Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. История возникновения и становления остеосинтеза аппаратами внешней фиксации 13
1.2. Классификация аппаратов внешней фиксации 15
1.3. Биомеханические особенности остеосинтеза аппаратами наружной фиксации 18
1.4. Виды фиксирующих погружных элементов 21
1.5. Виды и основные характеристики фиксационных узлов аппаратов наружной фиксации 28
1.6. Применение аппаратов наружной фиксации у раненых и пострадавших с повреждениями длинных костей конечностей и таза 33
1.7. Резюме 39
Глава 2. Модель исследования, общая характеристика пациентов и методы исследования 40
2.1. Аналитический этап исследования 40
2.2. Технический этап исследования 43
2.3. Экспериментальный этап исследования 43
2.4. Клинический этап исследования 46
Глава 3. Техническая характеристика и экспериментальное исследование элементов комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) 59
3.1. Обоснование и техническое описание основных элементов КСВП 59
3.1.1. Описание универсального многофункционального соединительного зажима 65
3.1.2. Описание штанг опорной конструкции 70
3.1.3. Самонарезающий самосверлящий стержень Шанца 70
3.1.4. Описание Т-образного универсального ключа 72
3.2. Экспериментальный этап исследования 75
3.2.1. Изучение возможности введения погружного фиксационного элемента (стержня) в трубчатую кость 75
3.2.2. Изучение фиксационных и репозиционных свойств универсального фиксационного соединительного зажима 75
3.2.3. Исследование возможности визуализации области перелома в условиях фиксации стержневым аппаратом из комплекта КСВП 76
3.2.4. Изучение веса конструкции аппарата КСВП 78
3.2.5. Изучение длительности операции лечебно-транспортной иммобилизации отломков моделей трубчатых костей в эксперименте 79
3.3. Резюме 80
Глава 4. Результаты клинического применения комплекта стержневого военно-полевого 82
4.1. Техника и методика применения стержневого аппарата из КСВП 82
4.2. Применение стержневого аппарата КСВП на первом этапе последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей конечностей 89
4.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на втором этапе последовательного остеосинтеза 102
4.4. Осложнения, полученные в результате лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей 103
4.5. Результаты лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей 104
4.6. Резюме 117
Заключение 119
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список сокращений и условных обозначений 124
Список литературы 125
Приложения 149
Приложение А. Классификация диафизарных переломов костей конечностей (АО, 2014) 149
Приложение Б. Классификация открытых переломов 150
Приложение В. Шкала оценки тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение 151
Приложение Г. Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти 152
Приложение Д. Функциональная шкала для нижней конечности 155
- Виды фиксирующих погружных элементов
- Обоснование и техническое описание основных элементов КСВП
- Применение стержневого аппарата КСВП на первом этапе последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей конечностей
- Результаты лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема простой и быстро выполненной лечебно-транспортной иммобилизации при множественных и сочетанных травмах, а также при боевых повреждениях конечностей в полевых условиях сохраняет свою актуальность для современной травматологии гражданского здравоохранения и медицинской службы Вооруженных сил Российской Федерации.
В настоящее время для лечения раненых с тяжелыми боевыми повреждениями конечностей и пострадавших с политравмой успешно применяют многоэтапное хирургическое лечение («damage control surgery»). Использование аппаратов наружной фиксации на первых этапах реализации данной тактики лечения уменьшает травматичность первого хирургического вмешательства и позволяет снизить риск возникновения тяжелых осложнений (Иванов П. А. и соавт., 2014; Нелин Н. И. и соавт., 2009; Солод Э. И., 2017).
Другой областью успешного применения аппаратов наружной фиксации
в современной хирургии повреждений является двухэтапный последовательный
остеосинтез при огнестрельных переломах длинных костей конечностей.
Исследования последних лет убедительно доказывают перспективность
данного метода лечения у таких раненых (Шаповалов В. М. и соавт., 2010;
Хоминец В. В. и соавт., 2011; Дубров В. Э. и соавт., 2015; Загородний Н. В. и
соавт., 2016). Стержневые аппараты наружной фиксации в наибольшей степени
соответствуют требованию минимальной травматичности первичного
остеосинтеза (Гуманенко Е. К. и соавт., 1996; Бобровский Н. Г. и соавт., 2005; Сергеев С. В. и соавт., 2000; Полюшкин С. В. и соавт., 2008; Дубров В. Э. и соавт., 2010; Самохвалов И. М. и соавт., 2011; Хоминец В. В. и соавт., 2015; Соломин Л. Н. и соавт., 2015). Однако до настоящего времени сложность применения, а также конструктивные и функциональные возможности не позволяют в полной мере использовать их положительные качества (Самохвалов И. М., 1994; Гуманенко Е. К. и соавт., 2008; Нелин Н. И. и соавт., 2009; Соломин Л. Н., 2015; Хоминец В. В. и соавт., 2015; Солод Э.И. и соавт., 2015).
Таким образом, разработка и внедрение нового стержневого аппарата
наружной фиксации, обладающего широкими репозиционными
возможностями, коротким временем наложения и простотой использования, позволили бы улучшить исходы лечения раненых и пострадавших с повреждениями костей конечностей и являются актуальной задачей для развития современной хирургии повреждений.
Цель исследования: улучшить исходы лечения раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата посредством создания новой
модели стержневой системы наружной фиксации и разработки
соответствующей методики её применения.
Задачи исследования
-
Разработать новую модель стержневого аппарата наружной фиксации для лечения раненых и пострадавших с переломами длинных трубчатых костей, как на передовых этапах эвакуации, так и в стационарных условиях.
-
Изучить в эксперименте характеристики предложенного аппарата.
-
Провести анализ клинического применения нового стержневого аппарата при лечении раненых с огнестрельными переломами костей конечностей.
-
Сравнить результаты лечения раненых с переломами длинных костей конечностей после остеосинтеза предложенным стержневым аппаратом внешней фиксации и традиционной стержневой системой, наиболее часто применяемой при травмах и ранениях в полевых условиях.
Научная новизна
-
Разработан и внедрен в клиническую практику комплект элементов и инструментов стержневого аппарата для лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями костей конечностей – «Комплект стержневой военно-полевой» (КСВП). Получен Патент РФ на изобретение № 2606269 «Комплект для репозиции и наружной фиксации отломков костей конечностей и/или таза».
-
В ходе клинической практики установлено, что применение предложенного стержневого аппарата наружной фиксации в рамках многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») и последовательного остеосинтеза способствует улучшению результатов лечения раненых с боевыми повреждениями костей конечностей.
Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать предложенный новый стержневой аппарат к использованию при лечении раненых с огнестрельными переломами костей конечностей. Полученные данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности применения нового стержневого аппарата наружной фиксации у данной категории пациентов.
Методология и методы исследования. Исследование выполнено в 4 этапа: аналитический, технический, экспериментальный, клинический. В ходе первого этапа исследования изучены известные модели стержневых систем наружной фиксации отломков, сформированы требования к «идеальной» модели элементов нового стержневого аппарата.
На основании требований к новому стержневому аппарату внешней фиксации и его элементам, при технической поддержке инженеров, спроектированы и созданы элементы нового стержневого аппарата
(технической этап). В ходе эксперимента на муляжах длинных костей конечностей исследованы основные характеристики элементов нового стержневого аппарата.
На четвертом этапе исследования, в ходе клинического испытания изучены результаты применения нового стержневого аппарата. Проведено сравнение исходов лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, у которых на первом этапе остеосинтеза применен аппарат из комплекта КСВП с аналогичной группой раненых, получивших лечение при помощи стержневой системы из «Комплекта сочетанной травмы -1» (КСТ-1). При выполнении исследования применяли экспериментальные, клинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методы. Результаты лечения также оценивали при помощи тестов, шкал и опросников. Для раненых в верхние конечности использовали разработанный в American Academy of Orthopedic Surgeons, USA Institute for a Work&Health стандартизированный опросник «Оценка исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти» (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure, или DASH Outcome Measure). Для раненых с огнестрельными переломами костей нижних конечностей применяли предложенную Binkley M. и соавт. (1999 г.) «Функциональную шкалу для нижней конечности» (Lower Extremity Functional Scale, или LEFS) (Белова А. Н., 2002). Для обработки результатов исследования применяли статистические методики.
Положения, выносимые на защиту
-
Стержневые аппараты комплекта КСВП являются рациональным средством лечения раненых и пострадавших с боевыми повреждениями костей конечностей в связи с малой травматичностью, относительно небольшим временем для остеосинтеза, простотой использования, высокими репозиционными возможностями и жесткой фиксацией костных отломков.
-
Показаниями к использованию стержневых аппаратов КСВП являются огнестрельные переломы длинных костей конечностей у раненых и пострадавших при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
-
Применение стержневых аппаратов КСВП при многоэтапном хирургическом лечении и последовательном остеосинтезе костей конечностей позволяет существенно улучшить исходы лечения раненых и пострадавших
Апробация работы. Основные положения и результаты
диссертационного исследования доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника» (г. Санкт-Петербург, 2015 г.); Международном конгрессе
«Поражения опорно-двигательного аппарата и спортивная травма: лечение и
реабилитация» (г. Москва, 2015 г.); Всероссийской конференции с
международным участием «Современная травматология, ортопедия и хирургия
катастроф» (г. Москва, 2015 г.); Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь-2016» (15-й Всероссийский конгресс) (г. Санкт-Петербург, 2016 г.); Научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения: костная патология от теории до практики» (г. Курган, 2016 г.); III Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по военной медицине (г. Санкт-Петербург, 2016 г.); Международной конференции «Травма-2016. Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии» (г. Москва, 2016 г.); Втором Всероссийском конгрессе по травматологии с международным участием «Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях» (г. Санкт-Петербург, 17–18.02.2017); II Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии» (г. Москва, 19.05.2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации (ВАК РФ), получен один патент РФ на изобретение.
Внедрение в практику. Стержневой аппарат из комплекта КСВП применяется в клинической практике Главного клинического военного госпиталя им. Н. Н. Бурденко Минобороны России. Комплектом стержневым военно-полевым обеспечены мобильные выездные врачебные бригады, медицинские отряды (специального назначения) и военные госпитали Минобороны России. Методика использования аппарата КСВП преподается в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (г. Санкт-Петербург) и филиале Военно-медицинской академии им С. М. Кирова (г. Москва). Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав. Первая глава представлена обзором литературы с анализом характеристик элементов аппаратов наружной фиксации. Во второй главе изложены материалы и методы исследования. В третьей главе приведено техническое описание элементов предложенного стержневого аппарата и изложены результаты эксперимента. В четвертой главе представлены результаты клинического применения «Комплекта стержневого военно-полевого» у раненых с огнестрельными переломами костей конечностей и выполнено сравнение с аналогичными
Виды фиксирующих погружных элементов
По мнению многих хирургов, погружные фиксирующие элементы являются самой важной частью конструкции АНФ [13; 44; 80; 85; 114; 130; 133; 164; 179; 186]. Наиболее распространенными из них являются спицы Киршнера (Kirschner wire или K-wire – англ.; Bohrdrhte – нем.), стержни Штейнмана (Steinmann pins – англ.), винты Шанца (Schanze screw – англ.) и скобы [295; 237; 274; 280; 304].
Спицы, как погружной чрескостный элемент были предложены в 1909 году Martin Kirschner (1879–1942). Этот немецкий хирург применял спицы для трансоссального проведения при скелетном вытяжении. Изначально в качестве спицы автор использовал стальные хромированные струны без обмотки диаметром от 0,7 до 1,5 мм [236; 248; 274; 284]. В настоящее время выпускают спицы Киршнера диаметром 0,6 мм и 2,8 мм. Известны также спицы из набора Г. А. Илизарова имеющие диаметр 1,5 мм, 1,8 мм и 2,0 мм [151; 152; 153; 239]. Диаметр 3 мм и более относится уже к гвоздям F. Steinmann [295; 280]. Один конец спицы имеет различные по форме заточки, облегчающие прохождение через ту или иную костную ткань: трехгранная, одногранная, копьевидная (перовая), сверло (Рисунок 1).
Другой конец оставляют цилиндрическим или делают уплощенным для фиксации в дрели. Для усиления жёсткости фиксации костных отломков, достижения их точной репозиции, а также для перемещения остеотомированных фрагментов с целью замещения дефектов костей используют спицы с упорными площадками в виде штыкообразного, штопорообразного изгиба, напайки из серебряного припоя или упора за счет сплющивания спицы. Расположение упорных площадок может быть на различных расстояниях от острия спиц. Чаще всего упорные площадки располагаются на середине спиц, которые называют репозиционно-фиксационными.
Гвозди (или штифты) Fritz Steinmann были предложены швейцарским хирургом несколько ранее спиц Киршнера – в 1908 году. Первоначально гвозди Штейнманна имели вид металлического прута диаметром 3–4 мм с заточкой на одном конце. Применяли гвозди Штейнманна для скелетного вытяжения и фиксации внешних опор в АНФ. Однако, с течением времени гвозди Штейнманна приобрели резьбовую нарезку, варианты диаметра от 3,5 до 5 мм и различные длины [295; 280; 281].
В 1916 году Alfred Schanz предложил винты для стабилизации отломков кости в АНФ. Винты напоминали гвозди (стержни) Штейнманна, однако имели резьбу на одном из своих концов [305].
В настоящее время, на протяжении уже длительного срока, гвозди Штейнманна и винты Шанца имеют практически неотличимый общий вид. Материалы, из которых изготавливают стержни, обладают свойствами высокой жесткости и коррозийной устойчивостью [196; 250; 297].
Все стержневые фиксационные погружные элементы в ходе своей эволюции имели различные формы и виды. По форме резьбовой части можно выделить стержни с переменным диаметром, предложенные в 1985 году А. Н. Костюком. Автор назвал такие стержни «винт-штифт», применил их для своего авторского аппарата внешней фиксации. «Винт-штифт» представлял собой стержень переменного диаметра с резьбой для ввинчивания в кость на рабочем конце, метрической резьбой под гайку на крепёжном конце, безрезьбовым участком для прохождения в мягких тканях и конусным участком для ограничения введения в кость. Размер резьбовой части стержня и безрезьбового его участка в каждом конкретном случае автор предлагает подбирать путем расчета по рентгенограммам или при помощи измерителя диаметра кости. А. Н. Костюк применял данный вид стержней при лечении 138 больных, в 4 случаях отметил перелом стержня в месте перехода рабочей части в конусную. Автор отмечал, что данный вид осложнения встречался им в стадии освоения методики и считал причиной погрешности в изготовлении стержня [92; 93; 93; 171].
Другой вариант стержня с переменным диаметром резьбовой части – стержень с конусной резьбовой частью и одинаковым шагом резьбы. Данный вид нарезки использовал А. А. Корж и соавт. (1988) для клиновидного защемления их в кости, что происходило путем дополнительных их поворотов на 2-3 оборота после установки [87, 88].
С. С. Ткаченко и соавт. (1986) предлагали гвозди для предварительного рассверливания (формирования костных каналов) и гвозди для фиксации отломков к опорным штангам. Гвозди, используемые для рассверливания имели заостренные концы, фиксационные гвозди отличались наличием винтовой нарезкой на внешнем конце для фиксации их к соединительным узлам [162].
Л. Н. Соломин (2015) в свою очередь отмечает важность дифференциации стержней с кортикальной и спонгиозной нарезкой соответственно для диафизарной и метафизарной части кости. При этом перед введением стержня в дифизарном отделе кости предварительно сверлом формируют канал, диаметр которого соответствует типоразмеру стержня и плотности костной ткани. Канал диаметром 2,7 мм формируют для 4 мм стержней, 3,8 мм – для 5 миллиметровых стержней, 4,8 мм – для 6 миллиметровых стержней [152].
Л. Н. Анкин и соавт. (1991) описывают применение АНФ с полыми (трубчатыми) стержнями и выходными отверстиями на уровне резьбовой части. Такие стержни авторы использовали не только с целью фиксации отломков, но и для внутрикостного введения медикаментов, инфузионной терапии, промывающего дренирования костномозгового канала и экстракортикальной области (Рисунок 2).
Эти стержни были применены у 35 больных. Точкой введения стержней был кортикальный слой трубчатой кости на 2–3 см выше и ниже перелома. Стержни вводили после рассверливания отверстий в кости таким образом, чтобы выходные отверстия канала стержня находились в месте проекции костномозгового канала или экстракортикально. Для определения локализации положения дренирующего выходного отверстия и определения направления введения медикаментов на противоположной от резьбы конце полого стержня имеется метка, которая находится с ним в одной плоскости [7].
Для упрощения введения стержня в костную ткань появились различные формы заточки конца стержня. Условно их можно разделить на: клиновидные, треугольные, цилиндрические с винтовой канавкой, треугольные с засверливающейся частью. Последний вариант заточки в литературе назван самозасверливающей заточкой и применен к стержню по аналогии с заточкой сверла (Рисунок 3).
Длительное время данный вид заточки для стержня считался несовершенным и требовал, как правило, предварительного сверления отверстий в кости при наложении аппарата внешней фиксации. Однако, в ходе совершенствования материалов, из которых изготавливают стержни и обрабатывающих технологий стало возможным производство эффективно самозасверливающих стержней [196; 250; 297; 212; 246; 286]. С другой стороны, не существует единого мнения относительно преимуществ того или иного вида заточки. Бейдик О. В. (2002) экспериментально доказал, что упорная, в сравнении с треугольной заточкой резьбовой части стержня имеет ряд преимуществ [9; 10].
Ряд авторов отмечает, что использование биоактивных покрытий резьбовой части стержня помогает оптимизировать чрескостный остеосинтез [83; 88]. Так, например, А. А. Гринь и соавт. (2012) выполнили исследование, в котором изучали частоту воспалительной реакции мягких тканей вокруг стержней с гладкой поверхностью, с шероховатой поверхностью средней части и стержней, покрытых гидроксиапатитом (Рисунок 4).
Обоснование и техническое описание основных элементов КСВП
На основании данных, полученных на первом (аналитическом) этапе исследования и заданных технических характеристик элементов нового стержневого аппарата и самой системы для наружной фиксации, совместно со специалистами ООО «Остеомед» изобретен комплект деталей и инструментов для репозиции и наружной фиксации отломков костей конечностей и/или таза. Изобретение предназначено для оказания противошоковой терапии у раненых и пострадавших с повреждениями конечностей и таза путем внешней фиксации костных отломков и сегментов конечностей, что приводит к снижению риска жизнеугрожающих осложнений, уменьшает болевой синдром и значительно облегчает транспортировку [125].
В настоящее время существует большое количество вариаций наружных стержневых чрезкостных аппаратов с теми или иными преимуществами и недостатками, однако большинство из них применяются в плановой травматологии и не предназначены для использования в полевых условиях военного конфликта и при массовом поступлении раненых и пострадавших в стационар.
Из наиболее распространенных и положительно зарекомендовавших себя в клинической практике известен «Комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств КСТ-1», разработанный в 1990 году в клинике Военно-полевой хирургии ВМедА и ставшей традиционным АНФ в военном здравоохранении (авторы Е. К. Гуманенко и др.) Функциональное предназначение комплекта – выполнение не только лечебно-транспортной иммобилизации, но и хирургических операций (дренирование раны, протезирование магистральных сосудов). Для решения этих задач в комплект включены части оригинального АНФ, вспомогательные инструменты, наборы дренажных трубок и протезов для временного протезирования магистральных сосудов, а также электродрель. Аппарат для фиксации костных отломков КСТ-1 (Патент РФ №2012273, МПК: А61В17/58), входящий в «Комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств КСТ-1» содержит штанги, стержни, держатели с отверстиями под штанги, стержни и элементы крепления. С целью повышения надежности фиксации аппарат снабжен втулками с наружной резьбой и радиальным пазом на конце, а также тангенциальными втулками, установленными в отверстиях держателей. Держатели выполнены с взаимно перекрещивающимися отверстиями, а штанги – с резьбой и радиальным пазом на конце.
По нашему мнению аппарат и комплект имеют некоторые недостатки: большое количество наименований элементов; избыточный вес и эргономические неудобства; сложность конструкции и узлов соединения. Все эти параметры могут увеличивать продолжительность операции остеосинтеза и снижать эффективность противошоковой терапии.
Из аналогичных стержневых аппаратов, с успехом применяющихся за рубежом, известны устройства Hoffmann (Stryker), Xtrafix (Zimmer), External Fixator (DePuy-Synthes) и др. Все они являются комплектами плановой травматологии и неудобны для использования в боевых условиях.
Наиболее близкими, из зарубежных аналогов, к нашему решению являются комплект деталей АНФ костей конечностей производства DePuy-Synthes, включающий зажим-фиксатор, карбоновую штангу из рентгенпрозрачного материала и стержень Шанца (или самосверлящий винт). Зажим-фиксатор содержит два зажимных узла, каждый из которых содержит пару зажимных губок – внутреннюю и внешнюю, при этом зажимные узлы соединены между собой осевым винтом, каждый зажимной узел выполнен с возможностью одновременного размещения между его губками одной штанги и одного самосверлящего стержня Шанца и поворота на осевом винте при «свободном» положении зажимной гайки. Детали комплекта обеспечивают надежную фиксацию отломков кости в трех плоскостях, однако конструктивное решение отдельных деталей и номенклатурный перечень данного комплекта не позволяет в военно-полевых условиях выполнять широкий спектр операций по наружной фиксации отломков костей конечностей и таза с минимально возможными затратами времени [125].
В основу изобретения положена задача создания комплекта для репозиции и наружной фиксации отломков костей конечностей и таза, позволяющего проводить операцию за минимально возможный период времени с обеспечением простоты выполнения лечебно-транспортной иммобилизации отломков при переломах костей конечностей и таза в полевых условиях, в том числе в подразделениях медицинской службы Вооруженных Сил, МЧС, специальных отрядах гражданского здравоохранения. Решение поставленной задачи обеспечивается созданием единого автономного мобильного комплекта для наружной фиксации переломов костей конечностей и таза репозиционной системой силами 1-2 травматологов (хирургов), который соответствует следующим критериям:
– все элементы аппарата размещены в удобном и эргономичном транспортном контейнере и готовы к работе в любое время;
– фиксационный узел имеет возможность соединения с элементами диаметром от 5 до 11 мм и возможность регулировки по окружности в диапазоне 360 градусов. Его фиксация осуществляется путем выполнения минимального набора действий;
– штанги опорной конструкции прочные и не ограничивают поля визуализации при рентгенологическом исследовании;
– погружные элементы (стержни), с целью стабилизации фиксации имеют возможность ручного и аппаратного введения в костную ткань без предварительного рассверливания;
– для фиксации угла соединения и внедрения стержня Шанца в кость аппарат имеет минимальную номенклатуру вспомогательных инструментов.
С учетом поставленной задачи, современных конструкторских решений и материалов, а также с учетом предъявленных критериев «идеального» стержневого аппарата коллективом авторов разработан «Комплект стержневой военно-полевой (КСВП)», состоящий из:
1) ударопрочного транспортного контейнера на колесном ходу с выдвижной ручкой и индивидуальными ложементами для всех элементов комплекта (Рисунок 15);
2) комплекта стекловолоконных штанг различной длины (Рисунки 16, 20);
3) самонарезающих самосверлящих костных стержней в стерильной упаковке (стержней Шанца) (Рисунки 16, 18);
4) универсальных многофункциональных соединительных зажимов (Рисунки 16, 19);
5) Т-образного универсального ключа для ручного введения стержней и затягивания гайки фиксатора (Рисунок 17);
6) дрель аккумуляторную медицинскую;
7) троакар для мягких тканей (Рисунок 21).
Применение стержневого аппарата КСВП на первом этапе последовательного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей конечностей
Все операции выполняли бригадами врачей по 2 человека. В исследовании участвовали 6 операционных бригад.
Основные данные, полученные при анализе результатов лечения на первом этапе двухэтапной тактики контроля хирургических повреждений (DCS) с последовательным остеосинтезом отломков поврежденных костей, представлены в Таблице 9.
Из особенностей следует отметить, что операции по фиксации отломков стержневым аппаратом КСВП в основной группе в 53,44% случаях выполняли более молодые врачи, чем в контрольной группе. Однако, в той же группе применение более сложных форм конструкций стержневого аппарата наружной фиксации отмечено в 2 раза чаще. В зависимости от опыта и квалификации бригады оперирующих врачей в этой группе применяли конструкции от рамочных до треугольных моделей (46,55 ± 2,36% от всех операций), т.е. наиболее устойчивые и обеспечивающие наибольшую стабильность фиксации отломков.
В среднем, у раненых основной группы, были использованы аппараты перекрывающие 2-3 плоскости (см. Таблица 9). При этом в контрольной группе бригадой более опытных травматологов сложные формы конструкций стержневых аппаратов практически не использованы (2% от всех установленных аппаратов).
В основной группе в 93 ± 2% случаях удалось добиться корректного положения отломков. При анализе репозиции в основной группе выявлено, что все случаи неудовлетворительного положения отломков встречались при переломах бедренной кости (у 5 раненых). В группе контроля репозиция состоялась в 57 ± 1,4% случаев. Некорректное положение отломков встречалось в равной мере на всех сегментах конечностей.
В группе применения аппарата КСВП длительность этапа операции, во время которого выполняли внеочаговый остеосинтез отломков, во всех случаях составляла одинаковые значения - 23,77 ± 2,3 мин. Необходимо снова отметить, что более опытные хирурги в 46,55 ± 2,36% применяли более сложную и трудоемкую конструкцию стержневого аппарата, нежели врачи из бригады с меньшим стажем работы. В контрольной группе фиксация отломков аппаратом КСТ-1 длилась в среднем 47,5 ± 4,4 мин, что на 23,73 ± 1,7 мин больше (р = 0,035), чем в основной группе, при этом большинство конструкций были простыми одноплоскостными системами [23-28].
Лечение раненых в первой (основной) группе характеризовалось снижением длительности первого этапа хирургического лечения в среднем в 2,9 раза (до 8,08 суток; р = 0,04) в сравнении с аналогичным показателем контрольной группы.
При анализе рентгенпрозрачности конструкции стержневых аппаратов пользовались вышеописанной методикой подсчета доступных полей визуализации. Удалось проанализировать 68,37% рентгенограмм от общей численности пролеченных раненых (80 случаев: по 40 рентгенограмм каждой группы). Проведен анализ рентгенограмм, полученных при рентгеновском исследовании перед началом второго этапа двухэтапного последовательного остеосинтеза. Анализировали рентгенограммы сегмента в двух проекциях (переднезадняя и боковая проекции). При сравнении результатов исследования пользовались средним арифметическим значением общей площади полей визуализации на рентгенограммах в двух проекциях сегмента. За счет рентгенпрозрачных и легких штанг из углепластика сложная, часто многоярусная полиплоскостная конструкция аппарата КСПВ при рентгенографии оказались информативнее на 24,9 ± 0,9 % в сравнении с рентгенограммами раненых с аппаратами КСТ-1 (р 0,05) [23-28] (Таблица 10).
Применение аппарата КСВП на первом этапе многоэтапного лечения демонстрирует следующий клинический пример.
Клинический пример
Раненый Р., 25 лет, поступил в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Минобороны России через 2 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранение правого бедра с оскольчатым переломом бедренной кости в средней трети (тип перелома: 32.В2 (АО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson) (Рисунки 41–44).
Состояние раненого при поступлении средней степени тяжести (26 баллов по шкале ВПХ-СП). Через 4 часа после получения ранения выполнена операция: первый этап последовательного остеосинтеза – первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации из комплекта КСВП (Рисунок 45). Операцию выполняли травматологи со стажем работы от 10 до 15 лет. Длительность этапа операции по фиксации отломков аппаратом составила 17 минут. Во время операции достигнуто удовлетворительное положение отломков (репозиция состоялась) (Рисунок 46). Применена рамочная модель аппарата с полиаксиальным введением стержней Шанца (Рисунок 47). Вес конструкции составил 770 г. При измерении рентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации составило 86,2%. Длительность первого этапа лечения – 7 дней. За этот период раны мягких тканей ушиты и заживают первичным натяжением, признаков воспаления вокруг стержней не выявлено (Рисунки 48–50). Выполнен второй этап последовательного остеосинтеза [23–28].
Следующий клинический пример иллюстрирует первый этап лечения раненого с огнестрельным переломом бедра при помощи стержневого аппарата КСТ-1.
Клинический пример
Раненый М, 32 лет, поступил в ГВКГ через 3 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное осколочное ранение правой нижней конечности в переломов бедренной кости в нижней трети (Рисунок 51) (тип перелома: 33.В2 (AО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson)). Через 4 часа после ранения выполнена операция: первый этап последовательного остеосинтеза – ПХО огнестрельной раны и остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом из комплекта КСТ-1. Остеосинтез выполнен одноплоскостным аппаратом наружной фиксации (Рисунок 52). Операцию выполнили травматологи со стажем работы более 10 лет. Стержни введены полиаксиально, однако длительность операции составила 40 минут.
В результате операции достичь репозиции отломков в переднезадней проекции не удалось (Рисунок 53). При измерении рентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации составило 68,6%. С третьих суток фиксации аппаратом отмечены явления воспаления вокруг стержней (Рисунок 54).
Принято решение о перемонтаже аппарата наружной фиксации с целью усиления стабильности конструкции при помощи комбинации аппарата КСТ-1 с элементами аппарата КСВП (Рисунки 55, 56). На первом этапе лечения выполнено 4 хирургических вмешательства. После операции пермонтажа аппарата явления воспаления вокруг стержней были купированы, раны в области входного и выходного отверстия зажили. Длительность первого этапа составила 31 день. Общий вес аппарата наружной фиксации составил 1120 г.
Выполнен второй этап последовательного хирургического лечения – демонтаж аппарата наружной фиксации, интрамедуллярный остеосинтез отломков гвоздем с блокированием [23–28] (Рисунок 57).
Результаты лечения раненых с огнестрельными переломами костей конечностей
В ходе анализа данных, полученных путем тестирования раненых, отмечены высокие показатели удовлетворенности окончательным результатом лечения у пациентов с повреждениями костей верхних конечностей. Отличные и хорошие результаты у таких раненых отмечены в 81,8% основной группы и 72,2% – контрольной (Таблица 13).
При изучении данных анкет раненых с повреждениями нижних конечностей в основной группе выявлено 83,5% отличных и хороших результатов, в контрольной группе таких пациентов было почти на 12% меньше (Таблица 14).
При изучении анатомо-функциональных и рентгенологических результатов лечения получено 85,3 ± 1,7% отличных и хороших результатов в основной группе и 66,8 ± 0,8% - в контрольной группе.
При экспертной оценке результатов проведенного лечения годными к военной службе признаны 80,5±5,2% раненых первой (основной) группы, что на 19,5±2,1% военнослужащих больше аналогичного показателя группы сравнения.
Результаты лечения раненых при помощи стержневого аппарата из комплекта КСВП демонстрируют следующие клинические примеры.
Клинический пример
Раненый В., 37 лет, поступил в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Минобороны России через 1,5 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранение левой нижней конечности с оскольчатым переломом большеберцовой кости в нижней трети (Тип перелома: 42.С3 (АО/ASIF), 3а (Gustilo-Anderson)). Состояние раненого средней степени тяжести (26 баллов по шкале ВПХ-СП). Через 3 часа после ранения выполнена операция: первый этап последовательного остеосинтеза - ПХО огнестрельной раны и остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации из комплекта КСВП (Рисунки 58, 59). Длительность наложения аппарата КСВП составила 14 минут. Операцию выполнили травматолог и хирург со стажем работы менее 10 лет. Применена многоярусная многоплоскостная конструкция аппарата КСПВ. При измерении рентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации составило 83,5%. Длительность первого этапа - 9 суток. На девятые сутки выполнен второй этап последовательного остеосинтеза: демонтаж аппарата наружной фиксации, интрамедуллярный остеосинтез штифтом с блокированием, наложение вторичных швов на огнестрельную рану (Рисунок 60). Проведено взвешивание демонтированной системы наружной фиксации - масса аппарата составила 380 г. Послеоперационный период протекал благоприятно, раны зажили первичным натяжением. Через 4,5 месяцев после ранения перелом консолидирован, опороспособность конечности восстановлена. По данным опросника LEFS (Binkley М. и соавт., 1999) функциональный результат оценен как хороший (70 баллов из 80) (Рисунок 61). Военнослужащий продолжил службу в рядах ВС РФ без изменения категории годности. Общая длительность пребывания в стационаре – 35 суток. Общий срок лечения – 4,5 месяца [23–28].
Клинический пример
Раненый С., 28 лет, поступил в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко Минобороны России через 2 часа после ранения с диагнозом: Огнестрельное пулевое ранение левой нижней конечности с многооскольчатым переломом средней трети бедренной кости (тип перелома 32.С3 (АО/ASIF) 3a (Gustilo-Anderson)). Состояние раненого при поступлении оценено как тяжелое (30 баллов по шкале ВПХ-СП). Через 6 часов после ранения выполнена операция: ПХО огнестрельной раны, остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации из комплекта КСВП (Рисунок 62). Операция выполнена травматологами с большим стажем работы. Наложена рамочная конструкция с полиаксиальным введением стержней Шанца (Рисунок 63).
Длительность наложения аппарата КСВП составила 21 минуту. Интраоперационно удалось добиться репозиции костных отломков. При измерении рентгенпрозрачности конструкции абсолютное число полей визуализации равно 82,3%. Длительность первого этапа лечения составила 7 суток. После операции первого этапа получал функционально-восстановительное лечение. На седьмые сутки после ранения выполнен второй этап последовательного остеосинтеза – демонтаж аппарата наружной фиксации, интрамедуллярный остеосинтез отломков бедренной кости гвоздем с блокированием (Рисунок 64).
Проведено взвешивание конструкции – масса аппарата составила 540 г. Раны зажили первичным натяжением через 14 суток. Через 5 месяцев после ранения на контрольных рентгенограммах перелом консолидирован, опороспособность конечности восстановлена, получен отличный клинико-функциональный результат (Рисунок 65, 66). Результат лечения изучен через 2 года. По данным опросника LEFS (Binkley M. и соавт., 1999) функциональный результат оценен как отличный (79 баллов из 80).
Общая длительность пребывания в стационаре составила 32 дня, срок лечения – 5 месяцев. Военнослужащий продолжил службу в рядах ВС РФ без изменения категории годности [23–28].
Клинический пример
Раненый К., 25 лет, поступил в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России через 6 часов с диагнозом: Огнестрельное осколочное ранение правой нижней конечности с оскольчатым переломом бедренной кости (тип перелома: 32. С2 (АО/ASIF) 3a (Gustilo-Anderson)) (Рисунок 67).
Состояние тяжелое – 29 баллов по шкале ВПХ-СП. Через 4 часа после поступления выполнена операция: первый этап последовательного сотеосинтеза – ПХО огнестрельной раны и остеосинтез отломков стержневым аппаратом наружной фиксации КСВП. Наложена рамочная многоплоскостная конструкция (Рисунок 68). Операция выполнена врачом-хирургом и травматологом с небольшим стажем работы. Длительность этапа операции по наложению аппарата составила 10 минут. Интраоперационно выполнена репозиция отломков. При измерении рентгенпрозрачности конструкции число полей визуализации составило 81,5%. Признаков воспаления вокруг стержней не отмечено, огнестрельная рана – без признаков воспаления. В ранние сроки начал получать комплекс реабилитационно-восстановительных упражнений. Длительность первого этапа составила 8 суток. На восьмые сутки выполнена операция второго этапа последовательного остеосинтеза – демонтаж аппарата наружной фиксации, интрамедуллярный остеосинтез отломков бедренной кости гвоздем с блокированием. Вес демонтированной конструкции – 370 г. Послеоперационный период – без особенностей, раны зажили первичным натяжением. Через 6 месяцев перелом сросся, опороспособность конечности восстановлена, получен хороший клинический результат. Результат лечения изучен через 1,5 года. По данным опросника LEFS (Binkley M. и соавт., 1999) [169] функциональный результат оценен как отличный (78 баллов из 80). На рентгенограммах визуализируются признаки состоятельной костной мозоли (Рисунки 69–71). Общая длительность пребывания в стационаре составила 28 дней, срок лечения – 6 месяцев. Военнослужащий продолжил службу в рядах ВС РФ без изменения категории годности [23–28].