Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тяжелые формы сколиотических деформаций позвоночника, обзор современного состояния вопроса (обзор литературы) 13
1.1 Общие представления о сколиозе. Особенности и следствие естественного течения сколиотической болезни 13
1.2 Мобильность деформации. Тактики хирургического лечения тяжелых форм сколиоза, потенциальные осложнения 16
1.3 Типы металлофиксаторов, наиболее часто используемых в хирургическом лечении сколиоза. Потенциальные осложнения при их применении 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1 Дизайн исследования 46
2.2 Клиническая характеристика пациентов 47
2.3 Краткое описание использованного в работе инструментария 51
2.4 Методы исследования 53
2.5 Статистическая обработка полученных данных 56
Глава 3. Результаты анализа исходного клинического материала 61
3.1 Характеристика деформации во фронтальной плоскости 61
3.2 Оценка ротации вершинного позвонка 63
3.3 Показатели сагиттального профиля деформации 67
3.4 Оценка мобильности дуг деформации 68
Глава 4. Особенности предоперационной подготовки и хирургического лечения тяжелых форм сколиоза 73
4.1 Предоперационная подготовка больных 73
4.2 Характеристики использованного в работе инструментария 74
4.3 Техника одномоментной хирургической коррекции сколиотической деформации при использовании комбинированного эндокорректора 81
4.4 Особенности восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде 90
Глава 5. Результаты одномоментной хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей с завершенным потенциалом роста 92
5.1 Анализ результатов хирургической коррекции сколиотической деформации во фронтальной плоскости 92
5.2 Результаты коррекции сколиотической деформации в сагиттальной плоскости 102
5.3 Оценка результатов коррекции сколиотической деформации в горизонтальной плоскости 103
5.4 Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции сколиотических деформаций 106
5.5 Характеристика осложнений 111
5.6 Клинические примеры 112
Глава 6. Результаты оценки удовлетворенности пациентов проведенным хирургическим лечением 123
6.1 Результаты опроса пациентов до операции 123
6.2 Результаты опроса пациентов в послеоперационном периоде 127
Заключение (обсуждение полученных результатов) 133
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
- Мобильность деформации. Тактики хирургического лечения тяжелых форм сколиоза, потенциальные осложнения
- Характеристики использованного в работе инструментария
- Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции сколиотических деформаций
- Результаты опроса пациентов в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность работы. Лечение больных с тяжелыми формами сколиоза является одной из наиболее сложных и актуальных проблем российской вертебрологии [Васюра А.С. и др., 2006; Усиков В.Д. и др., 2009]. Частота несвоевременно выявляемых далеко зашедших форм сколиотической болезни, сопровождаемых грубыми деформациями позвоночного столба, превышающими 90 (по Cobb), в настоящее время остаётся высокой [Михайловский М.В. и др., 2009], составляя порядка 29% от общей численности пациентов с идиопатическим сколиозом [Лисянский И.Н., 2014]. Этому способствуют позднее выявление признаков сколиотической болезни, низкая осведомленность о возможностях лечения заболевания и поздняя обращаемость граждан за медицинской помощью, относительно небольшое количество специализированных центров, неоправданно затянутые попытки консервативного лечения.
На сегодняшний день не выработана общепринятая тактика хирургии тяжелых форм сколиоза, отсутствует единое мнение о выборе типа и длины имплантируемого эндокорректора, существенно различаются подходы к лечению рассматриваемой патологии. Кроме того, определенные требования и ограничения к используемым хирургическим методам накладывает комплексный, трехплоскостной характер деформации позвоночника, сочетающейся с изменениями анатомии позвонков, дислокацией мягкотканных образований позвоночного канала, что часто сопровождается тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей возможный объем и допустимую длительность оперативного вмешательства. Все это обусловливает необходимость поиска новых подходов к тактике лечения и совершенствования применяемого инструментария.
При выборе тактики лечения тяжелых форм сколиоза хирург решает: прибегать ли к мобилизующим операциям в качестве первого этапа хирургического лечения [Arunakul R. et al., 2015; Liu S. et al., 2017], которые применимы далеко не в каждом случае [Кулешов А.А., 2007; Михайловский М.В. и др., 2009], либо, имея в распоряжении современный инструментарий и взвесив риски возможных осложнений, придерживаться одноэтапной стратегии лечения? [Crostelli M. et al., 2012; Shi Z. et al., 2015].
Отдельную задачу представляет собой выбор типа инструментария, поскольку
чем тяжелее сколиотическая деформация, тем сложнее конструкция выбранного
эндокорректора и соответственно больше его длина [Maruta T. et al., 2004; Maruyama
T., Takeshita K., 2009]. Несмотря на преимущества использования
транспедикулярных фиксаторов в качестве опорных элементов, целесообразность их широкого применения при хирургическом лечении тяжелых сколиотических деформаций активно дискутируется, поскольку в ряде случаев (на труднодоступных участках сколиотической дуги) это сопряжено с риском, величина которого нивелирует плюсы их использования по сравнению с крючками [McCormick J. et al., 2013; Васюра А.С. и др., 2015].
В Российском университете дружбы народов профессорами кафедры травматологии и ортопедии Лака А.А., Сампиевым М.Т. и Загородним Н.В. в течение ряда лет ведутся разработки новых конструкций, совершенствуются используемые и внедряются в практику перспективные крючковые эндокорректоры LSZ. С учетом преимуществ и недостатков данного типа инструментария был разработан подход, заключающийся в выполнении комбинированной гибридной фиксации, сочетающей в себе положительные качества стабильных систем LSZ c преимуществами осуществления транспедикулярной фиксации. Это позволило получить хорошие результаты одноэтапной коррекции тяжелых деформаций позвоночника с использованием только дорсального инструментария и тем самым исключить риски и возможные осложнения, связанные с выполнением мобилизующих операций.
Однако, в доступной литературе нам не удалось найти сообщений, посвященных оценке результатов применения данного сочетания фиксаторов. Отсутствуют сведения о сравнительной клинической эффективности и безопасности применения комбинации транспедикулярных винтов и ламинарных крючков LSZ в хирургическом лечении тяжелых сколиотических деформаций у детей с завершенным потенциалом роста, не охарактеризованы отдаленные результаты лечения сколиоза при использовании данной комбинации металлофиксаторов, не выработаны четкие показания к ее применению.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения тяжелых сколиотических деформаций у детей с завершенным потенциалом роста.
Задачи исследования
-
Оценить клиническую эффективность применения гибридного инструментария (комбинации транспедикулярных винтов и ламинарных крючковых фиксаторов LSZ) в хирургическом лечении тяжелых сколиотических деформаций у детей с завершенным потенциалом роста.
-
Провести сравнительную оценку результатов хирургической коррекции тяжелых сколиотических деформаций при использовании предложенной
комбинации металлофиксаторов и раздельного применения инструментария с транспедикулярной фиксацией и инструментария с крючковой фиксацией LSZ.
-
Выполнить сравнительную оценку результатов одноэтапной коррекции тяжелых сколиотических деформаций при использовании предложенного типа гибридного инструментария с представленными в литературе результатами двухэтапного хирургического лечения.
-
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения, полученные при применении предложенного подхода.
-
Определить показания к применению предложенного типа комбинированного инструментария в хирургическом лечении тяжелых форм сколиоза.
Научная новизна исследования. Впервые охарактеризованы преимущества использования в хирургическом лечении тяжелых форм сколиозов предложенного типа гибридного инструментария, состоящего из комбинации стандартных транспедикулярных винтов и ламинарных крючковых фиксаторов LSZ, по сравнению с раздельным применением эндокорректоров с транспедикулярной и крючковой фиксацией.
Разработан новый подход к коррекции тяжелых форм сколиотических деформаций позвоночника, позволяющий уменьшить риски развития интра- и послеоперационных осложнений, связанных с использованием транспедикулярных винтов на труднодоступных участках сколиотической дуги, а также снизить необходимость выполнения мобилизующих операций в качестве первого этапа хирургического лечения.
Практическая значимость работы. Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что применение гибридного инструментария, основанного на сочетании транспедикулярных фиксаторов и ламинарных крючков LSZ, у больных с завершенным потенциалом роста, является высокоэффективным методом хирургического лечения тяжелых сколиотических деформаций позвоночника, угол которых превышает 100 по Cobb.
Показано, что предложенный метод хирургической коррекции тяжелых форм
сколиотических деформаций способствует снижению травматичности
выполняемых вмешательств, а также уменьшению рисков развития интра- и послеоперационных осложнений хирургического лечения сколиоза, что особенно важно для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей
допустимый объем и продолжительность оперативного вмешательства у данной категории больных.
Продемонстрирована сопоставимость результатов дорсальной одноэтапной коррекции тяжелых форм сколиоза при использовании предложенной комбинации металлофиксаторов по сравнению с результатами операций, предусматривающих выполнение мобилизующих вмешательств в качестве первого этапа хирургического лечения.
Определены показания к использованию предложенного типа гибридного эндокорректора.
Внедрение в практику. Основные положения и рекомендации диссертации внедрены и используются в практической работе «Центра коррекции сколиозов» ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России (г. Москва) и в ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗМ (г. Москва).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Комбинированное применение транспедикулярных винтов и ламинарных крючков LSZ в хирургическом лечении тяжелых форм сколиотических деформаций, угол которых превышает 100 по Cobb, не уступает по эффективности коррекции деформаций с помощью инструментария с транспедикулярной или крючковой фиксацией LSZ.
-
Использование предложенного типа гибридного инструментария в хирургическом лечении тяжелых, далеко зашедших форм сколиоза, может рассматриваться в качестве метода выбора, позволяющего достигать сопоставимых результатов при большей безопасности по сравнению с применением конструкций транспедикулярной фиксации, а также повышения эффективности коррекции деформаций по сравнению с использованием инструментария крючковой фиксации LSZ.
-
Применение предложенной комбинации металлофиксаторов позволяет осуществлять коррекцию тяжелых сколиотических деформаций в один этап с использованием только дорсального инструментария, что способствует исключению риска потенциальных осложнений, связанных с выполнением мобилизующих операций.
-
Установлена высокая удовлетворенность больных результатами проведенного лечения, улучшение общей самооценки и социальной адаптации пациентов после хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза с использованием предложенного подхода.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 -статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент на полезную модель «Устройство LSZ 5 для коррекции кифосколиотической деформации позвоночника у детей» №155357 от 09 сентября 2015 г.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Объединенной всероссийской научно-образовательной конференции «Научные достижения и современные технологии в российской травматологии и ортопедии» (Омск, 2017), Юбилейной конференции, посвященной 25-летию кафедры травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (Москва, 2017).
Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании, подготовке и проведении хирургического лечения больных сколиозом, включенных в исследование, курации пациентов в раннем и позднем послеоперационном периодах. Автором лично выполнено планирование работы, сбор и анализ данных литературы, клинического материала. Автором лично проведена статистическая обработка и описание результатов клинических, инструментальных и лабораторных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 166 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 источника, из них 70 отечественные и 133 иностранные работы. Работа иллюстрирована 53 рисунками и 32 таблицами.
Мобильность деформации. Тактики хирургического лечения тяжелых форм сколиоза, потенциальные осложнения
Как отмечено ранее, основным методом лечения тяжелых форм сколиотической болезни является хирургический, однако, несмотря на то, что тактика хирургического лечения тяжелых деформаций в основном определена, многие вопросы остаются нерешенными и по настоящее время [Лисянский И.Н., 2014; Сатаев В.У. и др., 2016]. Усиков В.Д. и др. (2009), Тихилов Р.М. и др. (2011) и Прудникова О.Г. (2015) показали, что на сегодняшний день нет такой клинической классификации, которая позволила бы одновременно, и в полной мере оценить сколиотическую деформацию позвоночника исходя из ее трехмерности, тяжести, и определить предстоящую тактику хирургического вмешательства. Авторы также отмечают, что проанализированные ими данные, связанные с выбором оптимального метода и этапности хирургического лечения, длины эндокорректора, существенно различаются от источника к источнику, что указывает на сохраняющуюся актуальность данной проблемы [King H.A. et al., 1983; Ginsburg G. et al., 2007; Виссарионов С.В. и др., 2014; Соболев А.В., 2015; Bettany-Saltikov J. et al., 2016; Новиков В.В., 2016; Надиров Н.Н., 2016]. Тихилов Р.М. и др. (2011), Рябых С.О. (2014), как и другие авторы, отмечают, что основным критерием выбора тактики оперативного вмешательства является мобильность основной и компенсаторной дуг деформированного позвоночника.
Одним из первых исследователей, отметивших важность оценки мобильности позвоночника при выполнении спондилограмм был А.И. Казьмин (1964), применив понятие индекса стабильности. Согласно предложенной методике, индексом стабильности является отношение значения угла деформации в положении лежа к значению угла деформации в положении стоя. В случае ригидных деформаций индекс стремится к 1.0, а в случае мобильных – от 0.7 – к 0 [Лисянский И.Н., 2014; Сампиев М.Т. и др., 2015].
Moe J.H. (1972) с целью оценки мобильности деформации выполнял функциональные пробы с боковым наклоном туловища в сторону противоположную вогнутой сколиотической дуге. Cheung K.M., Luk K.D. (1997) при этом считали ригидными деформациями те, остаточный угол которых при боковых наклонах превышал 40 по Cobb. В случае грубых сколиотических деформаций позвоночника Moe J.H. (1972) также предложил выполнение спондилографии в прямой проекции с добавлением аксиальной тракции. Vaughan J.J. et al. (1996) показали, что при наличии сколиотической деформации менее 60 по Cobb тесты с боковыми наклонами оказывают большую коррекцию на деформацию, чем в случае аксиальной тракции. Однако в случаях величины деформаций превышающей 60, аксиальная тракция более информативна. Polly D.W., Sturm P.F. (1998) пришли к тому же выводу, в их исследованиях было показано, что пограничным значением является угол деформации равный 50. По мнению Suk S.I. et al. (2005), мобильными сколиотическими деформациями можно считать те, которые при выполнении функциональных тестов корригируются более чем на 25%. При этом метод определения мобильности сколиотической деформации авторами не уточняется.
Кулешов А.А. (2007) для оценки мобильности сколиотической дуги предложил к использованию индекс мобильности деформации, рассчитываемый как отношение значения общего угла деформации в положении с вытяжением к значению общего угла в положении стоя, умноженное на 100%. Деформацию позвоночника предлагается считать ригидной в случае получения результата от 70% до 100% [Лисянский И.Н., 2014].
По мнению Михайловского М.В., Фомичева Н.Г. (2011), мобильными сколиотическими деформациями можно считать те, которые уменьшаются по данным функциональной рентгенографии на 30-35%.
Помимо методов описанных выше, для оценки мобильности деформации с целью предоперационного планирования Vedantam R. et al. (2000) с успехом применяли методику ручного давления на область вершины сколиотической дуги во время выполнения рентгенографии («push-prone»). Однако, по мнению Li J. et al. (2011), золотым стандартом не только в отношении оценки мобильности сколиотической дуги и выбора тактики лечения, но и в отношении прогноза результатов хирургического лечения считался метод боковых наклонов в положении лежа [Lenke L.G. et al., 2001; Lenke L.G. et al., 2008]. Тем не менее, некоторые исследователи считают, что нецелесообразно проводить корреляцию между результатами, получаемыми на функциональных рентгенограммах перед операцией, с результатами, получаемыми после оперативного вмешательства [Aronsson D.D. et al., 1996; McCall R.E., Bronson W., 1992; Winter R.B. et al., 2007]. Недостатком методики использования боковых наклонов в положении лежа является то, что она не стандартизована. Результаты исследования во многом зависят от техники выполнения рентгенограмм и субъективных факторов, в частности: пониманий пациентом данных ему инструкций.
В случае наличия тяжелых сколиотических деформаций, оцененных как ригидные, многими авторами рекомендуется выполнение мобилизующих операций, как одного из этапов оперативного лечения [Ruf M. et al., 2013; Ling T. et al., 2015; Teixeira da Silva L.E. et al., 2015; Arunakul R. et al., 2015; Liu S. et al., 2017]. К ним относятся такие типы операций как, например, передний релиз, выполняемый из классических и эндоскопических доступов; различные корригирующие вертебротомии, такие как: остеотомия по Смит-Петерсону (Smith–Petersen osteotomies - SPO), остеотомия по Понте (Ponte osteotomies), педикулярная укорачивающая остеотомия (Pedicle Subtraction Osteotomy -PSO), сегментарная резекции позвоночного столба (Vertebral column resection - VCR) и так далее.
Передний релиз, в ходе которого производится дискэктомия с возможным пересечением передней, задней продольных связок, удалением остеофитов, может выполняться с целью увеличения мобильности на вершине угла деформации как в грудном, так и в поясничном отделах позвоночника. При этом вместо удаленных межпозвонковых дисков в межпозвонковые пространства имплантируются ригидные трансплантаты, например, Cage или Mesh, выполняющие сразу несколько функций: 1 - являются точкой вращения при последующей коррекции деформации; 2 - участвуют в формировании костного блока. Таким образом удается достичь мобилизации передней колонны позвоночника с ее последующей стабилизацией формируемым костным блоком [Михайловский М.В., 2013]. Выполняются дискэктомии как из классических доступов, так и эндоскопическим путем, являющимся, однако, непрактичным при тяжелых деформациях позвоночного столба. Одним из главных недостатков данных типов мобилизующих методик при их выполнении на грудном отделе позвоночника является необходимость выполнения торакотомии, несомненно оказывающей негативное влияние на функционирование легких [Kim Y.J. et al., 2005]. По данным Sengupta S. (2015), Gabel B.C. et al. (2016), возможными осложнениями после выполнения торакотомий являются ателектазы, бронхоспазмы, плевральные выпоты, пневмо- и гемотораксы, пневмонии. При этом Михайловский М.В. (2013) указывает на ограниченные возможности дискэктомий, объясняя это ригидностью задних элементов позвоночника.
Возможные осложнения со стороны легких, неврологические осложнения, а также осложнения, связанные с повреждением сосудов при выполнении передних мобилизующих операций, описаны в работах Lenke L.G. et al. (2004); Pehrsson K. et al. (1991); Bakhshi H. et al. (2008); Suh S.W. et al. (2009). При выполнении дискэктомий в грудном отделе позвоночника Chen T.C. (2000) выделяет такие возможные осложнения как: парапарез, появляющуюся нестабильность позвоночника на уровне оперированного сегмента, разрывы твердой мозговой оболочки и псевдоменингоцеле. По данным Jones A.A. et al. (1989), Cammisa F.P. et al. (2000), Koebbe C.J. et al. (2002), Weinstein J.N. et al. (2008), частота повреждения твердой мозговой оболочки при дискэктомиях в поясничном отделе позвоночника варьирует от 1,6% до 4%. При этом авторами указывается, что частота осложнений может быть и больше, поскольку часть повреждений интраоперационно не выявляется и не фиксируется. Повреждения внутренних органов отмечаются в 1,6 – 17 случаях на 10000 [Goodkin R., Laska L.L, 1998].
По мнению Bullmann V. et al. (2006), Shi Z. et al. (2015), использование тотальных транспедикулярных конструкций с усовершенствованием сегментарной фиксации при лечении идиопатического сколиоза подростков позволяет в ряде случаев добиться сопоставимых результатов коррекции и без выполнения переднего релиза. При этом следует учитывать, что проведение передних мобилизующих операций может быть выполнено далеко не во всех случаях, что может быть обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, ограничивающих допустимый объем и продолжительность оперативного вмешательства [Васюра А.С. и др., 2006; Кулешов А.А., 2007; Михайловский М.В. и др., 2009].
Характеристики использованного в работе инструментария
У всех пациентов, включенных в данное исследование, на момент обращения в клинику наблюдались тяжелые сколиотические деформации, относящиеся к IV степени сколиоза, что являлось основным показанием для применения хирургического метода лечения. Основными жалобами являлись – неэффективность проводимого консервативного лечения и прогрессирование деформации, выраженный косметический дефект, периодически возникающие дискомфорт и боли в спине.
Учитывая высокие компенсаторные возможности организма в детском возрасте, позволяющие проводить хирургическую коррекцию практически во всех случаях, недостатки выполняемых мобилизующих операций, а также преимущества крючковых и винтовых фиксаторов, нами был выбран подход, заключающийся в выполнении одномоментной коррекции и фиксации деформации с помощью комбинированного инструментария. В состав гибридного эндокорректора входят стандартные транспедикулярные винты и ламинарные крючки LSZ, используемые вместе со стержнем диаметром 5,5мм. Группы сравнения составили пациенты, хирургическое лечение которых проводилось путем раздельного применения инструментария с транспедикулярной фиксацией и инструментария с крючковой фиксацией LSZ.
Эндокорректор LSZ состоит из 2 стандартных стержней и 20-24 блоков крепления. Стержни эндокорректора имеют стандартную длину – 500 мм, и диаметр – 5,5 мм, позволяющий применять его совместно с транспедикулярными винтами различных производителей (рисунок 4.1). Во время операции стержни укорачиваются исходя из протяженности фиксации, профилируются согласно профилю изгибов позвоночника.
Блок крепления крючкового эндокорректора LSZ состоит из ламинарного крючка особой формы, резьбовой стойки и накидной клипсы, описание которых продемонстрировано во второй главе данной работы (рисунок 2.3).
В состав эндокорректора входят 3 типоразмера ламинарных крючков LSZ, являющихся основой блоков крепления. В свою очередь блок крепления LSZ состоит из: ламинарного крючка, резьбовой стойки, накидной клипсы и гайки. Каждый типоразмер крючков LSZ, а соответственно и самого блока крепления, в зависимости от уровня фиксации на позвоночном столбе обладает своей цветовой кодировкой: желтый цвет крючка соответствует верхнегрудному, синий - средне-/нижнегрудному и зеленый - поясничному отделам позвоночника (рисунок 4.2).
Особенностью эндокорректора LSZ является возможность осуществления максимально безопасной крючковой фиксации за дужку позвонка, которая позволяет использовать крючки на вогнутой стороне вершины сколиотической дуги при деформациях, превышающих 100 (по Cobb), когда использование транспедикулярных винтов является технических сложной задачей (рисунок 4.3), сопряженной с высокой степенью риска развития инра- и послеоперационных осложнений. При этом отсутствие повреждения кортикального слоя дужки позвонка позволяет крючку выступать в качестве опорного элемента при коррекции деформации, а также поддерживать стабильность достигнутой коррекции в послеоперационном периоде.
Для формирования блока крепления ламинарный крючок LSZ проводится под дужку позвонка у основания остистого отростка. Изогнутая форма крючка при его введении в позвоночный канал обеспечивает скольжение его кончика по кости отодвигая мягкий ткани, не нанося им травмы. Величина, форма изгиба ламинарного крючка, длина его наружной (находящейся над дужкой позвонка) и внутренней (проводимой в позвоночный канал) частей рассчитаны таким образом, чтобы максимально снизить вероятность стенозирования позвоночного канала (рисунок 4.3, 4.4, 4.5). Для фиксации крючка используется резьбовая стойка, насквозь перфорирующая дужку позвонка. Данный тип фиксации обеспечивает неподвижность крючка, исключает его смещение при монтаже конструкции и последующих этапах коррекции деформации. Схема установки блока крепления LSZ представлена на рисунке 4.4.
В качестве клинического примера можно привести результаты спиральной компьютерной томографии корригированной сколиотической деформации, наглядно демонстрирующей расположение внутренней части крючков LSZ под дужками позвонков. На представленных томограммах (рисунок 4.5) видно, что крючки находятся в клетчаточном пространстве не стенозируя позвоночный канал ни в грудном, ни в поясничном отделах позвоночника.
Разрушение дужки позвонка крючком не происходит, так как в зависимости от уровня установки блоков крепления учитывается толщина дужек разных отделов позвоночника. Кроме того, усилие, прилагаемое с целью коррекции деформации, распределяется на все точки фиксации блоков крепления, число которых в среднем варьирует в интервале от 20 до 24, что еще больше снижает вероятность прорезывания дужки позвонка крючком. Типовая схема распределения крючков LSZ представлена на рисунке 4.6.
Стержни эндокорректора моделируются исходя из поставленной задачи специальным инструментом, укладываются вдоль позвоночника и фиксируются к блокам крепления накидными клипсами (рисунок 2.3, 4.9), захват которых соответствует диаметру стержня. Благодаря этому при затягивании гайки стержень надежно прижимается к опорной площадке резьбовой стойки. Коррекция деформации во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях происходит по мере стабилизации собранной конструкции.
Для корректной работы со всеми элементами конструкции LSZ используется специальный набор инструментов, состав которого представлен на рисунке 4.7.
Анализ отдаленных результатов хирургической коррекции сколиотических деформаций
Сравнение эффективности примененного в работе инструментария оценивалась не только по величине достигнутой коррекции в послеоперационном периоде, но также и по сохранению достигнутой коррекции в течение определенного срока наблюдения за пациентами. Критериями оценки коррекции сколиоза во фронтальной плоскости служили следующие параметры: хороший результат – потеря менее 35% коррекции в выбранном отрезке времени, удовлетворительный результат – потеря от 35% до 70% коррекции, неудовлетворительный результат – потеря более 70% коррекции, продолжающееся прогрессирование деформации. В качестве важного элемента состоятельности проведенной коррекции учитывались любые нарушения целостности и миграции элементов имплантированной конструкции. Также необходимо отметить, что методы интерпретации рентгенографических параметров для вычисления углов Cobb, углов ротации, могут иметь среднюю ошибку в 5 - 10, в связи с чем статистически значимыми принимались изменения, превышающие 5.
В группе 1: через 1 год после проведенного хирургического лечения, коррекция основной дуги деформации осталась неизменной (т.е. колебание остаточного угла не превышало интервала в 5) в 68,9% случаев - у 31 пациента. В 26,7% случаев (n=12) было отмечено увеличение остаточной дуги деформации, при этом в 4,4% случаев (n=2) наблюдалось ее уменьшение, что, по всей видимости, связано с наличием эффекта упругости металла, а также силами самокоррекции, стремлением мягких тканей и реберного каркаса к адаптации к новому положению в пространстве, попытке занять максимально выгодное для себя положение. Компенсаторная дуга осталась неизменной в 53,3% случаев (n=24), в 37,8% (n=17) было отмечено ее увеличение, а в 8,9% случаев (n=4) – уменьшение остаточной дуги.
Спустя 3 года после проведенного лечения (при сопоставлении результатов, отмеченных спустя 1 год после операции), коррекция основной дуги деформации осталась неизменной в 80% случаев (n=36). Увеличение остаточной дуги наблюдалось в 8,9% случаев (n=4), а в 11,1% (n=5) – ее уменьшение. Компенсаторная дуга осталась неизменной в 68,9% случаев (n=31), в 13,3% (n=6) было отмечено увеличение, а в 17,8% случаев (n=8) – уменьшение остаточной дуги.
Отдаленные усредненные результаты изменения достигнутой коррекции у пациентов группы 1 приведены на рисунке 5.9.
В группе 2: через 1 год после проведенного хирургического лечения, коррекция основной дуги деформации осталась неизменной в 55,2% случаев (n=16). В 20,7% случаев (n=6) было отмечено увеличение остаточной дуги деформации, при этом в 24,1% случаев (n=7) наблюдалось ее уменьшение. Компенсаторная дуга осталась неизменной в 65,6% случаев (n=19), в 20,6% (n=6) было отмечено увеличение, а в 13,8% случаев (n=4) – уменьшение остаточной дуги.
Спустя 3 года после проведенного лечения, коррекция основной дуги деформации осталась неизменной в 86,2% случаев (n=25). Увеличение остаточной дуги наблюдалось в 10,3% случаев (n=3), а в 3,5% (n=1) – ее уменьшение. Компенсаторная дуга осталась неизменной в 58,6% случаев (n=17), в 27,6% (n=8) было отмечено увеличение, а в 13,8% случаев (n=4) – ее уменьшение.
Отдаленные усредненные результаты изменения достигнутой коррекции у пациентов группы 2 приведены на рисунке 5.10.
В Группе 3: через 1 год после проведенного хирургического лечения, коррекция основной дуги деформации осталась неизменной в 76,3% случаев (n=29). В 15,8% случаев (n=6) было отмечено увеличение остаточной дуги деформации, при этом в 7,9% случаев (n=3) наблюдалось ее уменьшение.
Компенсаторная дуга осталась неизменной в 68,4% случаев (n=26), в 21,1% (8 пациентов) было отмечено увеличение, а в 10,5% случаев (n=4) – ее уменьшение.
Спустя 3 года после проведенного лечения, коррекция основной дуги деформации осталась неизменной в 81,5% случаев (n=31). Увеличение остаточной дуги наблюдалось в 13,2% случаев (n=5), а в 5,3% (n=2) – ее уменьшение. Компенсаторная дуга осталась неизменной в 73,7% случаев (n=28), в 7,9% (n=3) было отмечено увеличение, а в 18,4% случаев (n=7) – ее уменьшение.
Отдаленные усредненные результаты изменения достигнутой коррекции у пациентов группы 3 приведены на рисунке 5.11.
Средние величины показателей результатов коррекции сколиотических дуг деформации во фронтальной плоскости приведены в таблице 5.11. Сравнение значений показателей величин угла деформации основной и компенсаторной дуг, а также степени коррекции после операции не выявило значимых отличий в группах 1, 2, 3.
При анализе исходных данных пациентов, у которых в послеоперационном периоде наблюдались статистически значимые колебания в сторону увеличения или уменьшения остаточных дуг деформации, выявлено, что средний возраст данной группы составил 14,9 лет. При этом чем старше пациент, и чем выше индекс стабильности А.И. Казьмина (1964) в предоперационном периоде, тем меньше вероятность перестройки структур позвоночника в послеоперационном периоде, о чем, независимо от используемого типа инструментария свидетельствуют данные по всем трем группам, где в вышеприведенных условиях мы практически не наблюдали статистически значимых колебаний полученной коррекции в течение выбранного периода наблюдения.
При этом, как видно из представленных данных, все три типа примененного в данной работе инструментария продемонстрировали не только достаточную эффективность в обеспечении коррекции тяжелых сколиотических деформаций (от 63 до 132 по Cobb), но и высокую надежность поддержки достигнутой коррекции в течение всего периода наблюдения за пациентами.
Результаты опроса пациентов в послеоперационном периоде
Опрос оперированных пациентов проводился дважды: сразу после операции (перед выпиской из стационара) и спустя 1 год после проведенной хирургической коррекции. Для каждой из групп пациентов, распределенных по типу имплантированного эндокорректора, анализ ответов проводился независимо.
В ответе на вопрос «повлияло ли проведенное лечение на испытываемую боль в спине?» независимо от имплантированной конструкции во всех группах были получены сопоставимые ответы. 77,6% (n=87) опрошенных ответили, что «снизило» (5 баллов), 22,4% (n=25) – «не изменило» (3 балла). Спустя 1 год, при ответе на тот же вопрос, ответ «снизило» указали 91% (n=102) респондентов, и лишь 9% (n=10) – «не изменило». Вариант ответа «усилило» не выбрал ни один из вошедших в исследование пациентов.
Отвечая на вопрос «изменило ли проведенное лечение Вашу уверенность в личных отношениях с окружающими?», 73,2% (n=82: n1 = 28, n2 – 34, n3 -21) опрошенных указали «повысило» (5 баллов), ответ «не изменило» (3 балла) выбрало порядка 26,8% (n=30: n1 = 10, n2 = 11, n3 = 8) респондентов. Средняя оценка по данному вопросу составила – 4,46 балла. Спустя 1 год, при ответе на тот же вопрос, 92% (n=103) опрошенных ответили, что проведенное лечение «повысило» (5 баллов) их уверенность в себе в сравнение с дооперационным периодом, и лишь 8% (n=9) - «не изменило» (3 балла). Средняя оценка по вопросу составила – 4,84 балла.
На вопрос о том, «как окружающие оценивают Вашу внешность после проведенного лечения?», статистически значимой разницы между ответами в группах также отмечено не было. Порядка 70,5% (n=79) респондентов ответили «намного лучше» (5 баллов), ответ «лучше» (4 балла) был получен в 25,9% (n=29) случаев, и лишь в 3,6% (n=4) ответах было указано «по-прежнему» (3 балла). Средняя оценка по вопросу составила – 4,67. Спустя 1 год, при ответе на тот же вопрос, 84,8% (n=95) респондентов отметили, что согласно мнению окружающих их внешний вид после операции стал «намного лучше» (5 баллов), оставшиеся 15,2% (n=17) указали оценку «лучше» (4 балла). При этом ответ «не изменило» не выбрал никто. Средняя оценка по вопросу составила – 4,85 балла.
В ответе на вопрос «изменился ли Ваш внешний вид после проведенного лечения?», 97,3% (n=109) респондентов ответили «улучшился» (5 баллов), и лишь 2,7% (n=3) – «не изменился» (3 балла). Средний балл – 4,94. Спустя 1 год при повторном анкетировании все респонденты ответили, что операция привела к улучшению их внешнего вида.
Следующий блок вопросов касался оценки активности пациентов после проведенного хирургического лечения. При ответе на первый вопрос «изменило ли проведенное лечение вашу повседневную активность, трудоспособность?» порядка 72,3% (n=81: n1 = 31; n2=23; n3=27) считали, что их активность и работоспособность остались прежними (3 балла). 17,8% (n=20: n1=9, n2=4, n3=7) отметили повышение своей активности (5 баллов). При этом 9,8% (n=11: n1=5, n2=2, n3=4) указали на некоторое снижение трудоспособности. Среднее значение оценки по вопросу составило: для группы 1 – 3,18 балла, для группы 2 – 3,13 балла, для группы 3 – 3,15 балла. Спустя 1 год после операции, 49,1% (n=55) респондентов, отвечая на тот же вопрос, отметили повышения работоспособности (5 баллов), порядка 44,6% (n=50) опрошенных – что работоспособность не изменилась (3 балла), и лишь 6,3% (n=7) отметили ее снижение (1 балл). При этом статистической разницы в ответах по всем трем группам также отмечено не было. Средняя оценка по вопросу – 3,86 балла.
На вопрос «повлияло ли проведенное лечение на возможность заниматься спортом/хобби?», независимо от имплантированной конструкции, порядка 10,7% (n=12) указали, что проведенное лечение увеличило толерантность к физическим нагрузкам (5 баллов), 41,1% (n=46) опрошенных не отметили никаких изменений (3 балла), отметку «снизило» (1 балл) указало порядка 48,2% (n=54) респондентов. Средняя оценка по данному вопросу составила -2,25 балла. Спустя 1 год после проведенной хирургической коррекции повышение устойчивости к занятиям спортом и любимым хобби отметили 6,3% (n=7) опрошенных, «осталось прежним» – 55,3% (n=62), «снизилось» – 38,4% (n=43). В отдаленном периоде, независимо от группы пациентов, средняя оценка составила – 2,36 балла.
Следующий блок вопросов позволил оценить удовлетворенность пациентов результатами проведенного лечения. В ответе на вопрос: «удовлетворены ли Вы результатами проведенного лечения?», независимо от типа имплантированного эндокорректора, абсолютное большинство пациентов (82,14%, n=92) поставили оценку «чрезвычайно удовлетворены», что соответствовало 5 баллам. Остальные 17,86% (n=20) отметили ответ «удовлетворены» (4 балла). Средняя оценка по данному вопросу составила – 4,82 балла. Спустя 1 год после операции ответы респондентов изменились незначительно, средний балл составил порядка 4,84.
На вопрос о сравнении своего внешнего вида в до- и послеоперационном периодах все опрошенные отметили, что выглядят «лучше» или «намного лучше», при этом результат остался неизменным и в отдаленном послеоперационном периоде.
Подводя итог полученным результатам, завершающим вопросом для пациентов был: «при том же первоначальном состоянии, согласились бы Вы пройти проведенное лечение снова?». При этом 81,25 % (n=91) во всех трех группах ответили «определенно да» (5 баллов), 12,5% (n=14) – «возможно да» (4 балла), ответы «не уверен» (3 балла) и «возможно нет» (2 балла) выбрали 6,25% (n=7). Средняя оценка по вопросу составила - 4,72 балла. Отвечая на тот же вопрос спустя 1 год после операции, 85,7% (n=96) ответили – «определенно да» (5 баллов), 14,3% (n=16) – «возможно да» (4 балла). Средняя оценка по данному вопросу – 4,85 балла.
Из анализа представленных выше данных следует, что вне зависимости от типа имплантированного эндокорректора, абсолютное большинство ( 80%) прооперированных нами пациентов достаточно высоко оценили удовлетворенность результатами проведенного лечения. Согласно опроснику, количество набранных баллов по одноименному блоку вопросов составило 14,16 из 15 возможных. Через год после проведенного оперативного лечения удовлетворенность результатами лечения не только сохранилась, но и продемонстрировала прирост, составив 14,31 балла из возможных 15 (рисунок 6.2).