ТЭКС, индекс коморбидности Charlson, СОЭ – исходно были выше в группе III (Рисунок 21, 22, 23). Уровень гемоглобина исходно был ниже в группе III.
В среднем в группах I и II концентрация Hb и СОЭ были выше, чем в группе III, но, учитывая столь выраженный разброс значений, использовать эти показатели как самостоятельные факторы риска рецидива инфекции нельзя.
В Таблице 29 приведены результаты статистического анализа различий между пациентами групп I + II и III. Проверка различий между статусами проводилась с использованием критерия хи-квадрат. Результаты проверки показали, что, несмотря на то что разница между характеристиками групп очевидна, она не достигает статистической значимости.
Проверка различий между статусами проводилась с использованием критерия хи-квадрат. Результаты проверки приведены в Таблице 30.
Мы также оценили значимость исходной выраженности повреждений суставных концов бедренной и большеберцовой костей по AORI в отношении состоятельности тактики борьбы с инфекцией. Результаты представлены на Рисунках 24 и 25.
Для прогнозирования успешности седации ППИ при ТЭКС использованием разработанного нами спейсера мы использовали метод построения дерева решений. Всего нами проанализированы данные по 38 случаям ППИ, из которых в 27 случаях седация инфекции была достигнута после однократной установки спейсера, а в остальных 11 случаях потребовались повторные вмешательства. Дерево решений представлено на Рисунке 26 и в Таблице 31.
Исходный уровень гемоглобина был одним из определяющих факторов успешности однократной установки спейсера. Это наглядно демонстрируют результаты лечения пациента Б. 74 лет. В 2007 г. ему было выполнено первичное ТЭКС с установкой эндопротеза цементной фиксации с задней стабилизацией. Через несколько месяцев после операции пациент стал жаловаться на боли и чувтво неуверенности при ходьбе в оперированном суставе. В 2008 г. была выполнена ревизия эндопротеза с заменой вкладыша. В 2011 г. в Германии была диагностирована ППИ этого сустава, вызванная гемолитическим стрептококком. В ноябре 2011 г. в Германии была выполнена ДЭР и реимплантация шарнирного эндопротеза. Через 13 месяцев после реимплантации нами был диагностирован рецидив стрептококковой ППИ (Рисунок 27).
После 6 недель патоген-специфичной АБ-терапии, 2 недель перерыва и подтверждения седации инфекции в апреле 2013 г. нами был выполнен 2-й этап ревизии (Рисунок 29).
Через один год мы выполнили пациенту ТЭКС противоположного коленного сустава. Несмотря на неоднократные хирургические вмешательства в анамнезе, отсутствие сопутствующей патологии (индекс коморбидности равен 2), высокий уровень гемоглобина (120 г/л), хорошая амплитуда движений до установки первого спейсера (110), отсутствие ревматоидного артрита, сахарного диабета, резистентной флоры прогнозируемо позволило добиться хороших среднесрочных результатов.
Дерево решений показывает, что, опираясь на исходный уровень гемоглобина и наличие/отсутствие ревизии по поводу имеющейся ППИ в анамнезе, можно прогнозировать вероятность седации инфекции. Так, в случаях с уровнем гемоглобина 107 г/л и выше и без попыток хирургического лечения данной ППИ в анамнезе вероятность седации инфекции после однократной установки спейсера составила 95 %. С другой стороны, при уровне гемоглобина ниже 107 г/л и наличии свищей – необходимость в замене спейсера составила 100 %.
Осложнения
В 11 случаях однократная установка спейсера не позволила добиться седации инфекции (см. выше). В 6 случаях отмечались краевые некрозы операционной раны.
Механических осложнений, связанных с миграцией или поломкой компонентов спейсеров, не было. В 2 случаях мы столкнулись со сложностями при удалении ИМ-спейсеров, что привело к потере времени в операционной (дополнительно около 1 часа). Несостоятельность лечения
Пациентка А. В анамнезе: 2006 г. – травма сустава, 2008 г. – гнойный гонит. Первичное ТЭКС 09.2013. Симптомы ППИ появились через 1 мес. после ТЭКС. Сахарный диабет 2 типа. ИМТ – 26, Индекс сопутствующей патологии Charlson – 4. До установки спейсера: СОЭ – 51 мм/ч, Hb – 90 г/л. Данные микробиологического исследования до операции: MRSA 105. Результат исследования биоптатов: 3 положительные пробы из 6, MRSA 104. 03.2014 в другой клинике дважды установлен спейсер. Госпитализирована в НИИТО. 08.2014 удален спейсер, выполнена радикальная хирургическая обработка, установлен АС по карагандинской методике. Во время операции дефекты суставных костей оценены в F2B и Т2В по AORI. Через 1 месяц после установки спейсера открылся свищ в области операционной раны. Результаты фистулографии представлены на Рисунке 35.
30.10.2014 удален спейсер, выполнена хирургическая обработка, установлен СС (Рисунок 36). 2 недели парентерального введения патоген-специфичных АБ с последующим курсом пероральных АБ 4 недели.
31.07.2014 выполнен артродез левого коленного сустава интрамедуллярным гвоздем с блокированием. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 2 месяца признаки консолидации (Рисунок 38).
Пациентка С. 59 лет, госпитализировала 03.10.2015, в анамнезе установка спейсеров (25.03.2015, 09.07.2015 и 08.09.2015) в другой клинике по поводу ППИ после ТЭКС (15.11.2014). На момент поступления в наш центр ИМТ – 36, по данным микробиологического исследования пунктата из коленного сустава – MRSA 104.
Пациентка категорически настояла на установке спейсера. После удаления спейсера, проведения VAC-терапии и очищения раны установлен спейсер по карагандинской методике. Во время операции дефекты суставных костей оценены в F2B и Т2В по AORI. Через 2 месяца рецидив. Спейсер удален. Через 1 год пациентка госпитализирована в плановом порядке для определения тактики дальнейшего лечения. От артродеза пациентка отказалась (Рисунок 39). При пункционной биопсии в области коленного сустава на 10 сутки посева выявлен MRSE.